孫越臣,徐 茹,張宗禮,賈海驊

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300143;2.天津市醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,天津 300052;3.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津 300120;4.中國(guó)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700)

突發(fā)性耳聾是指72 h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音性聽力損失,至少在相鄰的兩個(gè)頻率聽力下降≥20 dBHL[1]?；颊咭月犃ο陆?、耳鳴為主訴,伴或不伴有耳悶、眩暈、嘔吐、平衡障礙等臨床表現(xiàn),其癥狀表現(xiàn)可屬于中醫(yī)學(xué)“猝聾”“暴聾”等疾病范疇?！氨┟@”的相關(guān)論述始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問(wèn)·厥論篇》曰“少陽(yáng)之厥則暴聾”[2]89,《靈樞·寒熱病》亦有記載“暴聾氣蒙,耳目不明”[3]59。病機(jī)涉及臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液等方面[4],本文試從耳之“玄府-氣液-絡(luò)脈”角度探賾突發(fā)性耳聾的病機(jī),為臨床辨治提供新的思路。

1 “玄府-氣液-絡(luò)脈”理論內(nèi)涵

“玄府”一詞首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]。《素問(wèn)·水熱穴論篇》云“所謂玄府者,汗空也”[2]113,可以認(rèn)為玄府乃汗孔也。劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》中為玄府理論奠定了基礎(chǔ),提出“然玄府者,無(wú)物不有……至于世之萬(wàn)物,盡皆有之,乃氣出入升降之道路門戶也”[6]29,認(rèn)為玄府乃是普遍存在于人體內(nèi)外各處的一種微細(xì)結(jié)構(gòu),是氣血津液運(yùn)行的門戶,是中醫(yī)學(xué)對(duì)人體乃至萬(wàn)物無(wú)所不有的一種結(jié)構(gòu)上認(rèn)識(shí)的深化。

《素問(wèn)·六微旨大論篇》云“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤?！且陨党鋈?無(wú)器不有”[2]138。氣機(jī)升降出入是人體健康的根本保證,但《黃帝內(nèi)經(jīng)》中缺乏明確論述,后世亦罕有道及者。唯有劉完素在繼承前人理論基礎(chǔ)上,結(jié)合臨證,在《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》中提到“皮膚之汗孔者,謂泄氣液之孔竅也,一名腠理者,謂氣液出行之腠道紋理也……至于世之萬(wàn)物,盡皆有之,乃氣機(jī)出入升降之道路門戶也”[6]29。在《黃帝陰符經(jīng)注》加以佐證言“夫神者,在目為視,在耳為聽……散者意,聚者氣,氣行則神行,氣聚則神聚”[7],認(rèn)為玄府是氣液升降出入的樞紐,更是神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之道路門戶也。玄府與絡(luò)脈在結(jié)構(gòu)上存在密切聯(lián)系,在功能上絡(luò)脈具有氣血充盈流通的特點(diǎn),與玄府功能不謀而合。眾多醫(yī)家將“玄府-氣液-絡(luò)脈”理論用于臨床,并取得較好的臨床療效。

1.1 耳玄府乃運(yùn)轉(zhuǎn)氣液之門戶

耳中亦有玄府,劉完素繼承前代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn),在《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》中提出“所謂聾者,由水衰火實(shí),熱郁于上,而使聽?wèi)粜杖?神氣不得通泄也”[6]28。正如《仙經(jīng)》所云“雙手閉耳如鼓音……天鼓無(wú)聞,則聽?wèi)粜]絕,而耳聾無(wú)所聞也”。玄府是普遍存在于人體各臟腑經(jīng)絡(luò)、器官組織的微小通道,“聽?wèi)粜蹦硕行Q。耳中玄府開闔有度、氣血津精灌注暢行、神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、耳竅得以濡養(yǎng),故具有聽覺(jué)和位覺(jué)的功能。正如《證治準(zhǔn)繩·雜病》所云“清凈精明之氣上走空竅,耳受之而聽斯聰”[8]449。《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》中提到“精神營(yíng)衛(wèi)氣血津液出入流行之紋理閉密”[6]20,將玄府與氣液聯(lián)系一起,強(qiáng)調(diào)玄府作為水液代謝中的微觀通道,是氣血、津液、神機(jī)的門戶,具有運(yùn)轉(zhuǎn)氣液、滲灌血脈的重要功能。綜上,玄府猶如遍布各處的渠道,總司津液的吸收、輸布、排泄。

