劉正中,王利鋒,徐方易,蘇 穎
(長春中醫(yī)藥大學(xué),長春 130117)
《重訂醫(yī)門普度溫疫論》乃明代吳有性原撰,清代孔以立、龔紹林評注。該著在吳有性《溫疫論》及清代醫(yī)家孔以立與龔紹林評注篇章之后,又輯錄了疫病篇、林起龍論疫、仿喻嘉言先生法律、劉宏壁先生集補瘟方、附采名方、前賢疫證治案、朱煜治案等。該著共兩卷,縱觀全書,吳氏、孔氏及龔氏均認(rèn)為各種溫疫伴隨虛證,并對其成因證治予以詳盡闡述,提出了補瀉兼施、先瀉后補、先補后瀉、食養(yǎng)扶正等治法。本文從論溫疫扶正總綱、論溫疫正傷成因與治法、述溫疫妄補之危害三個方面對《重訂醫(yī)門普度溫疫論》之補法特色予以探析。茲概述如下。
疫病虛實有前后,補瀉次序各不同。中醫(yī)的治則是“虛則補之,實則瀉之”。也就是說補法適用于虛證[1]。古人強(qiáng)調(diào)“知開闔”其意就是要知道補與瀉之間的辯證關(guān)系,把補與瀉有機(jī)地結(jié)合起來,做到補中有瀉[2]。醫(yī)者宜根據(jù)疫病之前后虛實來決定祛邪與補虛之先后,仔細(xì)體會感疫者邪正盛衰不同,根據(jù)溫疫之虛實,精妙地調(diào)整補虛與祛邪先后次序,以達(dá)到最佳療效。吳有性指出先虛后實者,宜先補而后瀉;先實而后虛者,宜先瀉而后補。吳有性認(rèn)為病者因故正虛,而后感疫,此時當(dāng)先補虛而后瀉邪;病者感疫應(yīng)下失下,而耗損血液致虛,此時當(dāng)先瀉邪而后補虛。如《重訂醫(yī)門普度溫疫論·卷上·前后虛實》云“如因他病先虧,或年高血弱,或因勞倦之極,或新產(chǎn)下血過多,或吐血,或崩漏,時疫將發(fā),觸動舊疾,致疫加重,凡此并宜先補而后瀉也……先實而后虛者,疫邪應(yīng)下失下,血液為熱搏盡,原邪尚在,宜急下之,邪退六七,急宜補之”[3]71。
雖然吳有性對溫疫不同的發(fā)生發(fā)展過程的治療原則有所描述,但是其言過于精簡,且并未窺見其對于正氣的保護(hù)??滓粤⒃诖嘶A(chǔ)上不僅補充了前實中虛后又實這種溫疫發(fā)生發(fā)展過程與治則,而且從其論述中可見其對于固護(hù)人體正氣的重視??滓粤⒅赋鱿忍摵髮嵳?宜先補而后治疫兼用補法;先實后虛者,宜補或輔正祛邪并用;前實中虛后又實者,當(dāng)先祛邪再補虛,最后再祛邪??滓粤⒄J(rèn)為先虛后實者,先虛之時病者素虧而疫邪未亢,故此時應(yīng)急補。后實之時病者疫邪熾盛,故應(yīng)轉(zhuǎn)用治疫之法佐人參以攻補兼施。待病者邪去六七分,又應(yīng)治疫兼大補元氣;先實后虛者,乃是由于攻下過度或失下,攻下過度所致虛者宜補之,失下致虛者宜輔正祛邪;前實中虛后又實者,乃是前實之時祛邪,邪未退而正已虛所致中虛,此時當(dāng)用補法扶正,待正復(fù)再用攻法逐邪。如孔以立評注云“先虛者,其人素虛,而疫邪未亢也。后實者,疫邪熾盛也。宜乘邪熱未亢之時,急補之。補牢生根之說,乃野俗之言,不足信也。迨脈癥變陽,轉(zhuǎn)用治疫之法,邪去六七,兼以大輔元氣,凡攻瀉之劑,皆佐人參……先實后虛者,因攻下過度,或失下。攻下過度者補之。失下者正被邪傷也,宜用輔正祛邪之法。更有前實中虛后又實者,是先治邪氣,邪尚未退,而中途餒怯,現(xiàn)種種虛脫之狀,此時不投補劑,是猶驅(qū)饑卒以戰(zhàn),自取敗亡。但使元氣一振,脈由陰轉(zhuǎn)陽,再用攻法”[3]72。
