楊方武 姬文超 楊峰

【摘要】 目的：分析對比適形切除保肛術(shù)（CSPO）與經(jīng)括約肌間直腸切除術(shù)在低位直腸癌患者中的治療效果。方法：選取2021年3月—2023年3月棗莊市立醫(yī)院胃腸肛腸外科收治的96例低位直腸癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各48例。對照組行經(jīng)括約肌間直腸切除術(shù)，觀察組行CSPO，隨訪至術(shù)后3個月。對比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、肛門功能、生活質(zhì)量、并發(fā)癥。結(jié)果：兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間為（171.63±11.57）min、肛門排氣時(shí)間為（2.26±0.75）d、住院時(shí)間為（6.21±1.35）d，分別短于對照組的（203.58±14.29）min、（4.71±1.24）d、

（8.69±1.84）d，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%（2/48），低于對照組的18.75%（9/48），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組直腸最大耐受容量（MTV）、直腸靜息壓（RRP）、肛管最大收縮壓（MSP）與世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）各維度評分相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，觀察組MTV為（181.50±17.25）mL、MSP為（129.85±10.45）mmHg，WHOQOL-BREF各維度評分分別為（70.21±3.62）、（75.83±4.29）、（77.49±3.46）、（76.29±3.98）分，分別高于對照組的（159.71±15.82）mL、（113.42±8.31）mmHg和（65.38±2.97）、（68.96±3.01）、（69.35±2.97）、（67.42±3.28）分，觀察組RRP為（8.48±1.46）mmHg，低于對照組的（10.21±2.06）mmHg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與經(jīng)括約肌間直腸切除術(shù)相比，CSPO具有更短的手術(shù)時(shí)間，能夠最大限度的保存患者肛門功能，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提升生活質(zhì)量，且并發(fā)癥較少。

【關(guān)鍵詞】 低位直腸癌 適形切除保肛術(shù) 經(jīng)括約肌間直腸切除術(shù) 肛門功能 并發(fā)癥 生活質(zhì)量

Comparison of the Clinical Effect of Conformal Sphincter Preservation Operation and Transsphincter Interrectal Resection in Patients with Low Rectal Cancer/YANG Fangwu， JI Wenchao， YANG Feng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： 0-020

[Abstract] Objective： To analyze and compare the therapeutic effects of conformal sphincter preservation operation （CSPO） and transsphincter interrectal resection in patients with low rectal cancer. Method： A total of 96 patients with low rectal cancer admitted to the Gastroenterology and Anorectal Surgery Department of Zaozhuang Municipal Hospital from March 2021 to March 2023 were selected and divided into two groups according to random number table method， with 48 patients in each group. The control group underwent transsphincter interrectal resection， and the observation group underwent CSPO. Follow-up was performed until 3 months after surgery. Operation-related indexes， anal function， quality of life and complications were compared between the two groups. Result： There were no statistically significant differences in intraoperative bleeding volume and number of lymph node dissection between the two groups （P>0.05）. The operation time in the observation group was （171.63±11.57） min，

the anal exhaust time was （2.26±0.75） d and the hospital stay was （6.21±1.35） d， which were shorter than （203.58±14.29） min， （4.71±1.24） d and （8.69±1.84） d in the control group， respectively， the incidence of complications in the observation group was 4.17% （2/48）， lower than 18.75% （9/48） in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no statistically significant differences in the maximum toler-able volume （MTV）， rectal resting pressure （RRP）， and maximum squeeze pressure （MSP） and the various dimensions of the World Health Organization quality of life scale （WHOQOL-BREF） between the two groups （P>0.05）; after surgery， the MTV of the observation group was （181.50±17.25） mL， the MSP was （129.85±10.45） mmHg， the scores of each dimension in the WHOQOL-BREF were （70.21±3.62）， （75.83±4.29）， （77.49±3.46）， and （76.29±3.98） points， respectively， which were higher than （159.71±15.82） mL， （113.42±8.31） mmHg， （65.38±2.97）， （68.96±3.01）， （69.35±2.97）， and （67.42±3.28） points in the control group， the RRP of the observation group was （8.48±1.46） mmHg， lower than （10.21±2.06） mmHg of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with transsphincter interrectal resection， CSPO has a shorter operation time， can maximize the preservation of anal function， promote postoperative recovery of patients， improve quality of life， and fewer complications.

