吳子函，查安生，金春春，段瑩瑩，蘭彩霞

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是消化系統(tǒng)的常見疾病，指胃黏膜上皮在多種因素的作用下，炎癥反復(fù)發(fā)作，以致固有腺體萎縮、減少，部分患者還可能出現(xiàn)腸化甚至異型增生，臨床上常表現(xiàn)為非特異性的消化不良癥狀，如上腹痛、早飽等，具有病程較長、進(jìn)展緩慢、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。劉珊等研究發(fā)現(xiàn)，老年患者因飲食習(xí)慣不當(dāng)、幽門螺桿菌感染、機(jī)體免疫功能較差等，發(fā)病率最高，且與年齡呈正相關(guān)[1]。而對(duì)于老年CAG的治療缺乏重視，因其常常合并其他疾病，機(jī)體恢復(fù)能力不佳，治療難度較大，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往療效不顯[2-5]。中醫(yī)學(xué)將CAG歸為“胃痛”“痞滿”等疾病范疇，在治療上具有獨(dú)特優(yōu)勢，不但能有效緩解臨床癥狀，且可能改善或逆轉(zhuǎn)胃黏膜病理變化[6]。

導(dǎo)師查安生，安徽省中醫(yī)院脾胃科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，安徽省名中醫(yī)，江淮名醫(yī)。從事脾胃病中醫(yī)臨床診療工作30余年，在中醫(yī)藥治療消化系統(tǒng)疾病方面，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)老年CAG的治療更有著獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將查師從陰常不足論治老年CAG經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

陰常不足，邪踞胃腑

“陰常不足”理論源自朱丹溪的《格致余論》，謂“人之一身，陰不足而陽有余”，認(rèn)為人因情志失調(diào)、飲食不當(dāng)或房事不節(jié)，以致“相火妄動(dòng)”，相火為元?dú)庵\，耗氣傷陰，然陰氣遲成而早衰，難成而已虧，相火煎熬真陰，發(fā)為陰虛，日久肝腎之陰虧虛，陰陽失衡，陰液不能制約相火，又進(jìn)一步加深相火之妄動(dòng)，最終導(dǎo)致“陰不足”[7-9]。查師認(rèn)為，“陰常不足”是老年CAG的發(fā)病基礎(chǔ)，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》言“年四十，而陰氣自半也”，又朱丹溪所謂“六十、七十以后，精血俱衰”，陳澤慧等一項(xiàng)CAG患者體質(zhì)研究也發(fā)現(xiàn)，老年CAG患者中以陰虛體質(zhì)最為常見[10]。故高齡之體，雖未感邪，陰先不足[11-12]。再逢飲食水谷難消，腸胃壅滯，郁而化熱；或外感濕熱之邪，蘊(yùn)積日久，邪從燥化；或情志抑郁不暢，肝失條達(dá)；或氣病日久，深入血分，瘀阻胃絡(luò)，均可導(dǎo)致邪氣盤踞，精耗血衰，真陰虧耗則虛火更甚，灼傷胃絡(luò)，胃津干涸，胃黏膜失于濡養(yǎng)，胃體失其柔和，故多見胃痛隱隱，連綿不休，口干，饑不欲食等癥，而臨床實(shí)際中因其受邪之不同，體質(zhì)之差異，癥狀亦不盡相似[13-15]。

1 肝郁化熱，傷陰害胃

老年患者或因家庭關(guān)系失和，或因社會(huì)融入困難，或因健康狀況下降，常為抑郁、焦慮情緒所擾，張英英等對(duì)2018年中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，多數(shù)老人均存在不同程度的心理問題，而抑郁的患病率更是高達(dá)26.63%[16]。而在臨床實(shí)踐中，患有CAG的老年患者，多數(shù)也伴有不同程度的心理問題，而情志不遂，首先影響肝之疏泄功能[17]。肝屬木，胃屬土，“土得木而達(dá)”，土木相和，則氣機(jī)條暢，升降有序[18]；而肝體陰而用陽，老年患者本“陰常不足”，肝體失于柔和，再遇情志不遂，失其條達(dá)，最易橫逆犯胃，則可見胃痛、胃脹等癥[19]。日久郁而化熱，火盛乘土，燔灼胃陰[20]。若是平素性情急躁之人，稍不如意，則肝火上炎，更是傷陰害胃 ，陰虛更甚。臨床除胃陰不足癥狀外，尚有胃脘脹痛或灼痛，噯氣，情緒抑郁或急躁等癥[21-23]。

