袁華蘭 劉冬冬 黃玲 彭蓮華

【摘要】 咯血作為一種潛在的危及生命的醫(yī)療緊急情況，病情兇險(xiǎn)，死亡率極高。目前，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（bronchial arterial embolization，BAE）因其安全、有效、快速等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)被認(rèn)為是臨床治療咯血的首選方案，特別是在緊急情況下。但盡管如此，咯血復(fù)發(fā)仍是BAE治療后難以逃避的問題。本研究通過對(duì)咯血患者BAE治療后咯血復(fù)發(fā)的現(xiàn)狀、影響因素及預(yù)防措施進(jìn)行綜述，旨在為患者咯血復(fù)發(fā)率的降低和預(yù)后結(jié)局的改善提供參考依據(jù)，從而提高其生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 咯血 支氣管動(dòng)脈 栓塞 介入治療 復(fù)發(fā)

Research Progress of Recurrence of Hemoptysis after Bronchial Artery Embolization/YUAN Hualan， LIU Dongdong， HUANG Ling， PENG Lianhua. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： -178

[Abstract] Hemoptysis， as a potential life threatening medical emergency， is dangerous and has a high mortality rate. At present， bronchial artery embolization （BAE） is considered to be the first choice for clinical treatment of hemoptysis， especially in emergencies， because of its advantages of safety， effectiveness and rapidity. However， the recurrence of hemoptysis is still an unavoidable problem after BAE treatment. This study reviews the current situation， influencing factors and intervention measures of hemoptysis recurrence in hemoptysis patients after BAE treatment， in order to provide reference for reducing the recurrence rate of hemoptysis and improving the prognosis of patients， and so as to improve their quality of life.

[Key words] Hemoptysis Bronchial arterial Embolization Interventional treatment Recurrence

First-author's address： Obstetrics and Gynecology Department， Suichuan County Maternal and Child Health Hospital， Suichuan 343900， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.040

咯血是指由支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺部腫瘤等疾病引起的支氣管動(dòng)脈破裂出血[1]。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（bronchial arterial embolization，BAE）作為目前非外科手術(shù)治療咯血，尤其是緊急情況下一線治療咯血最有效的手段[2]，即時(shí)止血率為86.0%～99.5%[3]；但與此同時(shí)，BAE術(shù)后咯血復(fù)發(fā)問題不容忽視，再出血現(xiàn)象屢次發(fā)生。有研究顯示，近年來BAE術(shù)后咯血復(fù)發(fā)現(xiàn)狀較為嚴(yán)峻，復(fù)發(fā)率高達(dá)7.4%～56.7%，且呈現(xiàn)不減反增趨勢(shì)[3]?？┭獜?fù)發(fā)作為BAE治療不可忽視且難以回避的問題，病情兇險(xiǎn)，易突發(fā)出血性休克、窒息和急性猝死等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡的概率超50.0%[4]。當(dāng)前對(duì)BAE治療咯血患者的認(rèn)識(shí)，較多關(guān)注BAE在咯血治療方面是否有效，而在BAE治療咯血的復(fù)發(fā)現(xiàn)狀、影響因素和預(yù)防上，缺乏系統(tǒng)且全面的總結(jié)。因此，本文就BAE治療咯血復(fù)發(fā)的現(xiàn)狀、影響因素及預(yù)防措施進(jìn)行綜述，以期為降低咯血復(fù)發(fā)率及干預(yù)研究提供科學(xué)參考依據(jù)，改善咯血患者的長期預(yù)后結(jié)局，提高其生存質(zhì)量。

1 BAE治療后咯血的復(fù)發(fā)現(xiàn)狀

咯血復(fù)發(fā)是指出院后發(fā)生的臨床顯著咯血，需要住院、醫(yī)療管理或重復(fù)干預(yù)，如支氣管鏡檢查、重復(fù)栓塞或手術(shù)[5]。根據(jù)BAE治療的時(shí)間，咯血復(fù)發(fā)可分為早期復(fù)發(fā)（BAE在2周～3個(gè)月內(nèi)）和晚期復(fù)發(fā)（BAE>3個(gè)月），且晚期復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于早期復(fù)發(fā)率[5-6]。有研究顯示，在行BAE治療的非腫瘤性咯血患者中，有57.6%出現(xiàn)咯血復(fù)發(fā)，且BAE治療后1個(gè)月、1年、3年、5年累計(jì)咯血復(fù)發(fā)率分別為12.3%、35.7%、61.8%、71.4%[7]。其次，隨著介入栓塞材料的日益優(yōu)化和醫(yī)療硬件的逐步改良，咯血復(fù)發(fā)率呈現(xiàn)不減反增的趨勢(shì)。2017年的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，在2010年前，BAE治療后患者的咯血復(fù)發(fā)率為15.5%～47.0%，而在2010年之后，咯血復(fù)發(fā)率高達(dá)9.8%～57.5%[8]。這表明BAE雖作為臨床治療咯血的一線選擇，但在咯血復(fù)發(fā)問題上，仍不容忽視，需重點(diǎn)關(guān)注。

