李隆林 周芯竹 張強(qiáng)

摘要：文章基于可行能力理論視角，利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）2013年和2018年數(shù)據(jù)構(gòu)造兩期平衡面板數(shù)據(jù)，以貧困脆弱性衡量農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險并運(yùn)用PSM-DID模型和逐步中介模型實(shí)證研究了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的影響與作用機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合顯著降低了農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險，使其將來陷入相對貧困的概率減少3.89%；異質(zhì)性分析表明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對相對貧困風(fēng)險的抑制效果在收入較高或遭受大病沖擊的農(nóng)村老年人群體中更好；機(jī)制檢驗(yàn)表明改善儲蓄和健康水平是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合影響農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的重要渠道?；诖耍恼聡@可行能力從加快推進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化、完善農(nóng)村老年人相對貧困動態(tài)監(jiān)測和幫扶機(jī)制、適時調(diào)整老年人醫(yī)保待遇等方面提出了政策建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保整合；可行能力；相對貧困脆弱性；雙重差分傾向得分匹配；中介效應(yīng)

[基金項目]國家社科基金青年項目（項目編號：19CSH044）。

[作者簡介]李隆林（1999-），男，重慶忠縣人，碩士研究生，研究方向：共同富裕；周芯竹（1999-），女，江蘇揚(yáng)州人，碩士研究生，研究方向：社會保障；張強(qiáng)（1981-），男，山東臨沂人，博士，副教授，研究方向：社會保障。

一、引言

黨的十九屆四中全會明確指出，要建立解決相對貧困的長效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。2020年我國歷史性地消除了絕對貧困，開啟了邁向共同富裕的現(xiàn)代化新征程，正如習(xí)近平總書記在“決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅座談會”講話中所強(qiáng)調(diào)的：脫貧摘帽不是終點(diǎn)，而是新生活、新奮斗的起點(diǎn)。絕對貧困消除并不意味著我國反貧困事業(yè)的終結(jié)，而意味著進(jìn)入了化解相對貧困風(fēng)險、實(shí)現(xiàn)共同富裕的新階段，即“后扶貧時代”??[1-2]。絕對貧困是指一個人的收入低于絕對貧困線而無法保證最低生活要求，而相對貧困是指一個人的生活狀況低于社會平均生活水平的程度??[3-4]。自20世紀(jì)90年代中國逐漸建立起城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險并行的基本醫(yī)療保險制度以來，基本醫(yī)療保險對于提高群眾健康水平、減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)發(fā)揮著積極作用，但城市與農(nóng)村、職工與居民相割裂的醫(yī)療保險制度既不符合基本醫(yī)療保險基金籌資的效率要求也不符合城鄉(xiāng)居民共同富裕的公平要求，制度整合成為基本醫(yī)療保險制度發(fā)展的必然要求。為使農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民公平享有醫(yī)療保障權(quán)益、提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，2016年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，逐步將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保?。2020年，脫貧攻堅戰(zhàn)取得全面勝利，完成了消除絕對貧困的艱巨任務(wù)。消除絕對貧困后，建立解決相對貧困的長效機(jī)制，防范化解相對貧困風(fēng)險成為鞏固拓展脫貧攻堅成果，銜接鄉(xiāng)村振興的工作重心??[5]。因此，本文基于2013年和2018年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)探究城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的影響及作用機(jī)制，分析基本醫(yī)療保險制度在建立防范、化解相對貧困的長效機(jī)制中所具備的作用。

二、文獻(xiàn)綜述

（一）相對貧困與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合

有別于絕對貧困，相對貧困在貧困認(rèn)知上具有較強(qiáng)的主觀性，在貧困特征上具有明顯的相對性?[6]。本質(zhì)上，絕對貧困只是一個生理視角的概念，考察的是營養(yǎng)與生存之間的關(guān)系，而相對貧困則是帶有社會視角觀察貧困問題的一個概念?[7]，相對貧困源于人際比較，其實(shí)質(zhì)是收入分配等各方面存在的不平等?[8-9]。風(fēng)險本意是指冒險和危險，從字面意義上來理解，風(fēng)險是具有一定危險的可能性或者說是有可能發(fā)生危險、形成災(zāi)難，是尚未發(fā)生的災(zāi)難，因而，風(fēng)險概念是一種可能性概念?[10]。因此，相對貧困風(fēng)險并非是對家庭或個體當(dāng)期貧困狀態(tài)的測度，而是反映其預(yù)期貧困狀態(tài)的概念，即家庭或個體在將來陷入相對貧困的可能性（或概率），測量這一可能性最為常用的方法是貧困脆弱性，世界銀行將貧困脆弱性定義為：個人或家庭面臨某些風(fēng)險的可能并且由于遭遇風(fēng)險而導(dǎo)致財富損失或生活質(zhì)量下降到某一社會公認(rèn)的水平之下的可能?[11]。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合為居民醫(yī)保前，基本醫(yī)療保險在籌資、待遇、可及性方面都具有明顯的城鄉(xiāng)二元特征，引發(fā)了學(xué)界關(guān)于醫(yī)保制度公平性的思考??[12-13]。在重慶、山東、廣東等地先行先試的基礎(chǔ)上，國務(wù)院于2016年出臺了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（以下簡稱“《意見》”），要求各地按照報銷就高不就低、用藥就寬不就窄、定點(diǎn)醫(yī)院就多不就少的原則（以下簡稱“三原則”）和覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)療保險目錄、定點(diǎn)管理、基金管理統(tǒng)一的要求（以下簡稱“六統(tǒng)一”）逐步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合。仇雨臨和張鵬飛?[14]?認(rèn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合促進(jìn)了城鄉(xiāng)居民的權(quán)利公平、制度公平和規(guī)則公平，是從全民醫(yī)保邁向公平醫(yī)保的關(guān)鍵一步；翟紹果和徐天舒??[15]?認(rèn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有利于推動城鄉(xiāng)融合，是社會保障制度對助推共同富裕的制度回應(yīng)。

