張艷麗

【摘要】 目的：分析亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合烏司他丁和持續(xù)血液濾過對重癥胰腺炎并膿毒癥休克心肌酶譜的影響。方法：選取2017年1月1日—2022年6月30日廈門市第三醫(yī)院ICU收治的重癥胰腺炎并膿毒癥休克96例，按照隨機數(shù)字表法分為研究組（48例）和對照組（48例），對照組使用烏司他丁和持續(xù)血液濾過進行治療，研究組則在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)用亞胺培南西司他丁鈉，比較兩組臨床療效。結(jié)果：研究組搶救成功率、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、平均動脈壓（MAP）均高于對照組，且淀粉酶（AMS）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞計數(shù)（WBC）水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合烏司他丁和持續(xù)血液濾過治療重癥胰腺炎并膿毒癥休克效果顯著，能夠有效提高患者搶救成功率，穩(wěn)定血流動力學(xué)和心肌酶譜，同時改善其免疫功能。

【關(guān)鍵詞】 亞胺培南西司他丁鈉 烏司他丁 持續(xù)血液濾過 重癥胰腺炎 膿毒癥休克 心肌酶譜

Effect of Imipenem and Cilastatin Sodium Combined with Ulinastatin and Continuous Hemofiltration in the Treatment of Severe Pancreatitis with Septic Shock/ZHANG Yanli. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： 0-071

[Abstract] Objective： To analyze the effects of Imipenem and Cilastatin Sodium combined with Ulinastatin and continuous hemofiltration on the myocardial enzyme spectrum of severe pancreatitis with septic shock. Method： A total of 96 patients with severe pancreatitis and septic shock admitted to the ICU of Xiamen Third Hospital from January 1， 2017 to June 30， 2022 were selected， they were randomly divided into a study group （48 cases） and a control group （48 cases） using a random number table method. The control group was treated with Ulinastatin and continuous hemofiltration， while the study group was treated with Imipenem and Cilastatin Sodium in addition to the control group. The clinical efficacy of the two groups was compared. Result： The rescue success rate， transforming growth factor-β （TGF-β） and mean arterial pressure （MAP） of the study group were higher than those of the control group， the levels of amylase （AMS）， alanine aminotransferase （ALT）， creatine kinase isoenzyme （CK-MB）， creatine kinase （CK）， procalcitonin （PCT）， C reactive protein （CRP） and white blood cell count （WBC） were lower than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Imipenem and Cilastatin Sodium combined with Ulinastatin and continuous hemofiltration are effective in the treatment of severe pancreatitis and septic shock， which can effectively improve the rescue success rate of patients， stabilize hemodynamics and myocardial enzyme profiles， and improve their immune function.

[Key words] Imipenem and Cilastatin Sodium Ulinastatin Continuous hemofiltration Severe pancreatitis Septic shock Myocardial zymogram

First-author's address： Intensive Care Medicine Department， Xiamen Third Hospital， Xiamen 361100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.015

胰腺炎是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為腹脹腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、低血壓等，重癥時不僅會造成呼吸困難，還會并發(fā)循環(huán)衰竭和細胞代謝異常，進而引起膿毒癥休克等全身感染性炎癥反應(yīng)與多器官功能失常綜合征。目前，臨床針對重癥胰腺炎并膿毒癥休克主要以烏司他丁和持續(xù)血液濾過等治療為主，其不僅能夠抑制炎癥因子釋放，緩解組織細胞應(yīng)激和免疫功能損傷，還可以保護血管內(nèi)皮細胞，改善血液微循環(huán)狀態(tài)，提高細胞氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)運輸效率，進而緩解臨床癥狀[1]。然而此類療法對于機體致病菌感染情況改善效果不夠顯著，難以有效促進患者免疫功能恢復(fù)，全身性炎癥及心肌酶譜病變?nèi)栽诰徛^續(xù)。為此，本研究提出亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合烏司他丁和持續(xù)血液濾過治療重癥胰腺炎并膿毒癥休克的臨床方案。亞胺培南西司他丁鈉由亞胺培南和西司他丁鈉組成，廣譜抗菌效果強，療效持久，能夠顯著糾正患者免疫功能紊亂，并為后續(xù)持久改善其臨床體征打下基礎(chǔ)[2-3]。不過過往關(guān)于亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合烏司他丁和持續(xù)血液濾過使用的研究較少，所以此次特對2017年1月1日—2022年6月30日廈門市第三醫(yī)院ICU收治的96例重癥胰腺炎并膿毒癥休克患者進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1日—2022年6月30日本院ICU收治的96例重癥胰腺炎并膿毒癥休克患者，診斷標準：符合《中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》[4]和《重癥膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》[5]中的相關(guān)標準，（1）出現(xiàn)突然發(fā)作的持續(xù)性腹部劇烈上疼痛，且向背部放射，并伴有惡心嘔吐、發(fā)熱、排氣排便停止等現(xiàn)象，嚴重時可伴有低血壓或休克；（2）嘔吐物多為胃內(nèi)容物、膽汁或咖啡渣樣液體，且嘔吐后腹痛依舊持續(xù)；（3）血常規(guī)檢查下可見白細胞增多，中性粒細胞核左移，同時血清淀粉酶（amylase，AMS）水平持續(xù)升高，至正常值上限三倍以上，且腹部立位X線檢查顯示胃部、小腸和結(jié)腸有充氣性擴張，并存在寬窄不一的液氣平面；（4）患者出現(xiàn)血壓下降、外周組織和器官灌注不足等癥狀，包括意識障礙、少尿、器官損害等，并伴有皮膚花斑、發(fā)紺和面色蒼白等，同時患者心率（heart rate，HR）和呼吸頻率（respiratory rate，RR）加快。納入標準：（1）年齡≤60歲，且無意識及智力障礙或其他先天性疾?。唬?）符合重癥胰腺炎并膿毒癥休克診斷標準，未進行過相關(guān)臨床治療。排除標準：（1）正在參加其他臨床試驗；（2）不配合研究。按照隨機數(shù)字表法分為研究組（48例）和對照組（48例）。本研究經(jīng)廈門市第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者或者患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