1.2 絡(luò)脈維系周身氣液的循行

《靈樞·脈度》首次提出“絡(luò)脈”概念,“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò),絡(luò)之別者為孫”[3]52,體現(xiàn)脈絡(luò)之絡(luò)從結(jié)構(gòu)上由經(jīng)脈支橫別出,遍布人體五臟六腑、四肢百骸。絡(luò)脈是經(jīng)脈的補(bǔ)充延伸,是經(jīng)絡(luò)體系的重要組成部分,分布于臟腑、五官九竅、四肢百骸,無(wú)處不有。正如《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》所云“由經(jīng)絡(luò)左右雙行,而熱甚郁結(jié),氣血不得宣通”[6]31,闡述了脈為主干,絡(luò)為枝葉,具有運(yùn)行氣血津液通路的作用[9]。

1.3 耳玄府與絡(luò)脈相輔相成

《靈樞·小針解》提到“節(jié)支交,三百六十五會(huì)者,脈絡(luò)之滲灌諸節(jié)者也”[3]10。脈絡(luò)逐級(jí)分化、逐級(jí)深入,外布皮膚、里入臟腑,伴隨著滲灌氣血、貫通營(yíng)衛(wèi)、氣液流通,維持、協(xié)調(diào)人體的生命活動(dòng)。耳玄府是氣液運(yùn)行的微觀通道,具有條達(dá)氣機(jī)、運(yùn)轉(zhuǎn)津液、滲灌精血之功。耳玄府-絡(luò)脈功能上二者相輔相成,共同維持氣血津液的運(yùn)轉(zhuǎn)輸布。在結(jié)構(gòu)上又有所不同,耳玄府貴在開闔通利,有益絡(luò)脈通暢,絡(luò)脈貴在暢行無(wú)阻,確保耳玄府開闔有序。

2 耳之“玄府-氣液-絡(luò)脈”視角下突發(fā)性耳聾的發(fā)生發(fā)展

2.1 耳玄府郁閉是疾病發(fā)生的基本病機(jī)

耳聾的病機(jī)可以追溯到《呂氏春秋·盡數(shù)》,“郁閉不通”“氣郁……處耳則為聾”?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》云“若目無(wú)所見(jiàn),耳無(wú)所聞……悉由熱氣怫郁,玄府閉密,而致氣液血脈營(yíng)衛(wèi)精神不能升降出入故也。各隨郁結(jié)微甚,而察病之輕重也”[6]30?？蓺w結(jié)為玄府閉密、陽(yáng)氣怫郁兩個(gè)方面?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論篇》對(duì)玄府閉密有闡述“風(fēng)寒客于人,使人毫毛畢直,皮膚閉而為熱”[2]39。王冰注曰“玄府閉密而熱生也”。王冰認(rèn)為耳竅閉郁,玄府不通,清陽(yáng)之氣與神機(jī)不能暢行,導(dǎo)致耳聾。《證治準(zhǔn)繩·雜病》作了論證和發(fā)揮,“暴聾之病,與陰陽(yáng)隔絕之未甚,經(jīng)脈欲行而未通”[8]450?？v觀中醫(yī)古籍相關(guān)論述,二者癥狀相同,但暴聾的發(fā)病多與誘因相關(guān)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了“暴聾”闡釋并為后世醫(yī)家研究其病機(jī)指明了方向,《素問(wèn)·厥論篇》中記載“少陽(yáng)之厥,則暴聾”[2]39。由此可見(jiàn),情志抑郁不遂作為誘發(fā)因素多與暴聾的發(fā)病有密切聯(lián)系?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》也有類似推斷曰“耳郁則不能聽聲……諸所出不能為用,皆熱甚郁結(jié)之所致也”[6]14,“陽(yáng)氣怫郁,而熱轉(zhuǎn)甚,故病加爾。上下中外,周身皆然”[6]15。統(tǒng)言之,突發(fā)性耳聾多因情志不遂,陽(yáng)氣郁閉不得散越,玄府壅塞不通,精氣血液失其宣通而致耳聾。