（二）基本醫(yī)療保險反貧困效果

基本醫(yī)療保險作為社會保障制度的主要內(nèi)容之一，反貧困效果長期受到國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注??[16-17]。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保險可以降低災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生概率，減少家庭貧困發(fā)生率?[18]。國內(nèi)學(xué)者也分別對新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、居民醫(yī)保的反貧困效果進(jìn)行了較為豐富的研究，但由于不同醫(yī)保制度的完善程度各異，針對不同醫(yī)保制度反貧困效果的研究結(jié)論也存在較大差異?[19-21]?。

近年來，在扎實(shí)推進(jìn)共同富裕的發(fā)展背景下，關(guān)注城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合反貧困效果的研究文獻(xiàn)正在快速增加，現(xiàn)有研究雖然普遍贊同城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合提高了農(nóng)村居民應(yīng)對健康風(fēng)險的能力?[22]，能夠降低貧困發(fā)生率??[23]，但仍存在以下拓展空間：一是關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對家庭貧困狀態(tài)的影響多有討論??[24]，而鮮有關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對個體貧困狀態(tài)影響的研究，更遑論農(nóng)村老年人個體。在扶貧實(shí)踐中，空巢老人與孤寡老人占相當(dāng)比例的農(nóng)村老年人返貧致貧風(fēng)險最高，在推動鄉(xiāng)村振興、實(shí)現(xiàn)共同富裕的征程中，農(nóng)村老年人應(yīng)該是重點(diǎn)關(guān)注的群體??[25]。二是對貧困狀態(tài)的理解局限在當(dāng)期貧困和絕對貧困?[26-27]，而鮮有探究城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對預(yù)期貧困和相對貧困影響的研究。

在鞏固脫貧攻堅成果，銜接鄉(xiāng)村振興的背景下，一方面，反貧困工作重在事前監(jiān)測預(yù)防，對貧困狀態(tài)的測量理應(yīng)從當(dāng)期貧困過渡到預(yù)期貧困；另一方面，在已經(jīng)消除絕對貧困的條件下，反貧困工作的目標(biāo)主要是相對貧困的治理。因此，本文通過相對貧困脆弱性來測量農(nóng)村老年人在將來陷入相對貧困的風(fēng)險，聚焦于預(yù)期貧困狀態(tài)和相對貧困。三是雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的反貧困效果被部分文獻(xiàn)所認(rèn)可??[28]，但鮮有文獻(xiàn)就其中的動力機(jī)制以學(xué)理與實(shí)證結(jié)合的方式展開深入研究。作為城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化的成果之一，探究城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險影響的動力機(jī)制有助于深化城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化與鄉(xiāng)村振興及共同富裕之間關(guān)系的研究，本文認(rèn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的實(shí)質(zhì)是通過基本醫(yī)保制度變遷縮小城鄉(xiāng)居民可行能力差距，因而可行能力理論是理解城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險影響的較為貼切的理論視角。

基于上述文獻(xiàn)梳理，本文的邊際貢獻(xiàn)可能在于：第一，聚焦于農(nóng)村老年人個體而非現(xiàn)有文獻(xiàn)普遍關(guān)注的家庭?，是對已有研究的深入。第二，關(guān)注預(yù)期貧困和相對貧困而非現(xiàn)有文獻(xiàn)普遍關(guān)注的當(dāng)期貧困和絕對貧困，以相對貧困脆弱性測量相對貧困風(fēng)險，是對已有研究的補(bǔ)充。第三，基于可行能力視角構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險影響的分析框架，是對已有研究視角的豐富。

三、理論框架與研究假設(shè)

