趙 赫,王成銀

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,廣州 510130)

缺血性中風(fēng)病是一種急性缺血性腦血管病,該病具有發(fā)病率高、致死率高、致殘率高及復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[1]。目前的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),中風(fēng)病在中老年人群中發(fā)病率居于第2位[2],而急性缺血性中風(fēng)約占中風(fēng)病患者的80%[3]。近年來,該病在我國(guó)的發(fā)病率逐年上升,致殘率也在逐年增高[4],因此提高對(duì)中風(fēng)病的診治水平迫在眉睫。中醫(yī)藥治療中風(fēng)病有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),在長(zhǎng)期的診療過程中形成了一套完整的理論基礎(chǔ)[5]。不僅能夠有效預(yù)防及改善缺血性中風(fēng)病的相關(guān)臨床癥狀,而且對(duì)于其合并病、并發(fā)癥及西醫(yī)治療所產(chǎn)生的副作用的防治也具有一定的優(yōu)勢(shì)[6]。清代名醫(yī)黃元御在承襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等先賢之作的基礎(chǔ)上,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并進(jìn)行發(fā)揮,提出了“一氣周流”理論。該理論是一個(gè)基于整體觀的、動(dòng)態(tài)化的氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)模式,它從不同病程階段人體氣機(jī)不同的升降特征出發(fā)動(dòng)態(tài)地闡釋疾病發(fā)生發(fā)展的機(jī)制,更深層次地揭示了疾病發(fā)生的本質(zhì)特征[7]。而缺血性中風(fēng)病從發(fā)病的過程上看可以分為急性期、恢復(fù)期和后遺癥期,在疾病的不同階段由于患者的梗死部位、病邪性質(zhì)、個(gè)人體質(zhì)等因素的不同會(huì)出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn),因此筆者試從“一氣周流”這一動(dòng)態(tài)整體的理論出發(fā)探討缺血性中風(fēng)病的病機(jī)特點(diǎn)及治法。

1 “一氣周流”的理論意義

理解“一氣周流”的理論內(nèi)涵,首先必須明確什么是“氣”。在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中,氣是一個(gè)抽象的概念,它既是構(gòu)成人身體的基本物質(zhì),也是維持人生命活動(dòng)的動(dòng)力。《素問·寶命全形論篇》中記載“天地合氣,名之曰人”[8]141?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》中記載“天食人以五氣,地食人以五味。五氣入鼻,藏于心肺,上使五色修明,音色能彰。五味入口,藏于腸胃,味有所藏,以養(yǎng)五氣,氣和而生,津液相成,神乃自生”[8]77,這表明氣是維持人體各個(gè)感官功能的動(dòng)力。人體之氣來源有三,分別為先天之精氣、自然界之清氣和水谷之精氣。先天之精氣藏之于腎,自然之清氣收之于肺,水谷精微之氣則賴于中焦脾胃?！端氖バ脑础づK腑生成》載“土分戊己,中氣左旋,則為己土,中氣右轉(zhuǎn),則為戊土,戊土為胃,己土為脾。己土上行,陰升而化陽。陽升于左,則為肝,升于上,則為心。戊土下行,陽降而化陰,陰降于右,則為肺,降于下,則為腎。肝屬木而心屬火,肺屬金而腎屬水。是人之五行也”[9]3-4。由此可見肝木之陰氣以升而化火為主,肺金之陽氣以降而滋水為要,唯中焦之脾胃之氣再分戊己,以左旋之己土助肝陰升而化陽,右轉(zhuǎn)之戊土助肺陽降而成陰。因此中焦脾胃之氣在五臟陰陽輪轉(zhuǎn)中起著至關(guān)重要的作用?！八南蠹搓庩栔?陰陽即中氣之浮沉。分而名之,則曰四象,合而言之,不過陰陽,分而言之,則曰陰陽,合而言之,不過中氣所變化耳”[9]2。故“一氣周流”中的一氣即中焦脾胃之氣,斡旋中焦以助五臟之氣周流不息。

