黃永福 黃飛翔

【摘要】 “一氣周流”是對氣機(jī)循環(huán)的高度概括，即脾胃居中，肝木左升，肺金右降，一身之氣周流不息，這對于維持腸道菌群的平衡具有重要意義。若“一氣周流”不暢，則氣血津液運(yùn)行失常，腸道菌群失調(diào)，火、痰、瘀等病理產(chǎn)物叢生，激活炎癥反應(yīng)，損傷動脈血管，進(jìn)而導(dǎo)致動脈粥樣硬化（AS）的形成。注重和中氣、熄陰火、調(diào)腸態(tài)，以恢復(fù)“一氣周流”、消除炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)菌群平衡，是治療AS的首要任務(wù)。文章以“一氣周流”理論為切入點(diǎn)，旨在探討腸道菌群失調(diào)與AS的關(guān)系，以期拓寬AS的臨床治療新思路。

【關(guān)鍵詞】 一氣周流 腸道菌群 動脈粥樣硬化 脾胃

Discussion on the Relationship between Intestinal Flora Dysregulation and Atherosclerosis Based on "One Qi Circulation" Theory/HUANG Yongfu， HUANG Feixiang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： -173

[Abstract] The "one Qi circumference" is a high generalization of the Qi movement circulation， that is， the spleen and stomach are in the middle， the liver wood rises to the left， the lung gold falls to the right， and the Qi of the whole body is endless， which is of great significance in maintaining the balance of the intestinal flora. If the "one Qi circumference" is not smooth， the Qi， blood and fluid run abnormally， intestinal flora dysregulation， and the pathological products such as fire， phlegm and blood stasis are cluster， which activates the inflammatory reaction， damages the arterial blood vessels， and then leads to the formation of atherosclerosis （AS）. The primary task of treating AS is to pay attention to harmonizing middle Qi， extinguishing Yin fire and regulating intestinal state， so as to restore the "one Qi circumference"， eliminate inflammatory reaction and regulate the balance of flora. Based on the theory of "one Qi circulation"， this paper aims to explore the the relationship between intestinal flora dysregulation and AS， in order to broaden the new ideas of clinical treatment of AS.

[Key words] One Qi circulation Intestinal flora Atherosclerosis Spleen and stomach

First-author's address： Department of Cardiovascular Medicine， the Second People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.039

動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是指在多種因素的參與下血管內(nèi)皮細(xì)胞受損導(dǎo)致脂質(zhì)沉積到內(nèi)膜下形成斑塊的病理過程，是多種心腦血管疾病的病理基礎(chǔ)。AS在中醫(yī)學(xué)上并無專門的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“眩暈”“胸痹”“脈痹”等范疇。目前，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為AS的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，多因中氣虧虛，樞機(jī)不利，升降失司，導(dǎo)致一身之氣周流不暢，氣血津液運(yùn)行失常，陰火、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物相互膠結(jié)，損傷脈道，引發(fā)AS[1-2]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)AS的形成與腸道菌群失調(diào)關(guān)系密切，其發(fā)病機(jī)制可能與炎癥反應(yīng)[3]相關(guān)。另一方面，氣機(jī)循環(huán)通暢對于維持腸道菌群的平衡有著重要意義，而“一氣周流”則是對氣機(jī)循環(huán)的高度概括，其理論的核心即為脾胃是氣機(jī)升降的樞紐。若中氣虧虛，斡旋失常，則氣機(jī)逆亂，菌群失調(diào)，脈道受損，這與AS的基本病機(jī)相符。基于此，文章從“一氣周流”角度入手將中醫(yī)古籍文獻(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究相結(jié)合，旨在探討腸道菌群失調(diào)與AS的關(guān)系，以期為中醫(yī)藥治療AS提供臨床新思路。

1 “一氣周流”的理論概述

“一氣周流”理論最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的五臟氣機(jī)升降運(yùn)動，《素問·禁刺論》載：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”，黃元御在此基礎(chǔ)上將“中土五行”融入其中，進(jìn)而提出了“左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷?，中焦土氣斡旋”的氣機(jī)運(yùn)行模式，即“一氣周流”[4]?！端氖バ脑础吩疲骸巴琳撸木S之中氣也……脾陽左升，則化肝木……胃陰右降，則化肺金?！睂?shí)際上，脾升清陽、胃降濁陰是整個氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐，進(jìn)而帶動肝木左升、肺金右降，成為一氣，形成完整的一周流。故黃氏認(rèn)為“一氣”的源頭是“中氣”，是指人體內(nèi)渾然一體的土氣；而“周流”則是指人體氣機(jī)左升右降，如環(huán)無端，周流不息[5]。綜上所述，“一氣周流”理論實(shí)則是對氣機(jī)循環(huán)的高度概括。

