郭 婧,卓瑋園,黃雅軒,張莉滟,趙 越

1.廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院檢驗科,廣西 南寧 530003;2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院檢驗科,廣東 廣州 510080

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在維護(hù)人民群眾生命安全和身體健康中承載著重要作用,在重視醫(yī)療體系改革發(fā)展,把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略位置的指導(dǎo)思想下,我們國家自2023年在全國范圍內(nèi)開展為期三年的全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動,部署了不斷提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力的任務(wù)要求。感染控制工作是保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要舉措,隨著感染防控制度要求地不斷完善,防控水平達(dá)到空前高度,促進(jìn)學(xué)科發(fā)展、落實全員培訓(xùn)制度、持續(xù)加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)勢在必行。臨床微生物檢驗工作包括感染病原學(xué)診斷、病原菌耐藥性監(jiān)測以及院感追蹤溯源,作為感染控制體系的重要組成部分,微生物檢驗人員的綜合實力也決定了臨床微生物實驗室的診斷能力[1]。新時代背景下,鼓勵學(xué)科交叉、教學(xué)多維嵌套、用科研思維系統(tǒng)解決臨床問題等先進(jìn)理念已逐漸應(yīng)用于人才培養(yǎng),而到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)也不再局限于提升專業(yè)技能,還是接觸前沿思想,培養(yǎng)思辨、溝通、科研等綜合能力的重要途徑[2-3]。

醫(yī)院接收來自不同等級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的進(jìn)修生,在教學(xué)培訓(xùn)中累積了一定經(jīng)驗。本文結(jié)合臨床微生物實驗室在進(jìn)修生帶教中的實際情況,立足于進(jìn)修生教學(xué)質(zhì)量管理,擬從教學(xué)方案篩選、教學(xué)模式構(gòu)建、體系改進(jìn)和評估等方面對創(chuàng)新發(fā)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行探討,為持續(xù)提高進(jìn)修生教學(xué)質(zhì)量拓展思路。

1 微生物檢驗進(jìn)修生帶教現(xiàn)狀

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要教育培訓(xùn)對象中,醫(yī)學(xué)院校實習(xí)生需遵守校方制定的考核鑒定規(guī)章制度,參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師需踐行國家或地方制定的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和實施指引[4],而進(jìn)修生至今尚無成體系的教學(xué)培訓(xùn)大綱或考核標(biāo)準(zhǔn)可供參照。因此,目前進(jìn)修生帶教方式在各醫(yī)院甚至同一醫(yī)院的不同科室中有著明顯差異。教學(xué)管理人員根據(jù)自我理解、科室需要或是行業(yè)慣例進(jìn)行帶教,形成自己的模式和風(fēng)格,也呈現(xiàn)出可供進(jìn)修生調(diào)研和選擇的多樣化范式。但區(qū)別于實習(xí)生和住培醫(yī)師,進(jìn)修生群體最顯著的特征是個人基礎(chǔ)、工作閱歷和學(xué)習(xí)目標(biāo)差異較大,同質(zhì)化教學(xué)模式難以獲得理想的培訓(xùn)效果,進(jìn)修生通常來源于各級醫(yī)療單位的骨干中堅,其思想引導(dǎo)和能力培養(yǎng)對帶動整個醫(yī)療系統(tǒng)的正向發(fā)展具有深遠(yuǎn)意義,因此,不斷探索和革新進(jìn)修生教學(xué)方式是提升醫(yī)療隊伍整體素質(zhì)的必由之路。

