孔彥芳 鐘芳曉 陳志源 葉程瑤 廖炯國(guó) 周永淋

【摘要】 目的 探討動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）、股骨近端內(nèi)固防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFN-A）與聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)（Inter TAN）治療老年股骨粗隆間骨折療效及對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。方法 從廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、龍港市人民醫(yī)院和都勻市人民醫(yī)骨科2017年12月—2020年12月收治的老年股骨粗隆間骨折老年患者中隨機(jī)抽取90例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為DHS組、PFN-A組和Inter TAN組，各30例，并行對(duì)應(yīng)的內(nèi)固定治療，分析比較患者療效以及遠(yuǎn)期預(yù)后情況。結(jié)果 PFN-A組和Inter TAN組術(shù)中出血量較DHS組少，手術(shù)用時(shí)、切口長(zhǎng)度、負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均較DHS組短（P＜0.05）；PFN-A組和Inter TAN組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪過(guò)程中Inter TAN組和PFN-A組均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件；DHS組有2例因內(nèi)固定失敗、3例因骨不連，接受了人工股骨頭置換翻修術(shù)治療。Inter TAN組和PFN-A組術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分、髖屈伸活動(dòng)度（range of motion，ROM）明顯高于DHS組，視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分較DHS組低（P＜0.05）；Inter TAN組和PFN-A組上述指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DHS組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況明顯多于其他2組（P＜0.05）。結(jié)論 PFN-A和Inter TAN治療老年股骨粗隆間骨折，在加速骨折愈合方面優(yōu)勢(shì)更明顯，不僅能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，還能幫助患者獲得良好的遠(yuǎn)期預(yù)后；相較于PFN-A，Inter TAN手術(shù)相對(duì)較復(fù)雜，不會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，價(jià)格更為昂貴，但術(shù)后負(fù)重、骨折愈合、并發(fā)癥及疼痛程度均較有優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 動(dòng)力髖螺釘；股骨近端內(nèi)固防旋髓內(nèi)釘；聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)

文章編號(hào)：1672-1721（2024）13-0034-03 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)：R683.42

股骨粗隆間骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，發(fā)生于股骨頸基底至股骨小轉(zhuǎn)子水平以上位置，多因老年人骨質(zhì)疏松、易跌倒導(dǎo)致。傳統(tǒng)保守治療需要患者長(zhǎng)期臥床，而老年人多合并有其他基礎(chǔ)疾病，極大增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，治療效果并不理想[1]。隨著醫(yī)療水平提高，內(nèi)固定材料和手術(shù)方法得到很大改進(jìn)，患者圍術(shù)期治療的安全性得到提高。閉合復(fù)位髓內(nèi)固定治療已逐漸發(fā)展為股骨粗隆間骨折的主要治療方式，其中DHS、PFN-A、Inter TAN內(nèi)固定為治療股骨粗隆間骨折常見(jiàn)的幾種術(shù)式。為探討上述3種內(nèi)固定方式的效果差異，本研究通過(guò)臨床病例進(jìn)行對(duì)比研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、龍港市人民醫(yī)院和都勻市人民醫(yī)骨科2017年12月—2020年12月收治的老年股骨粗隆間骨折老年患者中隨機(jī)抽取90例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為DHS組、PFN-A組和Inter TAN組，各30例。DHS組男性17例，女性13例；年齡65～80歲，均值（70.16±3.28）歲；受傷類(lèi)型，跌倒/墜落傷8例，交通傷18例，病理性骨折4例。PFN-A組男性15例，女性15例；年齡65～81歲，均值（71.69±3.37）歲；受傷類(lèi)型，跌倒/墜落傷9例，交通傷17例，病理性骨折4例。Inter TAN組男性16例，女性14例；年齡65～79歲，均值（70.72±3.40）歲；受傷類(lèi)型，跌倒/墜落傷8例，交通傷17例，病理性骨折5例。3組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折者；均為首次發(fā)生股骨粗隆間骨折者；符合手術(shù)指征者；臨床資料齊全者；感知功能、自主意識(shí)情緒正常，能配合相關(guān)調(diào)查者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重度骨質(zhì)疏松者；骨折前喪失行走能力、無(wú)法負(fù)重者；血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；伴有其他部位外傷者；凝血功能異常者。

