萬(wàn)佳銘, 謝 春, 劉加榮△

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心,口腔頜面發(fā)育與再生湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,武漢 430022 2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院,武漢 430030

年輕恒牙根尖孔尚未發(fā)育完成,釉質(zhì)表面礦化程度低,易脫礦,髓腔大,髓角高,易受外界細(xì)菌侵襲,同時(shí)牙髓組織比成熟恒牙更疏松,未分化間充質(zhì)細(xì)胞多,血管多,使牙髓有較強(qiáng)的修復(fù)再生能力。因此年輕恒牙的治療方式應(yīng)根據(jù)牙髓狀態(tài)采取不同的治療措施。

1 牙髓暴露的可復(fù)性牙髓炎

臨床上牙髓暴露常發(fā)生在牙齒受外傷或齲壞組織去除的過(guò)程中。牙外傷患牙,如損傷范圍僅限于牙冠,牙根保持完整;齲壞患牙炎癥范圍僅累及冠部牙髓,臨床上通常通過(guò)直接蓋髓術(shù)或牙髓部分切除術(shù)來(lái)保存活髓,使牙根繼續(xù)發(fā)育。

1.1 直接蓋髓

直接蓋髓術(shù)是將蓋髓劑直接放置在暴露的牙髓組織上,以減輕炎癥反應(yīng)、保存牙髓活力的方法。用于直接蓋髓的生物材料應(yīng)具有抗菌功效并可以進(jìn)一步誘導(dǎo)組織礦化,能釋放羥基離子,在牙髓組織和蓋髓劑之間形成鈣化區(qū),從而使位于其下方的牙髓細(xì)胞受到保護(hù)[1]。有人認(rèn)為,高堿性的pH值是直接蓋髓藥物形成修復(fù)性牙本質(zhì)的原因,但pH值高于8.0被證明會(huì)抑制礦化作用[2]。因此,合適的pH值對(duì)修復(fù)性牙本質(zhì)的形成非常重要,需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定直接蓋髓材料與牙髓接觸界面的最佳pH值,為保留健康牙髓提供支持。根據(jù)歐洲牙髓病協(xié)會(huì)的指南[3],直接蓋髓術(shù)在臨床上可被分為兩類,第Ⅰ類術(shù)前無(wú)深齲病變,牙髓常被認(rèn)為是健康的;第Ⅱ類術(shù)前存在深齲病變,牙髓可能存在炎癥,應(yīng)在顯微鏡下去除齲壞組織,同時(shí)提高消毒沖洗液的濃度[4]。牙髓的炎癥狀態(tài)被認(rèn)為是決定直接蓋髓術(shù)能否成功的最重要因素,牙髓暴露后的止血時(shí)間常被認(rèn)為與牙髓炎癥程度有關(guān)。健康牙髓出血的止血時(shí)間從1～2 min到10 min不等[5]。另一個(gè)影響因素是牙髓暴露的范圍,有研究認(rèn)為暴露范圍的直徑最好在1 mm以內(nèi)[6],但也有研究發(fā)現(xiàn)暴露直徑大于1 mm的患牙也取得了不錯(cuò)療效[7]。而因齲病暴露的牙髓面積大于5 mm2時(shí),2年隨訪治療成功率明顯下降[8]。

1.2 牙髓部分切除術(shù)

牙髓部分切除術(shù)是一種微創(chuàng)操作,在無(wú)菌操作下將感染部分的牙髓組織去除,保留健康牙髓組織,次氯酸鈉是最常用的消毒沖洗液,濃度水平為0.12%～5.25%時(shí),牙髓成活率較高[9],終末沖洗建議用生理鹽水,以降低次氯酸鈉沖洗液的毒性。隨后用無(wú)菌棉球置于牙髓創(chuàng)面,若出血能在10 min內(nèi)止住,可繼續(xù)行活髓保存治療,最后行永久充填[4]。外傷患牙,牙髓暴露的時(shí)間越短細(xì)菌侵襲牙髓組織的深度越淺。外傷24 h內(nèi)只有露髓孔周?chē)? mm的組織受感染,行牙髓部分切除術(shù)就可去除感染牙髓組織[10]。因此,可以根據(jù)牙髓暴露的具體范圍和時(shí)間,選擇直接蓋髓術(shù)或牙髓部分切除術(shù),避免過(guò)度治療。