四損感疫宜兼補。祛邪在溫疫的治療中固然重要,但溫疫的發(fā)生發(fā)展是正邪雙方互相抗?fàn)幍倪^程,人的體質(zhì)和正氣狀況是決定溫疫發(fā)生發(fā)展和預(yù)后的主要內(nèi)在因素,且祛邪的目的也是為了保護(hù)人體的正氣。扶正不僅能補充人體損傷的正氣,而且能增強(qiáng)人體的抗病能力,從而有助于祛邪外出。所以扶助正氣、固護(hù)陰液是防治溫疫的根本[4]。吳氏認(rèn)為氣血陰陽四者虧損者又感疫邪,則病為難治。如《重訂醫(yī)門普度溫疫論·卷下·四損不可正治》云“凡人大勞、大欲,及大病、久病后,氣血兩虛,陰陽并竭,名為四損。當(dāng)此之際,忽又加疫,邪氣雖輕,并為難治,以正氣先虧,邪氣自陷”[3]43。龔紹林并不認(rèn)同四損感疫難治,其認(rèn)為若病者氣血陰陽虧損,時又染傷寒或溫疫,醫(yī)者在治傷寒、溫疫之基礎(chǔ)上,再加補劑即可使傷寒、溫疫痊愈。雖有言四損不可正治,但是并非不可治,而是應(yīng)執(zhí)變通之法。如龔紹林評注云“仆臨證得其脈虛者,知其先有損也,病是傷寒,則隨加補藥于發(fā)表當(dāng)中。癥系疫氣,則隨加補藥于清疏之內(nèi),萬治萬全。四損不可正治,非謂四損全不可治,祗教人不執(zhí)呆法耳”[3]43。
若用承氣須兼補。承氣湯為峻下之劑,藥性迅猛,用之不當(dāng)易耗傷津液,損傷正氣。但如辨證準(zhǔn)確,注意配合扶正,亦可大膽使用,用之得當(dāng),同樣可收到較好的效果[5]。若四損感疫之病者需服承氣湯時,醫(yī)者須于承氣湯內(nèi)加以補劑,以此法可固護(hù)氣血陰陽,而又達(dá)逐邪之能。吳有性認(rèn)為四損感疫之病者,當(dāng)從其損調(diào)之,若被誤用承氣湯則會病危,甚則丟失性命。如《重訂醫(yī)門普度溫疫論·卷下·四損不可正治》云“蓋正氣不勝者……誤用承氣,不劇即死。以正氣愈損,邪氣愈伏也……若真血不足者……誤用承氣速死,以營血愈消,邪氣益加沉匿也……若真陽不足者……誤用承氣,陽氣愈消,陰凝不化,邪氣留而不行,輕則漸加委頓,重則下咽立斃,若真陰不足者……誤用承氣,病益加重,以津液枯涸,邪氣無能輸泄也。凡遇此等,不可以常法正治,當(dāng)從其損而調(diào)之”[3]43-45。
吳有性認(rèn)為四損之病者不能用承氣湯,此法雖能暫時能保全性命,但并未能解決應(yīng)下之癥。龔紹林則認(rèn)為四損之病者又兼疫,且伴應(yīng)下之癥時并非完全不能用承氣湯,具體治療可分兩種情況,一是若病者四損兼疫輕微伴應(yīng)下之癥時,可與承氣湯內(nèi)加補劑之法;二是若病者處真陰真陽不足危癥之時,其雖感疫,醫(yī)者亦勿妄投清疏之劑,且務(wù)必速救其真陰真陽。如龔紹林評注所云“有氣虧之人,感疫而有脹滿痞塞之癥,舌胎色黃,脈亦宜下,不得不用承氣者,務(wù)必加補于承氣湯中……容有血虛人感疫,下癥悉具,脈亦宜下者,則用承氣養(yǎng)營湯,重用熟地,以補其血可也……若真陽與真陰不足者,本實先損,即不感疫,難保無虞,況感疫而誤投承氣,是愈數(shù)之亡也。遇此癥候,診得兩遲將絕,癥亦危險。雖感疫邪,切勿妄投清疏之劑,招人埋怨”[3]44-45。
