王璐玲,邢健東

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071)

旋覆代赭湯為《傷寒論》中治療胃虛氣逆的代表方,歷代醫(yī)家多有注疏并有所發(fā)揮。臨床實踐證明,該方改善肝火上炎、肺氣上逆、腑氣不通等升降失司證候效力顯著。今舉其要,以闡其義。方中旋覆花、代赭石常作為降逆經(jīng)典藥對相須為用,亦被認(rèn)為是基于氣機升降理論的經(jīng)典配伍。關(guān)于這一經(jīng)典處方的化裁運用,其中反映出來的常變哲學(xué)內(nèi)涵和知常達變的思維方式,深度切實地展現(xiàn)了中國文化特有的思維方式。

常變觀是中國古代哲學(xué)體系中的對偶范疇。常,本義是經(jīng)常?！队衿吩弧俺?恒也”[1],有恒久、經(jīng)常、固定不變的意思。變,本義是變更。《說文解字》中言 “變,更也”[2],也就是改常、更替、變化多端。因此,常變是一組既對立又統(tǒng)一的理論。它說明事物存在的不同形式或不同狀態(tài)?！俺Ｗ儭痹谥嗅t(yī)學(xué)中運用極為廣泛,構(gòu)建了中醫(yī)學(xué)理法方藥和思維方式的基本特征之一。

1 基于氣機理論旋覆代赭湯運用中的常與變

氣機是指氣的運動過程,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中以“升降出入”來概括?！端貑枴ち⒅即笳撈吩啤皻庵?天地之更用也”,認(rèn)為氣的升降作用是天地間一切事物的變化根源。脾胃為一身之氣升降的樞紐。肺的宣發(fā)、肝的升發(fā)、腎水上濟等皆由脾氣主升來引導(dǎo);肺氣肅降、心火下溫、腎主納氣等皆由胃氣主降來引導(dǎo)。這些相互對立的矛盾性運動,將人體維持在一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)。清代葉天士秉承于李東垣“陽氣升發(fā)”和朱丹溪“脾土之陰”之論,闡發(fā)了脾升胃降的法則。歷代醫(yī)家關(guān)于升降理論的論述主要發(fā)陳以上三家。脾升胃降,氣機平衡,構(gòu)建了一個能量交流、寒熱互制的藏象觀。

1.1 知常

旋覆代赭湯為瀉心湯類方,出自《傷寒論》第161條“傷寒發(fā)汗,若吐若下,解后心下痞硬,噫氣不除者,旋覆代赭湯主之”。該方用于胃虛氣逆、痰濁內(nèi)阻導(dǎo)致的心下痞硬、噫氣頻作之癥。由旋覆花三兩,代赭石一兩,人參二兩,生姜五兩,甘草三兩(炙),半夏半升(洗),大棗十二枚(擘)共七味藥物組成。方中君藥旋覆花咸而性溫,主下氣消痰,降逆止噯;臣藥代赭石質(zhì)重苦寒,善降鎮(zhèn)而降逆;生姜辛溫化痰、降逆止嘔;半夏辛溫,祛痰散結(jié);人參、大棗、甘草補中益氣、和胃止嘔。和而用之,扶脾胃之虛而止虛逆[3]。全方標(biāo)本兼治、虛實并調(diào),鎮(zhèn)降逆氣而不傷胃,益氣和中又不助痰。

1.2 審變

旋覆代赭湯為治療胃虛氣逆的代表方,脾陽虛衰,運化失職,中焦氣機逆亂是該方的辨證關(guān)鍵,而臨床中其他原因所致的升降失司、氣機逆亂者,采用此方加減變化均取得理想的效果。筆者從藥性理論古方新裁,由病機之變到處方之變,因證立法,依法用藥,在變化中認(rèn)識疾病、治療疾病,可擴大經(jīng)方使用范圍,增加臨床診治的靈活性。

1.2.1 變病機 病機的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸一般具有規(guī)律性,主要表現(xiàn)為病機的穩(wěn)定性,此為“?！?但受治療經(jīng)過、年齡、環(huán)境等因素的影響[4],疾病亦會出現(xiàn)非規(guī)律性的表現(xiàn),主要表現(xiàn)為病機的非常規(guī)性,這就是“變”[5]。由于中氣虛弱,痰濕偏盛,脾胃升降失司,肝氣上逆所致的反胃、呃逆、噫氣、胃脘疼痛及痰飲咳喘、梅核氣,肝氣肝陽并亢的高血壓眩暈、心悸怔忡,肝經(jīng)氣火上逆所致之吐血、衄血,此癥為氣機升降失司之變,均以本方加減,多獲效。