2 濕熱蘊(yùn)結(jié)，胃土陰傷

濕熱之邪亦是老年CAG常見病因之一，濕熱入體，或因過食肥甘厚味，濁滯中焦；或經(jīng)口鼻而入直犯脾胃，如幽門螺旋桿菌的感染等，蘊(yùn)結(jié)脾胃，重濁黏滯，不易速去，日久則化燥化熱，灼傷胃陰。加之老年患者陰本不足，則胃土陰傷難復(fù)，絡(luò)脈失和，通降不能[24-25]。臨床除胃陰不足癥狀外，還可見胃脘痞滿不舒，口干口苦，大便黏膩等癥。

3 血瘀日久，煎熬胃陰

老年患者或因經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療認(rèn)知水平低下，諱疾忌醫(yī)，或內(nèi)臟神經(jīng)敏感度降低，起病隱匿，CAG病情常遷延日久，病及血絡(luò)，如《臨證指南醫(yī)案》云：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病則血傷入絡(luò)?！蔽附j(luò)瘀阻，升降失序，氣血津液布散失常，新血難生，津液難達(dá)，胃腑失于濡潤，胃陰不得充養(yǎng)；而瘀血日久不去則化熱，煎熬陰津，老年患者本“陰不足”，復(fù)加胃液被傷，則土陽獨(dú)亢，胃絡(luò)更失濡養(yǎng)，日久煎熬成瘀[26]。臨床除胃陰不足癥狀外，還可見胃痛隱隱、痛處固定、手足心熱等癥。

蕩滌胃腑，益陰和胃

在治法上，朱丹溪提出滋陰與瀉火并重，既以熟地黃、龜板等補(bǔ)陰之不足，又以黃柏、知母等清妄動(dòng)相火，因其治法以滋陰為主，亦被后世稱為“滋陰派”。查師在老年CAG的治療上亦借用此法，治療首重胃陰之虧虛，以甘涼濡潤養(yǎng)陰藥物補(bǔ)益虧耗之胃精以治其本，如王孟英言： “凡是治胃者，須審胃汁之盛衰，斯為善治”。再配以疏肝、清熱、化濕、活血等法，蕩滌胃腑邪氣以治其標(biāo)，標(biāo)本兼顧，在臨床中每獲良效。

1 養(yǎng)陰疏肝泄熱

陰虛兼肝郁者，養(yǎng)陰不忘疏肝，如唐榮海所言“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄，而水谷乃化”。從肝入手，疏肝解郁，而高齡之體，本就陰虛，若單用疏肝行氣之藥，有氣藥傷陰之慮，而單用育陰之品，又恐肝郁日久，不得疏泄，化熱傷陰。故查師常告誡，用藥當(dāng)謹(jǐn)記“忌剛用柔”之理，多選性平質(zhì)輕之品，時(shí)刻把握肝“喜條達(dá)而惡抑郁”之特點(diǎn)，宜柔肝而忌伐肝，切不可以大隊(duì)理氣之藥，犯喧賓奪主之誤，臨床常選用一貫煎加白芍、石斛等育陰之藥，養(yǎng)胃陰以復(fù)胃用，疏肝氣以解肝郁，氣郁重者可再加柴胡、香櫞、佛手等行氣疏肝之品。若氣郁日久化熱，灼傷胃陰，可于方中加入梔子清泄郁熱，玉竹、麥冬、天冬養(yǎng)陰生津，或選用由青皮、陳皮、梔子、浙貝母等藥物組成的化肝煎加減。若情緒低落，郁郁寡歡者，可加合歡皮、遠(yuǎn)志等，作暢達(dá)情志之用。若見急躁易怒，心肝火旺者，則以龍膽草、柴胡、梔子、燈芯草等為君藥，取龍膽瀉肝湯之意，以清妄動(dòng)之相火，再配知母、麥冬等，清熱養(yǎng)陰兼顧。除此之外，查師常常用既往治愈病案安慰患者，耐心與患者解釋、說明，及時(shí)復(fù)查胃鏡，幫助患者樹立信心，改善患者焦慮、抑郁的情緒，提高患者的依從度。