2 從“一氣周流”探討缺血性中風(fēng)病的病因病機(jī)

總結(jié)歷代醫(yī)家對(duì)于缺血性中風(fēng)病的論述可知,中風(fēng)病位在腦,在五臟主要?dú)w屬于肝、脾、腎,病機(jī)以風(fēng)、火、痰、瘀、虛為主,病性以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為主[10]。黃元御在《四圣心源·中風(fēng)根源》中對(duì)中風(fēng)病的病因病機(jī)有諸多描述,如“中風(fēng)者,土濕陽衰,四肢失秉而外感風(fēng)邪者也”“風(fēng)襲于表,郁其肝木,木郁風(fēng)生,耗傷津血,故病攣縮”“中風(fēng)之證,因于土濕,土濕之故,原于水寒。寒水侮土,土敗不能行氣于四肢,一當(dāng)七情內(nèi)傷,八風(fēng)外襲,則病中風(fēng)”[9]111-114。因此缺血性中風(fēng)病的主要病機(jī)包括土濕陽衰、木郁風(fēng)生和水寒侮土,之后還會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為風(fēng)痰阻絡(luò)、肝陽上亢、痰熱腑實(shí)、陰虛風(fēng)動(dòng)、氣虛血瘀、元?dú)鈹∶摰茸C候。

2.1 土濕陽衰,痰、瘀、風(fēng)為病

黃元御認(rèn)為,脾胃為后天之本,人之飲食入胃后,需要由脾尤其是脾之陽對(duì)其進(jìn)行運(yùn)化,所得之渣滓轉(zhuǎn)運(yùn)于下為糟粕,精華升騰于上而為氣血。這表明人體所有的臟腑氣血功能均不能脫離脾胃之養(yǎng)。故脾胃之氣是“一氣周流”理論的動(dòng)力源泉,治療疾病時(shí)當(dāng)首重脾胃之氣。缺血性中風(fēng)病的主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、吸煙、飲酒等,這些危險(xiǎn)因素大都與飲食有著密切的聯(lián)系[11]。不良的飲食生活習(xí)慣導(dǎo)致患者脾胃運(yùn)化功能受損,無力推動(dòng)一氣之運(yùn)轉(zhuǎn),運(yùn)化失權(quán)以致痰飲濕濁內(nèi)生,水谷精微不能達(dá)于四末,導(dǎo)致四肢失秉?！捌⑼磷笮?水升而化血,胃土右轉(zhuǎn),火降而化氣。血藏于肝,氣統(tǒng)于肺,而行于經(jīng)絡(luò),則曰營(yíng)衛(wèi)。四肢之輕健而柔和者,營(yíng)衛(wèi)之滋榮,而即脾胃之灌注也”[9]111。中氣不足,無以推動(dòng)一氣之周流,脾土之氣左旋受阻,水不能升則為血虛;胃土右轉(zhuǎn)無力,火不能降則為氣虛;血虛肝藏不足則無以平肝陽而化風(fēng);中氣虛無權(quán)運(yùn)化則生痰濕,營(yíng)衛(wèi)虛則不足滋榮四肢。氣血虧虛無以助運(yùn)血行,瘀血停于腦絡(luò)發(fā)為中風(fēng);陰血虧虛不能制陽,相火妄動(dòng),虛風(fēng)上擾,躥逆經(jīng)絡(luò),發(fā)為中風(fēng);痰濕內(nèi)阻于中焦,挾肝風(fēng)恒竄經(jīng)絡(luò)阻礙氣血運(yùn)行,經(jīng)脈痹阻,發(fā)為中風(fēng)。

