楊小燕，夏紀(jì)筑，張玉佩，夏曉蓉

摘要目的：探討速度向量成像技術(shù)（VVI）聯(lián)合實時三維超聲心動圖（RT-3DE）評價伴有S狀室間隔的重度主動脈瓣狹窄（AS）病人左室收縮功能的應(yīng)用價值。方法：選取72例重度AS病人，按照是否合并S狀室間隔分為狹窄組（36例）與s-狹窄組（36例），再選取年齡、性別相匹配的40名健康體檢者為對照組。二維超聲心動圖測量常規(guī)心臟超聲參數(shù)，實時三維超聲心動圖測量容積參數(shù)及射血分數(shù)（3D-EF），速度向量成像技術(shù)測量左室整體峰值縱向應(yīng)變（GLS）、整體徑向應(yīng)變（GRS）及整體圓周應(yīng)變（GCS）。結(jié)果：與對照組比較狹窄組、s-狹窄組的室間隔基底段厚度（bIVS）、室間隔中段厚度（mIVS）增加；GLS、GRS降低，GCS增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），s-狹窄組的室間隔-升主動脈夾角（Ao SA）減??；與狹窄組比較，s-狹窄組病人bIVS增加，Ao SA減小，GLS降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：VVI技術(shù)可以更好地評估合并S狀室間隔的重度AS病人的左室收縮功能受損情況。

關(guān)鍵詞主動脈瓣狹窄；速度向量成像技術(shù)；實時三維超聲心動圖；S狀室間隔

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.08.027

主動脈瓣狹窄（AS）一種常見的心臟瓣膜疾病，其特征是主動脈瓣進行性增厚、纖維化和鈣化，進而瓣葉運動異常、瓣口面積減小，可引起心絞痛、暈厥、心源性猝死等危及生命的并發(fā)癥［1］。嚴重主動脈瓣狹窄病人多需手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)確評估病人的心功能對手術(shù)時機及預(yù)后有重要參考意義［2］。S狀室間隔（SSIVS）也稱為孤立性室間隔基底段增厚、乙狀室間隔等，主要表現(xiàn)為室間隔基底段增厚并凸向左室流出道，伴室間隔-升主動脈夾角（Ao SA）變小。S狀室間隔是一種影像學(xué)表現(xiàn)，其形成可能與增齡、高血壓、主動脈伸長或彎曲有關(guān)等因素相關(guān)，會增加病人的心血管風(fēng)險［3-4］。研究表明，在一系列輕-重度AS中S狀室間隔的檢出率約為26%，而在嚴重AS比例較高的人群中，檢出率可能更高［5］。但S狀室間隔的形成對AS病人的左室收縮功能是否有影響目前尚未達成共識。因此，本研究收集符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的重度AS病人，以是否合并S狀室間隔作為分組標(biāo)志，應(yīng)用速度向量成像技術(shù)（VVI）及實時三維超聲心動圖（RT-3DE）評價病人的左室收縮功能，并探討S狀室間隔的形成是否對重度AS病人的左室縱向應(yīng)變有影響，為臨床評估病人手術(shù)時機提供一定的幫助。

1資料與方法

1.1研究對象

將2021年2月—2022年5月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的72例重度AS病人作為研究對象，按照是否合并S狀室間隔分為重度AS組（狹窄組，36例）合并S狀室間隔的重度AS組（s-狹窄組，36例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)超聲心動圖檢查確診為重度AS；2）S狀室間隔同時符合以下指標(biāo)［6-7］：室間隔基底段厚度≥14 mm；室間隔基底段厚度/中段厚度＞1.3倍；Ao SA＜120°。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并中度及以上主動脈瓣反流，中度及以上其他瓣膜狹窄或反流病人；2）患有心肌病、肺源性心臟病、先天性心臟病、慢性心力衰竭等心臟病史；3）二維超聲心動圖測量左室射血分數(shù)（LVEF）＜55%，或靜息時有呼吸困難、胸痛、心悸等相關(guān)臨床癥狀；4）患有慢性腎臟疾病、糖尿病、高脂血癥、高血壓等疾?。?）因肺氣腫、過度肥胖等原因?qū)е聶z查受限，不能獲得滿意圖像者。另外，選取年齡、性別相匹配的40名健康體檢者為對照組，無高血壓、冠心病、糖尿病、肺源性心臟病、瓣膜性心臟疾病等病史，肝、腎功能正常，心功能及心電圖檢查無異常。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