為了提高蓋髓術(shù)的成功率,很多學(xué)者提出了生物活性分子協(xié)同蓋髓的方案。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)、胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅰ和Ⅱ、骨形態(tài)發(fā)生蛋白、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等生長(zhǎng)因子與生物蓋髓材料協(xié)同蓋髓,可以促進(jìn)牙本質(zhì)-牙髓復(fù)合物的細(xì)胞和組織的礦化和再生。牙髓組織發(fā)生炎癥反應(yīng)分泌促炎因子及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-1、IL-16、IL-17等和抗炎細(xì)胞因子IL-4、IL-10等,在調(diào)控牙髓炎癥和促進(jìn)牙髓修復(fù)的過(guò)程中發(fā)揮重要作用[11]。有研究提示當(dāng)處于較低炎癥水平,細(xì)胞因子也處于較低水平,可以利用TNF-α刺激牙髓干細(xì)胞礦化,增加牙本質(zhì)涎磷蛋白表達(dá)[12],提示針對(duì)通路的靶向藥物的研發(fā)有助于蓋髓劑的進(jìn)一步發(fā)展。

2 不可復(fù)性牙髓炎

當(dāng)牙髓感染進(jìn)一步加重,牙髓出現(xiàn)不可復(fù)性牙髓炎,臨床上根據(jù)牙髓感染程度和牙根發(fā)育程度,可以選擇冠髓切斷術(shù)或再生治療促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育,消除感染,杜絕再感染。

2.1 冠髓切斷術(shù)

當(dāng)不可復(fù)性牙髓炎癥的感染局限于冠狀牙髓組織時(shí),根管中的牙髓組織相對(duì)沒(méi)有炎癥變化[13]。冠髓切斷術(shù)是完全去除冠部牙髓,將生物活性材料均勻鋪蓋于根管口水平牙髓的表面,再行冠部修復(fù)。在廣泛的牙髓干細(xì)胞壞死之前,在無(wú)菌條件和充分消毒的情況下進(jìn)行治療,有助于剩余的牙髓組織再生。2019年,自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植第一次應(yīng)用于犬的活髓切斷實(shí)驗(yàn),結(jié)果發(fā)現(xiàn)自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞具有強(qiáng)大的治療潛力,增強(qiáng)了犬牙髓的愈合能力[14]。然而在臨床中,干細(xì)胞的移植方法還有技術(shù)和倫理學(xué)方面的問(wèn)題需要解決。

冠髓切斷術(shù)和牙髓部分切斷術(shù)操作基本相同,不同的是前者切除組織更多,去除炎癥和感染更徹底,更有利于牙髓組織愈合。切除冠髓的患牙后期無(wú)法進(jìn)行牙髓活力測(cè)試,遠(yuǎn)期硬組織沉積可能堵塞根管口,一旦治療失敗將增大根管治療的難度[15]。

臨床治療的難點(diǎn)在于,很難評(píng)定牙髓炎癥的范圍,因此研究炎癥過(guò)程中某些分子的表達(dá)水平有重要意義,可以為臨床治療提供參考。有研究發(fā)現(xiàn)不可復(fù)性牙髓炎的患牙牙髓血液中活性基質(zhì)金屬蛋白酶-9的濃度與牙髓切斷術(shù)成功率密切相關(guān),高于334.8 ng/mL濃度的患牙,牙髓切斷術(shù)失敗的可能性較高[16]。

2.2 再生治療

將牙髓干細(xì)胞、生物支架和生物活性生長(zhǎng)因子三者相結(jié)合,可以使因感染、創(chuàng)傷或發(fā)育異常而損傷的牙髓組織修復(fù)再生?？梢酝ㄟ^(guò)細(xì)胞移植或通過(guò)刺激自身的干細(xì)胞(細(xì)胞歸巢)進(jìn)行再生[17]。在廣泛的牙髓干細(xì)胞壞死之前,在無(wú)菌條件和充分消毒的情況下進(jìn)行治療,可能有助于剩余的牙髓組織再生。

