劉 萍,王雅玉,杜啟雪,張若維△

(1.青島大學(xué)附屬山東省婦幼保健院,濟(jì)南 250014;2.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院,濟(jì)南 250002)

心悸是臨床常見病證,患者自覺心中跳動(dòng)不適,驚慌不安,常伴胸悶氣短、頭暈乏力等癥狀,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各種原因引起的心律失常皆可從心悸論治。早在漢代之前,醫(yī)籍中便有不少有關(guān)心悸的記載,至漢代張仲景《傷寒雜病論》正式提出“悸”與“驚悸”的病名。心與脾胃關(guān)系密切,張仲景十分重視脾胃在心悸發(fā)病和辨證論治中的重要作用,認(rèn)為“四季脾旺不受邪”,書中隨處可見其顧護(hù)脾胃的學(xué)術(shù)思想,如辨證論治、用藥性味歸經(jīng)、藥后調(diào)護(hù)、疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸等方面。

1 心與脾胃的相關(guān)性

1.1 心與脾胃部位相鄰,經(jīng)絡(luò)相連

《醫(yī)法圓通》曰“心居膈膜之上,下一寸即胃口,胃口離心不遠(yuǎn)”[1],心居膈上,胃居膈下,心胃之間僅一膜之隔。心與脾亦毗鄰,如《雜病源流犀燭》所曰“脾也者,心君儲(chǔ)精待用之府也……為胃行精液,故其位即在廣明之下,與心緊切相承”[2]。心與脾胃通過(guò)經(jīng)絡(luò)相連,足陽(yáng)明之正上通于心,足太陰之脈注心中,心脈搏動(dòng)依賴胃氣和宗氣的功能,如《素問(wèn)·平人氣象論篇》所言“胃之大絡(luò),名曰虛里,貫膈絡(luò)肺,出于左乳下,其動(dòng)應(yīng)衣,脈宗氣也”。

1.2 心與脾胃五行相關(guān),功能相聯(lián)

五行中脾胃屬土,土生萬(wàn)物,助養(yǎng)五臟。心屬火,為脾胃之母,母病可致子病,子病亦可盜母氣。《甲乙經(jīng)·上下不寧論第九》曰“脾胃者上下不寧,何謂也,上有心之母……脾病則上母不寧,母不寧則陰不足也”[3],明確指出脾病可致其母心之病?！捌楣屡K,中央土以灌四旁”“五臟者,皆稟氣于胃,胃者五臟之本也”,脾胃為氣血生化之源,五臟之本,以水谷精氣灌溉四臟。脾胃升清降濁,為臟腑之樞紐,上可滋心肺,下可澤肝腎。心之氣由脾胃化生,故脾胃一病必會(huì)影響及心。心主神明、血脈的功能亦有賴于脾胃?！鹅`樞·平人絕谷》曰“血脈和利,精神乃居,故神者,水谷之氣也”,意即心之神氣靠水谷之氣滋養(yǎng)。心主血,脾統(tǒng)血,《靈樞·決氣》曰“中焦受氣取汁,變化而赤是謂血”,《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈”,皆指出心主血脈的功能依靠于脾胃功能的維持。

2 辨析心悸病機(jī)重視心脾關(guān)系

2.1 脾胃陽(yáng)虛,心陽(yáng)化生不足,心神失養(yǎng)

《傷寒論》第64條為“發(fā)汗過(guò)多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之”?！秱摗返?12條為“傷寒脈浮,醫(yī)以火迫劫之,亡陽(yáng),必驚狂,臥起不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”。此兩則條文皆述發(fā)汗過(guò)多誤治導(dǎo)致的心悸。汗為心之液,發(fā)汗過(guò)多,首傷心陽(yáng),心陽(yáng)虧虛,心神失于濡養(yǎng),空虛無(wú)主,故見心悸不寧。然汗法為攻法范疇,易損傷正氣,耗傷津液。津液與脾胃一體,脾胃化生津液,津液滋養(yǎng)脾胃,津液不足,則脾胃虧虛,運(yùn)化無(wú)力,甚者可見水飲內(nèi)停,上犯于心[4]。心陽(yáng)根源于脾胃,《景岳全書》有言“蓋以脾胃屬土,為水谷之海,凡五臟生成,惟此是賴者”[5],若脾胃虛弱不能升發(fā)陽(yáng)氣,可致心陽(yáng)化生不足。故欲實(shí)心陽(yáng),當(dāng)先調(diào)脾胃,正如《醫(yī)權(quán)初編》所言,“一切虛證,不問(wèn)在氣在血,在何臟腑,而專脾胃,脾胃一強(qiáng),則飲食自倍,精血日旺,陽(yáng)生而陰長(zhǎng)矣”[6]。