基于學(xué)者不斷思考和探索,醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域涌現(xiàn)出各種教學(xué)方法,但對具體實施環(huán)境、人群、專業(yè)和目標(biāo)不同,這些方法的優(yōu)劣和適用性也需要考量。臨床微生物實驗室是檢驗醫(yī)學(xué)科的重要組成部分,與其他專業(yè)組相比具有其特殊性,也造就了微生物檢驗進(jìn)修生帶教的獨(dú)有特點(diǎn)。首先,微生物檢驗與感染控制領(lǐng)域緊密關(guān)聯(lián),決定了微生物實驗室與臨床其他科室之間存在深度交叉,這就意味著人員培養(yǎng)不能局限于理論操作,閉門造車,而應(yīng)注重臨床交流,提高臨床溝通能力,甚至親身參與到臨床診療過程中[2,5]。其次,病原微生物隨著社會人口學(xué)變遷、患者免疫狀態(tài)和疾病進(jìn)程不同,處于動態(tài)演變之中,需要結(jié)合多方面指標(biāo)和國內(nèi)外資訊綜合判斷,這就要求微生物人員在全面掌握理論基礎(chǔ)的同時必須具備一定的科研能力和臨床思維。傳統(tǒng)以講授為基礎(chǔ)的教學(xué)法(lecture-based learning,LBL)仍廣泛應(yīng)用于微生物進(jìn)修生帶教,在基礎(chǔ)理論灌輸過程中有其不可替代性,但主動傳授-被動吸收的教學(xué)模式較單一,缺乏互動性和記憶點(diǎn),不利于自主學(xué)習(xí)意識的建立,也難以培養(yǎng)臨床思維能力和溝通技巧,因此需要輔以其他更有針對性的教學(xué)模式[6-7]。

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(problem-based learning,PBL)、團(tuán)隊教學(xué)法(team-based learning,TBL)和案例教學(xué)法(case-based learning,CBL)等理念已在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域進(jìn)行了不同程度的實踐,對微生物專業(yè)進(jìn)修生而言,PBL由于脫離了課堂載體和時間空間上的局限性,對培養(yǎng)主動思維有所助益,但單純的PBL容易落入模式化,為解決問題而學(xué)習(xí),卻忽略了問題本身的實際應(yīng)用,相較之下,以問題為基礎(chǔ)、以案例為載體的CBL在微生物檢驗教學(xué)中無疑更具有實用意義。將不同基礎(chǔ)的學(xué)員組成團(tuán)隊,分擔(dān)職責(zé),合作解決問題的TBL也是思想碰撞和提升溝通技能的有效途徑,但受限于進(jìn)修生數(shù)量,很多微生物實驗室并不具備開展條件。據(jù)此,本文選擇CBL聯(lián)合客觀結(jié)構(gòu)化考試(objective structured clinical examination,OSCE)教學(xué)模式進(jìn)行應(yīng)用分析與探討。

2 CBL在微生物檢驗進(jìn)修生帶教中的適用性

CBL起源于20世紀(jì)哈佛大學(xué),其理論核心是以臨床案例為載體,通過對真實場景的模擬還原,將理論基礎(chǔ)結(jié)合實踐分析以解決具體臨床問題,從而培養(yǎng)思辨精神、臨床思維和主動學(xué)習(xí)能力[8-9]。與傳統(tǒng)教學(xué)方法不同,CBL經(jīng)過資料搜集、案例觀察分析、發(fā)言討論和決策判斷,實現(xiàn)了知識整合,既保留了授課的廣度和深度,又兼?zhèn)渲R的輸出與應(yīng)用,這也是CBL在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得以推廣的重要原因。微生物檢驗具有與臨床聯(lián)系緊密、貫穿診療始終、案例資源豐富等特點(diǎn),在CBL的應(yīng)用上具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢。