3 牙髓壞死

隨著牙髓感染的進(jìn)展,細(xì)菌在根管系統(tǒng)中繁殖,引起牙髓壞死,甚至通過(guò)根尖孔侵入根尖周組織。治療牙髓壞死和根尖周病變的年輕恒牙時(shí),由于牙根未發(fā)育完全,治療方式有根尖誘導(dǎo)成形術(shù)、根尖屏障術(shù)和血運(yùn)重建術(shù)等。根據(jù)Cvek[18]對(duì)根發(fā)育的分類,牙根分為5類,第1階段(牙根發(fā)育小于牙根1/2,根尖孔開(kāi)放),第2階段(牙根發(fā)育大于牙根的1/2,根尖孔開(kāi)放)和第3階段(牙根發(fā)育為牙根2/3,根尖孔開(kāi)放),第4階段(牙根發(fā)育接近完整的牙根長(zhǎng)度,根尖孔開(kāi)放),第5階段(牙根發(fā)育完整,根尖孔閉合)。第1、2、3階段牙根短,管壁薄和頂端開(kāi)放適合牙髓再生治療。對(duì)于達(dá)到第4階段的牙根發(fā)育,牙根有一定厚度和強(qiáng)度,建議將根尖誘導(dǎo)成形術(shù)和牙髓再生作為治療方式。第5階段的患牙建議行根管治療?？梢赃M(jìn)行牙髓再生治療的患牙根尖孔的直徑一直存在爭(zhēng)議,有學(xué)者認(rèn)為根尖直徑為0.5～1.0 mm的患牙可以取得較高的臨床成功率[19]。最近一項(xiàng)犬前牙的研究發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)牙髓治療相比,根尖孔直徑為0.4 mm的患牙進(jìn)行再生牙髓治療也能取得較好的療效[20]。

3.1 牙髓再生性治療

美國(guó)牙髓病協(xié)會(huì)(AAE)將再生技術(shù)定義為:通過(guò)生物學(xué)手段和組織學(xué)工程修復(fù)根管系統(tǒng),使牙髓損傷壞死而牙根尚未發(fā)育完成的年輕恒牙,實(shí)現(xiàn)牙髓組織和受損牙體組織的再生,牙髓生理功能的恢復(fù),牙根的繼續(xù)發(fā)育。通常是利用生物支架將干細(xì)胞和生物活性生長(zhǎng)因子三者結(jié)合,促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育。臨床上常用牙髓血運(yùn)重建術(shù)促進(jìn)根尖生長(zhǎng)發(fā)育。治療過(guò)程中,通過(guò)刺激根尖周組織出血,誘導(dǎo)血液進(jìn)入根管系統(tǒng),利用血凝塊創(chuàng)造三維支架,該支架和未分化的干細(xì)胞一同作用,支持新組織的生長(zhǎng)[21]。

進(jìn)行牙髓血運(yùn)重建的步驟中需注意的是:①盡量減少根管器械預(yù)備,因?yàn)榍邢鞲苎辣举|(zhì)可能使牙根更容易折裂。②使用大量沖洗液進(jìn)行根管消毒,美國(guó)牙髓病學(xué)會(huì)建議使用1.5%次氯酸鈉[22]。③根管內(nèi)封藥,氫氧化鈣和三聯(lián)抗生素糊劑都被推薦應(yīng)用[23]。氫氧化鈣釋放的羥基離子產(chǎn)生自由基,可以破壞細(xì)菌細(xì)胞膜的成分。堿性pH值也會(huì)改變酶活性,使破骨細(xì)胞活性降低,并激活堿性磷酸酶生成[24],顯著提高牙髓干細(xì)胞的礦化能力和成骨分化能力[25]。三聯(lián)抗生素是將環(huán)丙沙星,米諾環(huán)素和甲硝唑與無(wú)菌蒸餾水混合來(lái)制備的[26],與氫氧化鈣相比,細(xì)胞毒性較小[27]。但在根管內(nèi)使用中仍有一些副作用,比如牙齒變色[28],因此治療過(guò)程中可將三聯(lián)抗生素置于釉牙骨質(zhì)界根方,以減少牙冠變色。④刺激根尖周組織出血,將出血引入管腔內(nèi)形成血凝塊,可作為基質(zhì)營(yíng)養(yǎng)、支持新生組織再生支架,因此足夠的血液供應(yīng)至關(guān)重要。⑤有效、嚴(yán)密的冠部封閉是牙髓血運(yùn)重建術(shù)成功的重要保障[24]。

