呂曉輝

【摘要】 目的：探討新產程標準下初產婦分娩鎮(zhèn)痛不同實施時機對產程、分娩方式及母嬰結局的影響。方法：選取2022年1月—2023年2月于滕州市中心人民醫(yī)院行自然分娩的129例初產婦，按照不同分娩鎮(zhèn)痛時機分成Ⅰ組（n=43，宮口擴張≤2 cm）、Ⅱ組（n=43，2 cm<宮口擴張<3 cm）與Ⅲ組（n=43，宮口擴張≥3 cm）。所有初產婦均接受連續(xù)硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛。對三組產程、鎮(zhèn)痛效果、分娩方式及母嬰結局進行比較。結果：三組自然分娩率、中轉剖宮產率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與Ⅰ組、Ⅱ組比較，Ⅲ組第一產程、總產程均更短，第二產程更長（P<0.05）；與Ⅰ組比較，Ⅱ組第一產程、總產程均更短，第二產程更長（P<0.05）；Ⅲ組鎮(zhèn)痛總有效率（95.35%）較Ⅰ組（73.81%）、Ⅱ組（78.57%）更高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；Ⅲ組不良母嬰結局發(fā)生率（11.63%）較Ⅰ組（34.88%）、Ⅱ組（30.23%）更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：宮口擴張≥3 cm時實施分娩鎮(zhèn)痛雖然會延長第二產程，但能夠縮短第一產程及總產程，提高鎮(zhèn)痛效果，降低不良母嬰結局發(fā)生率，臨床可根據初產婦實際情況，合理選擇分娩鎮(zhèn)痛時機。

【關鍵詞】 新產程標準 初產婦 分娩鎮(zhèn)痛 產程 分娩方式 母嬰結局

Effects of Labor Analgesia at Different Timing on Labor， Delivery Mode and Maternal and Infant Outcomes of Primipara under the New Labor Standard/LYU Xiaohui. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： 00-005

[Abstract] Objective： To explore the effect of labor analgesia at different timing on labor， delivery mode and maternal and infant outcomes of primipara under the new labor standard. Method： A total of 129 primiparas who had natural delivery in Tengzhou Central People's Hospital from January 2022 to February 2023 were selected and divided into group Ⅰ （n=43， dilatation of cervix ≤2 cm）， group Ⅱ （n=43， 2 cm< dilatation of cervix <3 cm） and group Ⅲ （n=43， dilatation of cervix ≥3 cm） according to different delivery analgesia timing. All primiparas received continuous epidural block for labor analgesia. The labor， analgesic effect， delivery mode and maternal and infant outcomes of the three groups were compared. Result： There were no significant differences in natural delivery rate and transit cesarean section rate among the three groups （P>0.05）. Compared with group Ⅰ and group Ⅱ， the first and total stage of labor in group Ⅲ were shorter， and the second stage of labor was longer （P<0.05）. Compared with group Ⅰ， the first and total stage of labor in group Ⅱ were shorter， and the second stage of labor was longer （P<0.05）. The total effective rate of analgesia in group Ⅲ （95.35%） was higher than that in group Ⅰ （73.81%） and group Ⅱ （78.57%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse maternal and infant outcomes in group Ⅲ （11.63%） was lower than that in group Ⅰ （34.88%） and group Ⅱ （30.23%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Although labor analgesia when dilatation of cervix ≥3 cm will prolong the second stage of labor， it can shorten the first and total stage of labor， improve the analgesia effect， and reduce the incidence of adverse maternal and infant outcomes， the timing of labor analgesia can be reasonably selected according to the actual situation of primipara in clinic.

[Key words] New labor standard Primipara Labor analgesia Labor Delivery mode Maternal and infant outcomes

First-author's address： Department of Obstetrics Ⅰ， Tengzhou Central People's Hospital， Tengzhou 277500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.001