2.2 脾胃虧虛,氣血匱乏,心神失濡

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六》曰“寸口脈動(dòng)而弱,動(dòng)即為驚,弱則為悸”。此條述弱脈主心悸,氣血虧虛見弱脈,故血虛氣弱可致心悸的發(fā)生。脾胃者, 氣血生化之源也,如黃元御所言,“氣統(tǒng)于肺,血藏于肝,而總化于中氣。胃陽(yáng)右轉(zhuǎn)而化氣,氣降則精生,陰化于陽(yáng)也,脾陰左旋而生血,血升則神化,陽(yáng)生于陰也”“氣源于胃,血本于脾”[7]。故氣血的不足,均應(yīng)首責(zé)之于脾胃?！秱摗返?02條,“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之” 。小建中湯證見心悸為素體氣血虧虛復(fù)感外邪所致,中焦虛弱,氣血化源不足,累及心血?jiǎng)t致心悸,正氣不足,邪氣內(nèi)擾則見煩躁不安。第49條“脈浮數(shù)者,法當(dāng)汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可發(fā)汗,當(dāng)自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此里虛,須表里實(shí),津液自和,便自汗出愈”。第264條 “少陽(yáng)中風(fēng),兩耳無(wú)所聞,目赤,胸中滿而煩者,不可吐下,吐下則悸而驚” 。此兩則條文皆述吐下誤治導(dǎo)致的心悸。吐下首傷脾胃,脾胃虛弱,氣血無(wú)以化生,血虛不足養(yǎng)心,故見心悸。中焦虛衰,化源無(wú)力,日久氣血匱乏可致炙甘草湯證之心悸重證,出現(xiàn)脈結(jié)代、心動(dòng)悸等癥狀[8]。

2.3 脾胃虛弱,痰飲內(nèi)停,上凌于心

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》載“夫病人飲水多,必暴喘滿。凡食少飲多,水停心下。甚者心悸,微者短氣”。此則條文表明痰飲內(nèi)停是心悸的重要病理因素之一?！爸T濕腫滿,皆屬于脾”,脾為生痰之源,痰飲內(nèi)生首責(zé)之脾胃,脾胃虛弱,化濕無(wú)力,則聚為痰飲。痰飲停滯心下,痰飲屬水為陰邪,心屬火主陽(yáng),火畏水刑,水飲凌心,則見心悸不安。痰飲內(nèi)停亦致中氣不運(yùn),升降反作而生諸病?！秱摗返?56條言“傷寒厥而心下悸,宜先治水,當(dāng)服茯苓甘草湯,欲治其厥。不爾,水漬入胃,必作利也”。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第30條“卒嘔吐,心下痞,膈間有水,眩悸者,小半夏加茯苓湯主之”。此兩則條文皆述脾失健運(yùn),水飲停滯中焦而致心悸,然小半夏加茯苓湯伴有水飲上逆,故會(huì)出現(xiàn)嘔吐的癥狀?！秱摗返?85條言“霍亂,頭痛發(fā)熱,身疼痛,熱多飲水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之……悸者,加茯苓二兩”,為中焦陽(yáng)虛致水飲內(nèi)停致心悸。第82條“太陽(yáng)病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動(dòng),振振欲擗地者,真武湯主之”。此證心悸由腎陽(yáng)虛弱、水飲停滯下焦所致。然腎為先天之本,脾胃為后天之本,先天元陽(yáng)賴于脾胃后天精血的化生。治療腎陽(yáng)虛時(shí),應(yīng)脾腎同治,如黃元御所說(shuō)“是宜升肝脾以助生長(zhǎng),不止徒溫腎氣也”[7]99。