貧困脆弱性是衡量個體貧困狀態(tài)的指標(biāo)，指個體在遭受意外沖擊時，未來的收入或生活水平下降到某一社會公認(rèn)水平之下的可能，反映了特定人口易受外部沖擊而陷入貧困的傾向，貧困脆弱性的測算方式主要有期望效用脆弱性（VEU）、風(fēng)險暴露脆弱性（VER）、預(yù)期貧困脆弱性（VEP）三種?[29]。VEU方法著重考察影響脆弱性的因素，且對所使用數(shù)據(jù)的時間跨度及頻率要求較高；VER方法著重考察個體或家庭在沖擊下如何選擇消費(fèi)使得效用最大化，常被用來估計事后的福利損失；VEP方法測量個人或家庭在將來陷入貧困的可能性，該方法利用可觀測到的變量和沖擊因素對收入進(jìn)行回歸以得到未來收入的表達(dá)式，在假設(shè)收入的對數(shù)服從正態(tài)分布的條件下，得到未來收入低于貧困線的概率，且該方法對數(shù)據(jù)的要求更低?[11，29]。因此，本文采用VEP方法測算農(nóng)村老年人的相對貧困風(fēng)險，即農(nóng)村老年人在將來陷入相對貧困的可能性。

可行能力理論由諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主阿馬蒂亞·森提出，是指一個人實(shí)現(xiàn)自己所珍視的生活的能力。收入水平是可行能力的重要內(nèi)容但不是唯一內(nèi)容，基于可行能力視角，無論絕對貧困還是相對貧困都可被理解為可行能力的剝奪?[30]?。結(jié)合本文研究對象舉例來說，一般而言，農(nóng)村老年人同與之年齡相仿、收入相近的城市老年人相比可行能力更低，原因在于農(nóng)村老年人可能在醫(yī)療服務(wù)水平、受教育水平、生活水平等方面與城市老年人存在一定差距?[31-32]??？尚心芰碚搶⒇毨栴}的本質(zhì)定義為人的發(fā)展問題，深化了人們對貧困本質(zhì)問題的理解，并指出人既是發(fā)展的目的也是發(fā)展的手段。在后脫貧時代，對于理解如何增進(jìn)制度與個體在鞏固脫貧攻堅成果，建立解決相對貧困長效機(jī)制中的良性互動無疑具有借鑒意義。鑒于財富與健康是可行能力中較為重要的內(nèi)容，且已有研究發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合具有減少醫(yī)療支出、促進(jìn)消費(fèi)在內(nèi)的經(jīng)濟(jì)績效和提高醫(yī)療服務(wù)利用、改善健康狀況在內(nèi)的健康績效?[20-22，33]，因此將可行能力分解為財富配置、健康水平兩個方面分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的影響。圖1是本文的理論分析框架圖。

首先，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合提升了農(nóng)村老年人的醫(yī)療保障待遇。新農(nóng)合在報銷水平、藥品目錄、定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量上均不及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，因此按照報銷就高不就低、用藥就寬不就窄、定點(diǎn)醫(yī)院就多不就少的“三原則”進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合實(shí)際是將農(nóng)村居民醫(yī)療保障待遇提升至與城鎮(zhèn)居民相同的水平。在報銷水平上，《意見》規(guī)定政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報銷比例應(yīng)維持在75%左右，同時逐步提高門診報銷水平?[14]；在藥品目錄上，新農(nóng)合藥品目錄種類為700～1 300種，整合后的居民醫(yī)保為2 200種?[34]；在定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量上，由于將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體納入整合后的居民醫(yī)保中，可供農(nóng)村居民選擇的定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量也得到大幅增加??[14]。無論報銷水平提高、藥品目錄擴(kuò)大還是定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量增加，都可綜合理解為醫(yī)療保障待遇提升。保障待遇提升使得農(nóng)村老年人獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的成本降低，減輕了醫(yī)療支出對其他支出的擠出效應(yīng)，為財富配置優(yōu)化提供可能。

其次，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理制度統(tǒng)一。新農(nóng)合在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)療保險目錄、定點(diǎn)管理、基金管理等方面與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保存在較大差別，按照“六統(tǒng)一”進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后在相當(dāng)程度上消弭了上述差別，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)管理制度統(tǒng)一。已有研究指出城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)基本居民醫(yī)療保險管理制度統(tǒng)一，具有提升農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)利用水平?[33]，促進(jìn)城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化?[35]的作用，為健康水平改善提供可能。

基于上述分析，本文提出以下研究假說：

假說H1：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合能顯著降低農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險。

假說H2：個體財富配置優(yōu)化是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合降低農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的作用機(jī)制之一。

假說H3：個體健康水平改善是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合降低農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的作用機(jī)制之一。