作為分娩首選方式，陰道分娩能夠對胎兒產生適度壓迫，不僅對其今后成長發(fā)育具有重要作用，同時還能夠促進產婦產后恢復，但在分娩過程中會產生較為強烈的疼痛感，對植物神經產生刺激性，促進其興奮性提高，導致分娩并發(fā)癥發(fā)生風險增加[1]。分娩鎮(zhèn)痛可減輕分娩疼痛感，緩解機體應激反應，使產婦在分娩過程中保持充足體力，為分娩順利進行提供保障[2]。但不同時機產婦疼痛程度存在差異，鎮(zhèn)痛藥物使用后，最佳藥效的發(fā)揮需要一定時間，因此選擇合適的時間進行鎮(zhèn)痛處理至關重要。2014年醫(yī)學界提出新產程及處理標準，重新定義活躍期宮口大?。? cm），通過進一步規(guī)范產婦分娩進程，為母嬰健康提供保障，分娩過程中采取相關鎮(zhèn)痛措施能夠緩解產婦疼痛感，但目前對分娩鎮(zhèn)痛時機的選擇仍存在一定爭議[3-4]?；诖?，本研究對129例初產婦進行分析，旨在探討新產程標準下不同時機實施分娩鎮(zhèn)痛對產程、分娩方式及母嬰結局的影響，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取滕州市中心人民醫(yī)院行自然分娩的初產婦共計129例，選取時間為2022年1月—2023年2月。（1）納入標準：①首次、足月妊娠；②單胎妊娠；③符合自然分娩條件；④接受分娩鎮(zhèn)痛。（2）排除標準：①合并妊娠期并發(fā)癥（妊娠期高血壓、妊娠期糖尿?。虎诤喜⒛δ苷系K；③合并重要器官（心肝腎等）功能不全；④妊娠>42周；⑤對麻醉藥物存在禁忌證；⑥既往存在子宮手術史。按照不同分娩鎮(zhèn)痛時機分成Ⅰ組（n=43）、Ⅱ組（n=43）與Ⅲ組（n=43）。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準，產婦及家屬知情同意。

1.2 方法

所有產婦均接受常規(guī)健康教育，詳細講解分娩流程，強調注意事項，告知產婦分娩過程中會出現一定程度的疼痛、不適感，對產婦進行呼吸指導，分娩前6～8 h叮囑產婦排空大小便。Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組分別于宮口擴張≤2 cm、2 cm<宮口擴張<3 cm及宮口擴張≥3 cm時實施連續(xù)硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛，具體如下：產婦取側臥位，使其頭彎向胸壁，大腿盡可能靠近腹部，背部與手術臺邊緣貼近，后背垂直于手術床，并建立靜脈通路，常規(guī)消毒鋪巾后，在L2～3或L3～4間隙用18G硬膜外穿刺針進行穿刺，注入3 mL濃度為1%的利多卡因（生產廠家：湖南爾康制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H43020263，規(guī)格：10 mL︰0.2 g），之后注入5 mL濃度為0.1%的羅哌卡因（生產廠家：濟川藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字H20203095，規(guī)格：10 mL︰100 mg），藥物起效后，將舒芬太尼（生產廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20203650，規(guī)格：1 mL︰50 μg）1 mL、1%羅哌卡因1 mL與100 mL 0.9%的氯化鈉注射液（生產廠家：山西諾成制藥有限公司，批準文號：國藥準字H14023708，規(guī)格：100 mL︰0.9 g）置入江蘇愛朋醫(yī)療科技股份有限公司生產的電子自控鎮(zhèn)痛泵（型號：ZZB-W）中，持續(xù)給藥，首次負荷劑量、背景劑量、自控給藥劑量分別為8～10 mL、8～10 mL/h、5 mL/次，時間為30 min，在此過程中對產婦生理指標進行密切關注，待胎盤娩出后，停止給藥。

1.3 觀察指標與判定標準

（1）產程：觀察三組第一、二、三產程及總產程，并進行記錄。（2）鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評分法（VAS）評估宮口全開時疼痛程度，分值范圍為0（無痛）～10分（劇烈疼痛），無明顯疼痛為優(yōu)（3分以下），輕度疼痛為良（3～4分），重度疼痛但能夠忍受為可（5～6分），疼痛劇烈且難以忍受為差（7分及以上）[5]。總有效率=（優(yōu)+良+可）例數/總例數×100%。（3）分娩方式：統(tǒng)計三組分娩方式（自然分娩、中轉剖宮產）情況。（4）母嬰結局：統(tǒng)計三組會陰撕裂、產后出血、尿潴留、胎兒窘迫、新生兒窒息等不良母嬰結局發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件。計量資料用（x±s）描述，多組比較采用F檢驗，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料用率（%）描述，組間比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組基線資料比較

Ⅰ組年齡22～37歲，平均（28.15±4.38）歲；孕周38～42周，平均（40.26±1.31）周；體重56～74 kg，平均（65.89±4.47）kg；Ⅱ組年齡21～37歲，平均（27.84±4.25）歲；孕周37～

42周，平均（40.06±1.37）周，體重56～75 kg，平均（65.42±4.57）kg；Ⅲ組年齡21～36歲，平均（28.47±4.13）歲；孕周37～41周，平均（39.81±1.12）周；體重56～75 kg，平均（65.19±4.68）kg。三組上述基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組分娩方式比較

三組自然分娩率、中轉剖宮產率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 三組產程比較

三組第一、二產程及總產程比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與Ⅰ組、Ⅱ組比較，Ⅲ組第一產程、總產程均更短，第二產程更長（P<0.05）；與Ⅰ組比較，Ⅱ組第一產程、總產程均更短，第二產程更長（P<0.05）；三組第三產程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 三組鎮(zhèn)痛效果比較