2.2 氣液宣通失常是發(fā)病的致病基礎(chǔ)

《靈樞·口問(wèn)》言“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴”[3]72,《黃帝素問(wèn)宣明論方》曰“耳得血而能聽”[10]。經(jīng)研判其提示兩方面內(nèi)容:一是耳司聽覺(jué),為清靈之竅,耳玄府依賴于清陽(yáng)之氣以充養(yǎng)[11]。二是耳司聽覺(jué)功能有賴于氣血津液等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的濡養(yǎng)。“耳玄府-氣液”中的“氣”有升降出入之性,而“液”在病理上,則包括痰、濕、瘀等氣血津液不歸正化的產(chǎn)物[12]。若氣機(jī)失于宣暢,則形成痰瘀等病理產(chǎn)物,致津液停滯積聚。在西醫(yī)研究中,內(nèi)耳循環(huán)障礙被視為本病發(fā)生的病理基礎(chǔ),脂代謝異常、凝血功能紊亂與突發(fā)性耳聾存在明顯相關(guān)性[13]。隨著西醫(yī)研究發(fā)展,可將“痰”的病理特性視為脂代謝紊亂,將“瘀”病理變化視為血液流變學(xué)改變。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病理過(guò)程為痰飲留滯,血行不暢,痰瘀膠著導(dǎo)致耳玄府壅塞,故氣液宣通失常,是本病的致病關(guān)鍵。

2.3 絡(luò)脈虛滯是疾病發(fā)生的關(guān)鍵所在

張景岳探討本病的發(fā)生發(fā)展,認(rèn)為其有主次之別[14]?！毒霸廊珪ざ摺ざC》言“虛閉者,或以年衰,或以病后,或以勞倦過(guò)度”“虛則氣不充,不充則閉也”[15]622,指出“絡(luò)脈虛滯”正是突發(fā)性耳聾的根本所在?？贾T于經(jīng)典,發(fā)現(xiàn)任何病因作用于絡(luò)脈系統(tǒng)均可導(dǎo)致“絡(luò)脈虛滯”的病理過(guò)程。此“虛”為本為因,虛證者多因經(jīng)脈不充,耳玄府失養(yǎng),因虛而郁閉?！皽笔菢?biāo)是果。實(shí)證者多因痰、濕、瘀等病理因素阻滯耳玄府,致使神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常,耳玄府郁閉?！杜R證指南醫(yī)案》據(jù)此有段精彩的論述曰“最虛之處,便是容邪之處矣”[16]450,此“邪”可理解瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物積聚于耳絡(luò)之中。在此基礎(chǔ)上,《靈樞·百病始生》言“氣上逆則六輸不通,濕氣不行,凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”[3]132,說(shuō)明突發(fā)性耳聾的誘發(fā)因素就是“氣上逆”,提示若情志抑郁不遂、思慮過(guò)度則可誘發(fā)?！毒霸廊珪ざ摺ざC》又指出曰“肝膽氣逆,其證非虛非火,或因恚怒,或因憂郁,氣有所結(jié)而然”[15]622?？v觀中醫(yī)古籍相關(guān)論述,若情志不遂,憂思過(guò)度則絡(luò)中氣液流通不暢,水停津滯,痰瘀內(nèi)生,致耳玄府閉塞不通,神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常,日久導(dǎo)致突發(fā)性耳聾。因此從耳之“玄府-氣液-絡(luò)脈”理論新視點(diǎn)探賾突發(fā)性耳聾的中醫(yī)辨治可拓展其診療思路。