疫邪入胃急投承氣以祛邪。吳有性認(rèn)為疫邪已入病者胃,醫(yī)者當(dāng)用承氣湯逐邪,誤投白虎湯不僅無益于逐邪,反使胃氣被傷,甚則病者脈微欲絕,此際醫(yī)者當(dāng)速用承氣湯緩下逐邪。如《重訂醫(yī)門普度溫疫論·卷上·熱邪散漫》云“若邪已入胃,非承氣不愈,誤用白虎,既無逐邪之能,徒以剛悍而伐胃氣,反抑邪毒,致脈不行,因而細(xì)小……此當(dāng)急投承氣,緩緩下之,六脈自復(fù)”[3]14-15。
巧用白虎不傷正。張仲景用白虎湯,并不拘泥于所患之病是否為陽明病,是否有“四大癥”,只要其病機(jī)實質(zhì)為無形邪熱熾盛即可[6]。白虎湯加減可擴(kuò)大其適用范圍。醫(yī)者當(dāng)詳辨脈證以靈活加減白虎湯,則可使邪去而正不傷,獲得萬效萬全之功。吳有性認(rèn)為病者溫疫下后脈空浮而數(shù),不得汗而解,乃是其久自利、素虧、下遲、數(shù)下等所致血液枯竭之表現(xiàn)。由于血汗同源,血液枯竭致汗無化生之源,故而不得汗。脈浮數(shù)乃邪熱散漫于肌表,故用白虎湯之辛涼以清邪熱。脈空乃津液枯竭之兆,津液未能充盈脈管,故而加人參以助周身之血液。如此方可逐邪不傷正。如《重訂醫(yī)門普度溫疫論·卷上·下后脈浮》云“若大下后,或數(shù)下后,脈空浮而數(shù),按之豁然如無,宜白虎湯加人參,覆杯則汗解。下后脈浮而數(shù),原當(dāng)汗解,遷延五六日,脈證不解,仍不得汗者,以其人或自利經(jīng)久,或素有他病先虧,或本病日久,下遲或反復(fù)數(shù)下,以致周身血液枯竭,故不得汗,用白虎辛涼,除肌表散漫之熱邪,加人參以助周身之血液,于是經(jīng)絡(luò)潤澤,元氣鼓舞,腠理開發(fā),故得汗解”[3]17-18。
孔以立對此持不同觀點,其認(rèn)為白虎湯力強(qiáng)性寒易攻伐胃氣,對于溫疫下后津液耗傷、邪熱仍未解之病者,擇白虎湯不宜。若病者仍有微熱邪,服竹葉石膏湯即可;若病者有極微之熱邪,進(jìn)熱稀粥助邪從汗出即可;若病者血液枯澀,應(yīng)主以補虛,輔以逐邪。而白虎湯加人參瀉多補少,故不宜。如孔以立評注云“下后或浮而微數(shù),或浮空而數(shù),尚可再投白虎,寒伐胃氣乎?惟口渴舌有微胎,身熱不除者,進(jìn)竹葉石膏湯。否則不必投劑,但進(jìn)稀粥,以助其汗解而已。既曰血液枯澀,不能做汗,則當(dāng)用甘潤平補,少加治邪之藥。執(zhí)用白虎,雖加人參,未免瀉多而補少也”[3]18。龔紹林對此觀點與吳有性相似,其認(rèn)為據(jù)病者之脈證,醫(yī)者當(dāng)靈活加減白虎湯,病者伴有氣虛則加補氣之品,伴有血虛則加補血之品。如其評注云“此不僅氣虛也,血分已現(xiàn)大虧,宜用滋陰補氣之劑?;蚩诳噬頍?則合白虎湯,俾邪從汗解。如僅右寸無力,余脈弦長浮數(shù),則用白虎湯,加人參可也”[3]18。
