陳鈺，戴寧

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

近年來隨著社會的快速發(fā)展，男性的生活工作壓力隨之增加，早泄已成為最常見的男性性功能障礙之一，發(fā)病率為 20%～30%。早泄是指從初次性生活開始，射精往往或總是在插入陰道前或插入陰道后大約1min以內(nèi)發(fā)生；或陰道內(nèi)射精潛伏期顯著縮短，通常＜3min；總是或幾乎不能控制和延遲射精；消極的身心影響，如苦惱、憂慮、沮喪，避免性接觸等[1]。早泄古稱之為“雞精”，“早泄”一詞最早見于明代萬全所撰寫的《廣嗣紀(jì)要》：“苦男情已至，而女情未動，則精早泄，謂之孤陽”?！渡蚴辖鹱饡穼⒈静∶枋鰹椤拔唇患葱?，或乍交即泄”[2]。

戴寧教授為安徽省首屆江淮名醫(yī)，安徽省名中醫(yī)，從事中醫(yī)男科教學(xué)、科研、臨床30余年，對男性疾病有較深入系統(tǒng)的研究，特別對性功能障礙、前列腺疾病、男性不育癥等男科雜病具有豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將戴寧教授辨證論治早泄的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

病因病機(jī)

歷代醫(yī)家多認(rèn)為早泄的發(fā)生發(fā)展與心、肝、腎密切相關(guān)，如《廣嗣紀(jì)要》中記載：“又有交接之時，其精易泄，流而不射，散而不聚，冷而不熱者，此神內(nèi)亂，氣不足也?！闭J(rèn)為容易泄精是因為神亂而心氣不足。明代張景岳在《景岳全書》認(rèn)為“蓋精之藏制雖在腎，而精之主宰在心，故精之蓄泄無非聽命于心?！苯沂玖嗽缧拱l(fā)病與心的關(guān)系密不可分?！端貑枴ゐ粽撈分杏涊d“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，及為白淫。故下經(jīng)曰：筋痿者生于肝使內(nèi)也?！闭J(rèn)為肝氣郁結(jié)會導(dǎo)致早泄的發(fā)生。明代徐春甫認(rèn)為造成早泄的原因是“元氣不足，腎虛陽脫”。戴寧教授則認(rèn)為早泄的發(fā)生與腎、脾、肝、心密切相關(guān)，以腎為重。腎為先天之本，主藏精，戴寧教授認(rèn)為早泄的發(fā)生與腎密不可分，腎中精氣虧虛，陰陽失衡，精關(guān)不固為發(fā)病之本，如《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”?！吨T病源候論》曰：“腎氣虛弱，故精溢出也?！眹t(yī)大師張志遠(yuǎn)教授認(rèn)為早泄的發(fā)生與腎中陰陽虧虛，精血耗傷，腎封藏失司相關(guān)[3]。脾主運化、為后天之本、氣血生化之源，戴寧教授認(rèn)為脾胃運化失調(diào)，氣血精液無運化之力，腎中精氣失其滋養(yǎng)，致腎精虧虛，發(fā)為早泄，如《素問·玉機(jī)真藏論篇》：“脾脈者土也，孤藏以灌四傍者也?！蓖跞f春教授認(rèn)為男科病多因脾、腎不調(diào)所致[4]。肝主疏泄，心主神志，二臟與男子精液的疏泄密切相關(guān)，如《格致余論》記載：“腎主閉藏，肝司疏泄，肝腎皆有相火，心動則相火亦動，動則精自走?！敝芮嘟淌谡J(rèn)為早泄的發(fā)病腎為根本原因，肝是中心環(huán)節(jié)，心是直接誘因，并提出從“腎-肝-心”軸論治[5]。若腎精不固、陰虛火旺、脾腎虧虛、肝失疏泄、心神不安、肝經(jīng)濕熱均可導(dǎo)致早泄。

分型論治

戴寧教授認(rèn)為早泄的病機(jī)為精關(guān)不固、精液封藏失職。戴寧教授根據(jù)多年臨證觀察，將早泄分為腎精不固、陰虛火旺、脾腎虧虛、肝郁腎虛、心神不安、肝經(jīng)濕熱六種證型。