3 從“開玄通絡(luò)”論治突發(fā)性耳聾

3.1 香竄開玄,不離辛藥

耳玄府壅塞不通,陽(yáng)氣郁閉不得散越是本病發(fā)生的直接原因,因此以“香竄開玄,暢通氣機(jī)”之法,來(lái)恢復(fù)玄府正常開闔的功能。正如《素問(wèn)·六微旨大論篇》所言“非出入,則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已;非升降,則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”[2]138。正是由于玄府憑借其開闔完成營(yíng)衛(wèi)的流行,氣液的環(huán)流輸布,才可保證生命活動(dòng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn),故臨證以通達(dá)耳玄府為先。耳玄府作為絡(luò)脈聚集之處,突發(fā)性耳聾病變表現(xiàn)為耳絡(luò)結(jié)構(gòu)功能異常,與西醫(yī)學(xué)所指內(nèi)耳循環(huán)障礙具有相關(guān)性[17]。劉完素主張運(yùn)用辛散之品發(fā)散開玄,走竄通達(dá),疏逐搜剔,疏通內(nèi)外。其在《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》中解釋得最為詳細(xì),其曰“辛甘熱藥,皆能發(fā)散者,以力強(qiáng)開沖也”[6]9,另《醫(yī)方發(fā)揮》云“留而不行為滯,必以通劑以行之”。辛可通達(dá)表里,通可去滯。辛為五味之一,有能行、能散、能通助藥力之效。在臨床應(yīng)用中,辛藥又以蟲藥為代表,有搜剔開玄之效,如《臨證指南醫(yī)案》所言“飛者升,走者降,血無(wú)凝著,氣可宣通”[16]152。邪結(jié)耳絡(luò)隱曲之處,非一般草木之品可及,須借鉆透搜剔之力,才可追深入耳絡(luò)之邪[18],誠(chéng)如《奇效良方》所云“干蝎……開發(fā)玄府,而令耳中郁滯通泄”。臨床上常用地龍、僵蠶、蜈蚣等以達(dá)通絡(luò)之效?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·藥物》指出“走竄之力最速,內(nèi)而臟腑外而經(jīng)絡(luò),凡氣血凝聚之處皆能開之”[19]131。芳香藥善暢達(dá)一身之氣,以發(fā)揮通暢玄府之效,故劉完素采用“香竄開玄”法,強(qiáng)調(diào)發(fā)散宣通作用,令津液得以宣通,神機(jī)得以運(yùn)轉(zhuǎn)。對(duì)于絡(luò)病,葉桂指出“久病在絡(luò),氣血皆窒,當(dāng)辛香緩?fù)ā薄胺切料銦o(wú)以入絡(luò),辛香流氣,所稱通則不痛耳”。劉完素十分推崇芳香走竄之品,利用香竄透達(dá)之力開通玄府。其謂“諸方之中,至寶、靈寶丹最為妙用……開結(jié)滯,而使氣血宣通,怫熱除而愈矣”。治療上常贊曰“麝香,通關(guān)利竅,使氣血暢,經(jīng)脈通”。《本草新編》指出“借其香竄之氣,以引入經(jīng)絡(luò),開其所閉之關(guān)也”[20]。

3.2 活血祛瘀,宣通氣液

《血證論·瘀血》云“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間,則結(jié)為癥瘕。瘕者,或聚或散,氣為血滯,則聚而成形,血隨氣散,則沒(méi)而不見(jiàn)”[21]。《醫(yī)林改錯(cuò)》中記載“耳孔內(nèi)小管通腦,管外有瘀血,靠擠官閉,故耳聾”[22]20。由此可知,痰瘀互結(jié),膠著難解。若氣血運(yùn)行不暢,勢(shì)必影響耳玄府開闔通利,玄府郁閉,則加重瘀阻。誠(chéng)如《證治準(zhǔn)繩·雜病》言“暴聾之病,與陰陽(yáng)隔絕之未甚,經(jīng)脈欲行而未通”[8]450,故在通達(dá)玄府基礎(chǔ)上,輔以活血祛瘀之法,使氣液宣通,脈道通利,對(duì)本病具有重要作用?！夺t(yī)林改錯(cuò)》曾指出“氣通血活,何患病之不除”[22]3,故宗“疏其氣血,令其調(diào)達(dá),而致和平”的思想,臨證以通竅活血湯為主方。同時(shí)注重關(guān)鍵藥物的選擇,桃仁、紅花較為適合本證,《本草經(jīng)解要》中記載“桃仁甘以和血,苦以散結(jié),則瘀者化、閉者通”[23]。紅花色赤而溫,行血破血,調(diào)血脈可祛瘀生新。西醫(yī)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),桃仁-紅花可有效改善機(jī)體血液循環(huán)[24]。在入絡(luò)藥物的選擇上,用川芎-赤芍可使耳竅宣利,身體自臻康泰。唯川芎既可通陽(yáng)達(dá)陰、化瘀行氣,又可引氣血由陽(yáng)入陰,行氣郁之血滯之功。同時(shí)研究表明,川芎-赤芍能夠抑制血小板聚集,增加血供以改善微循環(huán)[25]。