2 BAE治療后咯血復(fù)發(fā)的影響因素

基于反復(fù)咯血造成的危害性，可知BAE治療后咯血少復(fù)發(fā)或無復(fù)發(fā)是保障患者長期預(yù)后結(jié)局和高生存率的重要前提。而綜合近年來國內(nèi)外已有的研究可發(fā)現(xiàn)，患者在BAE治療后出現(xiàn)咯血復(fù)發(fā)的概率頗高，這主要受到多種因素的綜合影響，其中包括初始栓塞不完全、栓塞血管再通、原發(fā)病灶進(jìn)展、新生側(cè)支循環(huán)、栓塞劑材料等[7，9]。

2.1 初始栓塞不完全

責(zé)任血管漏栓、無法完全栓塞是導(dǎo)致咯血早期復(fù)發(fā)的最常見因素。研究顯示，參與咯血的病變血管數(shù)量大、責(zé)任血管眾多，故在介入栓塞治療過程中，除栓塞支氣管動(dòng)脈外，其他非支氣管性體循環(huán)動(dòng)脈的栓塞也不容忽視[10]。最初，可能由于技術(shù)或硬件不充分、肺部病變常見供血?jiǎng)用}的解剖和變異不熟悉，對(duì)咯血的責(zé)任血管無法進(jìn)行全面探查，易導(dǎo)致部分咯血?jiǎng)用}的漏栓。其次，由于咯血病灶供血?jiǎng)用}的多重性，未對(duì)以上血管進(jìn)行全部栓塞，如異常支氣管動(dòng)脈或非支氣管性體循環(huán)動(dòng)脈等，導(dǎo)致咯血的高復(fù)發(fā)率。諸多針對(duì)大咯血患者出血?jiǎng)用}的研究表明，在參與咯血的供血?jiǎng)用}中，除支氣管動(dòng)脈外，還有肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)及外動(dòng)脈、肺動(dòng)脈分支、甲狀頸干、膈下動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈等[11-12]，而非支氣管體循環(huán)動(dòng)脈的不徹底栓塞嚴(yán)重影響栓塞后止血成功率，導(dǎo)致咯血復(fù)發(fā)率顯著增加[13-14]。

2.2 栓塞血管再通

栓塞血管再通是指早期已行介入栓塞治療的咯血病灶（靶）血管，出現(xiàn)再次暢通和再出血的情況。靶血管再通是咯血患者BAE治療失敗后晚期復(fù)發(fā)出血關(guān)鍵且重要的因素之一[12]，亦值得重視。國內(nèi)學(xué)者嚴(yán)海濤等[7]對(duì)33例再次行BAE治療的非腫瘤性咯血患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在咯血復(fù)發(fā)原因中，因靶血管再通而導(dǎo)致咯血病灶再出血的患者達(dá)到63.6%（21/33）。此外，Maleux等[15]在探討引起復(fù)發(fā)性咯血原因的研究中顯示，約64.0%的患者由于靶血管再通需再次接受栓塞手術(shù)。由此可見，栓塞血管再通是導(dǎo)致患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性咯血的高危因素，而栓塞材料移位和吸收是影響靶血管再通亦不可忽視的重要因素[16]。Woo等[17]針對(duì)栓塞材料的研究表明，與PVA顆粒相比，α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）栓塞術(shù)后再通率可低至1.5%。故合理選擇栓塞材料是防止血管再通的關(guān)鍵所在，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

2.3 原發(fā)病灶進(jìn)展

咯血是呼吸系統(tǒng)的常見急癥，肺部原發(fā)基礎(chǔ)病變?nèi)缒[瘤、結(jié)核炎癥等的持續(xù)進(jìn)展是導(dǎo)致咯血晚期復(fù)發(fā)的主要因素，尤其是肺結(jié)核病灶的炎癥，需高度重視[9]。因肺結(jié)核病灶內(nèi)慢性炎癥的持續(xù)存在，會(huì)導(dǎo)致肺部出現(xiàn)反復(fù)慢性感染、結(jié)核復(fù)發(fā)等，而長期慢性的炎性刺激，可導(dǎo)致肺組織發(fā)生纖維化，進(jìn)而出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、肺毀損、肺空洞形成、曲霉菌寄生及臨近胸膜增厚粘連等[18]。以上病變往往會(huì)引發(fā)新出血灶的形成，造成咯血再次發(fā)生。Hwang等[19]對(duì)233例咯血患者復(fù)發(fā)相關(guān)因素的研究顯示，肺結(jié)核后遺癥（空洞形成、毀損肺、反復(fù)慢性感染等）與復(fù)發(fā)性咯血顯著相關(guān)，存在肺結(jié)核病后遺癥的患者咯血無復(fù)發(fā)生存率顯著降低。此外，多項(xiàng)關(guān)于探究BAE術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素的調(diào)查表明，曲菌瘤是患者咯血復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，存在曲霉菌寄生的肺結(jié)核患者咯血再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[20-21]。

