韓笑 朱思曼 張珺 艾瓊瓊 徐嬌嬌 易思奇 馬海萍

【摘要】 對肺癌與肌少癥之間的關(guān)系、肺癌患者肌少癥的護理篩查與評估方法、影響因素及護理干預措施進行綜述。旨在提高臨床護理人員對肺癌患者合并肌少癥的認識，同時為肺癌合并肌少癥患者制訂精準干預方案及實施個體化管理提供思路和參考。

【關(guān)鍵詞】 肺癌 肌少癥 護理評估 護理干預

The Influencing Factors and Intervention Status of Sarcopenia in Lung Cancer Patients/HAN Xiao， ZHU Siman， ZHANG Jun， AI Qiongqiong， XU Jiaojiao， YI Siqi， MA Haiping. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： -188

[Abstract] The relationship between lung cancer and sarcopenia， nursing screening， and assessment methods， influencing factors， and nursing interventions for sarcopenia in lung cancer patients are reviewed. The aim is to improve the clinical nursing staff's understanding of myasthenia gravis in lung cancer patients combined with myasthenia gravis， as well as to provide ideas and references for formulating precise intervention plans and implementing individualized management for patients with lung cancer combined with sarcopenia.

[Key words] Lung cancer Sarcopenia Nursing assessment Nursing intervention

First-author's address： School of Nursing， Nanchang University， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.042

肺癌是我國男性最常見的癌癥，也是導致我國癌癥死亡的最常見原因[1]。肌肉減少癥（sarcopenia，SAR）簡稱“肌少癥”，它是一種與年齡增長有關(guān)的老年綜合征，特點表現(xiàn)為進行性、全身肌量減少和/或肌強度下降或肌肉生理功能衰退[2]。肌少癥被認為與惡性腫瘤的發(fā)生和進展密切相關(guān)[3]，肺癌人群中肌少癥的發(fā)生率可高達46.8%～52.9%[4-5]，嚴重影響患者的生存及預后質(zhì)量。然而，現(xiàn)階段臨床護理工作者對肌少癥缺乏足夠的認知，這不僅延誤了患者疾病的最佳診治時機，同時也加重了患者的經(jīng)濟負擔。鑒于此，本文通過檢索近年來與肌少癥相關(guān)的國內(nèi)外文獻，從肺癌與肌少癥之間的關(guān)系、肺癌患者肌少癥護理篩查與評估、影響因素及護理干預措施等四個方面進行較為全面的綜述，旨在為臨床醫(yī)護人員制訂肺癌患者的肌少癥管理措施提供實踐指引。

1 肺癌與肌少癥之間的關(guān)系

年齡是肺癌與肌少癥發(fā)病的共同重要因素。研究顯示，肺癌在全球各高發(fā)地區(qū)的整體年齡分布都集中在55～79歲，占全部病例的70%以上[6]。60歲以上人群，肌少癥的發(fā)生率為18.34%[7]，而65歲以上人群，肌少癥的發(fā)生率則高達40.8%[8]。肺癌與肌少癥之間還存在著一定程度的伴發(fā)趨勢。國外研究者選取391例非小細胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）患者作為研究對象，利用計算機斷層掃描圖像技術(shù)對患者進行分析測量，研究結(jié)果指出肺癌患者肌少癥的發(fā)生率為50.6%[9]。Meta分析顯示，NSCLC患者和小細胞肺癌患者的肌少癥患病率分別為43%和52%[10]。與此同時，國內(nèi)外研究對比其他類型的腫瘤發(fā)現(xiàn)，骨骼肌減少在肺癌患者的發(fā)生率高達46.8%～52.9%[4-5]，故可以推斷出高齡肺癌患者肌少癥的患病率更高。另外，肌少癥不僅會導致肺癌患者出現(xiàn)不適的臨床結(jié)局，如生活質(zhì)量降低、精神狀態(tài)改變等[11]，同時會增加患者出現(xiàn)衰弱、跌倒、失能的風險[12]，還會給社會和家庭帶來極大的經(jīng)濟和照護負擔[13]，甚至降低肺癌患者總生存率，嚴重影響其臨床預后[14-15]。由此可見，這兩種疾病之間存在一種“惡性”的聯(lián)系，合并肌少癥會對肺癌患者的生存質(zhì)量造成很大的影響。因此，針對肺癌人群發(fā)生肌少癥的問題，醫(yī)護工作者需高度重視。