2.4 陽(yáng)明積熱,循經(jīng)上犯,內(nèi)擾心神

《傷寒論》265條言“傷寒,脈弦細(xì),頭痛發(fā)熱者,屬少陽(yáng)。少陽(yáng)不可發(fā)汗,發(fā)汗則譫語(yǔ),此屬胃。胃和則愈,胃不和,煩而悸”。少陽(yáng)病發(fā)汗可損傷津液,致邪熱傳里而出現(xiàn)陽(yáng)明實(shí)熱證。陽(yáng)明胃經(jīng)上通于心,陽(yáng)明胃腸燥熱,可循胃經(jīng)之經(jīng)別上擾于心,出現(xiàn)心悸、心煩、譫語(yǔ)等癥。《經(jīng)絡(luò)考》云“胃足陽(yáng)明之脈……是動(dòng)則病淅淅振寒……聞木音則惕然而驚,心欲動(dòng)”[9],即言足陽(yáng)明病變,患者容易受驚,出現(xiàn)心慌心悸等癥狀,陽(yáng)明郁熱是導(dǎo)致心悸的重要病因之一[10]?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六》載“心氣不足,吐血,衄血,瀉心湯主之”。此處心氣不足,意為心悸、心煩[11]。此證心悸為上焦熱盛所致,然肺胃母子相生,子病必盜母氣,母病必傳子,故上焦熱證的發(fā)生內(nèi)因多為陽(yáng)明內(nèi)熱[12]。如《傷寒論條辨》所言,“然胃屬土,土者金之母,肺屬金,金者土之子,母病固傳子”[13]。

2.5 中焦升降失常,氣機(jī)郁滯,上擾于心

《傷寒論》第318條言“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”?！秱摗返?6條言“傷寒五六日中風(fēng),往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之”。此兩則條文皆述氣機(jī)閉塞、熱郁于內(nèi),上擾心神所致的心悸,小柴胡湯證病機(jī)兼有中氣虧虛、水飲停滯。然脾胃為臟腑氣機(jī)上下升降的樞紐,脾氣升則腎肝之氣皆升,胃氣降則心肺之氣皆降[14]。若中焦脾胃虛弱,升降失常,則會(huì)影響其他臟腑氣機(jī)的升降出入,致氣機(jī)不利,出現(xiàn)臟腑功能的紊亂。

3 辨治心悸重視調(diào)護(hù)脾胃功能

3.1 溫補(bǔ)脾胃,化生心陽(yáng),以養(yǎng)心神

心陽(yáng)虧虛所致心悸輕證治療方藥為桂枝甘草湯,一可助心陽(yáng),二則補(bǔ)脾胃[15]。方中桂枝辛甘溫入心經(jīng)而通心脈溫心陽(yáng),且可補(bǔ)益中焦脾胃;炙甘草補(bǔ)脾益氣以助生化之源:二藥合用辛甘化陽(yáng),補(bǔ)中氣而養(yǎng)氣血,還可增強(qiáng)溫通心脈作用。重者治療方藥為桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯,桂枝甘草湯的基礎(chǔ)上,加生姜、大棗資助中焦;蜀漆祛痰安神、透陽(yáng)散邪;龍骨、牡蠣斂陽(yáng)安神、祛痰鎮(zhèn)心[16]。由此,則陽(yáng)復(fù)陰濟(jì),脾胃得補(bǔ),心陽(yáng)得復(fù),水飲得祛,心神可安。

3.2 健運(yùn)中焦,補(bǔ)養(yǎng)氣血,以濡心神

氣血虧虛之輕證以小建中湯治療,方中重用飴糖調(diào)建中州,助脾氣健運(yùn),裕生化之源;脾胃虛弱,肝木旺盛,芍藥可斂疏泄,防肝旺乘脾,助脾重掌生化之權(quán);桂枝可達(dá)被郁之脾陽(yáng),溫通心脈,生姜、大棗、甘草皆可補(bǔ)中土之虛,益氣血生化。如此中虛得補(bǔ),營(yíng)衛(wèi)自和,氣血可生,則煩悸可除。氣血虧虛之重證以炙甘草湯治療,炙甘草湯其治不在心,不在調(diào)和營(yíng)衛(wèi),而在乎脾胃[17]。方中桂枝扶助脾陽(yáng),滋其生化之源;生姜味辛甘,專行脾之津液而調(diào)脾胃;人參、炙甘草、大棗主入脾胃經(jīng),功在滋養(yǎng)脾胃之氣。上述藥物皆入中焦脾胃,中焦氣旺,可使阿膠、生地黃、麥冬等滋膩陰柔之品得以運(yùn)化, 加上酒入血分溫通血脈, 可助藥力通行全身,不僅能滋養(yǎng)心臟,亦能補(bǔ)益全身虛損之臟腑。

3.3 健脾益胃,溫化痰飲,以振心陽(yáng)