1 腎精不固型

戴寧教授認(rèn)為早泄與腎密切相關(guān)，如《廣禍要語》中記載＂未交易興，既交易泄，或自遺夢遺，真精不固。＂認(rèn)為早泄的病因為腎精不固。腎主藏精，為先天之本，若先天不足或后天恣情縱欲，房勞過度，施泄太過，或年少手淫頻繁，損傷腎中精氣，使腎之精關(guān)開合失靈，精液封藏失職，不能隨意啟閉，可發(fā)為早泄。戴寧教授認(rèn)為補腎法應(yīng)貫穿早泄治療的始終，治以補腎固精、寧心安神為法，選用《本草衍義》桑螵蛸散，方由桑螵蛸、遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍骨、人參、茯神、當(dāng)歸、龜甲組成，方中桑螵蛸補腎固精，龍骨斂心安神，收澀固精；龜甲補心腎，遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯神安神定志而交通心腎，黨參補中益氣，當(dāng)歸補血，諸藥合用，共奏補腎固精，養(yǎng)心安神之功。可加用五子衍宗丸、二至丸等，增強補腎固精之力；若兼有脾虛，加用白術(shù)、黃芪、茯苓等補氣健脾藥。

2 陰虛火旺型

若平素陰虛，或多食溫補之品，頻繁手淫損傷腎陰，以致腎水不足，相火偏盛，以致房事之時，君火一動，使相火動極，精室被擾，引起早泄。戴寧教授治以滋陰降火、補腎固精為法，自擬知三顆粒，方由知母、黃柏、熟地黃、山萸肉、茯苓、山藥、澤瀉、牡丹皮、煅龍骨、煅牡蠣、砂仁、炙甘草組成，方中熟地黃、生地黃、山萸肉、山藥，滋腎、肝、脾之陰，以滋腎陰為主；澤瀉利濕泄?jié)?；茯苓滲脾濕，又能安神寧心；知母、黃柏、牡丹皮降相火，瀉腎火；砂仁行滯醒脾；煅龍骨及煅牡蠣收斂固澀，鎮(zhèn)靜安神；甘草寧心益氣，又緩黃柏苦燥之弊，諸藥合用，虛火得降，安神固精。若兼有濕熱，可加用車前子、萆薢、黃芩等清熱利濕藥；若兼有肝郁者，加用蒺藜、合歡花、郁金等疏肝解郁藥。

3 肝郁腎虛型

肝主筋，主疏泄，肝之筋脈過陰器，結(jié)于莖，藏泄結(jié)合，剛?cè)岵⒂茫c男性性功能關(guān)系密切。《證治概要》中記載了早泄和肝的關(guān)系：“凡肝經(jīng)郁勃之人……必待一泄，始得舒快。此肝陽不得宣達(dá)……是怒之激其志氣，使志氣不得靜也。”戴寧教授認(rèn)為男子精液的貯藏與施泄需要肝氣暢達(dá)，近年來社會經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人們工作、生活等方面的壓力逐漸增加，男性患者的焦慮、郁悶、煩躁等負(fù)面情緒也隨之增加，同時早泄也會對患者的自信心及兩性關(guān)系存在負(fù)面消極影響，會給患者帶來焦慮，甚至抑郁情緒，情志失調(diào)，憂郁不舒，損傷肝木，肝腎同源，肝木過亢，易傷腎氣，肝之疏泄功能失常也可引起早泄。戴寧教授治以疏肝解郁、補腎固精為法，自擬起痿1號方，方由柴胡、郁金、枸杞子、醋青皮、陳皮、當(dāng)歸、茯苓、炒白芍、淫羊藿、仙茅、葛根、炒蒺藜、制巴戟天、合歡皮、百合組成；方中柴胡、郁金、炒白芍、炒蒺藜、合歡皮諸藥合用疏肝解郁、平肝止痛；加以陳皮、醋青皮理氣健脾，調(diào)暢氣機(jī)；枸杞子、淫羊藿、仙茅、巴戟天滋補肝腎、強筋健骨；當(dāng)歸補血活血；茯苓、百合清心安神；諸藥合用，肝郁得解，氣機(jī)得暢，安神固精[6]。若兼有肝郁化火者，加用赤芍、牡丹皮、梔子等清火藥；若兼有濕熱者，加用黃柏、蒼術(shù)、澤瀉、車前子等藥；若肝郁日久，氣血不暢，兼有血瘀者，加用蜈蚣、水蛭等蟲類藥物以通經(jīng)活血。

