曹雨豪，劉紀元，劉夢卓，馬 妍，吳 瑛*

（1.首都醫(yī)科大學，北京 100069；2.鶴壁職業(yè)技術學院，河南 鶴壁 458030）

居家養(yǎng)老是我國主要養(yǎng)老方式，但存在資源稀缺、協(xié)同不足、功能不完備等問題[1]。參照發(fā)達國家長期護理保險的實施措施，我們可以劃分功能等級為老年人提供針對性的照護，從而提高資源配置的精度，解決資源匱乏、協(xié)同不足的問題[2]。然而，我國在居家照護資源分級配置方面的相關實踐仍存在不足[3]。2017 年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布了初級保健中以人為本的老年人整合照護（Integrated Care for Older People，ICOPE）指南[4]，該指南強調了老年綜合評估預防老年人失能的重要性，尤其是關注老年人的內(nèi)在能力（Intrinsic Capacity，IC）和功能發(fā)揮（Functional Ability，F(xiàn)A）。IC 是指老年人能調動的全部體力和腦力總和[5]，F(xiàn)A 是指使個體能夠按照自身觀念和偏好來生活與行動的健康相關因素[6]?；贗COPE 指南，篩查工具聯(lián)合IC 和FA 的測量可識別老年人內(nèi)在能力下降及功能發(fā)揮異常的情況。通過個性化照護計劃、劃分功能等級合理配置資源，以預防老年人失能，更符合WHO 健康老齡化的理念。盡管已有研究致力于根據(jù)IC[7-9]或FA[10-11]建立的各種分類模型，但目前尚缺乏聯(lián)合IC 及FA 的功能分級研究。因此，本研究將基于ICOPE 指南，采取聯(lián)合內(nèi)在能力和功能發(fā)揮的模式，通過老年綜合評估建立居家老年人功能分級模型，旨在為完善分級居家照護服務、預防老年人失能提供建議。

1 對象

采用多階段整群隨機抽樣方法，從鶴壁市2 縣3 區(qū)中分別選擇2～3 個街道，共選擇6 個社區(qū)2 個自然村，抽取352 名居家老人作為研究對象。納入標準：（1）年齡≥60 周歲；（2）本人和（或）照護者能正常溝通，愿意參與本研究者；（3）患有≥1 種慢性病和（或）存在功能受限者。本研究中“功能受限”被定義為：軀體生活自理量表（Physical Self-Maintenance Scale，PSMS）＜6分或工具性日常生活活動量表（Instrumental Activity of Daily Living scale，IADLs）＜8 分[12]。排除標準：（1）存在重大或突發(fā)疾?。唬?）老年人無法溝通且照護者拒絕參與者。本研究通過首都醫(yī)科大學醫(yī)學倫理委員會審查（2020SY047）。

2 研究方法

2.1 評估工具

2.1.1 老年功能發(fā)揮評估工具 本研究使用課題組漢化的持續(xù)評估記錄和評價條目集（Continuity Assessment Record Evaluation item set，CARE）進行評估。其功能發(fā)揮的評估包括日常生活能力（Activity of Daily Living，ADL）、工具性日常生活能力（Instrument Activity of Daily Living，IADL）、體位變換能力、活動能力4 個維度共27 項。CARE 工具中認知功能亞量表包括近期記憶力、時空定向力及回憶記憶力等3 項內(nèi)容，Cronbach′s α系數(shù)為0.66。CARE 工具還包含老年人一般資料、慢性病及服藥情況、視聽力等評估內(nèi)容[13]。