2.4 新生側(cè)支循環(huán)

新生側(cè)支循環(huán)是指原有的支氣管動(dòng)脈閉塞或出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄，為保證支氣管動(dòng)脈所支配區(qū)域的功能正常，進(jìn)而從旁出現(xiàn)或生成的小毛細(xì)血管，主要包括異常支氣管動(dòng)脈或非支氣管系統(tǒng)動(dòng)脈（NBSA）等側(cè)支循環(huán)形成，通常是指肺外體循環(huán)動(dòng)脈的建立[22]。有證據(jù)表明，新生側(cè)支循環(huán)是引起B(yǎng)AE治療后咯血復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在行二次BAE治療的咯血患者中，近27.3%的患者報(bào)告出現(xiàn)再出血的原因?yàn)樾律鷤?cè)支循環(huán)形成[7]。Zhang等[10]對(duì)接受BAE治療的545例咯血患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，新側(cè)支循環(huán)建立（即廣泛的側(cè)支動(dòng)脈供血）影響晚期復(fù)發(fā)，其中NBSA循環(huán)是引發(fā)栓塞后患者出現(xiàn)再次咯血的罪魁禍?zhǔn)?。此外，其他學(xué)者的研究同樣顯示，與BAE治療咯血患者復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素除病變動(dòng)脈漏栓、栓塞血管再通、原發(fā)病灶進(jìn)展因素外，尚包括病變區(qū)域新生側(cè)支循環(huán)的建立[23-24]。

2.5 栓塞劑材料

介入栓塞材料的合理選擇，尤其是材料種類、大小的準(zhǔn)確選擇是保障BAE治療成功、咯血無復(fù)發(fā)率增加的有效前提。研究顯示，栓塞材料大小不合適，可造成病變血管栓塞不徹底；栓塞材料種類為可吸收、非永久性材料，可造成栓塞血管內(nèi)材料被吸收[16]；以上可導(dǎo)致病灶再出血。目前，栓塞材料的種類較為齊全，包括明膠海綿、PVA、微球、彈簧圈等[25]。明膠海綿作為廣泛應(yīng)用的栓塞劑，但因吸收較快，可導(dǎo)致血管再通；PVA雖可永久栓塞血管，但PVA易使微導(dǎo)管內(nèi)結(jié)塊，導(dǎo)致動(dòng)脈、導(dǎo)管堵塞；與PVA相比，微球大小均勻、親水性好、彈性強(qiáng)，較少在導(dǎo)管內(nèi)結(jié)塊，在BAE治療咯血患者方面具有更好的療效和安全性[26]；而彈簧圈對(duì)末梢血管床栓塞不徹底，易導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)形成，較少單用；故栓塞材料選擇以聯(lián)合應(yīng)用為宜。其次，在材料大小的選擇上，PVA最常用的范圍尺寸為300～500 μm，<300 μm不推薦使用，因其易通過直徑為325 μm的支氣管-肺吻合口，導(dǎo)致肺梗死；而微球大小的選擇通常為100～900 μm和250～1 300 μm范圍內(nèi)[8]。

3 BAE治療后咯血復(fù)發(fā)的預(yù)防措施

鑒于咯血的高復(fù)發(fā)率和眾多影響因素，如何有效降低BAE治療后患者再咯血率、提高生存率和保障生命安全是當(dāng)前研究的重中之重?；仡櫖F(xiàn)有的文獻(xiàn)可知，目前國內(nèi)外針對(duì)減少患者咯血復(fù)發(fā)率的預(yù)防措施主要集中在：栓塞前全面動(dòng)脈造影、逐級(jí)多重栓塞、選擇性栓塞、雙介入治療、反復(fù)栓塞+手術(shù)治療、肺部病因治療等。