2 肺癌患者肌少癥的護理篩查與評估

準確的篩查與評估不但可以為護理干預提供依據(jù)，還可用于評價患者的干預效果。目前國內(nèi)外研究中對肌少癥的診斷標準和篩查工具的使用尚未達成統(tǒng)一的共識，現(xiàn)階段臨床用于評估肌少癥的常用方法包括問卷篩查與肌肉測量，現(xiàn)將常用篩查問卷與肌肉測量方法簡介如下，以供醫(yī)護人員根據(jù)具體情況選擇合適的篩檢工具與方法。

2.1 篩查問卷

2.1.1 簡易五項評分問卷（SARC-F） SARC-F最早由美國學者Malmstrom等[16]在2013年基于肌少癥的臨床現(xiàn)象研制出的一種簡單易行且適用范圍較廣的肌少癥篩查問卷，該問卷通過評估受試者機體肌肉力量（strength）、輔助行走能力（assistance with walking）、站起能力（rise from a chair）、爬樓梯能力（climb stairs）和跌倒次數(shù)（falls）等五大方面進行肌少癥的初步篩查，每項得分0～2分，當總分≥4分時可判斷患者存在肌少癥高危風險，且得分與肌少癥嚴重程度呈正性相關(guān)。王曉英[17]于2018年對其進行漢化并詳細報告了該問卷的測量分析結(jié)果，顯示中文版SARC-F問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.849，問卷的重測信度為0.845，提示SARC-F具有良好的信效度。該量表在國外已被廣泛使用于肌少癥的篩檢，黃麗潔等[18]也運用SARC-F對社區(qū)老年人進行了肌少癥的篩查，結(jié)果表明該量表具有較高的精確度，對于進一步診斷肌少癥有重要的參考意義。但多項研究指出SARC-F量表的特異度和陰性預測值雖然均較好，敏感度卻相對較差[19-20]，且由于缺乏客觀指標，評估結(jié)果較容易被患者的主觀因素影響[21]。

2.1.2 簡易五項評分問卷結(jié)合小腿圍（SARC-CalF） 巴西學者Barbosa-Silva等[22]針對SARC-F缺乏客觀指標的弊端，于2016年在SARC-F的基礎(chǔ)上進行延伸并形成更加完整篩查體系的量表—SARC-CalF。該量表新增了一項客觀指標—小腿周長（calf circumference，CC），量表中CC分別以男性34 cm、女性33 cm為臨界點，當男性CC≤34 cm記10分，>34 cm記０分；女性CC≤33 cm記10分，>33 cm記0分。其余五個條目記分方式同SARC-F，當總分≥11分時，可判斷為肌少癥篩查陽性或存在肌少癥患病風險。Barbosa-Silva等[22]認為SARC-CalF的敏感度明顯高于SARC-F。Yang等[23]的研究結(jié)果也印證了他的看法，其對成都社區(qū)老年人肌少癥發(fā)生情況進行了調(diào)查分析，結(jié)果顯示SARC-F的敏感度為29.5%，而SARC-CalF的敏感度高達60.7%。Fu等[24]將漢化版SARC-CalF應用于我國癌癥患者，得出該問卷可作為我國癌癥患者肌少癥快速篩查工具的結(jié)論。但有學者認為小腿圍易存在混淆因素如機體脂肪含量、水腫等[25]，這對小腿圍的測量結(jié)果影響較大，且當小腿圍切點閾值較低或小腿圍切點不存在性別差異時，會導致其在篩查過程中產(chǎn)生較大偏差[26]。