[Key words] Low rectal cancer CSPO Transsphincter interrectal resection Anal function Complications Quality of life

First-author's address： Department of Gastroenterology and Anorectal Surgery， Zaozhuang Municipal Hospital， Zaozhuang 277100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.004

低位直腸癌為臨床多發(fā)的癌癥，在臨床上存在較高的患病率、致死率[1-2]。低位直腸癌的具體病因臨床尚未徹底了解，往往認(rèn)為是生活習(xí)慣、遺傳等多方面共同作用而引起[3]。近年，因人們生活習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，該病的患病人數(shù)不斷上漲。如若患者未得到及時(shí)的治療，隨著病情不斷發(fā)展，將會危及生命。針對低位直腸癌患者，臨床常選擇手術(shù)治療，經(jīng)括約肌間直腸切除術(shù)為目前臨床治療低位直腸癌患者的常用手段，但該手術(shù)需進(jìn)入內(nèi)外括約肌間溝，而括約肌間隙的過多分離，將會損害患者的自主神經(jīng)，繼而造成患者術(shù)后的肛門功能處在較低水平。近年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，適形切除保肛術(shù)（CSPO）的出現(xiàn)為臨床治療低位直腸癌提供了新的方向[4]?；诖?，本研究以2021年3月—2023年3月棗莊市立醫(yī)院胃腸肛腸外科收治的96例低位直腸癌患者為研究對象，通過分組對照，分析對比CSPO與經(jīng)括約肌間直腸切除術(shù)的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—2023年3月本院胃腸肛腸外科收治的96例低位直腸癌患者，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[5]《中國直腸癌手術(shù)吻合口漏診斷、預(yù)防及處理專家共識（2019版）》中有關(guān)診斷，且病情經(jīng)病理檢查明晰，分化程度高如高、中分化腺癌；②MRI/CT檢查或者新輔助治療后復(fù)查未見肛提肌浸潤，腫瘤下緣距肛緣≤5 cm；③未合并其他惡性腫瘤；④腫瘤小于腸腔1/3周徑；⑤預(yù)計(jì)生存期>1年；⑥依從性良好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①肛門括約肌功能不良；②既往有直腸手術(shù)史；③妊娠期或哺乳期女性；④存在肝腎功能衰竭；⑤伴有嚴(yán)重感染；⑥合并傳染性病癥；⑦近期服用免疫抑制劑；⑧有凝血系統(tǒng)紊亂。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各48例。本研究經(jīng)棗莊市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊吲c其家屬對本研究知情同意。

1.2 方法

對照組行經(jīng)括約肌間直腸切除術(shù)：全麻，患者取膀胱截石位，腹腔鏡采用五孔法、中央入路，建立人工氣腹，控制氣腹壓為12～14 mmHg；放入腹腔鏡，詳細(xì)的探明患者腹腔內(nèi)的具體情況，游離乙狀結(jié)腸，之后于腸系膜下動靜脈的根部進(jìn)行結(jié)扎，清掃周圍脂肪組織和淋巴結(jié)，依照全直腸系膜切除（TME）和無瘤操作原則一直游離到直腸下段后，將恥骨直腸肌完全顯露，分離括約肌間隙，并把Hital韌帶切斷；進(jìn)入括約肌間隙內(nèi)，充分的擴(kuò)充肛門之后顯露肛管，于發(fā)生病變組織下部的1 cm處將腸腔縫合，切除部分甚至全部內(nèi)括約肌，經(jīng)肛門把病變組織拖出并切斷，或經(jīng)腹閉合離斷直腸，采用結(jié)腸肛門端端吻合的方法重建腸道，行預(yù)防性腸造口術(shù)，術(shù)畢。

