劉磊

【摘要】 目的：研究閉合復(fù)位股骨大粗隆入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折的臨床效果。方法：選擇聊城市第三人民醫(yī)院骨科2020年9月—2022年9月收治的股骨干骨折患者118例為研究對(duì)象。采用單盲法將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組59例患者施以切開(kāi)復(fù)位股骨大粗隆入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，試驗(yàn)組59例患者施以閉合復(fù)位股骨大粗隆入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。對(duì)比兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、臨床效果、住院時(shí)長(zhǎng)及骨折愈合時(shí)間、不良事件發(fā)生率、血清炎癥因子水平。結(jié)果：術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)組臨床總有效率（98.31%）高于對(duì)照組（86.44%）（P<0.05）。試驗(yàn)組住院時(shí)長(zhǎng)及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率（1.69%）低于對(duì)照組（15.25%）（P<0.05）。手術(shù)后1周，試驗(yàn)組血清炎癥因子水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：采用閉合復(fù)位方法，通過(guò)股骨大粗隆入路結(jié)合交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折，具有良好的臨床效果。閉合復(fù)位能夠縮短患者的住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低不良事件的發(fā)生率，改善炎癥因子水平，臨床意義重大。

【關(guān)鍵詞】 股骨干骨折 股骨大粗隆入路 交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定 閉合復(fù)位 切開(kāi)復(fù)位

Clinical Effect of Closed Reduction and Interlocking Intramedullary Nail Fixation Through the Femoral Trochanteric Approach in the Treatment of Femoral Shaft Fractures/LIU Lei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： 0-018

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of closed reduction and interlocking intramedullary nail fixation through the femoral trochanteric approach in the treatment of femoral shaft fractures. Method： A total of 118 patients with femoral shaft fractures admitted to Orthopedics Department of the Third People's Hospital of Liaocheng City from September 2020 to September 2022 were selected as the study subjects， they were divided into two groups according to reduction methods， one group was the control group and the other group was the experimental group. 59 patients in the control group were treated with interlocking intramedullary nail and internal fixation through open reduction femoral trochanteric approach， 59 patients in the experimental group were treated with interlocking intramedullary nail fixation through closed reduction femoral trochanteric approach. The joint mobility function， clinical effect， length of hospital stay and fracture healing time， incidence of adverse events and serum inflammatory factor levels were compared between the two groups. Result： After 6 months of surgery， the joint activity score of the experimental group was higher than that of the control group （P<0.05）. The total clinical effective rate of the experimental group （98.31%） was higher than that of the control group （86.44%） （P<0.05）. The length of hospitalization and fracture healing time in the experimental group were shorter than those in the control group （P<0.05）. The incidence of adverse events in the experimental group （1.69%） was lower than that in the control group （15.25%） （P<0.05）. The serum inflammatory factor levels in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The use of closed reduction method combined with interlocking intramedullary nail fixation through the femoral trochanteric approach for the treatment of femoral shaft fractures has good clinical efficacy， closed reduction can shorten patients' hospitalization time， shorten fracture healing time， improve joint mobility， reduce the incidence of adverse events， and improve inflammatory factor levels， which is of great clinical significance.

[Key words] Femoral shaft fracture Femoral trochanteric approach Internal fixation with interlocking intramedullary nails Closed reduction Open reduction

First-author's address： Department of Orthopaedics， the Third People's Hospital of Liaocheng City， Liaocheng 252000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.004