案例作為CBL核心,其質(zhì)量和數(shù)量奠定了教學(xué)基礎(chǔ),也是影響教學(xué)效果的關(guān)鍵因素。進(jìn)修生具備一定的臨床工作經(jīng)驗,已不同程度地掌握了本專業(yè)基礎(chǔ)理論和操作技能,進(jìn)修目的相對明確,因此在微生物檢驗授課范圍內(nèi),相較于病原菌分離鑒定、體外藥敏試驗、生物安全防控和院感監(jiān)測等日常工作內(nèi)容,更應(yīng)在少見菌學(xué)習(xí)、專家共識解讀、藥敏報告分析、臨床診療、檢驗質(zhì)量管理、新技術(shù)和科研等內(nèi)容上有所側(cè)重,并以此作為CBL案例的篩選標(biāo)準(zhǔn)[10]。案例選擇首先應(yīng)契合主題,難度和方向不偏離教學(xué)目標(biāo),再對其進(jìn)行編輯設(shè)計,統(tǒng)一風(fēng)格邏輯,過濾無關(guān)信息,合理布局問題,最終形成條理清晰、情節(jié)遞進(jìn)、教學(xué)和學(xué)術(shù)性兼?zhèn)涞腃BL案例。例如在“真菌血流感染”教學(xué)主題中,可選擇“一例新型隱球菌血流感染伴全身性播散”作為CBL案例,但應(yīng)排除合并其他病原菌導(dǎo)致血流感染的案例;經(jīng)過資料查閱和案例學(xué)習(xí),進(jìn)修生需要解決的問題考點(diǎn)包括血流感染專家共識、隱球菌感染的診斷依據(jù)、鑒別診斷、實驗室檢查指標(biāo)、影像學(xué)表現(xiàn)、易感因素、治療指南、臨床特征及預(yù)后、隱球菌的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、體外藥敏特性、抗真菌藥物選擇、藥物不良反應(yīng)以及耐藥機(jī)制等。通過一個案例的學(xué)習(xí)和拓展,可以獲得對一類病原菌流行病學(xué)、生物學(xué)和臨床特性的系統(tǒng)認(rèn)知,同時在文獻(xiàn)資料檢索過程中可以掌握該領(lǐng)域研究進(jìn)展,熟悉行文思路,并應(yīng)用于自身的論著和案例寫作中,實現(xiàn)科研轉(zhuǎn)化。需要承認(rèn)的是,一個案例在知識覆蓋上不可能面面俱到,由大量優(yōu)質(zhì)案例組合而成的微生物CBL案例庫能在進(jìn)修生帶教中充分發(fā)揮其優(yōu)勢,形成專業(yè)領(lǐng)域范式模板,實現(xiàn)資源共享。

3 基于CBL引入OSCE模式的構(gòu)建

考核是檢驗教學(xué)質(zhì)量的“試金石”,也是階段性學(xué)習(xí)效果最主要的評價方式,通過考核了解當(dāng)下能力水平,總結(jié)經(jīng)驗,有助于持續(xù)改進(jìn)學(xué)習(xí)方法,達(dá)成目標(biāo)[11]。缺乏針對性考評是進(jìn)修生教學(xué)中的普遍現(xiàn)狀,也是學(xué)員定位模糊、考核標(biāo)準(zhǔn)缺失和師資力量薄弱等因素綜合作用的結(jié)果。由于進(jìn)修教育在推動高素質(zhì)醫(yī)療人才建設(shè)中的作用日益顯著,對教學(xué)流程實施監(jiān)督、用適配方案考評學(xué)習(xí)效果成為進(jìn)修教育管理中亟待解決的問題。

OSCE也被稱為臨床多站式考核,最初的定義是通過模擬特定臨床場景對醫(yī)學(xué)生的診療能力進(jìn)行考核,因其組織性強(qiáng)、以標(biāo)準(zhǔn)化病人為中心、多考站設(shè)計、評分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,可作為一種高效客觀的應(yīng)用型考試框架[12]。由于OSCE具有系統(tǒng)、仿真、可重復(fù)性,契合理論結(jié)合實踐的教學(xué)宗旨,有利于培養(yǎng)臨床需要的知識和技能并重型人才,已在中西醫(yī)多領(lǐng)域得到應(yīng)用[13-14]。隨著OSCE體系地漸趨成熟,對其簡化、發(fā)散和創(chuàng)新應(yīng)用的方案也層出不窮,但因其“親臨床,重實踐”性,在技術(shù)類科室的探索尚淺。微生物檢驗因其感控屬性得以與臨床各學(xué)科緊密相連,其人員培養(yǎng)又對臨床思維和溝通能力提出較高要求,因此在CBL基礎(chǔ)上將OSCE作為考核模式框架,根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)加以改良,打造CBL-OSCE教學(xué)模式是微生物檢驗進(jìn)修生帶教值得嘗試的方向[14-15]。