2.1.3 Ishii評分 Ishii評分是日本學者Ishii等[27]于2014年研制的肌少癥預測方程式，該評分公式納入了年齡、握力（hand grip strength，HGS）和CC三項客觀指標，并依此推導出具有性別特異性的計算公式，具體計算方式如下：（1）男性分數(shù)=0.62×（年齡-64）-4.64×（CC-42）-3.09×（HGS-50）；（2）女性分數(shù)=0.8×（年齡-64）-3.28×（CC-42）-5.09×（HGS-34）。該評分是根據(jù)得分高低來判定肌少癥患病率，其中以男性105分、女性120分作為肌少癥最佳的診斷截點。Locquet等[28]對健康老年群體進行肌少癥篩查，結(jié)果顯示Ishii評分具有100%的敏感度和99.1%的陰性預測值，曲線下面積（the area under the ROC curve，AUC）可達0.914，這提示其精確度和敏感度均很高。陸金玲等[29]將Ishii評分用于胃癌患者術(shù)前肌少癥篩查，該評分同樣呈現(xiàn)敏感度較高（73.91%）、特異度較高（75.83%）的特點，這與文獻[30]研究結(jié)果一致。然而，有研究指出Ishii評分存在評分耗時長的問題[29]，這可能會加大護理工作者的工作量，增加篩檢的難度。另外，Ishii評分在現(xiàn)階段主要用于社區(qū)老年患者的肌少癥篩查，對不同年齡段、不同健康層次、不同人群的研究較少。未來可能需要更多的樣本收集數(shù)據(jù)，尤其是多中心大樣本的臨床研究數(shù)據(jù)來證實其在其他人群中的應用效果。

2.2 肌肉測量

2018年歐洲老年肌肉減少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP 2018）[31]和2019年亞洲肌肉減少癥工作組（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS 2019）[32]均推薦從肌肉強度、肌肉質(zhì)量、肌肉功能三個方面對肌少癥患者進行全方位評估。

2.2.1 肌肉強度 肌力強度被認為是診斷肌少癥的重要依據(jù)，HGS因具有成本低廉、操作簡便等諸多優(yōu)點，在肌力評估中應用廣泛[33]。握力測量時，以雙手或優(yōu)勢手各持最大力度進行握力測量，至少進行2次測試，選擇2次測試中的最高值作為判斷參數(shù)[2]。AWGS 2019將握力作為肌力最廣泛的測量方法，推薦HGS診斷臨界點為女性<18 kg、男性28 kg[32]，而EWGSOP 2018推薦的男女界值均低于AWGS 2019，其將女性<16 kg、男性<27 kg判定為肌力強度降低[31]。

2.2.2 肌肉質(zhì)量 計算機斷層掃描（computed tomography，CT）和人體成像技術(shù)有磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）目前已成為無創(chuàng)性測量骨骼肌質(zhì)量的金標準，且CT作為一項常規(guī)的疾病檢查方法，適用于各類患者[34]。一項對140例年齡≥65歲的老年NSCLC患者的回顧性研究結(jié)果顯示胸部CT可應用于肺癌患者肌少癥的綜合判定[35]。除此之外，雙能X線吸收法（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA）和生物電阻抗分析（bioimpedance analysis，BIA）也常用于評估骨骼肌質(zhì)量，其中DXA具有經(jīng)濟、操作簡單和安全性較高等優(yōu)點，被推薦為臨床測量肌肉質(zhì)量的首選測評工具[36]，BIA則更實適用于大樣本的流行病學調(diào)查[34]。

2.2.3 肌肉功能 目前測量肌肉功能的方法主要包括步數(shù)測試、簡易體能狀況量表（short physical performance battery，SPPB）、起立-行走計時測試（TUG）等，臨床上多用步數(shù)測試來評估肌肉功能[37]，其操作較為簡單、安全，且對受試者和測驗者來說接受度高。AWGS 2019界定步速<1.0 m/s可以判定為肌肉功能下降[32]，而EWGSOP 2018推薦步速<0.8 m/s為診斷界值[31]。

3 肺癌患者發(fā)生肌少癥的主要影響因素

肺癌患者因受到多種因素聚積影響，導致骨骼肌質(zhì)量降低與肌肉力量下降，從而引起肌少癥的發(fā)生，嚴重影響了患者的康復與臨床預后。因此，一些學者對肺癌患者發(fā)生肌少癥的危險因素進行了研究與探討。