四、數(shù)據(jù)、模型與變量

（一）數(shù)據(jù)來源

本文使用由北京大學(xué)國家發(fā)展研究院主持的中國健康與養(yǎng)老調(diào)查數(shù)據(jù)（CHARLS）。該數(shù)據(jù)涵蓋全國28個省份，采用多階段抽樣和PPS抽樣方法獲得中國45歲以上中老年人家庭和個人的微觀調(diào)查數(shù)據(jù)，目前共有2011年、2013年、2015年和2018年四期數(shù)據(jù)，本文選擇2013年和2018年數(shù)據(jù)構(gòu)造兩期平衡面板數(shù)據(jù)。選擇CHARLS數(shù)據(jù)的原因是：（1）契合本文的研究對象——農(nóng)村老年人。該數(shù)據(jù)以45歲以上中老年人為對象，覆蓋了450個村級單位約1.7萬人，可滿足本文的樣本篩選需要。（2）滿足本文對變量的選擇需求。該數(shù)據(jù)包含了受訪者的參保類型、健康、收入等諸多信息，能夠滿足本文的變量篩選需要。

具體數(shù)據(jù)處理過程如下：（1）刪除2013年未參與新農(nóng)合的樣本，僅保留2013年參加新農(nóng)合、2018年參加居民醫(yī)保和2013年、2018年均參加新農(nóng)合的樣本。（2）刪除60歲以下的樣本。（3）刪除關(guān)鍵變量缺失的樣本。最終得到兩期平衡面板，共5 194個觀測樣本。

（二）模型設(shè)定

1.雙重差分

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合創(chuàng)造了一個良好的準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)條件，使用雙重差分模型（Difference-in-differences model， DID）可以估計城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合政策對農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險所產(chǎn)生的政策效應(yīng)。兩期DID模型設(shè)定如下：

[ Yit=β0+β1treatit+β2periodit+β3did+β4controlit+εit]? （1）

在式（1）中，[Yit]為樣本[i]在[t]時期的相對貧困脆弱性；[treatit]為實(shí)驗(yàn)組虛擬變量（[treatit=1]，實(shí)驗(yàn)組；[treatit=0]，對照組）；[periodit]為時間虛擬變量（[periodit=1]，政策沖擊后；[periodit=0]，政策沖擊前）；[did]為[treatit]與[periodit]的互動項，是實(shí)驗(yàn)組的政策效應(yīng)；[controlit]為控制變量；[εit]為隨機(jī)誤差項。

2.雙重差分傾向匹配模型

雖然DID模型能夠控制內(nèi)生性問題，但無法避免樣本可能存在的自選擇偏差。為控制樣本自選擇偏差，可使用雙重差分傾向匹配模型（PSM-DID），確保因果推斷的穩(wěn)健。

首先進(jìn)行傾向得分匹配（Propensity score matching， PSM）。PSM可最大限度地使實(shí)驗(yàn)組和對照組樣本特征相似，從而控制組間差異。一般步驟是：第一，確定滿足可忽略性假定的協(xié)變量，一般為式（1）中的控制變量。第二，使用Logit模型或Probit模型根據(jù)協(xié)變量計算樣本參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的概率，此概率即為傾向得分值。第三，選擇不同匹配方法對傾向得分進(jìn)行匹配。模型可設(shè)定為：

[Pi（X）=Pr（treati=1Xi）=F[f（Xi）]]?????? （2）

在式（2）中，[Xi]為協(xié)變量；[f（Xi）]為關(guān)于協(xié)變量的線性函數(shù)；[F[?]]表示Logit模型或者Probit模型，本文使用Logit模型。

然后在PSM的基礎(chǔ)上進(jìn)行DID。此時，在經(jīng)過PSM匹配后的組進(jìn)行DID，可更為準(zhǔn)確地估計城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人貧困脆弱性的影響。模型可設(shè)定為：

[Ypsmit=β0+β1treatit+β2periodit]

[????????? +β3did+β4controlit+εit]??????????????????????? （3）

（三）變量設(shè)置

1.相對貧困脆弱性測算

參照孫銳等?[36]人的研究，本文采用三階段可行廣義最小二乘法（FGLS）測算農(nóng)村老年人的相對貧困脆弱性（VEP），如公式（4）所示。在公式（4）中，[VEPi，t]表示農(nóng)村老年人個體[i]在當(dāng)期的貧困脆弱性，其含義是老年人預(yù)期收入低于相對貧困線的概率。

[VEPi，t=Pr（Yi，t+1

農(nóng)村老年人相對貧困脆弱性（VEP）計算的具體步驟如下：

首先，建立農(nóng)村老年人的收入模型進(jìn)行普通最小二乘估計（OLS）以得到反映收入波動的殘差平方值，并將殘差平方值的對數(shù)再次進(jìn)行OLS回歸，可建立模型（5）和模型（6）。其中，表示老年人年收入的對數(shù)，表示殘差平方值的對數(shù)，表示影響農(nóng)村老年人收入的影響因素，包括性別、年齡、年齡的平方、受教育水平、是否有配偶、是否退休、家庭規(guī)模、地區(qū)虛擬變量。