溫疫后期宿結(jié)宜食養(yǎng)。吳有性認(rèn)為病者溫疫下后雖病愈,但腹中有宿結(jié)未除,醫(yī)者不可用攻伐之品使正氣耗傷,宜飲食調(diào)養(yǎng)以復(fù)胃氣而下宿結(jié)。如《重訂醫(yī)門普度溫疫論·卷上·病疫結(jié)存》云“溫疫下后,脈證俱平,腹中有塊,按之則疼……此不可攻。攻之徒損元氣,氣虛不能傳送,終無補于治結(jié)。須飲食漸進(jìn),胃氣稍復(fù),津液流通,自能潤下也”[3]24。孔以立則認(rèn)為病者溫疫已愈,但元氣仍虧,因而不宜用攻伐而傷正。病者病愈元氣未復(fù)之時,其腹中有形或無形之結(jié)皆有可能出現(xiàn),待元氣復(fù)則消。如孔以立評注云“病后元氣虧損,故不可攻,且病愈矣,何用急治耶。又有氣促之病,過月余其塊方消者,此又無形之結(jié)也,不可不知”[3]24。
溫疫輕證食養(yǎng)以復(fù)胃氣。粥不但具有“滋、養(yǎng)、補”的飲食特點,還具有食療(食治)的功效[7]。說明粥湯藥并用以粥輔藥的記載最早見于漢代醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》“服已,須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力”。桂枝湯中藥粥并用的目的在于保胃氣、存津液,亦有助藥力與緩藥勢之功[8]。吳有性根據(jù)溫疫病者思食與否推斷胃氣盛衰,胃氣傷則會不思食,若胃氣被傷不甚,以粥飲調(diào)養(yǎng)即可復(fù)胃氣。如《重訂醫(yī)門普度溫疫論·卷下·論食》云“有下后一日便思食,食之有味,當(dāng)與之,先與米飲一小杯,加之茶甌,漸進(jìn)稀粥,不可盡量,饑則再與。過食忽吞酸,乃胃氣傷也,當(dāng)停谷一日,胃氣復(fù),復(fù)思食也,仍如漸進(jìn)法。有愈后十?dāng)?shù)日,脈靜身涼,表里俱和,但不思食者,此中氣不蘇,當(dāng)與粥飲迎之,得谷后,即思食覺饑”[3]14-15。
正氣耗損汗不出。吳有性認(rèn)為病者應(yīng)下失下則會血消氣耗,醫(yī)者此時若用下法,病者則會出現(xiàn)不同欲作戰(zhàn)汗之表現(xiàn)。有中氣虧微之但戰(zhàn)不汗;有好轉(zhuǎn)之次日復(fù)戰(zhàn),厥回汗出;有正氣脫之次日厥不回汗不出;有真陽在表氣枯竭之戰(zhàn)而厥回?zé)o汗。病者各種戰(zhàn)汗之表現(xiàn),體現(xiàn)出其正氣衰微程度不同。如《重訂醫(yī)門普度溫疫論·卷上·戰(zhàn)汗》云“應(yīng)下失下,氣消血耗,既下欲作戰(zhàn)汗。但戰(zhàn)而不汗者危,以中氣虧微,但能降陷,不能升發(fā)也。次日當(dāng)期復(fù)戰(zhàn),厥回汗出者生;厥不回,汗不出者死,以正氣脫,不勝其邪也;戰(zhàn)而厥回?zé)o汗者,真陽尚在,表氣枯竭也,可使?jié)u愈”[3]38??滓粤t認(rèn)為扶正可取汗。如孔以立評注云“戰(zhàn)而不得汗者,余欲以人參生姜湯,助正以取汗何如”[3]39。
正氣虛衰汗自出。吳有性認(rèn)為虛脫自汗之危癥,應(yīng)當(dāng)峻補急補。病者大病愈后表里虛怯,飲食及驚動則汗出,此時宜服人參養(yǎng)營湯倍黃芪。病者感時疫愈后數(shù)日仍表虛,脈靜身涼卻盜汗、自汗,宜服黃芪湯。如《重訂醫(yī)門普度溫疫論·卷上·自汗》云“面無神色,唇口刮白,表里無陽證,喜熱飲,稍冷則畏,脈微欲絕,忽得自汗,淡而無味者,為虛脫,夜發(fā)則晝死,晝發(fā)則夜亡,急當(dāng)峻補,補不及者死。大病愈后數(shù)日,每飲食及驚動即汗,此表里虛絕,宜人參養(yǎng)營湯倍黃芪”[3]40。又如《重訂醫(yī)門普度溫疫論·卷上·盜汗》云“時疫愈后,脈靜身涼,數(shù)日后,反得盜汗及自汗者,此屬表虛,宜黃芪湯”[3]41。