4 脾腎虧虛型

精雖藏于腎，而升攝在于脾。脾為后天之本，氣血生化之源，不斷充養(yǎng)腎中先天之精，使腎中精氣充盈，精關(guān)開合有度。如《內(nèi)經(jīng)》中記載：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋。”若勞倦傷神，思慮過度，則傷脾，氣血資源不足，陰精失其濡養(yǎng)，血虧氣耗，神弱氣虛，發(fā)為早泄。戴寧教授治以補腎健脾、安神固精為法，自擬健脾養(yǎng)精湯，方由太子參、炒白術(shù)、山藥、山萸肉、茯苓、薏苡仁、桔梗、陳皮、炒谷芽、蓮子組成，方中太子參健脾生津；蓮子補腎固精，補脾養(yǎng)心；陳皮、桔梗理氣健脾、調(diào)暢氣機(jī)；白術(shù)、山藥與炒谷芽合用，健脾補腎；茯苓、薏苡仁健脾滲濕；諸藥合用，脾胃運化有力，氣血生化充足。可酌加五子衍宗丸、六味地黃丸、金匱腎氣丸等藥，加強補腎之力；若兼有痰濕，加用澤瀉、砂仁、石菖蒲等化濕祛痰藥。

5 心神不安型

《素問·六節(jié)藏象論篇》曰“五味入口，藏于腸胃，味有所藏……津液相成，神乃自生”。說明了人的氣血津液與神志活動之間互相聯(lián)系。心主藏神，神能夠馭氣控精，心又為五臟六腑之大主，故心神正常，精液疏泄正常。若平素膽小不安，驚悸多夢，心神失養(yǎng)，房事時緊張害怕，思慮過重，以致精關(guān)不固，精不守舍，提前射精。戴寧教授治以安神定志、補腎固精為法，選用《醫(yī)學(xué)心悟》安神定志丸，方由茯苓、茯神、人參、遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍齒、朱砂，方中茯苓及茯神寧心安神；黨參補中益氣：石菖蒲豁痰開竅，醒神益智；遠(yuǎn)志安神益智，祛痰消腫，與石菖蒲合用則可豁痰開竅，安神益智；龍齒、朱砂鎮(zhèn)靜安神；全方共奏安神定志之效?？勺眉友a骨脂、骨碎補、菟絲子等補腎固精藥物。

6 肝經(jīng)濕熱型

濕為陰邪，其性重濁黏滯。濕邪致病，影響氣機(jī)升降，經(jīng)絡(luò)阻滯不通而精氣疏泄受阻。濕性重濁，易傷人下體，故《靈樞·百病始生篇》記載：“濁濕傷下”?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇中記載：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹?！备沃?jīng)絡(luò)循行于人體下部，若地處濕熱，濕熱下注，邪火妄動，疏泄太過，則精關(guān)早啟而早泄?；蚱剿叵彩炒季坪裎丁⒅藷剐晾?，濕熱內(nèi)生，下注于腎，相火妄動，擾動精室，故精不守舍，提前自泄。戴寧教授以清肝瀉火、利濕泄?jié)釣榉ǎx用《張氏醫(yī)通》柴胡勝濕湯加減，方由柴胡、羌活、茯苓、澤瀉、薏苡仁、黃柏、萆薢、麻黃根、粉防己、蒼術(shù)、當(dāng)歸、蛇床子組成，方中柴胡疏肝解郁，黃柏清熱燥濕，茯苓、澤瀉、薏苡仁、粉防己、萆薢除濕利水，羌活解熱祛濕，蒼術(shù)燥濕健脾，加以當(dāng)歸補血活血，蛇床子溫腎壯陽；諸藥合用，肝經(jīng)氣血調(diào)和，疏泄正常。

針?biāo)幉⒂?，中西結(jié)合

針灸是中醫(yī)學(xué)中常用且又行之有效的療法，具有簡便廉驗的特點，能調(diào)理陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)，對于治療早泄療效顯著[7]。戴寧教授臨床治療早泄多采用針?biāo)幗Y(jié)合的療法，常選取關(guān)元、氣海、三陰交、命門、膀胱俞、志室等穴，腎氣不固加腎俞、足三里；陰虛火旺型加太溪；肝經(jīng)濕熱型加陰陵泉、太沖；脾虛型加脾俞。毫針平補平瀉，每次15min，一周兩次，10次為一療程。戴寧教授治療早泄并不只局限于中醫(yī)療法，也會使用治療早泄的常用的西醫(yī)藥物—選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，其能延遲射精從而治療早泄，如舍曲林，帕羅西汀、鹽酸達(dá)泊西汀等[8]。在服藥期間，戴寧教授囑患者規(guī)律性生活，減少焦慮緊張情緒，增強信心，提高性生活質(zhì)量。