[lnYi=βXi+ei]??????????????????????????????????????????????? （5）

[lne2i=θXi+δi]??????????????????????????????????????????????? （6）

其次，使用OLS估計得到的擬合值構(gòu)建權(quán)重進(jìn)行可行廣義最小二乘估計，得到對數(shù)收入的期望值與殘差平方值的期望值：

[E（lnYi，t+1Xi，t）=Xi，tβFGLS]???????????????????????????? （7）

[V（lnYi，t+1Xi，t）=Xi，tθFGLS]????????????????????????????? （8）

最后，假設(shè)農(nóng)村老年人的收入服從正態(tài)分布，并選擇相對貧困線與貧困脆弱性閾值。

[? VEPi，t=Prob（lnYi，t

相對貧困線的選擇具有一定主觀性。國際上，通常對一個國家或地區(qū)采用城鄉(xiāng)統(tǒng)一的相對貧困線，例如可支配收入中位數(shù)的40%作為相對貧困線??[21]，但由于我國長期存在的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)使城鄉(xiāng)居民收入差距較大，城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村居民不宜采取同一相對貧困線。因此，借鑒現(xiàn)有文獻(xiàn)將農(nóng)村居民人均可支配收入中位數(shù)的30%設(shè)定為農(nóng)村相對貧困線?[3]，2013年相對貧困線為3 162.8元，2018年相對貧困線為4 013.4元（按照2013年不變價格進(jìn)行折算）。貧困脆弱性閾值的選擇基于研究目的而存在差異，參照張海洋和韓曉的研究??[37]，本文設(shè)定貧困脆弱性閾值為0.29和0.5，以重點(diǎn)考察有較高相對貧困風(fēng)險的農(nóng)村老年人。0.29閾值表示農(nóng)村老年人未來一年內(nèi)陷入相對貧困的概率大于等于29%；0.5閾值表示農(nóng)村老年人未來一年內(nèi)陷入相對貧困的概念大于等于50%。經(jīng)計算，在0.29閾值下，2013年和2018年分別有1 996個和1 166個樣本在未來陷入相對貧困，分別占總樣本的38.43%和22.45%；在0.5閾值下，2013年和2018年分別有1 020個和857個樣本在未來陷入相對貧困，分別占總樣本的19.64%和16.50%。

2.核心解釋變量

本文核心解釋變量為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合政策。阿馬蒂亞·森?[30]曾指出，醫(yī)療保健越普及，則越有可能使本會是窮人的人得到更好的機(jī)會去克服貧困，因?yàn)楦玫尼t(yī)療保健不僅能直接改善生活質(zhì)量，同時也能提高獲取收入并擺脫收入貧困的能力。因此，為分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合政策對農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的影響，根據(jù)式（1）構(gòu)造如下虛擬變量：

實(shí)驗(yàn)組虛擬變量：完成參加兩期調(diào)查，2013年參加新農(nóng)合而2018年參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的農(nóng)村老年人為 “實(shí)驗(yàn)組”，賦值為1；2013年和2018年均參加新農(nóng)合的農(nóng)村老年人為“對照組”，賦值為0。

時間虛擬變量：2013年賦值為0；2018年賦值為1。

3.控制變量

貧困脆弱性理論?[11]表明影響個體貧困脆弱性的因素是多方面的，因此，為了確保估計的準(zhǔn)確性，本文選擇個體層面的年齡、性別、受教育水平、是否有配偶、是否參加、是否慢性病、是否領(lǐng)取養(yǎng)老金，家庭層面的子代經(jīng)濟(jì)支持作為控制變量，并對省份虛擬變量也進(jìn)行了控制。

五、實(shí)證分析

（一）描述性統(tǒng)計

表1是本文所涉及變量的說明與描述性統(tǒng)計。VEP1是0.29閾值下的相對貧困脆弱性；VEP2是0.5閾值下的相對貧困脆弱性?？梢园l(fā)現(xiàn)無論是實(shí)驗(yàn)組還是對照組，VEP1均值都更高，這表明當(dāng)貧困脆弱性閾值取0.29時，農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險更大。此外，VEP1和VEP2從2013年到2018年都出現(xiàn)了不同幅度的下降，這表明我國的脫貧攻堅政策對農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險具有抑制作用。值得注意的是，2013年與2018年的數(shù)據(jù)中，實(shí)驗(yàn)組的貧困脆弱性均值都低于對照組，這說明樣本數(shù)據(jù)可能存在自選擇偏差，如實(shí)驗(yàn)組樣本中患慢性病或身體殘疾的占比本就低于對照組，又或者實(shí)驗(yàn)組樣本中子代經(jīng)濟(jì)支持的平均值高于對照組，因此，還需要進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)證分析。