觀察組行CSPO。全麻，手術(shù)體位、麻醉及人工氣腹構(gòu)建措施同對照組，依據(jù)TME和無瘤操作原則游離直腸下段之后，將直腸分離至盆底，在見到肛提肌裂口處的Hital韌帶時(shí)，立即停止分離；不進(jìn)入內(nèi)外括約肌內(nèi)分離，以避免括約肌間隙內(nèi)神經(jīng)的損傷。（1）經(jīng)肛將遠(yuǎn)端直腸脫出吻合：在直腸、乙狀結(jié)腸交界處將腸管離斷，經(jīng)肛門將直腸徹底翻轉(zhuǎn)，依據(jù)患者的實(shí)際腫瘤情況設(shè)計(jì)適形切除線。（2）遠(yuǎn)端直腸適形切除吻合（斜行向上的弧形切除線）：腫瘤側(cè)切口更低，對側(cè)正常腸壁切口的位置高一些，這樣就可以保留更多腸管和黏膜，保存腫瘤對側(cè)的內(nèi)括約肌、直腸壁、齒狀線，行肛管-乙狀結(jié)腸端端吻合；行預(yù)防性腸造口術(shù)，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：主要統(tǒng)計(jì)患者的術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目，肛門排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）肛門功能：以肛腸測壓儀檢測兩組直腸最大耐受容量（MTV）、直腸靜息壓（RRP）、肛管最大收縮壓（MSP），時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后3個月。（3）生活質(zhì)量：以世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）判定，時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后3個月，量表總計(jì)4個維度，每個維度總分均為100分，分?jǐn)?shù)高，生活質(zhì)量好[6]。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)吻合口狹窄、切口感染、泌尿系感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表達(dá)，行字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表達(dá)，行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

兩組各項(xiàng)基線資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組肛門功能對比

術(shù)前，兩組MTV、RRP、MSP相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個月，觀察組MTV、MSP均高于對照組，RRP低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組生活質(zhì)量對比

術(shù)前，兩組WHOQOL-BREF各維度評分相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個月，觀察組WHOQOL-BREF各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.031，P=0.025），見表5。

3 討論

低位直腸癌為直腸癌的常見類型，發(fā)生率、致死率在臨床的均處于較高水平[7-8]。近年，因各種致癌因素的增加，該病的患病率有所上升[9-10]。低位直腸癌在患病早期缺乏典型癥狀，大部分患者經(jīng)臨床確診時(shí)病情已到中晚期，錯失最佳治療時(shí)機(jī)，預(yù)后較差[11-12]。因此，對低位直腸癌患者做到早期診斷、早期治療，對于降低患者死亡率，改善預(yù)后意義重大[13]。

經(jīng)括約肌間直腸切除術(shù)為目前臨床治療低位直腸癌患者的常見術(shù)式，但該術(shù)式需部分或徹底地將內(nèi)括約肌切除，而括約肌的大范圍分離將會損害自主神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后肛門功能降低[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組；且術(shù)后的MTV、MSP與WHOQOL-BREF內(nèi)各維度評分均高于對照組，RRP低于對照組。提示，CSPO在低位直腸癌患者治療中效果更加顯著，具有更短的手術(shù)時(shí)間，患者術(shù)后恢復(fù)更快，能夠更有效地保存患者肛門功能，提高生活質(zhì)量，且并發(fā)癥較少。分析原因認(rèn)為，經(jīng)括約肌間直腸切除術(shù)要求全直腸系膜分離，強(qiáng)調(diào)部分或者切除內(nèi)括約肌，故其手術(shù)時(shí)間較長。而CSPO在腹部全直腸系膜切除前提下拖出遠(yuǎn)端直腸或者遠(yuǎn)端直腸適行切除吻合，并自然的順沿至內(nèi)外括約肌間隙，有助于手術(shù)醫(yī)師于直視下離斷直腸，能夠提高手術(shù)操作準(zhǔn)確度，縮短手術(shù)時(shí)間，繼而更優(yōu)良的保存肛門直腸組織，故對患者肛門功能影響更小[16-17]。同時(shí)，CSPO能夠在確保腫瘤完全根治的基礎(chǔ)上按照腫瘤形態(tài)與部位設(shè)計(jì)切除線，一方面能夠確保足夠的腫瘤遠(yuǎn)切緣，另一方面可最大限度地保存肛門內(nèi)括約肌與患病組織對側(cè)的正常腸壁，繼而對患者的肛門功能行保存，故患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間更短，利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，改善其生活質(zhì)量[18-19]。另外，CSPO未對內(nèi)括約肌完全切除，對其自主神經(jīng)損傷較小，因而能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。

綜上所述，相較于經(jīng)括約肌間直腸切除術(shù)，CSPO在低位直腸癌患者中治療效果明顯，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，對肛門功能的損害更小，可加速患者術(shù)后恢復(fù)，提升生活質(zhì)量，且并發(fā)癥少。

參考文獻(xiàn)

[1]左志貴，史壹雄，葉樂馳，等.經(jīng)括約肌間入路單孔腔鏡輔助taTME保肛術(shù)治療超低位直腸腫瘤的臨床觀察[J].浙江醫(yī)學(xué)，2021，43（5）：540-543.