病案舉隅

張某，男，36歲，2022年1月20日初診。射精過快（＜1min）3月余。性生活時能正常勃起，乍交即泄，房事不能完成，伴心煩，多夢，腰酸，口干，小便黃，大便干，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。曾有手淫史，否認(rèn)前列腺炎、尿道炎病史。查體未見明顯異常。中醫(yī)診斷：早泄（陰虛火旺證）；西醫(yī)診斷：早泄。治法：滋陰降火，補腎固精。治療方法：①中藥藥用：知母10g，黃柏6g，生地、山萸肉、炒蒺藜、丹皮、茯苓、澤瀉各10g，煅龍骨、煅牡蠣各20g，天冬、熟地、黨參各10g、砂仁、炙甘草各3g（免煎顆粒，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供）。9劑，1劑/d。②西藥藥用：鹽酸舍曲林片（ 輝瑞制藥有限公司，商品名： Zoloft，50 mg /片，國藥準(zhǔn)字H10980141） ，口服每次 50 mg，每晚一次；③針刺選穴：三陰交、命門、志室、膀胱俞等穴，配合TDP神燈照射30 min。針刺手法：平補平瀉，針刺每10 min后行針一次。1周2次。④囑患者適房事，禁煙酒，清淡飲食。

1月29日二診?；颊叻幤陂g行房事1次，性交時間較前無明顯改善，腰膝酸軟較前有所減輕，心煩、多夢較前改善，余癥狀改善，舌紅少苔，脈細(xì)略數(shù)。在初診方基礎(chǔ)上加金櫻子、芡實各10g。14劑，并繼予以舍曲林及針刺，方案同前。

2月12日三診?；颊叻幤陂g行房事1次，性交時間延長（約3min），患者腰膝酸軟、心煩多夢癥狀消失，余癥狀消失，舌淡紅，苔薄白，脈象平和?；颊甙Y狀改善明顯，繼服前方9劑，針刺治療同前，鞏固療效。3個月后回訪，患者自述房事>10min，性欲可，勃起功能正常，房事滿意。

按：本案屬陰虛火旺型早泄?；颊哒祲涯?，既往有手淫史，生活不規(guī)律，以及煙酒過度等，使腎精過耗，腎水不足，相火偏盛，虛熱內(nèi)擾，陰陽失調(diào)，治以滋陰降火、補腎固精為法，選用自擬方知三顆粒，方中加以炒蒺藜平肝解郁，天冬、黨參補脾生津，健養(yǎng)后天之本；二診加金櫻子、芡實，重在補腎固精；全方滋陰降火同時補腎疏肝健脾，使全身氣機(jī)得暢，陰陽協(xié)調(diào)。治療過程中，中藥配合針刺疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理陰陽；加以舍曲林延遲射精。方證結(jié)合，標(biāo)本兼顧，療效確切。

體會

早泄是男科常見病之一，戴寧教授認(rèn)為早泄的主要病機(jī)為精關(guān)不固，精液封藏失職，與腎、肝、心、脾密切相關(guān)，以腎為重。臨床常見腎精不固、陰虛火旺、脾腎虧虛、肝郁腎虛、心神不安、肝經(jīng)濕熱六種證型，治療上以補腎固精為總則，分別予以寧心安神、滋陰降火、健脾養(yǎng)精、疏肝解郁、安神定志、清熱利濕等法。戴寧教授認(rèn)為肝腎同源，若腎精虛衰日久，應(yīng)在補腎精藥中加用補肝血之品，增強補腎之力；腎為先天之本，脾為后天之本，在補腎同時不忘補脾健脾；同時中藥聯(lián)合針刺療法，以及西醫(yī)藥物治療，臨床療效顯著。戴寧教授對于房事焦慮的患者，在問診的同時會教授患者關(guān)于性生活方面的知識，以便于患者了解性生活的規(guī)律，增強患者治療的信心。