兩組治療周期均為14 d，且均進行抗生素等抗感染治療，在此基礎(chǔ)上，對照組采用烏司他丁和持續(xù)血液濾過進行治療，其中烏司他?。ㄉa(chǎn)廠家：廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20040505，規(guī)格：1 mL︰5萬U）使用時，10萬U/次，使用250 mL 0.9%氯化鈉溶液混合后靜脈滴注2 h，2次/d，并對患者進行右股深靜脈穿刺，建立血管通路，選用多功能血液凈化機，血液濾過器為AV-600型號聚砜膜，前置換方式補充置換液，置換液總量控制在45 mL/（kg·h），置換液量控制在12 000 mL/h左右，血流量控制在200 mL/min，血泵轉(zhuǎn)速為15 r/min，抗凝劑選用枸櫞酸鈉，血液濾過自患者入院確診后當天開始，1次/周；研究組則在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)用亞胺培南西司他丁鈉（生產(chǎn)廠家：深圳市海濱制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20059131，規(guī)格：0.5 g）治療，0.5 g/次，使用100 mL 0.9%氯化鈉溶液混合后靜脈滴注2 h，4次/d。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）臨床癥狀改善情況：治療開始即刻和治療結(jié)束后3 d，分別采用多普勒超聲技術(shù)對兩組平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）變化情況進行監(jiān)測，同時分別抽取兩組清晨空腹肘動脈血5 mL，離心后得出血清樣本，應(yīng)用流式細胞分析儀檢測AMS和轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）水平。（2）炎癥指標：治療開始即刻和治療結(jié)束后3 d，針對上述血清樣本，采用全自動光化學(xué)分析檢測C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）和降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平，同時使用全自動血細胞分析儀對兩組血清白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）進行分析，三者水平越高顯示患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)越高。（3）心肌酶譜：治療開始即刻和治療結(jié)束后3 d，針對上述血清樣本，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測肌酸激酶同工酶（MB isoenzyme of creatine kinase，CK-MB）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）水平。（4）搶救成功率療效評價，顯效：患者6 h內(nèi)血壓處于正常范圍（收縮壓<130 mmHg，舒張壓<85 mmHg），且HR恢復(fù)至正常范圍（70～120次/min）；有效：患者6 h內(nèi)血壓升高，但升高幅度小于10 mmHg，且HR過快有所好轉(zhuǎn)；無效：患者6 h后血壓仍處于低壓狀態(tài)，且HR過快無改善[6]。搶救成功=顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以SPSS 22.0軟件分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，行字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

研究組男29例，女19例，年齡38～60歲，平均（45.19±6.11）歲，病程1.4～2.7個月，平均（2.04±0.62）個月；對照組男27例，女21例，年齡35～60歲，平均（44.87±5.91）歲，病程1.5～2.9個月，平均（2.73±0.71）個月。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組搶救成功率比較

研究組搶救成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=3.872，P=0.049），見表1。

2.3 兩組臨床癥狀改善情況比較

治療開始即刻，兩組TGF-β、AMS水平和MAP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療結(jié)束后3 d，兩組TGF-β水平和MAP均有所升高，AMS水平均有所降低，且研究組TGF-β水平和MAP均高于對照組，且AMS水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組炎癥指標比較

治療開始即刻，兩組PCT、CRP和WBC水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療結(jié)束后3 d，兩組PCT、CRP和WBC水平均有所降低，且研究組PCT、CRP和WBC水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組心肌酶譜指標比較

治療開始即刻，兩組CK-MB、CK和ALT水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療結(jié)束后3 d，兩組CK-MB、CK和ALT水平均有所降低，且研究組CK-MB、CK和ALT水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