考站的設(shè)計體現(xiàn)了OSCE的具體執(zhí)行過程,也是考核標(biāo)準(zhǔn)建立和結(jié)果評價的前期基礎(chǔ)。例如以CBL案例“一例新型隱球菌血流感染伴全身性播散”為藍(lán)本實施OSCE,可設(shè)置5個考站:站點(diǎn)1為病史采集,可將帶教人員、同期進(jìn)修生或?qū)嵙?xí)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人,考生通過問診和查體收集病人資料,主要考察病史收集的完整性和易感因素定位的準(zhǔn)確度;站點(diǎn)2為新型隱球菌培養(yǎng)鑒定,考生在實驗室中完成標(biāo)本接種、分離、染色、鏡檢和藥敏試驗等操作,主要考察微生物檢驗技能和對隱球菌形態(tài)學(xué)特征的掌握程度;站點(diǎn)3為結(jié)果判讀,考生對隱球菌鑒定、藥敏結(jié)果以及相關(guān)檢驗指標(biāo)進(jìn)行解讀,考察將實驗室指標(biāo)與疾病表現(xiàn)相關(guān)聯(lián)的能力;站點(diǎn)4為隱球菌病治療,考生對病程關(guān)鍵截點(diǎn)的藥物使用、調(diào)整、療效及預(yù)后進(jìn)行分析,考察資料檢索意識,包括如何獲取最新隱球菌流行病學(xué)折點(diǎn)和感染治療指南等;站點(diǎn)5為臨床交流,考生模擬致電與帶教人員扮演的臨床醫(yī)生交流,告知隱球菌檢出情況及耐藥表現(xiàn)、報告危急值、詢問臨床反饋等,主要考察語言表達(dá)、職場禮儀和溝通技巧。根據(jù)操作難易和考點(diǎn)密度,5個考站賦分依次為15分、20分、25分、20分、20分。細(xì)化每個考站的考點(diǎn)分值,作為當(dāng)次OSCE評分標(biāo)準(zhǔn),由考官根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)對考生進(jìn)行評價,最終形成考核結(jié)果。微生物實驗室豐富完整的案例資源和感染控制領(lǐng)域的廣袤信息是CBL-OSCE教學(xué)模式順利推進(jìn)的保障,進(jìn)修生通過教學(xué)和考核獲得對自身能力的清晰認(rèn)知,定位短板,提升學(xué)習(xí)效果,帶教人員通過課程制作輸出教育理念,夯實專業(yè)素養(yǎng)、增加管理心得,共建提質(zhì)增效的雙贏局面。

4 CBL-OSCE教學(xué)模式的管理思考

CBL-OSCE教學(xué)模式聚焦能力培養(yǎng)與復(fù)現(xiàn),理論與實踐并重,在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮的作用受到一定認(rèn)可,但在微生物檢驗教學(xué)中的應(yīng)用尚無經(jīng)驗可循[8,16]。本文通過可行性分析和推演,論證了CBL-OSCE模式應(yīng)用于微生物檢驗進(jìn)修生帶教中的意義,為使教學(xué)模式保持長久活力并獲得理想效果,還需要結(jié)合模式本身特點(diǎn)和微生物學(xué)科屬性不斷進(jìn)行完善和思考。

4.1 教學(xué)模式的靈活應(yīng)用

CBL-OSCE作為創(chuàng)新型教學(xué)模式,對其應(yīng)用應(yīng)避免落入自我封閉的定式之中。首先,擺脫模式框架限制,根據(jù)教學(xué)目標(biāo)安排培訓(xùn)考核內(nèi)容,例如針對進(jìn)修初期、中期和后期的學(xué)員,教學(xué)內(nèi)容也應(yīng)隨之遞進(jìn),培訓(xùn)從淺至深,考核由易到難,對應(yīng)CBL-OSCE的具體案例選擇、考站數(shù)量設(shè)置、分值排布和考試時長均可隨之調(diào)整;又如,在全自動微生物鑒定系統(tǒng)學(xué)習(xí)中,應(yīng)以考為主、以教為輔,而在行業(yè)指南規(guī)范解讀中,應(yīng)以教為主、以考為輔,針對不同培訓(xùn)要點(diǎn),調(diào)整教考比例,甚至可將教學(xué)元素進(jìn)行變序和拆解,以適應(yīng)更多場合。除了靈活調(diào)整CBL-OSCE模式內(nèi)的元素,聯(lián)合模式框架外的技術(shù)手段也是充實教育體系的另一思路,隨著對“混合教學(xué)”“多元教學(xué)”探討的深入,教育工作者應(yīng)用發(fā)展的眼光審視教學(xué)時代步伐,既不全盤否定傳統(tǒng)模式,也不抗拒引入新元素,才能使教育體系充滿活力,生生不息[17-18]。