1.2.2 變藥量 用張仲景之方,應(yīng)謹(jǐn)守病機,藥量配比,法度謹(jǐn)嚴(yán)。對于中焦脾胃虛寒所致的氣機逆亂,方中代赭石的用量僅為旋覆花的三分之一,意在既用其鎮(zhèn)降逆氣之功,而又不會傷及已經(jīng)虛損之中陽。一則代赭石為氧化物類礦物赤鐵礦的礦石,乃苦寒之品,用量過大反掣生姜、半夏之功;二則旋覆代赭湯證病位在中焦,應(yīng)用代赭石也應(yīng)考慮此藥應(yīng)在中焦取效;而赭石為重墜之品,如加大用量則會藥過病所,直趨下焦。張仲景用代赭石者雖僅有旋覆代赭湯及滑石代赭湯2方。旋覆代赭湯里代赭石用量是一兩且入湯劑,而滑石代赭湯為如彈丸大一枚。根據(jù)對古代用藥劑量的考證,代赭石如彈丸者一枚遠小于旋覆代赭湯中代赭石的劑量,故認(rèn)為滑石代赭石湯乃取代赭石降逆之性。而近代醫(yī)家張錫純認(rèn)為赭石為救顛扶危之藥,可用至數(shù)兩。其配伍組成,對后世啟發(fā)很大,至現(xiàn)代仍值得師法。

脾胃為人體氣機升降之樞紐。樞紐所司,則當(dāng)升者升,當(dāng)降者降,而腸腑之降必賴胃腑之降,胃氣不降,大腸之氣焉能降乎。故在旋覆代赭湯的應(yīng)用中,若中氣不虛,肝陽上亢或腑氣不通,可重用代赭石引氣下行,使腑氣得通;若見頭暈,胸膈滿悶,舌紅苔白膩,口苦,大便不通,脈弦而滑數(shù),辨脾虛肝逆、痰氣上攻之證,亦可重用代赭石;若心下痞悶消失,頭暈減輕,大便欠暢,辨屬中氣不足,可在原方基礎(chǔ)上微加代赭石用量以鎮(zhèn)安其逆氣,稍加旋覆花解邪滌飲以開痞,并加大人參用量以固護中氣。

1.2.3 變配伍 后世醫(yī)家使用旋覆代赭湯較多,在實際運用中亦對該方進行加減,如明代《本草匯言》原方的基礎(chǔ)上去棗[6];清代《醫(yī)宗承啟》易“生姜”為“干姜”,并加入白術(shù)壯元氣[7]。邢健東臨證,若遇咳喘且胃氣不虛者,去人參、大棗,加重代赭石用量,以增其重鎮(zhèn)降逆之功;若痰多者,加茯苓,陳皮,以化痰和胃;呃逆甚者,加丁香、柿蒂,以溫胃降逆;如痰鳴氣喘,不得平臥者,可將代赭石研細(xì),用米醋調(diào)服,以降痰涎;痰阻氣逆,息道阻滯者,可與吳茱萸、川厚樸、桂枝、桃仁等同用,以通陽泄?jié)峤的?此法取自《御藥院方》代赭石湯;代赭石質(zhì)重沉降,重則能鎮(zhèn)可安神定悸,故可用作心悸;重可去怯可調(diào)情志,故可用作失眠、煩躁易怒、譫語、癲狂等神志不寧等證。治療肝陽上亢,肝火上炎等,可重用代赭石鎮(zhèn)肝降逆,合牛膝、龍骨、牡蠣、龜板、白芍等;腑氣不通,當(dāng)用承氣下之,合赭遂攻結(jié)湯。周仲瑛治療咳喘病常在三子養(yǎng)親湯溫肺化痰的基礎(chǔ)上配伍旋覆花以降氣;或桑白皮湯合旋覆花加減以清肺泄熱,降逆平喘;痰飲伏肺痰濁中阻引起的胃痞病,亦可與代赭石、降香、半夏等藥配伍以降逆止嘔,理氣和絡(luò)[8]。氣病的變化多端,使醫(yī)者須知常達變靈活選擇升降浮沉特性相合的藥物,促其不及,抑其太過,逆其反常,以偏糾偏,使之升降出入有序。

2 常變在醫(yī)學(xué)實踐中的應(yīng)用

中醫(yī)思想是中國傳統(tǒng)思想中的重要組成部分,與儒道思想同出一源,“常”“變”思想也不只限于中哲學(xué)界研究的課題。常與變可以作為一個過程來理解,構(gòu)建了生命活動復(fù)雜的運動形態(tài),中醫(yī)的恒動觀決定了常中有變,變中有常。

常與變是相對而言的,常,指健康的、生理的狀態(tài);變,指異常的、病理的狀態(tài)。以常衡變,是指在認(rèn)識正常的基礎(chǔ)上,發(fā)現(xiàn)太過、不及的異常變化。中醫(yī)的辨證論治體系中,也蘊含著常變的思想,其核心理念是“知常達變”。臨證中一個病證有其基本的規(guī)律共性,又因其致病原因及體質(zhì)狀況等諸多因素的不同而具有的特殊性。同時病與病之間可以錯雜并見,新病與宿疾亦可重疊,從而形成了證的復(fù)雜性。臨床上求變與知常同樣重要,它要求我們善于從疾病的多變中考慮問題[9]。