三組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義

（字2=7.621，P=0.022）；與Ⅰ組（73.81%）、Ⅱ組（78.57%）比較，Ⅲ組總有效率（95.35%）更高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；Ⅰ組與Ⅱ組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 三組不良母嬰結局比較

三組不良母嬰結局發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（字2=6.841，P=0.033）；與Ⅰ組（34.88%）、Ⅱ組（30.23%）比較，Ⅲ組不良母嬰結局發(fā)生率（11.63%）更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；Ⅰ組與Ⅱ組不良母嬰結局發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

分娩過程中所產生的強烈疼痛感可導致子宮靜脈收縮能力增強，促使子宮收縮減少，易造成宮縮乏力，引起一系列不良妊娠結局（胎兒窘迫、產后出血等），對母嬰生命安全造成極大威脅[6-7]。目前，分娩鎮(zhèn)痛在臨床中應用愈加廣泛，以硬膜外阻滯為主要鎮(zhèn)痛手段，能夠有效減輕分娩疼痛感，不僅能夠促進產婦舒適度提升，還能夠緩解其心理壓力、負性情緒，對提高產婦分娩體驗感、保障分娩過程順利進行具有重要作用[8-9]。

新產程標準的提出充分彌補了傳統(tǒng)產程標準的不足，便于醫(yī)護人員觀察、監(jiān)測產婦生理指標及分娩進程，保障母嬰安全[10-11]。洪琳鳳等[12]對200例行陰道試產、分娩鎮(zhèn)痛初產婦進行傳統(tǒng)產程標準與新產程標準的對照研究，結果顯示，在新產程標準下實施分娩鎮(zhèn)痛具有更高的安全性，能夠降低剖宮產及會陰側切率，促進順產率提升，同時還不會影響母嬰結局，效果顯著。雖然新產程標準下分娩鎮(zhèn)痛能夠在一定程度上改善分娩結局，但臨床普遍認為鎮(zhèn)痛方式會對產程造成一定影響，應慎重選擇分娩鎮(zhèn)痛時機。齊孟娜[13]研究表明，相較于宮口擴張≥3 cm，在宮口擴張<3 cm時實施硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛，可在提高鎮(zhèn)痛效果的同時，促進產程縮短，降低對分娩結局的影響。宋佳等[14]曾對6 901例初產婦進行研究，結果表明，選擇宮口擴張≥3 cm時實施分娩鎮(zhèn)痛，雖然在一定程度上延長了總產程，但對母嬰結局及剖宮產發(fā)生率無明顯影響。羅麗蘭等[15]對109例初產婦進行研究后指出，不同時機實施分娩鎮(zhèn)痛具有各自的優(yōu)勢與不足，臨床可對產婦實際情況進行綜合評估，選擇最佳鎮(zhèn)痛時機。臨床對分娩鎮(zhèn)痛時機的選擇存在較大爭議，需進一步探討。

本研究中，Ⅲ組第一產程、總產程較Ⅰ組、Ⅱ組均更短，第二產程較Ⅰ組、Ⅱ組比較更長，Ⅱ組第一產程、總產程較Ⅰ組均更短，Ⅱ組第二產程較Ⅰ組更長。分析其原因，分娩鎮(zhèn)痛所用藥物可對子宮收縮起到抑制作用，降低縮宮素濃度，不利于子宮頸口擴張，因此越早實施分娩鎮(zhèn)痛，第一產程越長；在麻醉藥物作用下，胎頭延遲對盆底組織的壓迫時間，進而延遲產婦主動用力時間，減弱產力，導致第二產程延遲，但及早實施分娩鎮(zhèn)痛的產婦能夠得到充分休息，有助于體力恢復，在一定程度上加快第二產程[16-17]。本研究結果中，Ⅲ組鎮(zhèn)痛總有效率（95.35%）較Ⅰ組（73.81%）、Ⅱ組（78.57%）更高。推測其原因，延遲分娩鎮(zhèn)痛實施時間可降低疼痛對產程及子宮頸擴張速度的影響，縮短疼痛承受時間，促進鎮(zhèn)痛效果提升[18]。本研究中，三組自然分娩率、中轉剖宮產率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，其中Ⅰ組、Ⅱ組各1例中轉剖宮產。分娩鎮(zhèn)痛只是一種緩解產婦疼痛感的方式，無法做到完全無痛，選擇實施分娩鎮(zhèn)痛的產婦對疼痛的耐受力不一，即使實施分娩鎮(zhèn)痛也難以耐受疼痛感，進而中轉剖宮產[19]。此外，Ⅲ組不良母嬰結局發(fā)生率（11.63%）較Ⅰ組（34.88%）、Ⅱ組（30.23%）更低?？紤]其原因，分娩鎮(zhèn)痛可改變體內激素水平，影響縮宮素濃度，延長產程，造成宮縮乏力，及早實施分娩鎮(zhèn)痛可導致不良母嬰結局發(fā)生風險增加[20]。