股骨干骨折是由外力因素引起的一種好發(fā)于青壯年男性的骨折[1-2]。其臨床表現(xiàn)主要有腫脹、疼痛、患肢縮短等，嚴(yán)重者可影響行走能力，若不及時(shí)治療，可引起下肢變形、功能障礙，進(jìn)而使患者的工作和生活遭受?chē)?yán)重的損害[3-4]。常規(guī)的非手術(shù)療法，患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床，且難以維持良好的復(fù)位。故在臨床上，對(duì)股骨干骨折的治療主要是通過(guò)手術(shù)完成[5-6]。近幾年，隨著髓內(nèi)釘固定術(shù)的出現(xiàn)，交鎖髓內(nèi)釘在股骨干骨折的治療中得到了廣泛的應(yīng)用，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)成為臨床上的首選術(shù)式，主要因?yàn)樵撔g(shù)式具有固定性好、穩(wěn)定性高的特點(diǎn)[7]。目前，手術(shù)過(guò)程中常用的復(fù)位方法有兩種，一種是開(kāi)放復(fù)位，一種是閉合復(fù)位[8]。切開(kāi)復(fù)位在骨折復(fù)位方面較為準(zhǔn)確，有利于患者骨折端術(shù)后愈合，但因切口較大，極易造成術(shù)后感染；閉合復(fù)位的創(chuàng)傷相對(duì)較小，患者恢復(fù)速度較快，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低[9]。本文主要目的在于研討閉合復(fù)位股骨大粗隆入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定應(yīng)用于股骨干骨折中的療效及其對(duì)愈合時(shí)間的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇聊城市第三人民醫(yī)院骨科2020年9月—2022年9月收治的股骨干骨折患者118例為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18周歲；②經(jīng)X線片檢查符合股骨干骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③參與者認(rèn)知能力正常；④均為單側(cè)骨折；⑤骨折處無(wú)嚴(yán)重感染；⑥依從性良好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②手術(shù)禁忌證；③嚴(yán)重凝血功能障礙；④伴有嚴(yán)重心、腦、肺疾病；⑤血管及神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷；⑥中途因各種緣由退出研究。采用單盲法將參與研究的患者分成對(duì)照組（59例）和試驗(yàn)組（59例）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者已知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組患者從股骨大粗隆入路，采用開(kāi)放復(fù)位方法，實(shí)施交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。將患者置于具有透視功能的牽引床上，行全身麻醉，囑患者取仰臥位，常規(guī)消毒手術(shù)部位皮膚，患側(cè)肢體內(nèi)收屈曲，健側(cè)肢體向外開(kāi)展，在C形臂X線機(jī)的引導(dǎo)下，沿大轉(zhuǎn)子頂端做一縱向皮膚切口，向近端延伸3～4 cm，切開(kāi)軟組織和筋膜，并分離臀大肌，顯露出股骨，使骨折端完全暴露出來(lái)，然后用手法進(jìn)行復(fù)位，在大轉(zhuǎn)子上建立入釘點(diǎn)，通過(guò)股骨近端將導(dǎo)針插入髓腔，并進(jìn)行擴(kuò)髓，通過(guò)C臂機(jī)透視，將合適的髓內(nèi)釘在骨折的遠(yuǎn)端和近端分別放入2、1根鎖釘，手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行清潔，放置引流管，最后逐層縫合。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持。