（二）基準(zhǔn)回歸分析

表2匯報了使用DID模型關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險影響的估計結(jié)果。DID是實(shí)驗(yàn)組虛擬變量和時間虛擬變量的交互項，表示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對實(shí)驗(yàn)組樣本相對貧困風(fēng)險的政策影響效應(yīng)，是本文主要關(guān)注變量。在VEP1下，模型（1）未加入控制變量，模型（2）加入了控制變量，加入控制變量前后DID均顯著為負(fù)，模型（2）的回歸結(jié)果顯示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合使農(nóng)村老年人未來陷入相對貧困的概率降低3.89%。在VEP2下，模型（3）未加入控制變量，模型（4）加入了控制變量，模型（4）的回歸結(jié)果顯示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合使農(nóng)村老年人未來陷入相對貧困的概率降低1.68%，但并不顯著。綜上，基準(zhǔn)回歸結(jié)果表明，在0.29閾值下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合能夠顯著降低農(nóng)村老年人的相對貧困風(fēng)險，即在將來陷入相對貧困的概率。假說H1部分成立。

（三）穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為消除樣本可能存在的自選擇偏差，確?；鶞?zhǔn)回歸結(jié)果的穩(wěn)健性，使用PSM-DID進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。首先進(jìn)行PSM，使用PSM的前提是樣本滿足共同支撐檢驗(yàn)和平衡性假設(shè)。通過核密度圖對傾向得分匹配結(jié)果進(jìn)行共同支撐檢驗(yàn)，圖2展示了匹配前后的共同支撐域變化?？梢园l(fā)現(xiàn)經(jīng)過匹配后實(shí)驗(yàn)組與對照組之間傾向得分的差距得以縮小，匹配后實(shí)驗(yàn)組與對照組傾向得分的核密度曲線基本重合，表明匹配結(jié)果好，共同支撐檢驗(yàn)通過。本文選用近鄰匹配（1∶6）、半徑匹配、核匹配通過Logit函數(shù)進(jìn)行傾向得分匹配。限于篇幅，僅以近鄰匹配（1∶6）為例展示平衡性假設(shè)結(jié)果，表3是平衡性假設(shè)的檢驗(yàn)結(jié)果，平衡性檢驗(yàn)結(jié)果表明匹配后所有變量的標(biāo)準(zhǔn)化偏差絕對值都小于5%，且t檢驗(yàn)結(jié)果的P值均大于0.1，接受實(shí)驗(yàn)組與對照組無系統(tǒng)差異的原假設(shè)，平衡性檢驗(yàn)通過。其次選擇匹配成功的樣本進(jìn)行PSM-DID，回歸結(jié)果如表4所示。在近鄰匹配、半徑匹配、核匹配結(jié)果中，VEP1下的DID值在-0.0389附近變動，且均在1%的水平上顯著；VEP2下的DID值均不顯著。上述結(jié)果支持基準(zhǔn)回歸中0.29閾值下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合能夠降低農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的研究結(jié)論。

（四）異質(zhì)性分析

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的影響在不同的農(nóng)村老年人群體中可能存在差異，即異質(zhì)性。因此，將全體樣本按照收入中位數(shù)分為高收入樣本和低收入樣本，按照住院自費(fèi)費(fèi)用是否超過年收入的40%分為遭受大病沖擊分為受大病沖擊和未受到大病沖擊樣本，并使用PSM-DID進(jìn)行分樣本回歸分析。表5、表6分別匯報了VEP1和VEP2下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對不同農(nóng)村老年人群體相對貧困風(fēng)險的影響。

表5的結(jié)果表明，在0.29閾值下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的影響存在顯著差異。第一，在按收入分組時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的抑制作用在高收入組更強(qiáng)。在按照收入分組的情況下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合能使低收入農(nóng)村老年人未來陷入相對貧困的概率降低2.31%，使高收入農(nóng)村老年人未來陷入相對貧困的概率降低4.95%。第二，在按是否遭受大病沖擊分組時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的抑制作用在遭受大病沖擊組更強(qiáng)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合使遭受大病沖擊的農(nóng)村老年人未來陷入相對貧困的概率降低了8.14%，使未遭受大病沖擊的農(nóng)村老年人未來陷入相對貧困的概率降低2.20%。表6的結(jié)果表明，在0.5閾值下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合僅對低收入農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險具有顯著的抑制作用，而對其他農(nóng)村老年人的相對貧困性無顯著影響。