綜上所述，在初產婦宮口擴張≥3 cm時實施分娩鎮(zhèn)痛，會導致第二產程延長，但可促使第一產程與總產程縮短，有助于提高鎮(zhèn)痛效果，對改善分娩方式、預防不良母嬰結局發(fā)生的效果顯著，臨床可結合初產婦實際情況，對分娩鎮(zhèn)痛時機進行合理選擇。

參考文獻

[1]段寶敏，洪凡真，徐永萍，等.實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時機對初產婦妊娠結局的影響[J].現代婦產科進展，2021，30（7）：528-531.

[2]霍鹍，高銘禮，段永軍，等.不同分娩鎮(zhèn)痛時機對初產婦產程及新生兒狀態(tài)的影響[J].寧夏醫(yī)學雜志，2021，43（7）：645-647.

[3]席南燕，肖金輝，何園園，等.不同時機實施分娩鎮(zhèn)痛對妊娠期高血壓疾病產婦產程、分娩方式及分娩結局的影響[J].中國婦產科臨床雜志，2022，23（3）：301-302.

[4]賈瑞敏，鄭雯，朱東英.新產程標準下椎管內分娩鎮(zhèn)痛產婦第二產程時長對新生兒Apgar評分及臍動脈血氣指標的影響[J].中國實用醫(yī)刊，2020，47（17）：48-51.

[5] JENSEN M P，KAROLY P，BRAVER S.The measurement of clinical pain intensity： a comparison of six methods[J].Pain，1986，27（1）：117-126.

[6]錢佩佩，郭顯峰，白植斌，等.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對初產婦產后早期盆底功能的影響[J].中國醫(yī)學影像技術，2022，38（3）：417-420.

[7]孫蓉蓉，張文淼，李冬，等.新產程標準下分娩鎮(zhèn)痛對初產婦產程的影響[J].現代實用醫(yī)學，2020，32（10）：1204-1206.

[8]肖平.新產程標準下全產程分娩鎮(zhèn)痛對高齡產婦分娩結局的影響[J].河南醫(yī)學研究，2021，30（8）：1448-1450.

[9]尚愛姣.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時機對產婦產程時間及產后心理狀態(tài)的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2020，41（17）：2194-2196.

[10]徐怡，程卿.不同分娩鎮(zhèn)痛方式對初產婦產后抑郁的影響觀察[J].首都食品與醫(yī)藥，2022，29（12）：48-50.

[11]吳海紅，余潔，桑琳，等.不同分娩鎮(zhèn)痛時機對初產婦產程進展、母嬰結局及早期盆底功能的影響[J].現代生物醫(yī)學進展，2023，23（3）：551-554.

[12]洪琳鳳，楊小紅，董渭盈.新產程標準管理下分娩鎮(zhèn)痛對初產婦產程、分娩方式及母嬰結局的影響[J].廣東醫(yī)科大學學報，2021，39（3）：344-346.

[13]齊孟娜.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛介入時機的選擇對分娩結局的影響[J].四川生理科學雜志，2022，44（1）：110-112.

[14]宋佳，王冬雪，王冰冰，等.不同時機實施分娩鎮(zhèn)痛對初產婦產程和分娩方式及新生兒結局的影響[J].中華婦產科雜志，2020，55（7）：476-479.

[15]羅麗蘭，吳岸曉，王麗婷.不同時機實施分娩鎮(zhèn)痛對初產婦產程、分娩方式及新生兒結局的影響[J].醫(yī)學理論與實踐，2021，34（19）：3417-3419.

[16]周巧蓮，李琴，楊萬福.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛介入時機對高海拔地區(qū)初產婦產程曲線的影響[J].中國現代醫(yī)學雜志，2022，32（2）：18-21.

[17]朱天艷，張云.不同時機分娩鎮(zhèn)痛在瘢痕子宮產婦陰道分娩中的應用研究[J].全科護理，2021，19（31）：4406-4410.

[18]沐海玲，程慶余，馬瑩瑩.不同硬膜外鎮(zhèn)痛時機對產婦腰-硬聯合阻滯后分娩鎮(zhèn)痛效果的影響[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2021，46（11）：1559-1563.

[19]張洪星，王佃衛(wèi).不同時機實施分娩鎮(zhèn)痛對初產婦產程和分娩方式及新生兒結局的影響[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2021，27（14）：2156-2159.

[20]崔卓，景桂霞.子癇前期患者硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時機的選擇及其對血流動力學、應激反應的影響[J].海南醫(yī)學，2021，32（20）：2648-2651.

（收稿日期：2023-07-10） （本文編輯：陳韻）