使用西門子SC 2000彩色多普勒超聲診斷儀，儀器自帶VVI成像技術(shù)及實時三維超聲心動圖數(shù)據(jù)分析軟件，配備4V1C、4Z1C心臟探頭，頻率1～4 MHz，指導(dǎo)病人取左側(cè)臥位，囑病人平靜呼吸，并連接同步心電圖，二維常規(guī)超聲測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、LVEF、室間隔基底段厚度（bIVS）、室間隔中段厚度（mIVS）、Ao SA。隨后儲存3個完整心動周期的左心室二維動態(tài)圖像（長軸切面包括心尖四腔心切面、心尖三腔心切面、心尖二腔心切面；短軸切面包括二尖瓣開口處平面、左室乳頭肌平面及心尖平面），啟動VVI后處理軟件，在相應(yīng)切面手動逐點勾劃心內(nèi)膜邊界儀器自動測量各切面縱向應(yīng)變，通過均值計算獲得左室整體峰值縱向應(yīng)變（GLS）、整體圓周應(yīng)變（GCS）、整體徑向應(yīng)變（GRS）。使用三維成像4Z1C探頭，1～4 MHz，在二維模式下顯示標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面后，轉(zhuǎn)換三維容積模式，得到清晰的左室三維圖像后，采集3個心動周期的立體圖像并儲存，系統(tǒng)自動分析左室容積參數(shù)左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV），記錄3D左室射血分數(shù)（3D-EF）。

1.3觀察指標(biāo)

對比各組的參數(shù)，包括臨床資料、常規(guī)超聲參數(shù)、三維容積參數(shù)及速度向量成像技術(shù)測值。

1.4重復(fù)性研究

隨機抽取10例受檢者，間隔2 d后重新對應(yīng)變參數(shù)分析用于觀察者內(nèi)重復(fù)性檢驗，再由另1名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師對應(yīng)變參數(shù)進行分析，用于觀察者間重復(fù)性檢驗。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較行最小顯著差異法（LSD）-t檢驗，非參數(shù)檢驗使用秩和檢驗；定性數(shù)資料以例、百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗；采用Pearson相關(guān)分析法分析各組 LVEF、3D-EF與應(yīng)變參數(shù)間的相關(guān)性；應(yīng)用系數(shù)ICC對應(yīng)變參數(shù)進行一致性檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床資料比較

各組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較

與對照組比較，狹窄組、s-狹窄組的bIVS、mIVS增加，s-狹窄組Ao SA減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與狹窄組比較，s-狹窄組bIVS增加，Ao SA減小差異統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3各組VVI參數(shù)比較

與對照組相比，狹窄組、s-狹窄組病人的GLS、GRS降低，GCS增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與狹窄組比較，s-狹窄組GLS減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4相關(guān)性分析

根據(jù)Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，s-狹窄組LVEF與GRS相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），LVEF、3D-EF與GLS、GRS呈正相關(guān)，與GCS呈負相關(guān)，且3D-EF與應(yīng)變參數(shù)的相關(guān)性強于LVEF。GLS、GCS的結(jié)果為負值，代表收縮期心肌斑點沿長軸和圓周方向的縮短，進行相關(guān)性分析時采用數(shù)據(jù)的絕對值。詳見表4。

2.5重復(fù)性檢驗

隨機挑選10例研究對象對左室VVI參數(shù)（GLS、GCS、GRS）進行重復(fù)性檢驗，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析后發(fā)現(xiàn) VVI 技術(shù)測量的參數(shù)在觀察者內(nèi)和觀察者間均有良好的一致性。詳見表5。

2.6典型左室縱向應(yīng)變圖及實時三維超聲心動圖（見圖1、圖2）

3討論

AS是一種慢性進展性心臟瓣膜疾病，由風(fēng)濕性心臟病、先天性瓣膜畸形以及老年退行性改變等原因引起，伴隨人口老齡化的進展，退行性改變已成為我國AS病人的主要病因［8］，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。有癥狀的AS病人如果不及時進行主動脈瓣置換手術(shù)，2年死亡率超過50%［9］。隨著經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，臨床醫(yī)生更加關(guān)注左心室功能的亞臨床改變以及AS晚期左心室結(jié)構(gòu)變化的可逆程度，這些因素可能影響介入手術(shù)的最佳時機［10］。LVEF是評價左室功能最常用的參數(shù)之一，但LVEF是一個負荷依賴指標(biāo)，受前負荷、后負荷以及心肌收縮能力等影響，不能反映細微的收縮功能障礙，LVEF降低通常發(fā)生在嚴重AS的末期，心功能損傷已不可逆轉(zhuǎn)［11］。

