劉立文 歐松利 關(guān)祝全 張瑩茹

【摘要】 目的：探討乙酰半胱氨酸溶液局部注入聯(lián)合支氣管肺泡灌洗治療卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的臨床效果。方法：選擇陽江市第三人民醫(yī)院內(nèi)一科2021年7月—2023年4月收治的SAP患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各50例。對照組予抗感染、經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰和肺泡灌洗治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合乙酰半胱氨酸溶液局部注入治療。比較兩組臨床療效、治療前后血清炎癥因子水平與呼吸功能，觀察兩組治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組治療總有效率（96.00%）高于對照組（78.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組血清炎癥因子水平均有所下降，觀察組CRP、PCT、TNF-α水平均低于對照組（P<0.05）。兩組治療前氧合指數(shù)（OI）、氣道阻力（Raw）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組OI均高于治療前，Raw、PaCO2均低于治療前，觀察組OI高于對照組，Raw、PaCO2均低于對照組（P<0.05）。兩組均未發(fā)生治療相關(guān)不良反應(yīng)和并發(fā)癥。結(jié)論：乙酰半胱氨酸溶液局部注入聯(lián)合支氣管肺泡灌洗治療SAP效果顯著，能夠有效下調(diào)患者血清炎癥因子水平，改善呼吸功能，安全性高。

【關(guān)鍵詞】 卒中相關(guān)性肺炎 纖維支氣管鏡 乙酰半胱氨酸溶液 炎癥因子 呼吸功能

Clinical Study of Acetylcysteine Solution Local Injection Combined with Bronchoalveolar Lavage in the Treatment of Stroke Associated Pneumonia/LIU Liwen， OU Songli， GUAN Zhuquan， ZHANG Yingru. //Medical Innovation of China， 2024， 21（07）： 0-075

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of Acetylcysteine Solution local injection combined with bronchoalveolar lavage in the treatment of stroke associated pneumonia （SAP）. Method： A total of 100 SAP patients admitted to the Third People's Hospital of Yangjiang City from July 2021 to April 2023 were selected and divided into observation group and control group according to random number table method， with 50 cases in each group. The control group was treated with anti-infection， sputum suctioning via flexible bronchoscope and bronchoalveolar lavage， and the observation group was treated with Acetylcysteine Solution local injection on the basis of control group. The clinical efficacy， before and after treatment of serum inflammatory factors levels and respiratory function were compared between the two groups， and the adverse reactions and complications occurred in the course of treatment between the two groups were observed. Result： The total effective rate of the observation group （96.00%） was higher than that of the control group （78.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in the levels of C reactive protein （CRP）， procalcitonin （PCT） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） between the two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the levels of serum inflammatory factors were decreased in both groups， and the levels of CRP， PCT and TNF-α in observation group were lower than those in control group （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in oxygenation index （OI）， airway resistance （Raw） and arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2） between the two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， OI in both groups were higher than those before treatment， Raw and PaCO2 were lower than those before treatment， OI in observation group was higher than that in control group， Raw and PaCO2 in observation group were lower than those control group （P<0.05）. There were no treatment-related adverse reactions and complications in the two groups. Conclusion： Acetylcysteine Solution local injection combined with bronchoalveolar lavage in the treatment of SAP is effective， can effectively reduce the level of serum inflammatory factors， improve respiratory function， and high safety.

[Key words] Stroke associated pneumonia Flexible bronchoscope Acetylcysteine Solution Inflammatory factors Respiratory function

First-author's address： Department of Internal Medicine Ⅰ， the Third People's Hospital of Yangjiang City， Yangjiang 529500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.07.017