津液耗傷汗乏源。溫病法在救陰,葉天士主張“救陰不在血,而在津與汗”。蓋因津汗同源,汗需津液以化生;溫邪為害,易傷津液,津液易復(fù),陰血難于驟補。后世醫(yī)家謂“溫病救得一分津液,便有一分生機(jī)”。由此可見,辨汗在溫病救陰中十分重要。溫病辨汗,既可審察溫邪的屬性、病位、病機(jī),又可辨識津液的存亡等,從而確定相應(yīng)的治法[9]。吳有性認(rèn)為病者感溫疫數(shù)下后傷及津液,于是三五日不得汗,說明津汗同源,奪液無汗。如《重訂醫(yī)門普度溫疫論·卷上·奪液無汗》云“溫疫下后脈沉,下證未除,再下之,后脈浮者,法當(dāng)汗解,三五日不得汗者,其人預(yù)亡津液也……可見脈浮身熱,非汗不解,血燥津枯,非液不汗。昔人以奪血無汗,今以奪液無汗,血液雖殊,枯燥則一也”[3]51-52。
虛煩似狂或虛極,或攻或補參脈癥。吳有性認(rèn)為病者感受時疫出現(xiàn)煩躁不安似狂癥等異常神變,但診其脈則六脈不顯,此屬正極虛不能勝邪,醫(yī)者當(dāng)用大補之法以扶正。如《重訂醫(yī)門普度溫疫論·卷上·虛煩似狂》云“時疫坐臥不安,手足不寧,才坐欲起,才起欲臥,或循衣摸床,撮空捻指,師至才診脈,將手縮去,六脈不甚顯,尺脈不至,此平時斫喪,根源虧損,因不勝其邪,元氣不能主持,故煩躁不寧,固非狂證,其危有甚于狂也,法當(dāng)大補”[3]57??滓粤⒉⒉徽J(rèn)為病者上述表現(xiàn)為正氣極虛,而是虛中夾實之故,若邪熱盛者當(dāng)先逐邪,若邪不盛者宜先補而后清邪。如孔以立評注“正虛邪盛,變成尋衣撮空,脈見微小,此與脈厥不同,彼純實,此虛中夾實。大抵邪熱盛者,宜先治邪,以人參佐大黃通之。邪不盛者,先補之,后則兼清其邪”[3]57。而龔紹林認(rèn)為虛煩似狂之癥雖危,但非僅補一法,醫(yī)者當(dāng)結(jié)合脈癥選用大補、急攻、半攻半補等法。如龔紹林評注“凡虛煩似狂之癥,總是庸醫(yī)枕戈失下,淹纏日久,方有是癥,甚是危險。有宜大補者,有宜急攻者,又有宜半攻半補者,務(wù)將脈癥詳辨的確,方免虛虛實實以誤人”[3]58。
溫疫非虛證切勿妄補以助邪。用補法總離不開“邪氣盛則實,精氣奪則虛”的治病用補大綱領(lǐng)。邪正相搏而為病,因而邪實與正虛??赏瑫r存在[10]。吳有性認(rèn)為病者正虛則邪毒難傳化,此際又染微疫,感邪之狀不顯,則易被微疫掩蓋其感疫之事實,而被誤以為虛證,醫(yī)者妄投補藥助邪氣反致病情更重。如《重訂醫(yī)門普度溫疫論·卷上·溫疫初起》云“凡元氣勝者,毒易傳化。元氣薄者,邪不易化。即不易傳,設(shè)遇他病久虧,適又微疫,能感不能化,安望其傳?不傳則邪不去,邪不去則病不瘳,延纏日久,愈沉愈伏,因誤認(rèn)怯證,日進(jìn)芪術(shù),愈壅愈困,不死不休也”[3]7。龔紹林進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了醫(yī)者當(dāng)脈證相參、照癥加減,勿妄談脈不對癥。如龔紹林評注云“夫虛人必有虛證,虛證必有虛脈……何云脈不對癥哉。如果真虛,肺氣虛者……以補氣藥調(diào)之則愈……千虛易補,信不誣也”[3]8-9。