2.1.2 內(nèi)在能力評估工具 針對行動、認知、心理、活力及感官5個方面，選擇不同研究工具進行評估。（1）行動：采用簡易體能狀況量表（Short Physical Performance Battery，SPPB）[14]評估體能狀況，采用起立—行走計時測試（Time Up and Go Test，TUGT）[15]評估功能性移動能力。（2）認知：除了CARE 認知功能亞量表，還加入了動物詞語流暢性測試，即測試能否在1 min 內(nèi)任意說出11 種動物（Animal verbal Fluency Test，AFT）[16]，計算測試（連續(xù)計算5 次100 減7）以及相交五邊形繪畫測試評估老人的認知能力。（3）心理：采用抑郁自評量表[17]（Center for Epidemiological Survey Depression scale，CES-D-10） 和社會支持評定量表[18]（Social Support Rate Scale，SSRS）評估老人的社會支持及心理狀況。（4）活力：采用CAMRY 電子握力計評估老人握力，采用Braden 壓瘡風險評分[19]評估壓瘡風險。（5）感官：采用CARE 工具中遠視力和聽力自評項目及國際近視力表進行測量。自評遠視力采用5 分制，聽力采用3 分制。近視力結果參照WHO 標準進行評分，＜0.1 計1 分、0.1～0.3 計2 分、＞0.3 計3 分，分數(shù)越高代表感官狀況越好[20]。

2.1.3 查爾森共病指數(shù)（Charlson Comorbidity Index，CCI）CCI 基于患者所患疾病數(shù)目及嚴重程度，采用共病指數(shù)描述老年人慢性病負擔[21]。對合并癥進行量化得分為1～6 分，其中1～3分為低共病組，4～5 分為中共病組，>5 分為高共病組，是目前最常用的共病評分方法。

2.2 資料收集方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的評估員使用課題組配發(fā)器材進行評估，若老年人功能狀態(tài)較差，則通過詢問老年人長期照護者和查閱客觀資料進行綜合評估，評估結果由雙人核查后錄入問卷星。

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0、R 4.0.2 統(tǒng)計分析軟件錄入并分析數(shù)據(jù)。首先通過驗證性因子分析，檢驗內(nèi)在能力和功能各條目維度歸屬，對確定反映功能狀態(tài)的條目進行聚類。聚類前對原始值進行z 標準化，以減少不同變量間量綱的影響。使用K-means 方法進行功能聚類，通過簇內(nèi)平方和法（Cluster Sum of Square，CSS）和間隔統(tǒng)計量法（Gap Statistics，GS）確定合適的類別數(shù)目。對聚類產(chǎn)生的各類別特征進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料進行χ2檢驗或Fisher 檢驗，使用Bonferroni 法進行組間比較。計量資料符合正態(tài)分布采用方差分析，采用Post-hoc 法進行組間比較；不符合正態(tài)分布采用Kruskal-Wallis 檢驗，采用Nemenyi 法進行組間比較。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 老人的人口學資料

研究共評估361 名老年人，回收有效問卷352 份，有效問卷回收率97.51%。老人平均年齡為（75.5±8.7）歲，以女性（52.8%）、文化水平初中及以上（73.9%）為主，詳見表1。

表1 老人的人口學資料Table 1 Demographic data of elderly

3.2 驗證性因子分析

3.2.1 功能發(fā)揮項目驗證性因子分析 CARE 認知功能亞量表KMO 值為0.967，通過Bartlett 球形檢驗（P＜0.001），旋轉后累積方差解釋率為90.489%。模型以CARE 功能評估中27 個條目為顯變量，4 個維度（ADL、IADL、活動及體位變換）為潛變量。各維度條目標準載荷系數(shù)均＞0.6（P＜0.001）；模型4 個維度AVE（Average Variance Extracted，AVE，平均變抽?。?值分別為0.910、0.834、0.905、0.702 （＞0.5），CR 值分別為0.988、0.978、0.979、0.920（＞0.7）；各維度的AVE 平方根值均大于該維度因子間相關系數(shù)最大值的絕對值，各條目因子載荷均＞0.6。

3.2.2 內(nèi)在能力項目驗證性因子分析 內(nèi)在能力的KMO 值為0.890，通過Bartlett 球形檢驗（P＜0.001），旋轉后累積方差解釋率為86.274%。將IC 中能否完成AFT 測試、能否完成繪畫測試兩個條目排除后，設置顯變量為IC 的SBBP、TUGT、握力、Braden 評分、社會支持總分、抑郁總分、聽力、遠視力、近視力、認知測試總分、計算能力得分11 個條目，潛變量為IC 的行動、活力、心理、感官、認知5 個維度。各條目標準載荷系數(shù)均＞0.6（P＜0.001）；5 個維度AVE 值分別為0.694、0.742、0.669、0.897、0.906（＞0.5），CR 值分別為0.871、0.720、0.887、0.740、0.951（＞0.7）；各維度的AVE 平方根值均大于該維度因子間相關系數(shù)最大值的絕對值，各條目因子載荷均＞0.6。