2.2 木郁風(fēng)生,風(fēng)、火、痰為病

歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病病因認(rèn)識(shí)大致分兩個(gè)階段,唐宋之前以“內(nèi)虛邪中”立論,后世則主要以內(nèi)風(fēng)立論[12]?！端氖バ脑础ち鶜饨狻费浴帮L(fēng)木者,五臟之賊,百病之長(zhǎng),凡病之起,無不因于木氣之郁”[9]21。肝氣之郁乃內(nèi)風(fēng)化生之源,一旦七情內(nèi)傷,導(dǎo)致左路肝木之氣不得上升,木郁風(fēng)生則耗傷津血,故見經(jīng)脈拘急痙攣,肢節(jié)拳縮,屈伸不利,麻痹不仁,發(fā)為中風(fēng)?！端氖バ脑础ぬ烊私狻费浴澳局畾鉁?升而不已,積溫成熱,而化火矣”[9]2。木郁日久而化熱化火,熱極亦可化火生風(fēng),風(fēng)愈盛則火愈烈,火愈烈則風(fēng)愈生,風(fēng)火相煽,氣血上逆阻于腦絡(luò),則出現(xiàn)猝然昏倒,甚至昏蒙,發(fā)為中風(fēng)。肝木左路升發(fā)之氣不暢,導(dǎo)致肝木郁結(jié)橫逆克制脾土,脾土愈衰,中焦之一氣無力,運(yùn)化失權(quán),濕濁內(nèi)生,火熱內(nèi)盛日久煉液成痰,痰火上擾上蒙清竅,或痰熱內(nèi)閉,則見面赤氣粗,口噤不開,大便秘結(jié)等中風(fēng)中臟腑之危重證候。

2.3 水寒侮土,虛、風(fēng)、痰為病

腎藏精填髓,五臟皆依賴于腎精滋養(yǎng)。隨著年齡增長(zhǎng),天癸日竭,精氣不足,髓鞘空虛,不能上滋腦絡(luò),腦絡(luò)失養(yǎng),久則腦絡(luò)不通,發(fā)為中風(fēng)?！端氖バ脑础ぶ酗L(fēng)根源》云“中風(fēng)之證,因于土濕,土濕之故,原于水寒”[9]111。腎水易寒,肝木有賴于腎水之溫升,腎之水氣亦可推動(dòng)肝木之氣上升,水寒則不能生肝木,肝木左升之氣乏源,肝腎精血不足則無以滋養(yǎng)四肢百脈,出現(xiàn)肢體萎弱不充之癥;血虛易動(dòng)風(fēng),虛風(fēng)上擾則出現(xiàn)眩暈不穩(wěn)等表現(xiàn);陽氣盛于上而生于下,水中之氣乃陽根也,而陽根之生長(zhǎng)則賴于脾土之升。腎水寒而土氣不能克水,水濕不得運(yùn)化而致脾土不升,中氣不足,無以推動(dòng)一氣之周流,運(yùn)化失權(quán)以致痰濕為患,肝風(fēng)夾痰躥行經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致肢體活動(dòng)不利。脾經(jīng)連舌本,散舌下,痰濁內(nèi)生,脾氣不行從而導(dǎo)致舌謇不語、口舌歪斜等癥。木火生長(zhǎng)又賴于脾土,脾陷則左路不升,肝木失養(yǎng)不能生火,木火衰則疏泄失司,郁而生風(fēng),風(fēng)盛則躥行經(jīng)絡(luò),發(fā)為中風(fēng)。反之,木郁進(jìn)一步克土,形成木郁土迫,水寒而土濕木郁之證。

3 從“一氣周流”探討缺血性中風(fēng)病的治療原則

3.1 補(bǔ)中焦,強(qiáng)軸運(yùn)