2 從“一氣周流”論AS的中醫(yī)病機(jī)

“一氣周流”理論認(rèn)為脾胃為氣機(jī)轉(zhuǎn)樞之官，脾胃之氣的升降帶動肝肺的左升右降，使得一身之氣周流不息，進(jìn)而保證氣血津液得以正常運(yùn)行。若“一氣周流”不暢，則脾胃、肺、肝氣機(jī)升降失調(diào)，氣血津液運(yùn)行失常，內(nèi)生陰火、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，三者之間相互轉(zhuǎn)化而呈現(xiàn)陰火內(nèi)擾—痰濁凝結(jié)—痰瘀互結(jié)的病機(jī)演變，這與AS的進(jìn)行性病理改變（炎癥反應(yīng)—內(nèi)皮損傷—斑塊形成）有著相似之處。在AS發(fā)展的過程中始終有痰濁、瘀血的存在，痰瘀既可獨(dú)立為患，又能互結(jié)為病。現(xiàn)將“脾胃—陰火”“肺—痰濁”“肝—瘀血”這三組因臟腑氣機(jī)失調(diào)而導(dǎo)致AS的中醫(yī)病機(jī)展開闡述。

2.1 脾胃氣虛，陰火上乘

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將AS定義為一種慢性炎癥性疾病，且炎癥反應(yīng)介導(dǎo)了AS形成的各個階段[6]。目前，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為“炎癥”相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)上的“火熱之邪”。然而，火熱又有“陽火”與“陰火”之分，“陽火”多見于實(shí)熱證，與AS的臨床癥狀不相符。因此，從臨床表現(xiàn)上看，“陰火”似乎更加符合AS“炎癥”的特點(diǎn)?！镀⑽刚摗费裕骸捌⑽笟馑ィ?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者，陰火也?！比羝⑽笟馓?，元?dú)馓摀p，則中氣斡旋失司，脾不升清，胃不降濁，清濁相干，菌群失調(diào)，陽乘陰位，最終導(dǎo)致陰火上乘，損傷脈道，引發(fā)AS[7]。

2.2 肺失肅降，痰濁阻滯

肺為水之上源，能夠通調(diào)水道，調(diào)節(jié)水液代謝?！端貑枴そ?jīng)脈別論》載：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，肺氣清肅功能正常，則水隨氣降，化為津液，輸布全身，滋養(yǎng)機(jī)體。另《嚴(yán)氏濟(jì)生方》云：“人之氣貴乎順，順則津液流通，絕無痰飲之患”，肺氣以肅降為順，若肺失肅降，則水道不調(diào)，水隨氣逆，停于脈中，化為痰飲，日久就會出現(xiàn)如《醫(yī)學(xué)正傳》中所述：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”的病理狀態(tài)，即痰濁阻滯。林敏等[8]發(fā)現(xiàn)痰濁與心腦血管疾病之間的聯(lián)系最為密切，可作為主要病理產(chǎn)物參與AS的形成。

2.3 肝失升發(fā)，瘀血阻絡(luò)

木曰敷和，性喜條達(dá)，其氣主升。肝秉乙木之性，應(yīng)陽升之方，行春升之令，故其氣當(dāng)以升發(fā)為順。肝氣升發(fā)，既可以調(diào)暢全身氣機(jī)，又可以促進(jìn)血液運(yùn)行，正如唐容川在《血證論》中所言：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！睔鉃檠畮?，氣行則血行，而《類證治裁》曰：“凡上升之氣，皆從肝出”，若肝失升發(fā)，則無力推動血液運(yùn)行，導(dǎo)致血流緩慢，血行滯澀，最終產(chǎn)生瘀血，阻于脈絡(luò)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出瘀血多反映血液黏稠度增高和血小板凝集的病理狀態(tài)，是導(dǎo)致AS形成的主要因素[9]。