張仲景在常變思維的指導(dǎo)下創(chuàng)立的六經(jīng)傳變是中醫(yī)辨證論治的里程碑,探索疾病發(fā)展與治療的常與變。從病機演變的角度而言,常,即常規(guī),指病證普遍表現(xiàn),或疾病發(fā)展的基本規(guī)律;變,即變化,指疾病發(fā)展不同的趨向性,或久病之后進一步的變證,或因體質(zhì)差異導(dǎo)致疾病表現(xiàn)的差異;從治則治法而言,《素問·至真要大論篇》有云“謹(jǐn)察陰陽之所在而調(diào)之,以平為期”,指調(diào)整陰陽是治療疾病的基本原則,此為常;《傷寒論》明確指出“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,指以謹(jǐn)守病機為準(zhǔn)則,而于辨證立法、遣方用藥等方面靈活多變以應(yīng)病證之變化,此為變。 就“標(biāo)本”而言,“本”為“常”,“標(biāo)”為“變”。治病求本是中醫(yī)治療的基本原則,此為“常法”,但當(dāng)某些癥狀較為突出難以忍受或出現(xiàn)急危重癥,治療的重心就當(dāng)有所轉(zhuǎn)移,急則治其標(biāo),即為“變法”;疾病的病理變化是極為復(fù)雜的,病機穩(wěn)定,處方遵古為“?！?病機非循常道,處方順其加減為“變”。

所以臨床治療尚須知常以達變,靈活運用治療法則。中醫(yī)基本治則中的治標(biāo)與治本、正治與反治、三因制宜等都體現(xiàn)著常變的思想[10]。 由病機之變到處方之變,因證立法,依法用藥,在變化中認(rèn)識疾病、治療疾病,可擴大經(jīng)方使用范圍,增加臨床診治的靈活性。

3 醫(yī)案舉隅

患者,男,64歲。2021年12月24日初診,慢性支氣管炎病史20余年,近3年未發(fā),近日因勞累誘發(fā)。曾在西醫(yī)院給予抗生素、清熱化痰藥,治療10日效果欠佳?？滔?胸脘痞悶,咳吐白痰,自咽至膈有阻塞感。稍動輒喘息加重,周身汗出。乏力,納差,口不渴,大便難。舌質(zhì)淡胖,邊有齒痕,苔水滑白膩,脈弦細(xì)。辨脾陽虛衰、肺氣上攻之證。處方予姜半夏、陳皮、紫蘇子、炒白術(shù)各9 g,旋覆花15 g,代赭石6 g,炙甘草6 g,生姜6片,大棗3枚。令服7劑,水煎兩次,早晚分服。

2021年12月31日二診,心下痞悶消失,咳喘減輕,口苦,大便欠暢。舌紅潤,苔白膩,脈沉細(xì)。辨屬中氣不足。為防旋覆花冷利傷正,故12月24日方改旋覆花6 g、代赭石30 g,加人參15 g。人參顧護中氣,代赭石下行以鎮(zhèn)安其逆氣,微加旋覆花解邪滌飲以開痞。再服7劑,煎服法同前。

2022年1月7日,家屬代診,諸癥皆除。12月31日方去旋覆花、代赭石,再服7劑,顧護中焦脾氣,瘥后防復(fù)。煎服法同前。

按:患者年逾六旬,肝腎不足。臨床觀察久用抗生素胃納多欠佳,舌苔白膩,加久用清熱化痰藥,必傷中焦脾陽。肺主肅降,肺氣不降則出現(xiàn)胸悶咳喘。中焦痰濕聚于胃,逆于肺,肺失治節(jié),故咳喘也,本證為脾陽虛衰、氣機逆亂,治宜旋覆代赭湯加減。

該案首診咳喘急性發(fā)作,急則治其標(biāo),故在應(yīng)用旋覆代赭湯時,輕取代赭石,皆取其重墜沉降之性,以降胃逆;陳皮、半夏消肺胃之痰濁,防人參閉門留寇,故改白術(shù)健脾化濕顧護正氣,代赭石質(zhì)重善降,用之降氣墜痰,加蘇子取溫潤下氣之功,方中有旋覆花降膈上之逆氣。重用旋覆花,取其滌痰降氣之效;《神農(nóng)本草經(jīng)》云“味咸,溫。主結(jié)氣,脅下滿,驚悸,除水,去五臟間寒熱,補中,下氣”[11];《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》載“除中上二焦結(jié)閉之疾……咸皆治下,咸而能治上焦者尤少。惟此味(旋覆花)咸而治上,為上中二焦之藥”[12],因其咸且辛溫,故能開宣上中二焦水飲結(jié)氣,使升降各復(fù)其常。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“咸而兼辛治膈甚效”[13]。二診緩則治其本,脾陽虛久必致腎陽虛,腎虛攝納無權(quán),氣喘不休,故用重用代赭石配人參,以補益肺腎,降氣平喘,此法仿《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》參赭鎮(zhèn)氣湯;合旋覆花化膈間痰濁,降肺腎逆氣,中州得以安,喘逆自平矣。

本文以氣機升降理論為軸,析邢健東關(guān)于升降理論的探討與旋覆代赭湯臨床運用中的哲學(xué)內(nèi)涵。遵經(jīng)不泥古,師法有新悟。視中醫(yī)神奧之理,為形上之道,孜孜以求,成文與同道分享。