方鴿，曾暉

上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 上海 200082

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）也被稱為“耳石癥”，癥狀的出現(xiàn)通常在某種特定體位或頭位之后，表現(xiàn)為短暫的、旋轉(zhuǎn)性的頭暈或眩暈，患者可伴惡心嘔吐感，強烈旋轉(zhuǎn)性眩暈持續(xù)時間一般不超過60s[1]。耳石癥發(fā)病率隨著年齡的增長而逐漸升高，高發(fā)年齡段為40歲以后[1]。手法復位治療是耳石癥患者的主要治療方法，根據(jù)不同的眩暈類型可選擇不同的耳石復位方法，但由于患者個體差異性，不少患者雖然耳石復位成功，即眼震與強烈旋轉(zhuǎn)性頭暈消失，卻仍有平衡障礙的不適，伴隨較長時間的漂浮感和頭重腳輕、頭部昏沉不適，并出現(xiàn)焦慮等情緒障礙，這些被稱為復位后殘余癥狀（ residual dizziness，RD）[2]。眩暈始稱于眩冒，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，耳石癥中醫(yī)屬“眩暈”。眩暈與肝的關(guān)系最為密切，《素問·至真要大論篇》記載“諸風掉眩，皆屬于肝”，肝木旺，風氣盛，則發(fā)為眩暈。老年人隨著腎氣的衰減與腎精的虧虛，中醫(yī)認為腎主骨生髓，腦失髓養(yǎng)，則腦轉(zhuǎn)耳鳴。本文從肝腎論治耳石癥復位后殘余癥狀的相關(guān)心得作一總結(jié)簡述。

耳石癥現(xiàn)代醫(yī)學認識

目前BPPV的發(fā)病機制仍未完全明確，刺激學說為目前比較公認的學說，半規(guī)管結(jié)石學說與壺腹嵴帽結(jié)石均為刺激學說，前庭刺激信號的接受處理，被來源于橢圓囊碎片的半規(guī)管耳石影響，不均衡的前庭信號輸入則會導致眩暈，且在位置變化時誘發(fā)淋巴液流動[3]。也有研究認為耳石癥可能與耳石器官及球囊、橢圓囊神經(jīng)病變，導致耳石抑制功能缺乏相關(guān)，而并非與半規(guī)管內(nèi)脫落的耳石有關(guān)，并在患耳石癥患者半規(guī)管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)脫落的耳石[4]；內(nèi)耳循環(huán)障礙學說也是目前比較公認的學說之一，臨床上隨著年齡的增長，耳石癥發(fā)病率也越高，青年與兒童很少見發(fā)病，血管的改變伴隨著老化過程而發(fā)生，導致內(nèi)耳微循環(huán)障礙的影響因素有后循環(huán)缺血、高血壓、糖尿病、高血脂，內(nèi)耳供血不良或內(nèi)耳微循環(huán)障礙導致耳石碎片脫落，從而誘發(fā)眩暈[5]。目前RD的發(fā)生的相關(guān)危險因素尚未明確，許多研究表明RD的發(fā)生主要與治療前患者的老齡、自主功能神經(jīng)障礙、焦慮抑郁狀態(tài)、眩暈的持續(xù)時間等相關(guān)[6]。毛正盛等研究發(fā)現(xiàn)，針對耳石癥復位后殘余頭暈，口服黛力新聯(lián)合前庭康復訓練治療效果優(yōu)于單純前庭康復訓練，通過調(diào)節(jié)患者的情緒，能有限改善殘余頭暈，提高生活質(zhì)量[7]。

耳石癥病因病機

1 木郁而藏泄失調(diào)

肝氣升發(fā)，肝屬木，木性曲直，具有升發(fā)、調(diào)達的特性。大量耳石癥患者發(fā)病前，均存在焦慮、抑郁等情緒，BPPV患者在急性期通常會存在擔心、害怕等情緒，手法復位后雖然天旋地轉(zhuǎn)位置性眩暈消失，然而殘余癥狀反復發(fā)作或慢性癥狀，讓患者主觀的感受更強烈，大量患者手法復位后殘余癥狀期間，心理承受能力下降，伴隨情緒障礙、失眠、負性心理狀態(tài)[8]?！额愖C治裁·眩暈》曰：“良由肝膽乃風木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動主升；或由情志抑郁………以致目昏耳鳴，震眩不定”。肝為剛臟，其氣具有伸展舒暢、沖和調(diào)達特點。肝氣的升降出入失調(diào)，氣的運行不暢，可造成氣的升發(fā)太過，而致眩暈。若情志障礙，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣郁日久，血脈痹阻，頭目失養(yǎng)，發(fā)為眩暈；或氣郁化火，肝氣上逆，上擾頭目，發(fā)為眩暈?！蹲C治匯補·卷之四》記載：“以肝上連目系而應于風，故眩為肝風”。肝在竅為目，肝氣調(diào)和，肝血充足，目才能發(fā)揮正常的視物功能，若肝氣郁滯，久則動火痰生，可致視物不清，目眩昏蒙。