3 “一氣周流”與腸道菌群

中氣周流，肝肺協(xié)同，陰平陽秘，則水谷精微輸布有序，氣血津液運(yùn)行有常。腸道菌群是保證人體臟腑功能和氣血津液代謝二者之間穩(wěn)態(tài)的重要部分，氣機(jī)循環(huán)通暢對維持腸道菌群的平衡起著關(guān)鍵作用[10]。因此，“一氣周流”理論與腸道菌群具有共通之處，此為淵源。脾升胃降是調(diào)控“一氣周流”的樞紐，而腸道是脾胃功能發(fā)揮的場所，腸道菌群是脾胃功能實(shí)現(xiàn)的中介，其對人體的重要性在一定程度上體現(xiàn)了“中土思想”，并且脾胃的升清降濁對于腸道菌群具有一定的調(diào)節(jié)作用，故脾胃與腸道菌群的關(guān)系最為直接[11]。另一方面，肝、肺協(xié)助調(diào)暢脾胃氣機(jī)，脾氣隨著肝氣的升發(fā)而上升，胃氣隨著肺氣的肅降而下降，故肝、肺二臟可通過促進(jìn)脾升胃降而對腸道菌群失衡進(jìn)行精準(zhǔn)協(xié)調(diào)[12]。

3.1 脾與小腸相通

《醫(yī)學(xué)入門》載：“脾與小腸相通”，是李梴對五臟與六腑關(guān)系更為廣泛的認(rèn)識和更深層次的理解。脾主運(yùn)化，布散水谷精微于周身；小腸受盛化物，對脾胃所運(yùn)化之水谷精微進(jìn)行泌別清濁，二者一臟一腑，一升一降，共同促進(jìn)對飲食物的消化，正如《類經(jīng)》所述：“脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉。”脾主運(yùn)化，是新陳代謝的關(guān)鍵步驟；脾主升清，是營養(yǎng)供應(yīng)的中心環(huán)節(jié)。腸道菌群作為人體“器官”之一，其生命活動所需要的營養(yǎng)物質(zhì)均是來源于脾之運(yùn)化，而人體三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝也需要腸道菌群的參與[13]。因此，腸道菌群與中醫(yī)藏象中的“脾”關(guān)系密切，二者的生理功能也都極其相似。腸道菌群失調(diào)與脾氣虧虛、清陽不升互為因果，研究表明脾失健運(yùn)的患者也常伴有腸道菌群失調(diào)[14]。

3.2 肺與大腸相表里

《靈樞·本輸》云：“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之府?！鄙頎顟B(tài)下，二者相互協(xié)同。肺主肅降，輸送水谷精微于腸腑，是大腸傳導(dǎo)的動力源泉，同時也會影響腸道菌群的分布與功能；大腸為傳導(dǎo)之官，以通為用，以降為順，大腸傳導(dǎo)功能的正常有助于肺氣肅降。腸道菌群不僅是大腸內(nèi)環(huán)境的組成部分，更是大腸主津及傳導(dǎo)功能發(fā)揮所依賴的物質(zhì)基礎(chǔ)。腸道菌群維持自身穩(wěn)態(tài)離不開肺與大腸功能上的相互協(xié)調(diào)。病理狀態(tài)下，二者相互傳變。若肺失肅降，氣血津液不能下輸于腸腑，大腸失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致傳導(dǎo)功能失司，進(jìn)而引起腸道菌群失調(diào)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過對比肺與大腸主要微生物的含量及種類后發(fā)現(xiàn)，肺病可對腸道菌群造成一定的影響，進(jìn)而提出了腸道菌群可能在肺和大腸之間起到中介作用的觀點(diǎn)[15]。