本研究顯示，常規(guī)超聲參數(shù)與對照組相比，重度AS病人的bIVS、mIVS增厚，AS病人由于收縮期泵血受阻，左室壓力負荷增加，通常會引起左室壁增厚，這是機體的代償性反應(yīng)，反映了此類病人在疾病發(fā)展過程中的左室重構(gòu)。與對照組相比，AS病人在LVEF及3D-EF尚處于正常范圍水平時，已經(jīng)出現(xiàn)亞臨床左室收縮功能障礙，表現(xiàn)為GLS、GRS降低，GCS增加。AS時左室壓力負荷增加，導(dǎo)致左心室重構(gòu)及冠狀動脈血流灌注減少，心內(nèi)膜下缺血，而主導(dǎo)縱向應(yīng)變的心內(nèi)膜下內(nèi)斜纖維對缺血等變化較為敏感，因此GLS降低［12］。GRS反映了整個心肌壁的增厚、變薄的程度，AS病人長期心臟負荷增加，心肌膠原分布異常，容易引起微血管周圍炎癥和心肌細胞損傷，導(dǎo)致GRS下降［13］。GCS反映中間層纖維沿圓周方向的收縮，其增加有助于維持病人LVEF，研究表明，GCS代償性增加的AS病人臨床癥狀更少［14］。其次，合并S狀室間隔AS病人的GLS降低更加顯著，GCS、GRS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。GLS是反映心肌受損的敏感指標(biāo)，與AS嚴重程度和癥狀分級相關(guān)，也是全因死亡率強有力的獨立預(yù)測因子之一［15］。研究表明，AS引起的纖維化變化可能始于心內(nèi)膜下，并隨著疾病進展逐漸發(fā)展為跨壁受累，因此AS發(fā)展過程中GLS通常首先受累［16］。本研究中s-狹窄組GLS較狹窄組降低，可能是由于S狀室間隔形成并凸向左室流出道時，會導(dǎo)致室間隔承受的剪切應(yīng)力過載［17］，長期的機械刺激可能加重心肌的纖維化，導(dǎo)致心功能受損；此外，由于病人的室間隔基底段厚度增加，增厚的室壁也會對收縮功能產(chǎn)生影響［18］，進一步導(dǎo)致GLS降低。

本研究結(jié)果顯示，s-狹窄組M型超聲所測LVEF與GRS相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義。關(guān)于左室收縮功能的測量，Teichholtz校正公式是所有M型超聲心動圖測量中最常用的，這種測量方式是建立在假設(shè)左室形態(tài)為長橢球形的數(shù)學(xué)公式而來的。但AS病人合并S狀室間隔時，左室整體結(jié)構(gòu)與長橢球形狀有一定差別，此外同時垂直于室間隔及左室后壁的2a區(qū)超聲束很難獲得適當(dāng)?shù)慕嵌?，可能會進一步導(dǎo)致M型超聲測量的LVEF與實際左室收縮功能有一定誤差。而速度向量成像技術(shù)是在斑點追蹤原理基礎(chǔ)上的開展的一種超聲新技術(shù)，可追蹤二維圖像上心肌產(chǎn)生的回聲斑點，無角度依賴性，不受心臟運動影響，可真實反映心肌功能［19］。因此，對于合并S狀室間隔的AS病人而言，VVI技術(shù)是一種可靠而準(zhǔn)確的評估方式。本研究存在的不足有：樣本量較小，不能排除可能存在的選擇偏倚；速度向量成像技術(shù)測量時需手動調(diào)節(jié)心內(nèi)膜邊界，可能造成測量誤差。

綜上所述，重度AS會影響病人的左室收縮功能，當(dāng)病人合并S狀室間隔時左室縱向應(yīng)變降低更為顯著，早期使用速度向量成像技術(shù)可以較好地評價病人的心功能情況，為臨床干預(yù)提供支持，改善病人長期預(yù)后。

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（收稿日期：2022-10-30）

（本文編輯王雅潔）