綜上，異質(zhì)性分析表明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對不同收入狀況、是否遭受大病沖擊的農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的影響存在差異。當(dāng)貧困閾值為0.29時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合能顯著降低農(nóng)村老年人的相對貧困風(fēng)險，且對遭受大病沖擊的老年人群體的相對貧困風(fēng)險降低效應(yīng)最大，說明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合能夠較好地防范由于災(zāi)難性醫(yī)療支出造成的相對貧困，具有醫(yī)保防貧效果；將貧困閾值提高到0.5時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合僅能減少低收入農(nóng)村老年人的相對貧困脆弱性，這表明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合雖然對防止農(nóng)村老年人未來陷入相對貧困起到了一定預(yù)防效果，但其防范、化解相對貧困的功能仍有增強(qiáng)空間。

六、機(jī)制分析

理論分析表明，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合通過增強(qiáng)可行能力降低農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險，可行能力的基本內(nèi)容包括財富與健康。基于此，主要選取消費(fèi)、儲蓄代表個體財富配置優(yōu)化情況，大病沖擊、自評健康、CES-D來代表個體健康改善情況，并對所選變量缺失值使用線性插值法進(jìn)行填補(bǔ)，參考溫忠麟等人??[38]的逐步中介方法使用雙重差分固定效應(yīng)模型進(jìn)行中介機(jī)制驗(yàn)證。研究發(fā)現(xiàn)，儲蓄、自評健康在城鄉(xiāng)醫(yī)療整合對農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的影響中起到部分中介作用，即城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的抑制作用部分地通過優(yōu)化個體財富配置（增加儲蓄）、改善個體健康狀況（自評健康）實(shí)現(xiàn)，假說H2、H3成立。

機(jī)制分析結(jié)果如表7所示。表7中列（1）（2）是財富配置機(jī)制的驗(yàn)證過程，以儲蓄為機(jī)制變量，在列（1）中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合增加農(nóng)村老年人儲蓄1.2個百分點(diǎn)，且在10%的水平上顯著，將儲蓄作為機(jī)制變量加入列（2）后，儲蓄對農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險具有顯著的抑制效應(yīng)，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對老年人相對貧困風(fēng)險的影響效應(yīng)在數(shù)值和顯著性上均出現(xiàn)下降，表明儲蓄在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合影響農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的過程中發(fā)揮著部分中介作用，是作用機(jī)制之一。表7中列（3）和列（4）是健康水平機(jī)制的驗(yàn)證過程，以自評健康為機(jī)制變量，在列（3）中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合增進(jìn)農(nóng)村老年人自評健康水平2.47個百分點(diǎn)，且在1%的水平上顯著，將自評健康作為機(jī)制變量加入列（4）后，自評健康對農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險具有顯著抑制作用，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的影響效應(yīng)在數(shù)值和顯著性上均出現(xiàn)下降，表明自評健康在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合影響農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的過程中發(fā)揮著部分中介作用，是作用機(jī)制之一。因此，改善財富配置和健康水平是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合影響農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的主要機(jī)制。

七、結(jié)論與建議

（一）主要結(jié)論

本文基于可行能力的理論視角實(shí)證研究了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的影響及動力機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)：第一，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合能顯著降低農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險。在控制樣本的自選擇偏誤后發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合使農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險降低了3.89%，該結(jié)論在替換多種傾向得分匹配方法后依然穩(wěn)健。第二，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合能夠防止因病致貧，但其效果仍有增強(qiáng)空間。在異質(zhì)性分析中，當(dāng)相對貧困脆弱性閾值為0.29時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的抑制作用在遭受大病沖擊組強(qiáng)于未遭受大病沖擊組；當(dāng)相對貧困脆弱性閾值為0.5時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的抑制作用僅在低收入組顯著，在不同閾值下的異質(zhì)性差異表明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合具有防止因病導(dǎo)致相對貧困的政策效果，但針對低收入群體相對貧困風(fēng)險的抑制作用仍存在增強(qiáng)空間。第三，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合抑制農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的主要機(jī)制是改善財富配置和健康水平，即增進(jìn)農(nóng)村老年人的可行能力。具體而言，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合通過增加儲蓄、改善健康降低農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險，但機(jī)制分析同時表明還存在其他未被本文發(fā)現(xiàn)的影響路徑。作為城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化的成果之一，上述圍繞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合與農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的研究結(jié)論表明：城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化可以實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民包括社會保障權(quán)在內(nèi)的社會權(quán)益的實(shí)質(zhì)平等，從而激發(fā)農(nóng)村居民鞏固脫貧攻堅成果，解決相對貧困的內(nèi)生動力和實(shí)踐能力，有助于建立防范、化解相對貧困的長效機(jī)制。