[2]劉素紅，楊小景，沈華杰.腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術(shù)在低位直腸癌患者中的應(yīng)用效果[J].癌癥進(jìn)展，2023，21（3）：320-323.

[3]白雪杉，林國樂，薛曉強(qiáng)，等.以經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)為平臺經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的臨床療效[J].中華消化外科雜志，2021，20（3）：339-345.

[4]劉非凡，張斌，卓光鑽，等.腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術(shù)聯(lián)合結(jié)腸成形術(shù)治療超低位直腸癌的療效與安全性研究[J].結(jié)直腸肛門外科，2022，28（5）：443-448.

[5]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組.中國直腸癌手術(shù)吻合口漏診斷、預(yù)防及處理專家共識（2019版）[J].中華胃腸外科雜志，2019，22（3）：201-206.

[6]劉怡均，林向英，張燕.中文版世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表用于終末期腎病的信效度驗(yàn)證[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，42（4）：635-641.

[7]陳海偉，陸雄，楊洋，等.腹腔鏡輔助經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志，2021，26（1）：65-68.

[8]王冬芽，周青，劉昱昕，等.部分盲腸壁埋于皮下改良盲腸造口與回腸末端造口在低位直腸癌保肛術(shù)中的臨床效果比較[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2023，20（11）：39-43.

[9]錢波，姚志恒，高歌，等.保留左結(jié)腸-乙狀結(jié)腸動脈弓在中低位直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2023，20（5）：32-36.

[10]張志鵬，姚宏偉，陳寧，等.腹腔鏡輔助經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的臨床療效[J].中華消化外科雜志，2017，16（7）：695-700.

[11]高源澤，呂超，黃越海.經(jīng)肛拖出式腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)對低位直腸癌患者胃腸動力改變及預(yù)后的影響[J].國際外科學(xué)雜志，2021，48（8）：547-553.

[12]趙麗花，黃乾鵬，褚兆珍，等.Lap-ISR與Lap-ISR聯(lián)合經(jīng)肛下拉套入式吻合在低位直腸癌保肛術(shù)中的療效比較[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2023，31（4）：681-686.

[13]王廷豪，洪清琦，陳東漢，等.經(jīng)肛腔鏡部分內(nèi)括約肌切除術(shù)治療超低位直腸癌的應(yīng)用價(jià)值[J].中華消化外科雜志，2021，20（10）：1098-1104.

[14]姚宏偉，安勇博，王權(quán)，等.腹腔鏡輔助經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌近期療效的前瞻性和多中心病例登記研究[J].中華消化外科雜志，2021，20（12）：1351-1357.

[15]雷響，左蘆根，姜從橋.腹腔鏡下TME聯(lián)合ISR保肛手術(shù)治療超低位直腸癌的療效[J].江蘇醫(yī)藥，2021，47（1）：29-32.

[16]石守森，楊陽，黃珂，等.括約肌間切除術(shù)與人工肛門重建對低位直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2022，25（2）：128-131.

[17]溫廣明，王榮昌，黃炯強(qiáng)，等.比較CSPO和ISR治療超低位直腸癌的保肛效果[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2023，23（3）：475-478，574.

[18]周帥，賀加星，王珂，等.改良Bacon術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下括約肌間切除術(shù)在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用效果和安全性[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2022，22（19）：3699-3703.

[19]孫戈，臧怡雯，丁海波，等.適形切除保肛術(shù)與經(jīng)括約肌間切除術(shù)治療低位直腸癌的臨床療效[J].中華消化外科雜志，2021，20（3）：292-300.

[20]俞燕，金鷗霞，章新花.不同術(shù)式治療低位直腸癌的療效及安全性研究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2021，26（6）：1123-1125.

[21]樓征，張衛(wèi).超低位直腸癌的保肛手術(shù)及綜合治療[J].中華消化外科雜志，2023，22（6）：714-718.

（收稿日期：2023-08-15） （本文編輯：張爽）