4.2 帶教人員的職責(zé)定位

人員的帶教能力往往直接影響進(jìn)修生的教學(xué)質(zhì)量,而CBL-OSCE教學(xué)模式由于案例、劇本、考核流程和評分標(biāo)準(zhǔn)前置,在執(zhí)行過程中弱化了帶教人員的影響,體現(xiàn)了模式的客觀化和先進(jìn)性。但相對的,帶教人員需要對CBL-OSCE做到全局把控,啟動前根據(jù)教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行案例選擇和流程設(shè)計,過程中隨時調(diào)控節(jié)奏和方向,結(jié)束后進(jìn)行小結(jié)和評價,根據(jù)考核結(jié)果和滿意度調(diào)查完成教學(xué)分析,調(diào)整教學(xué)策略,形成完整的閉環(huán)管理[19]。基礎(chǔ)扎實、思想先進(jìn)、擅表達(dá)、能寫作、會管理,這是新教育背景下優(yōu)秀帶教人員的必備素質(zhì),時代對教育者提出了更高維度的要求,同時,醫(yī)療機(jī)構(gòu)教師隊伍的培養(yǎng)和打磨也不能松懈。帶教人員除了關(guān)注大局,還應(yīng)認(rèn)識到進(jìn)修生作為差異化個體具有不同的性格和行為模式,CBL-OSCE對參與者數(shù)量不做要求,帶教人員可以在了解進(jìn)修生知識結(jié)構(gòu)和技能儲備后量體裁衣,合理安排教學(xué)計劃,同時重視進(jìn)修生的需求和體驗,聽取反饋,虛心交流,尋求人與術(shù)的平衡。教學(xué)不是規(guī)訓(xùn),使模式服務(wù)于人,方能不失教育初衷。

4.3 思政與人文建設(shè)

隨著人類社會步入知識經(jīng)濟(jì)時代,在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景之下,醫(yī)務(wù)人員不再是獨(dú)立的個體,而是集倫理、法律、文化和技術(shù)于一身的社會標(biāo)簽。目前我國很多醫(yī)學(xué)教育還停留在生物醫(yī)學(xué)模式上,缺乏價值觀的傳授和對“人文精神”的培養(yǎng)。在“以人為本,德術(shù)并重”的時代發(fā)展要求下,一名合格的醫(yī)務(wù)人員不僅要有精湛的專業(yè)技能和科研能力,還應(yīng)具備正確的價值取向、高尚的職業(yè)情操和良好的人文素養(yǎng),把握形勢要求,在教學(xué)中融入思政人文教育,是醫(yī)療行業(yè)人才培養(yǎng)的必然趨勢[20-21]。CBL-OSCE教學(xué)模式通過場景還原、角色扮演和臨床溝通,進(jìn)修生更易與患者建立心理聯(lián)系、產(chǎn)生共情,在教案設(shè)計中,還可引入食品安全、院感爆發(fā)、疫情防控、疫苗研發(fā)等公共衛(wèi)生熱點(diǎn)事件和代表性的醫(yī)生事跡作為案例,教學(xué)過程中,鼓勵進(jìn)修生對案例進(jìn)行社會、精神、道德層面的思考和討論,并將思想?yún)R報作為教學(xué)考核評價標(biāo)準(zhǔn)之一,實現(xiàn)知識傳授與價值引領(lǐng)相結(jié)合,在潛移默化中提高進(jìn)修生的思想高度和人文情懷,使進(jìn)修生在未來的崗位工作中獲得個人價值感和職業(yè)榮譽(yù)感,建立良好的醫(yī)患關(guān)系,為社會貢獻(xiàn)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)態(tài)度與水平。

綜上所述,CBL-OSCE教學(xué)模式在微生物檢驗進(jìn)修生帶教中表現(xiàn)出高度適配性和顯著優(yōu)勢,與傳統(tǒng)或單一教學(xué)模式相比更順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展方向和醫(yī)療感染控制行業(yè)目標(biāo),突出醫(yī)教融合精神和實踐能力培養(yǎng),填補(bǔ)了微生物檢驗進(jìn)修生考核方法學(xué)的空白。在CBL-OSCE實施過程中應(yīng)關(guān)注重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理,加強(qiáng)帶教人員對教學(xué)流程的建設(shè)和督導(dǎo)能力,充分發(fā)揮思政和人文對提升教學(xué)效果的積極作用,建立健全可持續(xù)的進(jìn)修教育體系,助推優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)人才布局,為醫(yī)療事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展貢獻(xiàn)力量。