（二）政策建議

為鞏固拓展脫貧攻堅成果，建立解決相對貧困的長效機(jī)制，結(jié)合本文研究結(jié)論提出如下建議：

第一，加快推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化，增強(qiáng)農(nóng)村居民可行能力。在消除絕對貧困后，基本公共服務(wù)應(yīng)當(dāng)逐漸從兜底轉(zhuǎn)向增能，以教育和醫(yī)療為代表的基本公共服務(wù)能夠有效提升相對貧困群體的發(fā)展能力，激活其創(chuàng)造幸福生活的內(nèi)生動力和實(shí)踐能力。而基本公共服務(wù)權(quán)利享有的不平衡、不充分造成了基本公共服務(wù)的城鄉(xiāng)二元特征，農(nóng)村居民享有基本公共服務(wù)權(quán)利不充分導(dǎo)致發(fā)展能力不足，從而加重城鄉(xiāng)居民間的收入差距。因此，為縮小城鄉(xiāng)居民間的收入差距，防范相對貧困風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)加快推進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，以基本公共服務(wù)賦能農(nóng)村居民創(chuàng)新幸福生活。以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合為例，推進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化可以從待遇和管理兩方面著手，在待遇上，補(bǔ)齊農(nóng)村居民待遇短板，確保城鄉(xiāng)居民待遇一致；在管理上，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)管理體制，避免城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)管理過程中規(guī)則繁雜化和管理二元化。

第二，完善農(nóng)村老年人相對貧困動態(tài)監(jiān)測和幫扶機(jī)制，對高相對貧困風(fēng)險農(nóng)村老年人進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付以增強(qiáng)財富可行能力。防范、化解相對貧困，重在提前干預(yù)，因此，對貧困狀態(tài)的測量應(yīng)及時從當(dāng)期貧困過渡至預(yù)期貧困，可將貧困脆弱性概率融入貧困動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)中，以增強(qiáng)相對貧困風(fēng)險的前瞻性觀測，針對高脆弱性群體做到提前發(fā)現(xiàn)、及時幫扶。包括轉(zhuǎn)移支付在內(nèi)的財富是可行能力的重要組成部分，因此，對于高相對貧困風(fēng)險農(nóng)村老年人，在及時分析風(fēng)險來源的同時，可以通過臨時補(bǔ)貼的方法減輕其陷入相對貧困的風(fēng)險。

第三，適時調(diào)整農(nóng)村老年人醫(yī)保待遇，增強(qiáng)農(nóng)村老年人健康可行能力。健康水平是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合影響農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的主要渠道之一，而完善的醫(yī)療保障可有效改善其健康水平，抑制相對貧困風(fēng)險。因此，對于老年人的醫(yī)保待遇應(yīng)當(dāng)適時調(diào)整，以符合社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要，特別是大病醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)對老年人的待遇有所傾斜。此外，對于老年人易患的慢性病，應(yīng)通過增加病種保障范圍、提高門診報銷比例等方式，切實(shí)增強(qiáng)健康狀況欠佳者抵御疾病風(fēng)險的能力，降低因疾病沖擊而陷入相對貧困，甚至絕對貧困貧的情況。

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責(zé)任編輯：李黎

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引用格式：

李隆林，周芯竹，張強(qiáng).城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合與農(nóng)村老年人相對貧困風(fēng)險的影響研究[J].新疆農(nóng)墾經(jīng)濟(jì)，2024（05）：66-77.

Research on the Impact of Integration of Medical Insurance for Urban and Rural Residents and the Relative Poverty Risk of Rural Elderly People

Li Longlin? Zhou Xinzhu?? Zhang Qiang

（School of Management， Shanghai University of Engineering and Technology， Shanghai 201620， China）

Abstract： Based on the perspective of feasible ability theory， this article constructs two periods of balanced panel data using the China Health and Retirement Tracking Survey （CHARLS） data from 2013 and 2018. The relative poverty risk of rural elderly is measured by poverty vulnerability， and the PSM-DID model and stepwise mediation model are used to empirically study the impact and mechanism of urban-rural resident medical insurance integration on the relative poverty risk of rural elderly. Research has found that the integration of medical insurance for urban and rural residents significantly reduces the relative poverty risk of rural elderly people， reducing their probability of falling into relative poverty in the future by 3.89%; heterogeneity analysis shows that the integration of medical insurance for urban and rural residents has a better inhibitory effect on relative poverty risk in rural elderly populations with higher incomes or those affected by major diseases; mechanism testing shows that improving savings and health levels is an important channel for the integration of medical insurance for urban and rural residents to affect the relative poverty risk of rural elderly people. Based on this， the article proposes policy recommendations around feasible capabilities， such as accelerating the equalization of basic public services between urban and rural areas， improving the dynamic monitoring and assistance mechanism for relative poverty among rural elderly， and timely adjusting the medical insurance benefits for the elderly.

Key words： integration of medical insurance; feasible ability; relative poverty vulnerability; double difference propensity score matching; mediating effect