2 養(yǎng)陰化濕清熱

陰虛兼濕熱者，既需化濕清熱，以辛開苦降之劑，達(dá)和胃降逆之效，又當(dāng)時(shí)時(shí)顧護(hù)胃陰，標(biāo)本兼顧。若為平素飲食失于調(diào)節(jié)，或嗜食肥甘，致使?jié)駶醿?nèi)生、郁而化熱，蘊(yùn)結(jié)中焦，患者常有口肝苦，胃脘灼熱，饑而不欲食等癥，化濕則熱邪難抑，清熱則脾氣被傷。故查師在臨床常分期論治，雖有陰虛，濕熱亦重，先以連樸飲加減以清濕熱，方中黃連、厚樸為君，黃連苦寒清熱燥濕，厚樸理氣化濕，石菖蒲芳香化濁，倍化濕之功，炒梔子、豆豉清宣郁熱，再配陳皮、法半夏可調(diào)和中焦，脾運(yùn)則濕氣自除，石斛、蘆根清熱益陰，標(biāo)本兼顧，諸藥相伍，共奏清熱化濕，養(yǎng)陰和胃之效。若患者兼有幽門螺旋桿菌感染，可于方中加入蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮等清熱化濕解毒之品，亦可先用西醫(yī)Hp四聯(lián)根除療法，后行清熱化濕養(yǎng)陰之法，中西結(jié)合，事半功倍。濕熱去后，陰虛未復(fù)，此時(shí)便可清補(bǔ)胃陰為主，方選益胃湯加蒲公英、馬齒莧等少許清熱化濕藥，北沙參、玉竹、麥冬、石斛等育胃陰以復(fù)通降之能，然“爐煙雖熄，灰中有火”，配少許清熱化濕之藥以清未盡之余邪。

3 養(yǎng)陰活血和絡(luò)

對(duì)于血瘀兼陰虛型老年CAG患者的治療，查師強(qiáng)調(diào)養(yǎng)陰與活血并用，自擬益胃化瘀湯，方中石斛、天冬、麥冬為君，養(yǎng)陰益胃，清熱生津，山藥、白術(shù)為臣藥，既可益氣而助脾胃之運(yùn)化，又合化陰調(diào)營之妙用，如葉天士所言“宜用甘藥以養(yǎng)胃之陰”，君臣相配，甘涼濡潤之品，滋胃陰而養(yǎng)胃體，再加白及、丹參、赤芍活血以祛瘀生新，若兼虛火者，可于方中加入黃連、梔子等清泄虛火以護(hù)陰液，陰虛較重者，可再加北沙參、生地、玉竹等增強(qiáng)養(yǎng)陰之力，瘀血較重者亦可加莪術(shù)等祛瘀通絡(luò)。然胃絡(luò)血瘀由來已久，即便方證對(duì)應(yīng)，用藥得法，短時(shí)間內(nèi)也可能療效不顯。因此在辨證無誤，未生他證的前提下，查師常謹(jǐn)守前方，建議患者堅(jiān)持用藥，以免功虧一簣，亦不隨意增減計(jì)量，使病重藥輕，療效不著；或藥過病所，加重脾胃之負(fù)擔(dān)。

醫(yī)案舉隅

王某，男，75歲，2022年9月8日初診。主訴：反復(fù)上腹隱痛3年余，加重1月余。患者3年來胃痛反復(fù)發(fā)作，癥狀時(shí)輕時(shí)重，多次行胃鏡檢查均提示：CAG，未予以重視及診治。每逢胃痛發(fā)作，自行服用“雷貝拉唑腸溶片、胃復(fù)春”等藥物，服后不適癥狀可緩解。1月前患者上述癥狀再發(fā)，伴口干苦，噯氣，自行服用“雷貝拉唑腸溶片”后癥狀改善不顯?？淘\：胃脘灼熱疼痛，口干口苦，饑不欲食，小便正常，大便黏膩不爽，1～2d一次，舌質(zhì)紅，苔微黃膩，脈細(xì)數(shù)。查體：一般可，腹軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。患者有吸煙、飲酒史20余年，已戒煙半年，余未見不適。2022年8月16日于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行胃鏡檢查提示：CAG伴糜爛；病理提示：（胃竇）黏膜慢性炎，炎癥（+），活動(dòng)性（+），萎縮（++），腸化（+）。中醫(yī)診斷：脾胃濕熱兼胃陰不足證。西醫(yī)診斷：CAG伴腸化。治法：化濕清熱，養(yǎng)陰和胃。首診處方：黃連 3 g，厚樸 10 g，炒梔子 10 g，石菖蒲 10 g，陳皮 10 g，法半夏 10 g，石斛 10 g，蘆根 10 g，海螵蛸10 g，浙貝母 10 g，蒲公英 12 g，白花蛇舌草 10 g，共14劑，1劑/d，早晚分服。

9月25日二診。患者訴服藥后胃脘灼痛大減，口干口苦改善，饑餓感減輕，但停藥2天后胃痛再發(fā)，大便仍黏滯，1～2d一行。舌淡紅，苔微黃膩，脈細(xì)數(shù)。于前方去白花蛇舌草，加馬齒莧 10 g，共14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