《靈樞》有云“故谷不入半日則氣衰,一日則氣少矣”[13]。氣作為人體生命活動(dòng)的基本動(dòng)力,有賴于中焦脾胃之運(yùn)化。脾胃作為后天生化之源,氣血化生之所,在人體維持后天生命活動(dòng)的過程中起著根本性的作用。《四圣心源·脈法解》有云“四臟之脈,必以胃氣為本”[9]35。因此在“一氣周流”的理論當(dāng)中,中焦脾胃之氣又是肝腎左旋升陰化陽,心肺右轉(zhuǎn)降火滋陰的軸樞之氣,在調(diào)節(jié)五臟輪轉(zhuǎn)中發(fā)揮著原動(dòng)力的作用。當(dāng)脾胃受損,中焦氣弱,無以斡旋四維,調(diào)節(jié)升降浮沉,則化生諸病。有學(xué)者研究《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》篇時(shí)發(fā)現(xiàn),葉天士在治療中風(fēng)病時(shí)均注重顧護(hù)脾胃、健運(yùn)中焦,在各個(gè)證型的中風(fēng)病中均適當(dāng)加入培補(bǔ)中焦之品,如此則中焦得化、清氣得升、清竅得榮得通[14]。中焦得健則中氣充盈、脾胃運(yùn)化有常則痰濁弗生,中氣升降有力則軸運(yùn)強(qiáng)健。臨床常用黃芪、人參、白術(shù)、山藥等補(bǔ)益中焦、強(qiáng)中焦運(yùn)化之功;蒼術(shù)、茯苓、半夏、石菖蒲等燥濕化痰開竅、清脾胃之邪;干姜、砂仁、桂枝等溫通脾陽、兼以化痰;陳皮、香附、厚樸調(diào)暢氣機(jī),助脾胃運(yùn)化;佐以升清降濁之品,清陽不升者可加用柴胡、升麻,心腎不交者可加用黃連、肉桂,左升右降,共奏補(bǔ)中焦而強(qiáng)軸運(yùn)之功。

3.2 疏肝木,息肝風(fēng)

李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中有云“中風(fēng)者,非外來風(fēng)邪,乃本氣自病也”[15]。所謂本氣即肝氣內(nèi)變耳[16]。肝木病變,或肝失疏泄,或肝陽失斂,或肝腎陰虛,郁而化火生風(fēng),上擾腦絡(luò)均可導(dǎo)致中風(fēng)的發(fā)病?！端氖バ脑础ぶ酗L(fēng)根源》中記載“諸筋者,司于肝而會(huì)于節(jié),土濕木郁,風(fēng)動(dòng)血耗,筋脈結(jié)澀,故肢節(jié)枯硬。一日七情郁傷,八風(fēng)感襲,閉其皮毛而郁其經(jīng)藏,經(jīng)絡(luò)之燥盛,則筋脈急攣,肢節(jié)拳縮,屈而不伸,痹而不仁也”[9]111。肝木一郁,左旋上升之氣不得升,而致周流之氣阻斷,心肺不得肝腎上濟(jì)之陰以化陽。肝氣郁滯,氣機(jī)不暢,肺氣不宣則見皮毛閉,衛(wèi)氣郁遏,皮毛失養(yǎng)而生麻木。肝氣不舒,心主神志功能受損,則魂動(dòng)而神不知,神動(dòng)而魂不應(yīng),出現(xiàn)一系列神志異常的臨床表現(xiàn)。此外肝郁則易化火生風(fēng),逆竄經(jīng)絡(luò),上擾腦絡(luò)發(fā)為中風(fēng)。《金匱要略》有云“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”[17]。肝木一病則易橫逆乘脾,脾土被克,運(yùn)化失權(quán),釀生痰濕。若風(fēng)火相煽,夾痰夾濕,則使病情更加嚴(yán)重復(fù)雜。因此治療此類疾病,當(dāng)以疏肝氣,平肝陽為主,兼以宣肺實(shí)脾,左氣得升則肺宣,肝氣得疏則脾旺。《四圣心源·中風(fēng)根源》有云“肝藏血而左升,肺藏氣而右降。氣分偏虛,則病于右,血分偏虛,則病于左,隨其所虛而病枯槁,故曰偏枯。左半偏枯,應(yīng)病在足大指,足厥陰肝經(jīng)行于足大指也”[9]113。左半身偏枯病肝血虛,專方為桂枝烏苓湯,主要藥物為桂枝、何首烏、芍藥、茯苓、砂仁、甘草。桂枝入肝經(jīng)而行血分,走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營(yíng)郁,善解風(fēng)邪,最調(diào)木氣[18]。首烏、芍藥入肝經(jīng),滋肝血,柔肝陰,息肝風(fēng),斂肝氣,具有解痙柔筋之用。茯苓、砂仁顧護(hù)中焦以實(shí)脾,加甘草補(bǔ)中并調(diào)和諸藥?！端氖バ脑础趥狻芬嘤性啤案窝笥?凝澀不行,則加桂枝、丹皮以舒肝”[9]53。牡丹皮亦入肝經(jīng),可破血行瘀且除血分之熱。肝氣郁滯,氣滯則血瘀,氣郁則化熱,熱盛可動(dòng)風(fēng),血虛亦可生風(fēng),牡丹皮行肝血,化肝瘀,清肝熱,木達(dá)風(fēng)清則肝熱自退。李春紅教授治療中風(fēng)亦強(qiáng)調(diào)調(diào)肝,善用柴胡、枳實(shí)疏肝理氣,川芎、當(dāng)歸行氣活血,氣一升一降而肝氣得疏,血一行一補(bǔ)而肝血得運(yùn),氣血調(diào)和則疾病得愈[19]。