3.1 年齡

年齡是導致SAR發(fā)生的獨立危險因素，年齡越大的肺癌患者更易患肌少癥，研究顯示，人體骨骼肌肌量和肌力約從30歲開始逐年遞減，平均每10年降低3%～8%[38]。在一項針對我國肺癌人群的調(diào)查中，老年組（年齡≥65歲）患者SAR患病率為27.4%，顯著高于中青年組的9.4%[39]。分析原因可能與年齡增長后產(chǎn)生的大量游離基、破壞骨膠原蛋白的合成，造成骨質(zhì)疏松相關(guān)[40]。此外，肌少癥的發(fā)生還與年齡所誘導的全身性炎癥反應、線粒體功能障礙和能量代謝異常等有關(guān)[41-42]。因此，臨床醫(yī)務工作者應該重視老年肺癌患者的肌力狀況，并在此基礎(chǔ)上加強對其身體機能的鍛煉。同時提倡根據(jù)患者的自身實際情況制訂個體化運動方案，做到量力而行。

3.2 性別

性別是影響肺癌患者肌少癥的重要因素。李周華等[5]對肺癌患者參照AWGS 2019診斷SAR，研究結(jié)果顯示男性肌少癥患病率高于女性，這與Yang等[43]對639例晚期NSCLC患者中的研究結(jié)果相近?？紤]與NSCLC患者男性所占比例更多、患者年齡跨度更寬有關(guān)。然而曾斌等[44]在針對120例肺癌患者的類似研究中提出了不同觀點，其認為男女在肌少癥患病率上無顯著性別差異。女性可因年齡增長，雌激素逐漸缺乏而造成細胞的凋亡，進而引起肌肉強度的減弱與肌肉體積的流失[45]。目前，國內(nèi)外研究對于肌少癥的性別差異存在不同看法，也許是由于所選擇樣本的異質(zhì)性及所采取診斷標準的差異性而導致的，將來可以增加樣本量，并對各種診斷標準和篩查工具進行對比，以確定適用于肺癌患者肌少癥的診斷標準和界值。

3.3 長期吸煙史

吸煙不僅是肺癌發(fā)生、發(fā)展的主要危險因素，還是導致肺癌患者并發(fā)肌少癥發(fā)生率增高的重要因素。吸煙人群罹患肌少癥和嚴重肌少癥的風險分別增加2.46倍和2.68倍[46]。Lee等[47]在對4 000名老年人進行關(guān)于肌少癥影響因素的橫斷面研究中，也證實了肌肉減少癥的發(fā)生與吸煙有關(guān)。煙類物質(zhì)可以借助氧化應激來誘導骨骼肌蛋白的降解，并激活機體的慢性炎癥反應進而引起和促進肌少癥的發(fā)展[48-49]。由于吸煙是可控因素，故應對肺癌患者盡早進行健康宣教，強調(diào)吸煙造成的危害，幫助患者樹立健康的生活方式和生活態(tài)度，這對預防肺癌患者發(fā)生肌少癥至關(guān)重要。

3.4 營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良是肌少癥的危險因素。研究顯示約45.9%的肺癌患者存在營養(yǎng)不良的風險，并發(fā)肌少癥的肺癌患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率比沒有并發(fā)肌少癥的肺癌患者多3倍[5]。分析原因可能是肺癌患者因通氣功能不足及缺氧狀態(tài)引起延遲接收化學敏感細胞傳達的饑餓信號[50]，與此同時，患者在治療過程中出現(xiàn)胃腸道不良反應如納差、厭食、惡心，也會削弱患者對營養(yǎng)物質(zhì)的攝取能力，進而出現(xiàn)營養(yǎng)不良的現(xiàn)象。加之，肺癌細胞分泌的腫瘤壞死因子-α（TNF-ɑ）能促使蛋白質(zhì)分解、導致胰島素抵抗增加、招致肌肉再生的破壞，致使肌肉組織減少和肌肉力量降低[51]，最終引起肌少癥的發(fā)生。因此，應盡早對肺癌患者進行全方位的營養(yǎng)篩查與評估，鼓勵患者改正不良的飲食習慣，戒煙戒酒，保證飲食均衡，攝入充足的熱量，增加蛋白質(zhì)（牛奶、奶粉）、必需氨基酸（乳清蛋白）、維生素D及Omega-3脂肪酸（海產(chǎn)品）等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。