10月15日三診。患者訴胃脘灼痛已無，偶有腹脹，噯氣頻繁，納可，二便調(diào)，舌紅，苔微膩，脈細(xì)。于前方去黃連、梔子、蒲公英、馬齒莧、蘆根，加麥冬、玉竹、枳殼、白術(shù)、佛手各 10 g，共14劑，煎服法同前。

11月3日四診?；颊甙Y狀基本改善，繼續(xù)予原方14劑，以鞏固療效，調(diào)理預(yù)后。后期患者多次就診，均在原方上隨證加減，并囑患者適度活動(dòng)，合理飲食，勿食過熱過涼，避免過量飲酒、吸煙及攝入腌制食品，條暢情志，規(guī)律起居，先后服藥百余日。2023年3月2日于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院復(fù)查胃鏡，提示慢性淺表性胃炎。

按：首診查師見患者胃病日久，灼熱疼痛，口干口苦，大便黏膩，舌質(zhì)紅，苔微黃膩，當(dāng)屬濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，而老年患者陰常不足，再受濕熱熏灼，胃陰虧耗，故見饑不欲食，脈細(xì)數(shù)等胃陰不足的癥狀，因此治療上既要清化濕熱，又當(dāng)益陰和胃。查師以黃連、厚樸相配，清熱燥濕，下氣除滿，共為君藥，炒梔子味苦氣寒，《本草經(jīng)疏》言其“瀉一切有余之火?！逼压?、白花蛇舌草，助君藥以清濕熱，石菖蒲芳香化濁，可醒脾化濕，法半夏辛溫燥濕，能降逆和胃，陳皮理氣燥濕而健脾，海螵蛸、浙貝母制酸止痛，再加石斛、蘆根等甘寒之品，《綱目拾遺》載石斛可“清胃除虛熱，生津”，《藥性論》言蘆根“能解大熱，開胃。治噎噦不止。”二藥相伍，既可清中焦之熱邪，又可顧護(hù)脾胃之陰液，標(biāo)本兼顧。諸藥相合，辛苦并用，補(bǔ)瀉兼施，解濕熱之邪以復(fù)中焦升降，護(hù)胃中陰液以助脾胃運(yùn)化。二診時(shí)患者濕熱未盡，故停藥后癥狀再發(fā)，且腸道濕熱明顯，故守前方既清濕熱之邪，又補(bǔ)虧耗陰液，再根據(jù)患者大便黏滯，加馬齒莧以清腸道濕熱。三診時(shí)患者胃脘灼痛、口干口苦等癥已無，濕熱已退，然老年患者陰常不足，再因中焦?jié)駸崛站?，致使胃陰進(jìn)一步耗傷，故濕熱雖去，胃陰虧耗，胃腑正常生理功能尚未完全恢復(fù)，腹脹、噯氣均為運(yùn)化無力之象，故于方中去黃連、梔子、蒲公英、馬齒莧等苦寒之藥，以免敗傷脾胃，轉(zhuǎn)以養(yǎng)陰、健脾為主，加麥冬、玉竹養(yǎng)陰和胃，麥冬為清補(bǔ)之藥，《本草正義》言其“專補(bǔ)胃陰，滋津液”，玉竹甘平滋潤，《本草便讀》載“培養(yǎng)肺、脾之陰，是其所長”。加枳實(shí)、白術(shù)取枳術(shù)丸之意以通補(bǔ)脾胃，佛手行氣疏肝以助升降，諸藥相伍，旨在復(fù)胃陰，健中州，幫助胃腑功能的恢復(fù)。其后多次就診，均立足于此。在虛實(shí)夾雜的診治過程中，查師始終立足患者陰常不足的特點(diǎn)與濕熱邪氣的有無，不拘泥于一方一法，知常達(dá)變，標(biāo)本兼治，靈活調(diào)整處方重點(diǎn)，終獲良效。

結(jié)語

查師總結(jié)老年CAG患者特點(diǎn)，從“陰常不足”理論入手，提出邪去則胃腑安，陰復(fù)則胃得養(yǎng)，既以疏肝泄熱、化濕清熱、養(yǎng)陰和絡(luò)等法去胃中邪氣，又以甘涼濡潤之品以養(yǎng)胃陰，最終恢復(fù)胃腑之功能，誠如葉天士所言：“不過甘平，或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，津液來復(fù)，使之通降”。總結(jié)查安生治療老年CAG的經(jīng)驗(yàn)，為中醫(yī)藥治療該病提供了新的思路，同時(shí)中醫(yī)藥治療其他老年性的疾病提供了新的理解。