3.3 滋腎水,溫腎陽

《素問》有云“年四十而陰氣自半也,起居衰矣”[8]56,隨著年齡的不斷增長(zhǎng),人體腎中之精氣也在不斷減少?！鹅`樞》有云“人始生,先成精,精成而腦髓生”[8]294,腦髓的生成源于腎中之精。隨著年齡的增長(zhǎng),腎精減少而腦髓不充,故中風(fēng)一病多發(fā)生于中老年人。武繼濤教授認(rèn)為,補(bǔ)腎益氣是治療缺血性中風(fēng)的基本方法[20]。腎生髓通腦,腎虛則髓海不充,腦竅失養(yǎng)而發(fā)為中風(fēng);肝腎精血同源,肝木有賴于腎水滋養(yǎng),腎精不足則水不涵木,肝陰虛陽亢而生風(fēng),風(fēng)陽上擾清竅為病。腎陽為全身陽氣之本,腎陽不足不能上濟(jì)心陽,心氣鼓動(dòng)無力導(dǎo)致脈絡(luò)瘀滯為病;腎陽不足導(dǎo)致心陽不足,火不生土,脾胃虛弱運(yùn)化失司而生痰濕為病。腎精不足,陰陽虧虛作為中風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ),病腎而及他臟,化生諸癥。臨床常用地黃、山茱萸、山藥、何首烏等益精填髓,附子、肉桂、巴戟天、益智仁等溫補(bǔ)腎陽,麥冬、芍藥、龜板、玄參等滋養(yǎng)肝腎,人參、黃芪、枸杞子等益氣補(bǔ)虛。使得腎精足可填髓以養(yǎng)腦絡(luò),腎陰足可涵木以制風(fēng)生,腎陽足可濟(jì)心以蕩血行,臟腑安和,氣血調(diào)暢以治中風(fēng)。