3.3 肝寄腑于大腸

“肝寄腑于大腸”是由現(xiàn)代醫(yī)家陳英杰[16]首次提出，其在“肝與大腸相通”的基礎(chǔ)上將現(xiàn)代解剖學(xué)（肝與大腸通過肝門靜脈及腸系膜淋巴系統(tǒng)相互關(guān)聯(lián)）融入其中，進(jìn)而提出了“肝寄腑于大腸”理論，其理論的核心為肝借腸道以降泄?jié)釟?，通過大腸的傳導(dǎo)而排濁毒、升清陽；而肝氣升發(fā)反過來又可保證大腸的降濁通暢。正如《董氏奇穴》所述：“肝與大腸相通……實(shí)乃臟腑氣化相通”，肝與大腸氣化相通，若肝失升發(fā)，則脾氣升清亦會受到影響，屆時氣機(jī)紊亂，清濁難分，造成腸道內(nèi)環(huán)境發(fā)生病理改變，引起腸道菌群失調(diào)。另一方面，大腸既能傳化糟粕，亦可降濁泄脂，若大腸傳導(dǎo)失司，則濁氣積聚，日久不化，由腸及肝，導(dǎo)致脂濁上伏于肝，影響肝氣升發(fā)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明肝與腸之間存在生理上的腸肝循環(huán)，肝病會導(dǎo)致腸道微生態(tài)失衡及腸道微循環(huán)障礙[17]。

4 腸道菌群失調(diào)與AS

腸道菌群是人體最大的微生態(tài)系統(tǒng)，已有研究表明腸道菌群可直接參與人體新陳代謝、生長發(fā)育、免疫應(yīng)答及炎癥反應(yīng)等生理過程和病理反應(yīng)[18]。腸道菌群失調(diào)是AS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，研究發(fā)現(xiàn)AS患者與健康人群的腸道菌群有所差異，具體表現(xiàn)為不同菌群之間的比例不同，即乳酸桿菌的減少與脫硫弧菌的增加[19]。AS是一種慢性炎癥性疾病，失調(diào)的腸道菌群將會引起代謝及免疫功能異常，使得機(jī)體處于慢性低度炎癥狀態(tài)，并誘發(fā)血管炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞在動脈血管內(nèi)壁聚集，同時釋放大量的炎癥因子，加重局部病灶的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)動脈粥樣斑塊的形成。在AS的病理變化中，炎癥反應(yīng)是痰瘀相互膠結(jié)，痹阻血脈過程的微觀體現(xiàn)，其中炎癥細(xì)胞、炎癥因子及信號通路則起著重要作用。

4.1 炎癥細(xì)胞

研究證明單核巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞均有參與動脈血管壁的炎癥反應(yīng)，而單核巨噬細(xì)胞在炎癥反應(yīng)和AS形成中起著至關(guān)重要的作用[20]。炎癥反應(yīng)下AS斑塊的形成主要取決于巨噬細(xì)胞的募集與活化，在AS發(fā)生的初期，當(dāng)腸道菌群失調(diào)時，機(jī)體能量代謝發(fā)生異常，引起炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮，造成血管內(nèi)皮功能障礙，大量的脂質(zhì)進(jìn)入內(nèi)皮下，經(jīng)氧化修飾成為氧化低密度脂蛋白（ox-LDL），并激活血液中的趨化因子及黏附因子，募集血液中的巨噬細(xì)胞識別并吞噬ox-LDL，形成泡沫細(xì)胞，并在動脈血管壁沉積，最終導(dǎo)致動脈粥樣斑塊的形成[21]。因此，巨噬細(xì)胞泡沫化是AS形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

4.2 炎癥因子

研究證實(shí)炎癥因子可以通過誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)來調(diào)控AS的發(fā)生、發(fā)展，其中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎癥因子的大量釋放將會引起繼發(fā)性動脈管壁的損傷，加重炎癥反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)AS的形成[22]。IL-6是誘發(fā)AS下游炎癥反應(yīng)的重要上游炎癥因子，主要是由單核巨噬細(xì)胞分泌，通過促進(jìn)血小板在血管內(nèi)皮的聚集與增強(qiáng)纖維蛋白原的表達(dá)來參與AS的炎癥過程[23]。TNF-α也是一種非常重要的炎癥因子，通過誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞損傷使得黏附在血管內(nèi)皮的單核細(xì)胞數(shù)量增加并轉(zhuǎn)移到內(nèi)皮下，進(jìn)而誘導(dǎo)脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞，促進(jìn)動脈粥樣斑塊的形成，從而引發(fā)AS[24]。而血管內(nèi)皮的損傷會增加TNF-α對白細(xì)胞的趨化性，并促進(jìn)IL-6的釋放，TNF-α與IL-6都是前炎癥細(xì)胞因子，二者共同參與炎癥反應(yīng)并形成免疫復(fù)合物沉積于血管壁，這是導(dǎo)致動脈粥樣斑塊形成的病理基礎(chǔ)。