患者的心理因素、焦慮狀態(tài)顯著影響疾病的預后與病程。有研究表明，自主神經(jīng)癥狀也是焦慮內(nèi)在屬性的一部分；前庭神經(jīng)核群發(fā)出纖維與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、迷走神經(jīng)背核、疑核等聯(lián)系[9]。焦慮、抑郁等消極情緒通過自主神經(jīng)系統(tǒng)可影響前庭功能進而誘發(fā)眩暈發(fā)作，一旦自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀得以控制以后，焦慮不再與眩暈、耳悶等癥狀具有相關(guān)性[10]。

2 精虧而髓?？仗?/h3>

有研究表明，耳石癥的發(fā)病率具有隨著年齡的增長而升高的趨勢，耳石癥的發(fā)病高峰在50～70歲[11]。年齡是耳石癥復位成功后出現(xiàn)殘余頭暈的高危因素[12]，腦為髓海，《素問·五藏生成》記載：“諸髓者，皆屬于腦”。髓居骨內(nèi)，由腎精化生，髓匯聚入腦而為髓海。老年人年老體虧，腎精虧虛，或體虛久病，腎精消耗，可致髓海空虛，無法上聚于腦，腦失所養(yǎng)，即“腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”。且年齡較大的患者對跌倒的恐懼以及自身的焦慮狀態(tài)或與老年患者復位后殘余頭暈高發(fā)相關(guān)[13]。腎在志為恐，恐則傷腎，情志的失常會導致臟腑氣機失常，《靈樞·本神》記載：“恐懼不解則傷精，精傷則骨酸痿厥”。腎為先天之本，久病、過勞、體虛等傷腎，或房勞過度傷腎，或年老體虧腎精虧虛，髓海不足，上下居虛，發(fā)為眩暈。腎藏精而化氣，恐使腎氣下行，不能疏布全身，老年人患者耳石癥后，復位成功后，對摔跤的恐懼，會加重腎精的虧耗，精傷骨酸痿厥，骨密度的降低也是BPPV的高危因素，均會加重殘余頭暈的發(fā)作。

《素問·痿論篇》記載：“腎，主骨生髓，”《素問·陰陽應象大論篇》說“腎生骨髓”。腎藏精，精生髓，髓居于骨中，腎的精氣盛衰，影響骨的生長發(fā)育，腎精盛，骨髓充盈，為骨提供營養(yǎng)，促進骨的生長發(fā)育，骨骼在髓的滋養(yǎng)下而強壯有力、運動捷健。《素問·六節(jié)臟象論篇》記載：“腎，其充在骨?！蹦I精虧虛，骨骼失養(yǎng)，故老年人易于骨折，骨質(zhì)脆弱疏松。耳石從囊斑脫落是目前耳石癥的病因和發(fā)病機制的重要生理基礎(chǔ)，耳石是人體位置覺感受器，是碳酸鈣結(jié)晶，存在于內(nèi)耳的球囊斑和橢圓囊斑上[14]。隨著年齡的增長，耳石的功能和半規(guī)管的功能會逐漸退化，耳石碎片脫落，內(nèi)耳的微循環(huán)障礙，進而影響橢圓囊，而造成耳石的脫落[15]。

3 陰傷而肝陽上逆

“肝為風木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升，全賴神水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達暢茂之性，何病之有”（《臨證指南醫(yī)案·卷一》）。肝體陰用陽，肝實體屬陰，功能屬陽，體陰為陰易虛，肝氣的調(diào)達舒暢需依賴陰血的濡養(yǎng)才能發(fā)揮其生理功能；用陽則陽易亢，肝內(nèi)寄相火，肝藏血得依賴肝氣的溫煦功來推動維持，肝主疏泄為陽臟，肝藏血為體陰，一旦肝體陰柔之性減弱，則易致陽亢之病，從病理上易于升發(fā)動風，陽亢于上導致頭暈、眩暈。腎為先天之本，生命之源，藏五臟六腑之精，命門水火，十二臟之化源，肝膽賴之，腎陰為全身諸陰之本，肝的疏泄與腎的閉藏是相反相成的，腎氣閉藏可制約肝疏泄太過，又可彌補其疏泄不及。母病及子，在肝，肝陰血不足，陰精虧而陽亢于上，則發(fā)為眩暈，天旋地轉(zhuǎn)，手足麻木。劉凌巖等認為本病病位臟腑在肝，針對耳石癥復位后殘余眩暈患者，分別予天麻鉤藤飲與甲磺酸倍他司汀治療，結(jié)果顯示，經(jīng)天麻鉤藤飲治療患者殘余癥狀改善情況明顯優(yōu)于服用甲磺酸倍他司汀患者[15]。