4 醫(yī)案舉隅

患者,女,64歲,2021年9月14日初診。主因“左側(cè)肢體麻木2年,加重伴言語不利1個(gè)月”來診。患者于2年前無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“急性腦梗死”,2年內(nèi)多次住院行中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療,期間規(guī)律口服“阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片”。1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木癥狀加重伴言語不利,刻下見:左側(cè)肢體麻木、發(fā)脹感,言語不清,偶有飲水嗆咳,平素怕冷,容易感冒,神疲乏力,納差,進(jìn)食后腹脹,眠一般,大便偏稀,進(jìn)食生冷后甚,小便可,舌淡胖,邊有齒痕,苔白膩,脈沉。西醫(yī)診斷:腦梗死;中醫(yī)診斷:中風(fēng)病,辨證為中陽不足證。處方:黨參30 g,炒白術(shù)30 g,生黃芪30 g,茯苓15 g,黑順片9 g,干姜6 g,北柴胡12 g,升麻6 g,當(dāng)歸15 g,白芍15 g,枸杞子15 g,菟絲子15 g,山茱萸15 g,制龜板15 g,桑葉9 g,黃柏12 g,炙甘草9 g,7劑,水煎早晚分溫服,原西藥繼續(xù)服用。2021年9月21日二診:服藥7天后自覺肢體麻木感較前明顯減輕,肢體發(fā)脹感消失,怕冷及神疲較前好轉(zhuǎn),大便較前成形,飲水嗆咳未再出現(xiàn),仍言語不清,納一般,睡眠易醒,醒后自覺燥熱,舌淡紅微胖,苔薄,脈緩。上方去龜板,易黃柏為黃芩,加桂枝12 g,生龍骨、生牡蠣各30 g,14劑,水煎早晚分溫服。2021年10月6日三診:左側(cè)肢體麻木感明顯緩解,言語不利較前稍好轉(zhuǎn),服藥期間未出現(xiàn)飲水嗆咳,睡眠較前改善,二便可。囑原西醫(yī)二級(jí)預(yù)防用藥不變,繼續(xù)服用上方1月。

按語:患者已患中風(fēng)病2年余,雖反復(fù)住院行中西醫(yī)結(jié)合治療,但久病則必虛,結(jié)合患者刻下癥之表現(xiàn),此乃水寒土濕陽衰之證。中焦脾土不運(yùn),脾氣不足則無以推動(dòng)一氣之周流,臟腑精氣無以充養(yǎng)。治宜補(bǔ)中焦,強(qiáng)軸運(yùn),處方以補(bǔ)中益氣湯加減。因患者畏寒怕冷,大便偏稀且進(jìn)食生冷后更甚,故加入附子、干姜溫補(bǔ)脾腎以克寒水。土濕陽衰,中氣不足則四維不運(yùn),升降失常,因此在益氣升陽的基礎(chǔ)上配伍龜板、黃柏、菟絲子、山茱萸等降氣收斂,使處方升中有降,散中有收,陰中求陽,共奏強(qiáng)軸運(yùn)之功?；颊呃夏昱?肝腎不足,且久病暗耗肝腎之陰,腎精虧虛則水不涵木,引動(dòng)肝風(fēng)上擾;且腎經(jīng)“循喉嚨,夾舌本”,腎精虧虛則經(jīng)脈失養(yǎng),出現(xiàn)言語不利伴飲水嗆咳,因此以滋水涵木之品滋養(yǎng)肝腎。桑葉最善“補(bǔ)骨中之髓,添腎中之精”,與同為補(bǔ)益肝腎的枸杞子相須為用,使腎水足、肝陽平。二診時(shí)患者諸證減輕,但見眠差易醒及醒后燥熱感,故合以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯清熱安神。

5 結(jié)語

缺血性中風(fēng)病病位在腦,與肝、脾、腎相關(guān),病機(jī)可歸為風(fēng)、火、痰、瘀、虛,但總以虛為本,實(shí)為標(biāo)。而虛又以中氣虧虛,元?dú)獠蛔銥橹饕?。黃元御以“一氣周流”理論將人體的五臟貫穿,體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體觀念這一基本特點(diǎn)。在他治療中風(fēng)病的理論中強(qiáng)調(diào)肝脾、肝腎、脾腎之間的聯(lián)系,其中又以中焦脾胃之氣為重點(diǎn),強(qiáng)調(diào)脾胃之氣斡旋于中以調(diào)節(jié)氣機(jī)左升右降的樞軸地位,推演出陰陽五行、虛實(shí)寒熱的辨證體系,以此對(duì)中風(fēng)病的生理病理變化提供理論依據(jù)及治療方案,使中氣運(yùn)轉(zhuǎn)正常則五臟得以相濟(jì),氣血調(diào)和,病邪弗生。因此,“一氣周流”理論對(duì)于治療缺血性中風(fēng)病具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值,值得深入研究。