3.3 聚類分析及各類別老年人的人口學資料

根據(jù)因子分析結果，選擇功能發(fā)揮的4 個維度（ADL、IADL、活動及體位變換）總分，內(nèi)在能力的11 個條目得分進行聚類。數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析顯示類別達到“5”時出現(xiàn)“拐點”，間隔統(tǒng)計量圖同樣如此顯示，推薦聚成5 類。根據(jù)聚類條目樣本中心點特征值，基于WHO ICOPE 理論模型予以命名：第1 組老年人功能發(fā)揮和內(nèi)在能力均處于較高水平，命名為“無明顯功能受限組”；第2 組老年人出現(xiàn)不同項目的內(nèi)在能力下降，命名為“IC 下降組”；第3、4、5 組存在不同程度功能受限，將其依次命名為“功能輕度受限組”“功能中度受限組”“功能重度或完全受限組”。

各類別老年人一般資料（見表2）顯示，與無明顯功能受限組比較，功能中度受限組、功能重度或完全受限組老人年齡顯著增加（P＜0.05）。大專、本科及以上文化程度的老年人，IC 下降組占比低于功能輕度受限組（P＜0.05）；小學及以下文化程度的老年人，IC 下降組占比高于功能輕度受限組（P＜0.05）。而隨著老年人功能受限的出現(xiàn)，功能受限程度增加，大專、本科及以上文化程度的老年人占比則逐漸下降（P＜0.05），小學及以下文化程度的老年人占比則逐漸上升（P＜0.05）。

表2 各類別老年人一般資料Table 2 General information of elderly in different type

3.4 各類別老年人的功能狀態(tài)

相較于功能無明顯功能受限組，功能輕度受限組老年人的IADL 總分、活動總分及體位變換總分明顯下降（P＜0.05），功能中度受限組、功能重度或完全受限組老年人的ADL 總分、IADL總分、活動能力總分及體位變換總分均顯著下降（P＜0.05）。與功能無明顯受限組比較，IC 下降組老年人以及不同程度功能受限組老年人，內(nèi)在能力各條目均變差（P＜0.05），詳見表3。

表3 各類別老年人功能狀態(tài)Table 3 Functional status of elderly in different type

3.5 各類別老年人的其他情況

不同功能狀態(tài)組老年人中，患高血壓、糖尿病的比例均超過20%。隨著老年人內(nèi)在能力下降及功能發(fā)揮異常，CCI 總體呈現(xiàn)上升趨勢。IC 下降組及不同程度功能受限組，存在多重用藥、疼痛、抑郁、室內(nèi)環(huán)境障礙的比例均超過20%。無明顯功能受限組老年人，存在室內(nèi)環(huán)境障礙、抑郁、吸煙的比例均超過20%，詳見表4。

表4 各類別老年人其他狀況Table 4 Other conditions of elderly in different type

4 討論

本研究基于ICOPE 指南構建了基于內(nèi)在能力聯(lián)合功能發(fā)揮的5 級分級模型，并比較了各類別老年人的一般資料及健康狀況，有利于為老年居家照護服務資源配置提供新思路。雖然既往有研究構建了老年功能分級模型，但分級依據(jù)僅限于功能程度，將ICOPE 模型中提到的功能下降前期老年人納入分類體系當中，聯(lián)合內(nèi)在能力變化和功能發(fā)揮進行分級，以預防老年人失能。