“從肝腎論治耳石癥復位后殘余眩暈的應用

1 疏肝，木郁達之

手法復位后殘余癥狀患者多伴有情志障礙，臨床常表現(xiàn)為頭部昏沉、昏蒙感，時時嘆氣，對病情反復詢問，對疾病預后的反復確認，對正常生活的影響與困擾嚴重者甚至易累及脾胃，而食不知味，脘腹脹滿，易于疲乏，舌苔多薄而淡白，脈弦而空虛無力。《臨證指南醫(yī)案·卷六·郁》記載：“悒郁動肝致病，久則延及脾胃中傷”。肝屬木，與春氣相對應，春天萬物始生，萬物充滿生機，條達舒暢，對應肝氣以調(diào)和沖達為順，應保持舒暢柔和，既不亢奮，也不抑郁，才能發(fā)揮肝氣疏泄正常的生理功能。BPPV患者常為老年人，多伴有氣血虧虛，肝血虧虛，清竅、頭目失于濡養(yǎng)，亦發(fā)為眩暈。肝屬木，需土以培之，遂得其生長之意，以逍遙散為基礎(chǔ)方劑，奏以疏肝解郁，健脾養(yǎng)血之效，肝主升發(fā)，柴胡、性辛，主升散，順肝之性，薄荷輔助柴胡疏肝理氣，舒暢全身氣機；當歸且當歸味甘可緩急、芳香行氣；白芍斂陰養(yǎng)血、柔肝平肝；白術(shù)、茯苓、甘草健脾補土。若肝郁化火，性情急躁易怒，可加丹皮、梔子。

2 柔肝，滋水涵木

《醫(yī)參》記載”精不足者，補之以味，皆上行至腦，以為生化之源”。腎主骨生髓，腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)，故而眩暈發(fā)作，臨床表現(xiàn)常為耳石癥反復發(fā)作，或殘余癥狀纏綿不愈，兼有腰膝酸軟。疾病日久又加重腎精的虧耗，繼而影響脊髓和腦髓的充養(yǎng)，腦與腎關(guān)系密切，故腦的疾病，常常予補腎填精之法。 根據(jù)五行學說中“子母相及“，針對母子關(guān)系的虛證，治療應為”虛則補其母”。水不涵木即為腎陰虛，肝木不能受其滋養(yǎng)，母病及子，治療應補腎之虛，而非直接治肝?！霸谙聻槟I。在上為腦，虛為皆虛”，腎精充足則腦髓充足。腎系肝母，水生木，所以補腎水以生肝木。腎填精生髓充腦，腎精為生命機體物質(zhì)活動的基礎(chǔ)，腎精充足則腦有所養(yǎng)，腎精化腎陰，養(yǎng)陰填精，髓海充足，則腦的正常生理功能得以發(fā)揮，骨骼充實健壯，即耳聰目明，精力充沛，則眩暈緩解。以“左歸丸”基礎(chǔ)方劑，熟地黃補精益髓，和腦海得以充養(yǎng)，為陰陽提供物質(zhì)基礎(chǔ)；山藥性平，氣陰雙補，補而不滯，養(yǎng)而不膩，滋腎固精；山茱萸固精氣補精血；枸杞子性平偏溫，補腎精兼養(yǎng)血；龜板益腎健骨，滋補肝腎之陰，助熟地黃滋陰；鹿角膠補腎陽，陽能化陰；牛膝、菟絲子強筋骨補肝腎。