牙髓鈣化是再生性治療的常見(jiàn)并發(fā)癥,牙髓再生治療3年以上的隨訪發(fā)現(xiàn):牙髓鈣化的發(fā)生率為78%。其中使用氫氧化鈣糊劑根管內(nèi)封藥的牙髓鈣化發(fā)生率為86%[29]。雖然再生治療后根管內(nèi)鈣化不被視為治療失敗或患病狀態(tài),但這種情況對(duì)預(yù)后的影響尚不清楚,未來(lái)需要在這一領(lǐng)域開(kāi)展更多研究。

3.2 根尖誘導(dǎo)成形術(shù)、根尖屏障術(shù)和根管治療

根尖誘導(dǎo)形成術(shù)是發(fā)生牙髓嚴(yán)重病變或根尖周炎癥的年輕恒牙,在消除感染或根尖周炎癥的基礎(chǔ)上,用藥物誘導(dǎo)根尖部的牙髓和(或)根尖周組織形成硬組織,使牙根繼續(xù)發(fā)育并使根尖形成的治療方法。經(jīng)典根尖誘導(dǎo)成形術(shù)分為兩個(gè)階段,第一階段是消除感染,誘導(dǎo)牙根繼續(xù)發(fā)育;第二階段是永久性根管充填和患牙修復(fù)。第一階段藥物誘導(dǎo)需多次復(fù)診檢查牙根發(fā)育和根尖閉合/屏障形成情況,兩個(gè)階段之間的間隔時(shí)間和牙根繼續(xù)發(fā)育所需時(shí)間不等,為6個(gè)月至2年左右,其時(shí)間的長(zhǎng)短與牙根原來(lái)的長(zhǎng)度、根尖孔形態(tài)、根尖周炎癥的程度以及患者的機(jī)體狀況等有關(guān)。

根尖屏障術(shù)是通過(guò)非外科手術(shù)方式將生物相容材料直接充填到根尖部,適用于進(jìn)行過(guò)長(zhǎng)期的根尖誘導(dǎo)但未形成根尖屏障的患牙,和已發(fā)育完成但根尖孔未能閉合的患牙。當(dāng)根尖孔直徑在0.5～1.0 mm,牙根有足夠的管壁厚度及長(zhǎng)度時(shí),可以使用氫氧化鈣作為根尖誘導(dǎo)藥物;當(dāng)牙根接近發(fā)育完成,根尖孔直徑<0.5 mm時(shí),或經(jīng)過(guò)根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后未形成明顯根尖止點(diǎn)的患牙推薦使用根尖屏障術(shù)。根尖屏障術(shù)的局限性在于無(wú)法促進(jìn)未成熟的牙根繼續(xù)發(fā)育。

目前,年輕恒牙牙髓疾病的不同分類對(duì)應(yīng)了不同的治療方案。盡可能保護(hù)、保存健康牙髓,促進(jìn)牙根發(fā)育是治療的首要原則。正確判斷牙髓狀態(tài)在牙髓治療過(guò)程中至關(guān)重要,可復(fù)性牙髓炎、不可復(fù)性牙髓炎、牙髓壞死在臨床上比較容易判斷,但是年輕恒牙的治療方式還需根據(jù)牙髓狀態(tài)和牙齒發(fā)育情況有更精細(xì)的診療方案。有研究提示,壞死牙髓和健康牙髓之間的交感神經(jīng)活動(dòng)的時(shí)變指數(shù)存在顯著差異,這表明這種新方法可以作為牙髓病診斷測(cè)試的輔助手段[30]。未來(lái),應(yīng)運(yùn)用新材料、新方法,優(yōu)化臨床治療路徑,為年輕恒牙的牙髓疾病臨床治療提供新的方向。