4 肺癌患者肌少癥的護理干預

現(xiàn)階段，運動干預、營養(yǎng)干預、藥物干預是肌少癥防治的重要干預措施，但目前尚無明確的用于治療肌少癥的藥物療法，各種治療藥物仍處于臨床試驗階段，因此本文主要簡單介紹肌少癥的非藥物干預方法。

4.1 運動干預

運動療法對增加患者肌肉質(zhì)量、肌肉力量和身體功能具有重要意義[2]。抗阻力運動能緩解肌肉質(zhì)量衰退和防止肌肉力量下降，被作為首選的運動干預方式之一[52]。研究表明，每周進行三次高強度的耐力和力量訓練能顯著提高肺癌患者的最大腿推舉量、總肌肉量得分[53]。有氧運動對增加肌力和肌量具有積極作用，Messaggi-Sartor等[54]對非小細胞肺癌切除術(shù)后患者進行了為期8周的有氧運動和呼吸肌訓練，發(fā)現(xiàn)患者運動能力和呼吸肌力均有提高。

4.2 營養(yǎng)支持

補充蛋白質(zhì)能緩解腫瘤患者的肌肉丟失和增加肌肉的強度[3]。研究顯示，乳清蛋白分離物（WPI）不僅能增加肺癌患者肌肉質(zhì)量和肌肉力量，還能降低化療帶來的毒性風險[55]。亮氨酸被認為是最有效的蛋白質(zhì)合成刺激因子，對改善患者的肌肉量效果明顯[56]。此外，維生素D不僅與多種癌癥相關(guān)，還在肌少癥進展中發(fā)揮重要作用[57]。值得注意的是，Omega-3脂肪酸可以通過增強mTOR核糖體活性而增加肌肉合成代謝，改善肌肉力量和功能[58]。在一項針對晚期肺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，接受Omega-3脂肪酸口服營養(yǎng)補充增加了1.6 kg的肌肉量[59]。

5 結(jié)語與展望

近年來，肌少癥已逐漸成為國內(nèi)外共同關(guān)注的公共健康問題，相關(guān)的研究也不斷增多并逐漸著眼于不同病種的群體。肺癌患者是肌少癥的高危人群，肌少癥的發(fā)生會給肺癌患者帶來顯著的不良影響，故早期識別高危人群是治療的關(guān)鍵所在。肌少癥的篩查和評估是肺癌患者肌少癥管理的重要環(huán)節(jié)，目前尚無統(tǒng)一的肌少癥評估方法，且國內(nèi)外在評定肌少癥程度的客觀明確指標方面也未達成一致的共識。因此，期待未來發(fā)展和制訂本土化的評估工具，從多維度更全面地進行肌少癥評估，以盡早發(fā)現(xiàn)肺癌患者肌少癥相關(guān)癥狀。另外，現(xiàn)階段醫(yī)護人員對肌少癥的知曉率有待進一步提高，建議定期組織臨床工作者進行相關(guān)理論知識學習，掃除肌少癥的基礎(chǔ)認知盲點，同時還可以考慮將肌少癥的篩查納入肺癌患者的常規(guī)治療中，以做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。值得注意的是，目前國內(nèi)外研究對肺癌患者發(fā)生肌少癥的影響因素分析仍不夠全面，在今后的研究中應更多地結(jié)合肺癌患者的疾病特征，進行更深層次的因素分析，并利用多變量擬合模型，建立“預測方程”，從而確定出相應的預測因子，以便快速、準確地識別高危人群，以減少肺癌患者肌少癥的發(fā)生，這對改善肺癌患者的生活質(zhì)量，延長肺癌患者的生命周期具有重要的意義。

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（收稿日期：2023-09-20） （本文編輯：占匯娟）