我國每年腦卒中的新發(fā)病例超過200萬，雖然從20世紀(jì)90年代開始全球腦卒中的發(fā)病率與死亡率都有所下降，但我國依然保持上升的發(fā)展趨勢，有沉重的疾病負(fù)擔(dān)[1-2]。腦卒中易合并多類并發(fā)癥，卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一[3]，當(dāng)前臨床主要治療措施為吸痰、抗感染治療、化痰平喘等，但整體療效欠佳[4]。臨床報(bào)道顯示，支氣管肺泡灌洗能有效清除氣道內(nèi)濃痰及炎癥分泌物[5]，但對于塑形性支氣管炎與分泌物較為黏稠的患者，單純采用支氣管肺泡灌洗的效果難以達(dá)到預(yù)期，甚至多次灌洗也無法有效去除痰栓與分泌物[6]。乙酰半胱氨酸溶液是一種黏痰溶解劑，支氣管肺泡灌洗的基礎(chǔ)上予乙酰半胱氨酸溶液或許可以稀釋痰液，提升灌洗效果。本研究在支氣管肺泡灌洗治療SAP的基礎(chǔ)上聯(lián)合乙酰半胱氨酸溶液局部注入，取得較為肯定的效果，現(xiàn)做如下匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇陽江市第三人民醫(yī)院內(nèi)一科2021年7月—2023年4月收治的SAP患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：SAP診斷參考文獻(xiàn)[7]《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識（2019更新版）》，且簡化臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）評分>6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并纖維支氣管鏡使用禁忌證或發(fā)病之初已接受纖維支氣管鏡檢查；合并其他部位嚴(yán)重感染；嚴(yán)重肝腎功能不全、呼吸道傳染病、精神疾??；合并間質(zhì)性肺部、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，各50例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)開展?；颊呒覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組予抗感染：注射用哌拉西林舒巴坦鈉（生產(chǎn)廠家：山東二葉制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090040，規(guī)格：1.5 g）3 g+氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：廣東科倫藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20045210，規(guī)格：100 mL︰0.9 g）

100 mL，靜脈滴注12 h，2次/d，并予以纖維支氣管鏡吸痰和肺泡灌洗治療。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合乙酰半胱氨酸溶液局部注入治療。首先，通過影像學(xué)（胸片、CT等）檢查明確患者肺部感染病灶的部位，充分講解治療相關(guān)事項(xiàng)后患者簽署檢查、治療同意書。然后，對患者行局部麻醉，將纖維支氣管鏡[內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)（奧林巴斯醫(yī)療株式會社，型號：OTV-SC）]經(jīng)鼻腔或口腔插入，進(jìn)入同時清理氣道分泌物或痰液。當(dāng)纖維支氣管鏡進(jìn)入患側(cè)肺段后，將300 mg乙酰半胱氨酸溶液（生產(chǎn)廠家：ZAMBON S.p.A.，注冊證號：國藥準(zhǔn)字HJ20150548，規(guī)格：3 mL︰0.3 g）加入氯化鈉溶液15 mL中，每次5 mL局部注入稀釋后的乙酰半胱氨酸溶液，分3次注完，然后用37 ℃的氯化鈉溶液10～20 mL對各支氣管進(jìn)行灌洗，同時<80 mmHg負(fù)壓吸引，反復(fù)灌洗4～6次，操作中注意動作輕柔。

抗生素在入院后使用，兩組纖維支氣管鏡治療均在入院第3天進(jìn)行，根據(jù)患者病情及各項(xiàng)感染指標(biāo)的變化決定療程，抗生素使用的時間在7～10 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效 抗生素療程結(jié)束后評價(jià)，顯效：發(fā)熱及咳嗽、咳痰等癥狀消失，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及降鈣素原（procalcitonin，PCT）恢復(fù)正常，肺部CT示肺部感染基本消失；有效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及PCT有所下降，CT示肺部感染部分消失；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[8]?？傆行?（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 血清炎癥因子 測定兩組治療前及治療2周后C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）（免疫膠乳比渾法）、PCT（免疫熒光干式定量法）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）（化學(xué)發(fā)光法）水平。

1.3.3 呼吸功能 測定兩組治療前及治療2周后氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）（血?dú)夥治鰞x）、氣道阻力（airway resistance，Raw）（肺功能檢測）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）（血?dú)夥治鰞x）。

1.3.4 安全性 記錄治療相關(guān)不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)（組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料情況

對照組男29例，女21例；年齡44～79歲，平均（59.72±5.77）歲；卒中類型：腦梗死25例、腦出血25例。觀察組男31例，女19例；年齡46～77歲，平均（60.13±5.94）歲；卒中類型：腦梗死28例、腦出血22例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效情況