4.3 信號通路

核因子κB（NF-κB）是一種炎癥信號通路蛋白，可以在形成AS的多個環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用。NF-κB的激活是血管內(nèi)皮損傷的機(jī)制之一，通過上調(diào)多種黏附因子的表達(dá)，使得單核細(xì)胞黏附于細(xì)胞內(nèi)皮并向內(nèi)膜遷移，從而造成局部組織損傷程度增加[25]。而損傷的內(nèi)皮細(xì)胞釋放單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）與單核細(xì)胞表面的趨化因子CCR2結(jié)合，促使巨噬細(xì)胞向泡沫細(xì)胞轉(zhuǎn)化的這一過程同樣也受NF-κB的調(diào)控[26]。另一方面，NF-κB的激活伴隨著TNF-α與IL-6的表達(dá)，NF-κB在炎癥因子的刺激下迅速活化并轉(zhuǎn)移到核內(nèi)，加重炎癥反應(yīng)；而活化的NF-κB反過來又會導(dǎo)致TNF-α與IL-6的增加，引發(fā)AS。腸道菌群失調(diào)可以通過激活NF-κB的途徑損傷血管內(nèi)皮，生成泡沫細(xì)胞，調(diào)節(jié)黏附因子及炎癥因子的表達(dá)，促進(jìn)AS的發(fā)生、發(fā)展[27]。

5 中醫(yī)治療——和中氣、熄陰火、調(diào)腸態(tài)

《四圣心源》曰：“脾以純陰而含陽氣，有陽則升，清陽上升，是以溫暖而善消磨”，故針對由炎癥反應(yīng)（陰火）所介導(dǎo)的AS，當(dāng)以甘溫除熱為治療大法，以甘溫之品升脾氣、降胃氣、熄陰火、調(diào)腸態(tài)。補(bǔ)中益氣湯正是甘溫除熱的代表方劑，李東垣專重升舉清陽，認(rèn)為脾氣得升則胃氣自降，并非不重視胃降的功能。有研究表明補(bǔ)中益氣湯通過改變腸道菌群的結(jié)構(gòu)和調(diào)節(jié)腸道菌群的功能來發(fā)揮抗炎作用，在治療腦AS方面效果顯著，不僅可以緩解臨床癥狀，還能改善血液流變學(xué)指標(biāo)[28-29]。AS是本虛標(biāo)實(shí)之病，中氣虧虛為本，痰濁、瘀血為標(biāo)，治療上當(dāng)遵循“虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之”的原則。故針對肺失肅降，痰濁阻滯的病機(jī)，臨證時常輔以杏仁肅降肺氣，祛痰化濁，如《長沙藥解》所載：“杏仁……降沖逆而開痹塞。”研究證實(shí)苦杏仁苷可以抑制TNF-α與IL-6等炎癥因子的表達(dá)，并能減少動脈粥樣斑塊的形成[30]。而對于肝失升發(fā)，瘀血阻絡(luò)的病機(jī)，臨床上常佐以當(dāng)歸、川芎升發(fā)肝氣，活血化瘀，如《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》所述：“當(dāng)歸、川芎溫暖升發(fā)，以培木之生氣。”趙國梁等[31]發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸、川芎可通過抗血小板聚集、降低血液黏稠度及抗炎等作用來延緩AS的進(jìn)展。

6 結(jié)語

綜上所述，“一氣周流”正是對人體氣機(jī)循環(huán)的高度概括，脾胃居中為氣機(jī)升降之樞紐，左路肝木升發(fā)以助脾升，右路肺金清肅以助胃降，如此一身氣機(jī)循環(huán)通暢，這對于維持腸道菌群的平衡有著重要意義。因此，“一氣周流”理論可解釋腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致AS的發(fā)病機(jī)制，即氣機(jī)周流不暢，則氣血津液運(yùn)行失常，腸道菌群失調(diào)，火、痰、瘀等病理產(chǎn)物叢生，激活炎癥，損傷脈道，引發(fā)AS。故在“一氣周流”理論的指導(dǎo)下，應(yīng)將和中氣、熄陰火、調(diào)腸態(tài)貫穿于治療始終，以延緩AS的進(jìn)展。

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（收稿日期：2024-01-12） （本文編輯：陳韻）