3.3 補(bǔ)虛通絡(luò),運(yùn)轉(zhuǎn)耳神

葉桂提出的“絡(luò)以通為用”“凡病宜通”的治療思想已被廣泛應(yīng)用于臨床。本病患者高齡居多,年邁體衰,氣虛布津無(wú)權(quán),絡(luò)失容養(yǎng),因虛致瘀,且久虛必瘀,瘀久更虛,進(jìn)而形成惡性循環(huán)?！蹲x醫(yī)隨筆·證治類》云“慎齋謂調(diào)理脾胃……是能運(yùn)補(bǔ)藥之力于周身,又能開通三焦與經(jīng)絡(luò)之滯氣也”。因此采用“補(bǔ)虛開玄法”[26],通過(guò)補(bǔ)益與開通結(jié)合,以補(bǔ)為本,扶助正氣,以通為用,恢復(fù)玄府通暢。使邪去則絡(luò)寧,絡(luò)寧則玄和。王清任曰“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而瘀”。絡(luò)中無(wú)非氣血,補(bǔ)虛當(dāng)以氣血為要[27]。以扶正固本,運(yùn)轉(zhuǎn)耳神為旨,注意補(bǔ)虛開玄藥的運(yùn)用,扶正補(bǔ)虛,以補(bǔ)助通,以達(dá)到《素問(wèn)·至真要大論篇》所言“疏其血?dú)?令其調(diào)達(dá),而至和平”的目的[2]188。近年來(lái)黃芪成為很多醫(yī)家的優(yōu)選,黃芪能大補(bǔ)元?dú)?氣旺則絡(luò)脈通?！睹t(yī)別錄》記載黃芪“補(bǔ)丈夫虛損……益氣,利陰氣”[28]。藥理學(xué)研究表明,黃芪能夠抑制耳蝸毛細(xì)胞的凋亡,進(jìn)而改善年齡相關(guān)的聽力損失[29]。此外,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·藥物》中記載山茱萸“山萸肉,味酸性溫,大能收斂元?dú)狻諠屑婢邨l暢之性,故又通利九竅”[19]41。山茱萸補(bǔ)中寓宣,令郁閉之玄府重啟,使補(bǔ)益藥力透達(dá)病所。藥理學(xué)研究證實(shí),山茱萸具有較好的抗氧化活性,具有保護(hù)神經(jīng)作用[30]。因此善用補(bǔ)虛開玄藥可以補(bǔ)帶通,邪正兼顧,誠(chéng)如《臨證指南醫(yī)案》所云“大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜”[16]130。

4 結(jié)語(yǔ)

突發(fā)性耳聾是最常見(jiàn)的耳鼻喉疾病之一。目前,西醫(yī)治療主要采用激素、擴(kuò)血管藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥等,但其整體療效與預(yù)后欠佳。中西醫(yī)結(jié)合治療該類疾病臨床接受度較高。“耳之玄府”郁閉是本病基本病機(jī),“氣液失調(diào),絡(luò)脈虛滯”是突發(fā)性耳聾的必經(jīng)階段,將玄府理論應(yīng)用于突發(fā)性耳聾辨證施治,在中醫(yī)理論上,不失為一次重要探索,既升華了學(xué)術(shù)思想,也能為臨床治療提供一種新視角。