觀察組治療總有效率高于對照組（字2=7.162，P=0.007），見表1。

2.3 兩組血清炎癥因子情況

兩組治療前CRP、PCT、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組血清炎癥因子水平均有所下降，觀察組CRP、PCT、TNF-α水平均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組呼吸功能情況

兩組治療前OI、Raw、PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組OI均高于治療前，Raw、PaCO2均低于治療前，觀察組OI高于對照組，Raw、PaCO2均低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療安全性情況

兩組均未發(fā)生治療相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

3 討論

SAP發(fā)生的原因主要有以下兩個方面：（1）腦卒中后患者意識障礙、吞咽功能障礙造成的誤吸；（2）腦卒中可引起機(jī)體出現(xiàn)免疫抑制。有報(bào)道顯示，受疾病本身影響，腦卒中后患者會出現(xiàn)意識、神經(jīng)、吞咽功能障礙，導(dǎo)致患者食管下段括約肌功能失常、保護(hù)性反射減弱、咳嗽反射減弱等，難以將鼻咽部、口咽部分泌物排出，還容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物被誤吸，進(jìn)而引發(fā)SAP[9-12]。肺炎發(fā)生后，炎癥因子大量分泌，導(dǎo)致肺部產(chǎn)生大量痰液，腦卒中患者又后因呼吸與吞咽運(yùn)動協(xié)調(diào)性下降、咳嗽反射減弱等原因，肺部痰液無法有效排出，不斷累積阻塞呼吸道，發(fā)生呼吸困難[13]。對于SAP患者而言，傳統(tǒng)的輔助排痰方法效果有限，而負(fù)壓吸痰的處理方式對于呼吸道濃稠黏液的清除效果也有限，一方面患者主觀體驗(yàn)感較差，另一方面也會影響抗生素的治療效果[14-15]。因此，臨床采用何種安全有效的措施清除呼吸道分泌物、排出肺部痰液與控制肺部感染是一直思考與需解決的問題[16]。經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰在SAP應(yīng)用中比較成熟，該治療方式具有清晰的視野，能夠在直視下對分泌物及濃稠痰液進(jìn)行清除，不僅可以保證氣道的通暢，還能夠改善患者通氣效果，減少病原菌在氣道的停留與聚集，從而促使肺炎患者具有良好的預(yù)后[17]，故本研究設(shè)想在此基礎(chǔ)上如何溶解較黏稠的痰液及減少氣道分泌物以提升灌洗效果。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組血清炎癥因子水平均有所下降，觀察組CRP、PCT、TNF-α水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后兩組OI均高于治療前，Raw、PaCO2均低于治療前，觀察組OI高于對照組，Raw、PaCO2均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示乙酰半胱氨酸溶液局部注入聯(lián)合經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療SAP，能夠有效下調(diào)患者血清炎癥因子水平，改善呼吸功能。乙酰半胱氨酸溶液可作用于痰液中糖蛋白二巰鍵，促使其斷裂，從而迅速溶解痰液；此外還對肺泡蛋白酶活性有一定的抑制作用，有助于減輕肺組織的炎癥反應(yīng)，有利于控制感染[18-19]。SAP患者因?yàn)槟X卒中基礎(chǔ)病的存在，自主能動性較差，治療配合度不夠，單純采用霧化吸入往往效果難以達(dá)到預(yù)期[20]，故通過纖維支氣管鏡將藥物直接注入靶部位可使患處的黏液膿性痰液化，而且該方法對氣道其他部位的刺激性微乎其微，再配合支氣管肺泡灌洗可以將患側(cè)部位深部的痰液得到有效的清理，排空肺部積累痰液，促進(jìn)炎癥因子的吸收，而且安全可靠。林煒等[21]對難治性支原體肺炎患兒采用吸入用乙酰半胱氨酸溶液支氣管肺泡灌洗治療的報(bào)道也顯示，該治療方法能夠獲得更好地臨床改善與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善。但本研究所納入的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有限，后期可增加更豐富的指標(biāo)，進(jìn)一步探究應(yīng)用效果。

綜上所述，乙酰半胱氨酸溶液局部注入聯(lián)合支氣管肺泡灌洗治療SAP效果顯著，能夠有效下調(diào)患者血清炎癥因子水平，改善呼吸功能，安全性高。

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（收稿日期：2023-06-19） （本文編輯：陳韻）