詳辨虛實慎用補。大實見虛候,臨床上往往有些疾病,表現(xiàn)很像虛證但其實是實證[2]。吳有性認(rèn)為病者病久失治,必然導(dǎo)致尪羸,癥狀似虛證,醫(yī)者此時用補劑,則會愈補愈危,甚則致人亡。如《重訂醫(yī)門普度溫疫論·卷上·妄投補劑論》云“有邪不除,淹纏日久,必至尪羸,庸醫(yī)望之,輒用補劑……邪氣益固,正氣日郁,轉(zhuǎn)郁轉(zhuǎn)熱,轉(zhuǎn)熱轉(zhuǎn)瘦,轉(zhuǎn)瘦轉(zhuǎn)補,循環(huán)不已,乃至骨立而斃”[3]62??滓粤⒄J(rèn)同吳有性之所言,強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)仔細(xì)辨別虛實,不能妄補妄攻。如孔以立評注所云“治疫之法,虛者輔正以祛邪,實者逐邪以安正,迷而補之,其害誠有如先生所云者”[3]63。龔紹林亦認(rèn)同吳有性之言,認(rèn)為病者感疫邪亦會導(dǎo)致不思食,飲食少進(jìn)則機(jī)體無以充養(yǎng),表現(xiàn)近似虛證。其本為邪,標(biāo)為近虛。醫(yī)者應(yīng)留心脈癥,分清標(biāo)本虛實。如龔紹林評注云“人即感邪,邪火內(nèi)郁,必不思食,食少必近虛羸,此一定之理也。不去其邪,徒補其虛,是舍本而治其標(biāo)也。邪是本,近虛其標(biāo)。妄冀幸愈,其可得乎”[3]63-64。
人參的基本作用有補益脾胃、補益少陽、補益營衛(wèi)、益氣化陽、益氣化痰、補益肺氣、補益心氣、補益宗氣、補益筋骨、益氣帥血[11]。吳有性認(rèn)為人參雖為補藥之良品,若投之不當(dāng),亦能致人死亡。如《重訂醫(yī)門普度溫疫論·卷下·應(yīng)補諸證》云“若用參之后,元氣不回,胃氣不轉(zhuǎn)者,勿謂人參之功不捷,蓋因投之不當(dāng)耳,急宜別作主張。若恣意投之,必加變證,變證加而更投之者死”[3]27-28。龔紹林則認(rèn)為應(yīng)據(jù)脈癥謹(jǐn)慎地使用補瀉之法,若妄擬漫投,則會使人死亡。如龔紹林評注云“不論傷寒時疫,有虛癥虛脈者,既宜各隨其虛而補之。有虛有實者,既宜照癥依脈,補瀉并施,方為盡善。切不可妄擬漫投,以致殺人,審之慎之”[3]28。
綜上,吳有性《重訂醫(yī)門普度溫疫論》之補法論述翔實精妙,龔紹林、孔以立、吳有性承“虛者補之”之觀點,進(jìn)一步提出“虛者并非補之一法”。通過上述三位醫(yī)家對于補法的論述可窺見,對于溫疫的治療,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“正氣存內(nèi),邪不可干”,醫(yī)者不僅要關(guān)注于疫邪的盛衰,更要著眼于正氣的多少以及邪正力量之對比。醫(yī)者對于溫疫補法之運用宜四診合參,選擇合適的治法,而不妄用攻補之法。病疫兼正虛不甚者,宜逐邪或先瀉后補;病疫兼正虛不受攻伐者,宜先補后瀉或補瀉兼施;病疫兼真陰真陽極度虧虛者,宜急補其虛,而勿妄用攻伐。病疫愈后正氣未復(fù)者,宜食養(yǎng)或補虛以復(fù)正氣。否則不僅誤治使病者病情加重,更甚者害人性命?!吨赜嗎t(yī)門普度溫疫論》一書對后世治疫兼用補法的臨床運用具有重要指導(dǎo)意義。