在過往臨床實踐中，李永新[7]學(xué)者認為，對于重癥胰腺炎并膿毒癥休克的臨床治療，應(yīng)該以緩解機體炎癥反應(yīng)為基礎(chǔ)，減輕器官和血管內(nèi)皮細胞損傷程度，同時調(diào)節(jié)血液微循環(huán)，改善機體免疫系統(tǒng)功能，維持患者血流動力學(xué)和心肌酶譜指標穩(wěn)定，進而引導(dǎo)病癥向良性發(fā)展。

持續(xù)血液濾過作為血液凈化的常用措施，通過將血液在一個具有良好滲透性的半透膜過濾器中循環(huán)，不僅能夠充分清除血液雜質(zhì)，減少毒素積累，還可以維持細胞外液的高滲透狀態(tài)，促進患者血管壁和心肌組織收縮，提高外周血管阻力和患者血液循環(huán)時的MAP[8]。而烏司他丁則是從人體尿液中分離純化的一種糖蛋白，不僅能夠通過抑制溶酶體酶釋放和胰蛋白酶、纖溶酶活性，減輕機體炎癥刺激和血管內(nèi)皮細胞損傷，緩解過度免疫應(yīng)激，避免心肌間質(zhì)纖維化，還可以保護心功能，改善血液微循環(huán)，促使患者內(nèi)臟器官灌注趨于正常，加快休克體征復(fù)蘇，從而將重癥胰腺炎并膿毒癥休克與血流動力學(xué)和組織氧合代謝異常引發(fā)生命危險的風(fēng)險降到最低，提高患者搶救成功率[9-10]。所以過往臨床實踐認為，烏司他丁和持續(xù)血液濾過是治療重癥胰腺炎并膿毒癥休克的良好選擇。不過該方案治療機制側(cè)重于抗炎和血流動力學(xué)穩(wěn)定，對于患者免疫系統(tǒng)改善效果不夠顯著，無法清除致病菌感染。為此，本研究提出了亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合烏司他丁和持續(xù)血液濾過治療重癥胰腺炎并膿毒癥休克的臨床方案。亞胺培南西司他丁鈉是一種碳青霉烯類抗生素，由亞胺培南和西司他丁鈉組成，其中亞胺培南作為β-內(nèi)酰胺廣譜抗生素，可有效減少致病菌細胞壁黏肽合成，導(dǎo)致細菌胞壁缺失，通過干擾細菌形態(tài)和結(jié)構(gòu)實現(xiàn)強效殺菌，而西司他丁鈉作為特異性酶抑制劑，能夠阻斷亞胺培南代謝，持久保護藥物成分，雖未有明確抗菌效果，但卻能最大限度協(xié)助亞胺培南發(fā)揮其卓越的殺菌效能，有助于促進患者免疫系統(tǒng)防御抵抗能力恢復(fù)[11-12]。正如本研究，研究組搶救成功率、MAP水平均高于對照組，且ALT、PCT、CRP和WBC水平均低于對照組，說明亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合烏司他丁和持續(xù)血液濾過的治療效果更好，分析其原因，還是聯(lián)合方案先以烏司他丁和持續(xù)血液濾過從抗炎角度出發(fā)，改善患者血液循環(huán)質(zhì)量，合理糾正其休克組織氧合代謝失調(diào)狀態(tài)，再依靠亞胺培南西司他丁鈉實現(xiàn)強效廣譜抗菌，共同提高重癥胰腺炎并膿毒癥休克患者的生存質(zhì)量和搶救效果。與此同時，CK、CK-MB等均為心肌酶，隨患者心肌功能損傷產(chǎn)生，與細胞能量運轉(zhuǎn)效率密切相關(guān)[13-14]。而TGF-β作為調(diào)控免疫系統(tǒng)消殺炎癥因子，抑制病毒對淋巴細胞侵襲干擾的重要免疫細胞，AMS作為胰酶和胰液分泌嚴重程度的檢驗性指標，二者水平的變化也有助于對患者胰腺和全身性炎癥反應(yīng)進行分析[15-16]。而在本研究中，研究組TGF-β高于對照組，CK、CK-MB和AMS水平均低于對照組，側(cè)面證實聯(lián)合治療方案可以使機體炎癥緩解與免疫系統(tǒng)修復(fù)等治療效果得到同步發(fā)揮，多層面治療效果突出。不過受限于本研究樣本數(shù)量局限性，后續(xù)仍需深入探究亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合烏司他丁和持續(xù)血液濾過對重癥胰腺炎并膿毒癥休克的影響。

綜上所述，亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合烏司他丁和持續(xù)血液濾過治療重癥胰腺炎并膿毒癥休克效果顯著，能夠有效提高臨床搶救成功率，促使患者血流動力學(xué)平衡穩(wěn)定，進而改善其免疫應(yīng)激功能和心肌酶譜指標。

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（收稿日期：2023-09-26） （本文編輯：張爽）