4.1 高齡、低文化程度老年人更易出現(xiàn)IC 下降和FA 異常

本研究發(fā)現(xiàn)，高齡、文化程度低的老年人更容易發(fā)生內(nèi)在能力下降和功能發(fā)揮異常，這與以往研究結論一致[22-23]。即使在無明顯功能受限組的老年人中，也有36.2%（25/69）患有高血壓，42.0%（29/69）患有糖尿病，且隨功能狀態(tài)下降，CCI 上升，進一步證實慢性病是導致功能受限的重要原因。因此，居家照護中應將慢性病管理視為基本、長期的服務措施，ICOPE 指南中指出尤其對于未發(fā)生功能下降的老年人，慢性病管理對降低其失能風險至關重要。另外，IC 下降組和不同程度功能受限組老年人的中風比例也顯著增加（P<0.05）。由于中風是導致功能受限的主要慢性疾病[24]，在居家服務中，建議建立中風高危老年人的健康檔案，并通過微信、電話等形式進行隨訪，促使他們定期體檢和自覺監(jiān)測健康狀況，例如每天定時測量和上傳血壓值，及早識別和處理慢性疾病危險因素，最大限度地降低失能風險。

4.2 老年人功能受限加重其IC 下降，也使其FA 異常更嚴重

在先前的研究基礎上，本研究進一步深入探討了老年人內(nèi)在能力的變化，劃分了一個新等級“IC 下降組”，這使我們對老年人群體的特定情況有了更全面的了解。盡管IC 下降組老年人與無明顯功能受限組老年人在功能發(fā)揮（ADL、IADL、活動及體位變換）上未呈現(xiàn)明顯差異（P>0.05），但IC 下降組老年人較無明顯功能受限組老年人內(nèi)在能力各維度出現(xiàn)不同程度受損（P＜0.05）。隨著老年人功能受限加重，其功能發(fā)揮與內(nèi)在能力異常的維度個數(shù)均有所增加，這也為我們提供了更具體的研究方向和干預可能性。ICOPE 指南為社區(qū)或居家老年人IC 下降提供了有益的干預方案，這些方案涵蓋了IC 的5 個維度，并提供了相應的干預證據(jù)。這不僅為我們提供了理論支持，也為未來的實際應用奠定了基礎。尤其是運動訓練在干預IC 下降方面展現(xiàn)出積極的作用，不僅有助于防止失能的發(fā)生，還為老年人提供了改善內(nèi)在能力的具體途徑[25]。

4.3 各功能分級均存在有抑郁問題的老年人

不同功能分組老年人中有抑郁問題的比例均超過30%。隨著老年人功能狀態(tài)下降，抑郁問題的發(fā)生比例逐步升高。研究表明，老年人的體力活動程度與抑郁有關，體力活動水平越高，抑郁的風險越低[26]。內(nèi)在能力下降和功能發(fā)揮異常的老年人由于日常活動受到不同程度的限制，更容易出現(xiàn)抑郁情況。因此，在居家照護服務中，通過康復鍛煉可以幫助活動受限的老年人減輕抑郁，例如訓練行動不便的老年人使用助行設備，為臥床的老年人提供主動和被動的肢體鍛煉等。根據(jù)WHO 的指南，專業(yè)心理疏導是對社區(qū)老年人抑郁問題進行干預的有效手段。此外，在居家服務中，專業(yè)人員不僅應完成操作，還應增強與老年人的溝通和交流，增強人文關懷意識，以幫助老年人緩解抑郁心理[27]。

4.4 不良生活與環(huán)境因素與IC 下降和FA 異常有關聯(lián)

吸煙、飲酒等不良生活方式是導致功能下降的重要原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)，在無明顯功能受限的老年人中，吸煙和飲酒的比例也不低，分別占24.6%和18.8%。這提示我們在居家照護服務中應有針對性地干預不良的生活方式，以降低其對老年人健康的不良影響[28]。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)在不同功能狀態(tài)的老年人中，室內(nèi)環(huán)境障礙的比例均較高，均高于20%，最高為58.2%。包括室內(nèi)環(huán)境狹窄、有臺階、居住樓房沒有電梯等，這可能與老年人居住的小區(qū)大多較老舊、適老化裝修不完善有關。對于室內(nèi)環(huán)境狹窄問題，可以通過減少雜物堆積、合理安排家具位置、室內(nèi)裝修升級等方式提高空間利用效率。而針對老舊小區(qū)缺乏電梯的問題，可以鼓勵有條件的高層建筑加裝室外電梯，或在樓道加裝整體式扶手、樓道門口加裝扶手和輪椅坡道等，以方便老年人上下樓梯[29]。這些干預措施有助于改善老年人的生活環(huán)境，提高其居住的舒適度和便利性。