試驗(yàn)組患者從股骨大粗隆入路，采用閉合復(fù)位方法，實(shí)施交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療?；颊呷⊙雠P位置于牽引床上行全身麻醉，患側(cè)肢體呈內(nèi)收屈曲狀態(tài)，健側(cè)肢體向外開(kāi)展，使用X線透視機(jī)進(jìn)行透視，徒手牽引骨折端，根據(jù)骨折移位情況進(jìn)行閉合復(fù)位。復(fù)位成功后，于股骨大轉(zhuǎn)子頂端上方2 cm處做一2～3 cm的切口，切開(kāi)闊筋膜張肌，用手觸摸梨狀窩，利用X線透視機(jī)確定導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)，并在梨狀窩處做一小切口，然后插入導(dǎo)針，并于導(dǎo)針近端進(jìn)行擴(kuò)髓，根據(jù)患者的實(shí)際病情選擇合適的髓內(nèi)釘進(jìn)行固定。在C臂透視機(jī)下，將直徑與螺釘一樣的克氏針?lè)胖糜谒鑳?nèi)釘孔的正中心，并將克氏針打入股骨遠(yuǎn)端，測(cè)量克氏針露出股骨外側(cè)的長(zhǎng)度，從而測(cè)算出螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，然后將2枚合適長(zhǎng)度的螺釘置入股骨遠(yuǎn)端，同樣的方法在股骨近端置入1枚螺釘。術(shù)后幫助患者抬起患肢，以減輕疼痛。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，觀察兩組患者經(jīng)不同方式治療后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。使用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)參與試驗(yàn)的患者進(jìn)行評(píng)估。Lysholm量表一共包含8個(gè)方面，主要有疼痛25分，不穩(wěn)定25分，閉鎖感15分，腫脹10分，跛行5分，樓梯攀爬10分，蹲姿5分，使用支撐物5分，總分值在0～100分。得分<65分，表示關(guān)節(jié)活動(dòng)差；65～84分，表示關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可；85～94分，表示關(guān)節(jié)活動(dòng)良好；≥95分，表示關(guān)節(jié)活動(dòng)較好。（2）臨床效果。比較兩組患者經(jīng)不同的方式治療后的臨床效果。顯效：經(jīng)X線片檢查，骨折部位復(fù)位較好，各項(xiàng)生命指標(biāo)恢復(fù)正常，患者無(wú)明顯不適癥狀。有效：經(jīng)X線片檢查，骨折部位復(fù)位良好，各項(xiàng)生命指標(biāo)基本正常，患者有輕微不適癥狀。無(wú)效：經(jīng)X線片檢查，骨折部位復(fù)位一般，關(guān)節(jié)活動(dòng)受到影響，患者自覺(jué)有明顯的不適癥狀。總有效=顯效+有效。（3）住院時(shí)長(zhǎng)及骨折愈合時(shí)間。觀察兩組患者的住院時(shí)長(zhǎng)及骨折愈合時(shí)間。（4）不良事件發(fā)生率。觀察兩組患者的不良事件發(fā)生情況，主要包括切口感染、骨不連、愈合延遲、骨再折等。（5）血清炎癥因子水平。觀察兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后1周的血清炎癥因子，包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。于檢查當(dāng)天清晨采集患者空腹外周靜脈血4 mL，放入抗凝管中，迅速送化驗(yàn)室，使用離心機(jī)對(duì)血液樣本進(jìn)行離心，調(diào)整參數(shù)，離心的時(shí)間設(shè)置為5 min，離心的速度設(shè)置為3 000 r/min，取離心后的上清液備用，利用全自動(dòng)分析儀對(duì)患者的CRP、PCT、TNF-α、IL-6水平進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的基線資料比較

對(duì)照組男38例，女21例；年齡25～59歲，平均（45.87±3.62）歲；左側(cè)骨折23例，右側(cè)骨折36例。試驗(yàn)組男37例，女22例；年齡26～60歲，平均（45.82±3.59）歲；左側(cè)骨折27例，右側(cè)骨折32例。兩組患者的基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能比較

術(shù)前兩組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月試驗(yàn)組關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組的臨床效果比較

試驗(yàn)組患者的總有效率為98.31%，對(duì)照組為86.44%，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.330，P=0.037），見(jiàn)表2。

2.4 兩組的住院時(shí)長(zhǎng)和骨折愈合時(shí)間比較

試驗(yàn)組患者住院時(shí)長(zhǎng)及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組的不良事件發(fā)生率比較

試驗(yàn)組的不良事件發(fā)生率為1.69%，對(duì)照組為15.25%，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.354，P=0.021），見(jiàn)表4。

2.6 兩組的血清炎癥因子水平比較

手術(shù)前兩組的血清炎癥因子相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后1周，試驗(yàn)組血清炎癥因子相關(guān)指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