3 平肝，體陰而用陽

《內(nèi)經(jīng)》說“諸風掉眩，皆屬于肝”，《臨證指南醫(yī)案》記載“肝為風臟，木少滋榮，肝陽偏亢，內(nèi)風時起”。肝與春氣相通應，體陰而用陽，五行屬木，為陰中之陽。體陰為肝為血海，生血藏血，需要陰血的濡潤滋養(yǎng)才能發(fā)揮正常的生理特性，血能養(yǎng)肝，使肝陽勿亢，若肝血不足而肝氣有余，則會升發(fā)太過；用陽為肝為剛臟，肝性喜調(diào)達，肝主動主升，容易動風，總易陽亢，升發(fā)太過，肝氣上逆，臨床表現(xiàn)常為眩暈欲撲，口苦失眠，頭目脹滿。用藥不宜伐而宜和，使用藥物非柔潤不能和。平肝重在壓制、制約，平肝的同時注意顧護陰精，以”天麻鉤藤飲”加減，天麻、鉤藤平肝熄風；石決明咸寒重鎮(zhèn)，助君藥平肝降逆；肝熱逆于上，牛膝潛降火氣；杜仲、桑寄生補肝腎以治本；黃芩、梔子性寒，清肝熱降火；益母草活血利水，若陰虛較甚，腰膝酸軟，加龜板、鱉甲滋陰潛陽。

典型案例

張某，男，56歲，2022年6月16日初診。自訴：4月內(nèi)耳石癥反復發(fā)作2次，一天前再次發(fā)作，躺下和起床出現(xiàn)天旋地轉(zhuǎn)，持續(xù)時間不超過1min，位置試驗中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震。既往2次位置性眩暈每次予手法復位后消失，但仍余由頭暈、昏沉，抬頭或視物時漂浮感，持續(xù)時間2周，口服倍他司汀未見明顯緩解，嚴重影響患者正常生活，故想予中醫(yī)調(diào)理?；颊咧酗L（缺血性腦梗死）5月余，左側(cè)肢體活動欠利，時時嘆氣，胃納可，夜寐差，常半夜醒來無法再次入睡，大便干結(jié)，2～3d/次，小便調(diào)，舌紅，苔黃，脈弦。查頭顱CT未見明顯異常。予手法復位后，位置性眩暈消失，自覺昏沉、漂浮感。西醫(yī)診斷：良性陣發(fā)性位置性眩暈，中醫(yī)診斷：眩暈，陰虛陽亢證，治逆滋陰潛陽，平肝疏肝，方藥如下：天麻15g，鉤藤30g，夜交藤30g，茯神15g，石決明10g，牛膝15g，柴胡5g，龜甲20g，鱉甲20g，梔子15g，黃芩15g，當歸10g，雞血藤15g，川芎15g，地龍15g，甘草5g，連服7帖。聯(lián)合針刺董氏奇穴上三黃穴、正會穴、三重穴，1次/d，連續(xù)一周。復診：一周后，患者漂浮感消失，3月、6月后隨訪，患者BPPV未再復發(fā)。

按：患者肝腎陰虛，陽氣失于制約，肝陽亢于上，氣血上沖于腦，發(fā)為中風，中風后憂郁太過，肝氣郁結(jié)，肝失調(diào)達，氣郁化火，上擾頭目發(fā)為眩暈，治擬滋水涵木。天麻性平、平肝潛陽兼可祛風通絡；鉤藤性寒，清肝熱平肝；夜交藤、茯神寧心安神定志；石決明性寒味咸，文獻記載“久服益精”，潛陽兼滋陰，標本兼治；牛膝引血下行，肝熱亢于上，牛膝可使火氣潛降；柴胡性微寒，味辛、苦，歸肝、膽、肺經(jīng)，為治肝郁氣滯之要藥，辛行苦泄，疏肝解郁，調(diào)達肝氣；龜甲、鱉甲性微寒，味咸，均為血肉有情之品，既可平肝潛陽治肝陽上亢之標，又可滋補肝腎治肝腎陰虛之本；梔子味苦性寒，清熱瀉心火，用于煩躁懊惱不眠；黃芩清肝熱；當歸、雞血藤養(yǎng)血活血，雞血藤兼可舒筋活絡，用于缺血性中風后的肢體活動不利；川芎行氣長于疏肝，氣血同治，行血活血通血脈；地龍性寒，通行通絡，長于治中風半身不遂等癥；甘草調(diào)和諸藥。正會穴位于頭頂正中央。諸風調(diào)眩皆屬于肝，而顛頂之上唯風可到，正會穴引以治頂上之病。上三黃三穴均位于足厥陰肝經(jīng)上?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……上出額，與督脈會于巔。”肝經(jīng)上達巔頂，肝主疏泄，肝藏魂，腦為元神之府，故針刺此三穴也可使人魂有所居，解郁疏肝。三重穴可以治療頭面部諸疾。共奏疏肝解郁、養(yǎng)心安神、補腎定眩之效。