首先，栓塞前全面動(dòng)脈造影，能擴(kuò)大責(zé)任血管的尋找范圍，以確定潛在的病理學(xué)、出血部位和血管解剖，可避免NBSA和異位起源支氣管動(dòng)脈的漏栓，并降低再咯血的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，未行支氣管動(dòng)脈CT血管造影（CTA）前接受栓塞治療的咯血患者，臨床成功率為40.9%，而接受支氣管動(dòng)脈CTA后再行栓塞治療的臨床成功率為98.6%[10]。這表明栓塞前全面血管造影能有效提高臨床止血率，進(jìn)而降低復(fù)發(fā)率。其次，逐級(jí)多重栓塞，可根據(jù)責(zé)任血管類型、數(shù)量、走行、結(jié)構(gòu)等情況對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行夯實(shí)栓塞，達(dá)到咯血無復(fù)發(fā)率提高的療效。近期多項(xiàng)研究證實(shí)，逐級(jí)多重栓塞與較高的臨床止血成功率有關(guān)，且該方式可顯著降低由于栓塞血管再通、側(cè)支循環(huán)建立導(dǎo)致的早期、中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率[27-28]。再次，選擇性栓塞，可對(duì)病變血管的主干進(jìn)行部分保留，并有效防止過度栓塞，從而減少異位栓塞的發(fā)生，在咯血治療上具有較好的中遠(yuǎn)期止血率。Keshmiri等[13]的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，選擇性栓塞可對(duì)咯血患者的所有病理性血管達(dá)到徹底栓塞效果，有助于減少復(fù)發(fā)，153例患者在3個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率僅為2.5%。其次，雙介入治療（經(jīng)血管介入+經(jīng)氣道介入）能夠有效防止患者再出血，是咯血復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素[29]。有證據(jù)表明，相較于其他兩種方式（雙腔支氣管插管、肺血管介入治療），采用雙腔支氣管插管+肺血管介入治療的咯血患者在止血有效率、肺功能指標(biāo)改善方面的效果更顯著[30]。最后，反復(fù)栓塞+手術(shù)治療對(duì)咯血需手術(shù)治療患者是更為安全有效的治療方案，術(shù)前栓塞能有效堵塞病灶附近的異常血供，保證手術(shù)安全性，且手術(shù)治療能徹底清除出血源，減少咯血再發(fā)[31]。Alexander[32]研究發(fā)現(xiàn)，在20例接受BAE的大咯血患者中，75%出現(xiàn)反復(fù)咯血，而在行BAE聯(lián)合肺葉切除術(shù)后，所有患者均未發(fā)生復(fù)發(fā)性咯血。另外，肺部病因治療是確保栓塞長期成功、咯血無復(fù)發(fā)的重要手段。BAE作為咯血的癥狀干預(yù)治療，無法消除潛在原因，而基礎(chǔ)疾病的存在可導(dǎo)致較高的咯血復(fù)發(fā)率[33]，故BAE聯(lián)合因果治療是減少患者栓塞后復(fù)發(fā)出血的關(guān)鍵。Yan等[34]發(fā)現(xiàn)BAE后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素是潛在的肺部疾病，針對(duì)有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，通過密切隨訪、健康生活方式、肺部康復(fù)和肺部病因治療，可明顯改善長期預(yù)后結(jié)局。

4 小結(jié)

綜上，BAE臨床成功率雖不斷提高，但長期成功率較低，咯血復(fù)發(fā)問題極為普遍。鑒于咯血復(fù)發(fā)率居高不下的現(xiàn)狀，目前國內(nèi)外諸多學(xué)者在該問題上給予廣泛關(guān)注。在針對(duì)咯血患者復(fù)發(fā)問題的實(shí)證研究中，可發(fā)現(xiàn)咯血復(fù)發(fā)率受到初始栓塞不完全、栓塞血管再通、原發(fā)病灶進(jìn)展、新生側(cè)支循環(huán)、栓塞劑材料等頗多因素的綜合影響。其中，病變血管漏栓、栓塞血管再通是導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，而原發(fā)病灶進(jìn)展、側(cè)支循環(huán)建立是促使晚期復(fù)發(fā)的主要原因。表明未來可結(jié)合患者復(fù)發(fā)各影響因素的不同特征制訂干預(yù)計(jì)劃策略。其次，對(duì)降低咯血復(fù)發(fā)的干預(yù)措施進(jìn)行歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)栓塞前全面動(dòng)脈造影、逐級(jí)多重栓塞、選擇性栓塞、雙介入治療、反復(fù)栓塞+手術(shù)治療、肺部病因治療等方式能夠有效降低患者再咯血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。提示術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估和準(zhǔn)確定位病理性動(dòng)脈至關(guān)重要，同時(shí)根據(jù)病情診斷和結(jié)合患者具體情況對(duì)干預(yù)治療方式進(jìn)行有針對(duì)性的選擇，這對(duì)于預(yù)防患者咯血再發(fā)和改善預(yù)后結(jié)局及提高生存質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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（收稿日期：2023-09-18） （本文編輯：占匯娟）