股骨作為人體最長(zhǎng)的一根管狀骨，在支撐全身體重方面起著不可替代的作用[10]。股骨干骨折多因交通事故、暴力擊打、高空墜落等因素引起，在整個(gè)系統(tǒng)的骨折中，大約有6%的患者均受到比較強(qiáng)烈的直接暴力而造成骨折[11-12]。大部分股骨干骨折由于創(chuàng)傷的影響，發(fā)生了較大程度的移位，對(duì)血液供應(yīng)造成了較大的損害[13]。在治療中，應(yīng)積極采取手術(shù)方式，以獲得較好的解剖學(xué)結(jié)果，提高骨折復(fù)位的質(zhì)量[14-15]。目前，最常見(jiàn)的術(shù)式為切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定法，在透視機(jī)的引導(dǎo)下先將骨折端復(fù)位，再行導(dǎo)針穿引，操作簡(jiǎn)便，切開(kāi)復(fù)位還能夠避免因反復(fù)透視引發(fā)的輻射損傷，對(duì)粉碎性骨折尤其適用[16-18]。但切開(kāi)復(fù)位仍存在著部分不足之處，比如，切開(kāi)復(fù)位需要?jiǎng)冸x骨折處的組織，包括骨折塊、骨折端骨膜等，使骨折周?chē)难汗?yīng)受到影響，最終導(dǎo)致愈合延遲，甚至引起大量出血[19-20]。因此，尋找更加安全、有效的復(fù)位方式對(duì)患者預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分高于對(duì)照組，且臨床總有效率較對(duì)照組高。究其原因，切開(kāi)復(fù)位股骨大粗隆入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的切口較大，在剝離骨折周?chē)浗M織的同時(shí)會(huì)造成該部分的血液循環(huán)不暢，進(jìn)而影響血供，由此對(duì)骨折愈合造成一定的影響，此外，還容易引起骨不連、骨折愈合延遲等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。閉合復(fù)位股骨大粗隆入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，主要通過(guò)股骨大粗隆入路，采用閉合復(fù)位的方法，將導(dǎo)針通過(guò)梨狀凹陷置入，對(duì)周?chē)浗M織、骨膜及周?chē)∪獾难\(yùn)影響較小，既能有效避免交鎖髓內(nèi)釘帶來(lái)的不良反應(yīng)，又能保護(hù)骨折及周?chē)M織的血運(yùn)通路，促進(jìn)骨折愈合，確?；颊咝g(shù)后可早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)起到了較好的助力作用，臨床效果較好。試驗(yàn)組住院時(shí)長(zhǎng)及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，且不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組。提示采用閉合復(fù)位可提高患者的康復(fù)速度。原因分析，閉合復(fù)位屬于微創(chuàng)手術(shù)，切口較小，且術(shù)中出血量較切開(kāi)復(fù)位少，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。手術(shù)過(guò)程中，利用牽引床、X線機(jī)協(xié)助治療，精準(zhǔn)復(fù)位，手術(shù)難度相對(duì)降低，創(chuàng)傷小，患者的生理應(yīng)力、運(yùn)動(dòng)結(jié)構(gòu)得到較大保留，患者住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間隨之縮短，不良事件發(fā)生情況相對(duì)較少。交鎖髓內(nèi)釘固定性較好，不易彎曲打折，有助于骨折的順利愈合，使患者的肢體功能得到良好的恢復(fù)。試驗(yàn)組血清炎癥因子水平均低于對(duì)照組。主要原因是，在創(chuàng)傷之后，受諸多因素影響，例如軟組織損傷、骨折、感染等，會(huì)導(dǎo)致身體的免疫功能失調(diào)，同時(shí)，由于大量的炎癥細(xì)胞被激活，免疫功能會(huì)出現(xiàn)異常。此外，在骨折發(fā)生后，受損部位大量釋放IL-6、PCT、CRP、TNF-α等炎癥因子，可激活神經(jīng)的疼痛感，打破血液和體液之間的交換平衡，從而導(dǎo)致肢體腫脹，機(jī)體功能減弱，不利于改善疾病預(yù)后。閉合復(fù)位股骨大粗隆入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療不需要切開(kāi)或剝離大量的組織，手術(shù)切口較小，手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，在治療股骨干骨折中，可有效降低血清疼痛介質(zhì)，改善炎性水平。

綜上所述，采用閉合復(fù)位方法，通過(guò)股骨大粗隆入路結(jié)合交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折，具有良好的臨床效果。閉合復(fù)位能夠縮短患者的住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低不良事件的發(fā)生率，改善炎癥因子水平。

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（收稿日期：2023-08-18） （本文編輯：張爽）