所用方劑有茯苓甘草湯、小半夏加茯苓湯、理中丸加茯苓及真武湯。茯苓甘草湯,方中茯苓甘淡入脾,可淡滲水濕,生姜用量獨(dú)重主入胃經(jīng),可溫散水飲,二藥與甘草合用兼可補(bǔ)益中氣,防水飲再生;桂枝、甘草既可溫振中焦陽(yáng)氣,又可補(bǔ)心陽(yáng)。小半夏湯加茯苓湯,方中小半夏湯功在降逆散水、和胃止嘔,加茯苓三兩,一則配半夏、生姜健脾和胃,二則淡滲利水助散飲邪。理中丸加茯苓,方中干姜、白術(shù)主入脾胃,溫陽(yáng)散寒化飲;人參、甘草、茯苓健脾益胃,補(bǔ)益中土,防水飲再生;茯苓入脾淡滲利水,與人參同用,寧心安神。真武湯以溫陽(yáng)固土為要[18],方中附子上通心陽(yáng),中溫脾陽(yáng),下補(bǔ)腎陽(yáng),溫陽(yáng)行水;白術(shù)苦溫健脾,溫補(bǔ)中焦以治水,茯苓健脾淡滲利濕,二藥配合附子,化氣利水。生姜溫散水氣,芍藥疏利肝氣,助中焦樞轉(zhuǎn)代謝[19]。上述各方用藥之中皆含大量補(bǔ)土之藥,后天中土為先天之根,土能生萬(wàn)物,脾升胃降,氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),則其他臟腑功能亦會(huì)相應(yīng)好轉(zhuǎn)。

3.4 清降中焦,以瀉心火,安神定志

張仲景雖未明確提出陽(yáng)明實(shí)熱內(nèi)擾之心悸的治療,而小承氣湯、調(diào)胃承氣湯為陽(yáng)明內(nèi)熱證的主治方藥,故推測(cè)可用二方治療此證心悸。若見大便干、譫語(yǔ)者可用小承氣湯,方中大黃清熱瀉下,枳實(shí)、厚樸消脹除滿、行氣導(dǎo)滯,功以導(dǎo)滯泄熱;若僅見心煩者可用調(diào)胃承氣湯,方中大黃苦寒泄熱通下,芒硝咸寒潤(rùn)下,炙甘草顧護(hù)胃氣。瀉心湯雖治上焦熱盛,但組方用藥仍以瀉中焦為主,方中重用大黃,取其清熱瀉火、苦降行瘀之功;黃連瀉中焦之火,治心火諸病,合大黃入血分清熱;黃芩瀉上焦之火,清氣分之熱。三藥合用,火降熱清則心悸可平,血可自止[20]。

3.5 宣暢中焦,清解郁熱,以清心神

所用方劑有四逆散和小柴胡去黃芩加茯苓湯。四逆散,方中柴胡疏肝氣、暢脾氣,使氣暢而四肢通;芍藥收斂陰血,與甘草相伍為芍藥甘草湯之意,可生津血、泄郁結(jié)、暢氣道;枳實(shí)調(diào)理氣機(jī),可宣暢氣血,解中焦郁滯;甘草益脾補(bǔ)土,與柴胡相伍有“辛甘發(fā)散為陽(yáng)”之意。四藥相合,調(diào)土疏木,和解樞機(jī),宣布陽(yáng)氣[21]。小柴胡湯去黃芩加茯苓,方中柴胡疏泄氣機(jī)郁結(jié),助少陽(yáng)樞轉(zhuǎn),以引邪外出;半夏、人參、甘草補(bǔ)益中焦脾胃,助柴胡祛除外邪,且半夏祛痰降逆止嘔;去苦寒之黃芩,以免寒涼有礙于水飲的宣化,加淡滲之茯苓,以增強(qiáng)利水之功。諸藥合用,補(bǔ)益脾胃,調(diào)暢氣機(jī),令三焦樞機(jī)暢達(dá),而無(wú)郁熱內(nèi)擾。

4 結(jié)語(yǔ)

心悸雖病位在心,但與中焦脾胃關(guān)系密切,脾胃功能失常在心悸的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起重要作用。脾胃損傷后氣血化生乏源,心氣虧虛,同時(shí)也是水飲內(nèi)停、實(shí)熱上擾、氣機(jī)郁滯的重要因素?！秱s病論》中張仲景辨治心悸將調(diào)護(hù)脾胃的思想灌注于各個(gè)環(huán)節(jié),從分析脾胃損傷的癥狀,到重視服藥方法,判斷疾病預(yù)后,處方立法用藥等,足見顧護(hù)和激發(fā)脾胃功能為治療心悸的根本。遵仲景之旨,臨床工作中,多從脾胃論治心悸,定能獲益。