1.2 方法

所有患者入院后完善各項(xiàng)指標(biāo)檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、心臟彩超、骨密度等。根據(jù)患者情況開(kāi)展常規(guī)治療，包括藥物鎮(zhèn)痛、抗凝、改善貧血以及患肢皮牽引等制動(dòng)治療。做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，積極處理合并癥。手術(shù)時(shí)結(jié)合患者情況選擇全麻或者硬膜外麻醉。

DHS組行動(dòng)力髖螺釘固定治療，具體如下。麻醉生效后，囑患者取平臥位，患側(cè)腰背部墊高45°，在C型臂X射線機(jī)透視引導(dǎo)下進(jìn)行閉合復(fù)位操作，常規(guī)消毒鋪巾；以患側(cè)大粗隆為起點(diǎn)，向下沿大腿外側(cè)作一縱行長(zhǎng)8～10 cm皮膚切口，逐層切開(kāi)，縱行切開(kāi)闊筋膜和股外側(cè)肌，骨膜下剝離顯露股骨上段外側(cè)，將1枚導(dǎo)針貼著股骨頸前方插入，固定于股骨頭作為股骨頸前傾角的導(dǎo)向，以大粗隆下方約2 cm處為進(jìn)釘點(diǎn)，使用135°定位導(dǎo)向器并與股骨頸前方導(dǎo)針平行確定股骨頸前傾角，鉆入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，通過(guò)C型臂X射線機(jī)透視，調(diào)整導(dǎo)針至理想位置，測(cè)量所需股骨頸螺釘長(zhǎng)度，順著導(dǎo)針鉆入絞刀，擰入合適螺釘，裝入滑槽鋼板，使鋼板緊貼股骨外側(cè)，鉆孔擰入1枚加壓螺釘固定鋼板，擰入螺釘尾釘加壓骨折斷端，逐一擰入剩余鋼板螺釘，檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，固定牢固，確保無(wú)異常后沖洗并關(guān)閉切口。

PFN-A組行股骨近端內(nèi)固防旋髓內(nèi)釘固定治療，具體如下?；颊咝g(shù)前需仰臥在牽引床上，麻醉起效后在C型臂X射線機(jī)透視引導(dǎo)下開(kāi)展閉合復(fù)位，確保骨折對(duì)位滿(mǎn)意后定位切口位置，以粗隆頂點(diǎn)上方水平線與髂前上棘垂線的交點(diǎn)為中心，作一長(zhǎng)度約3 cm的縱行皮膚切口，切開(kāi)闊筋膜，適當(dāng)分離臀中肌，于大粗隆頂點(diǎn)沿股骨縱軸方向插入導(dǎo)針，通過(guò)C型臂X射線機(jī)行正、側(cè)位透視，調(diào)整好導(dǎo)針，確定導(dǎo)針于股骨上段髓腔內(nèi)的理想位置，順導(dǎo)針予開(kāi)口器開(kāi)口后空心鉆近端擴(kuò)髓，選擇粗細(xì)合適的股骨髓內(nèi)釘主釘插入，再次通過(guò)C型臂X射線機(jī)透視確定主釘合適深度，調(diào)整合適前傾角，安裝近端定位器，鉆入股骨頸導(dǎo)針，通過(guò)C型臂X射線機(jī)透視將正、側(cè)位調(diào)整至理想位置，即正位導(dǎo)針在股骨頸中下1/3位置、側(cè)位在股骨頸中部。電鉆皮質(zhì)開(kāi)口后打入長(zhǎng)短合適的螺旋刀片，通過(guò)C型臂X射線機(jī)透視見(jiàn)刀片頭部在股骨頭下0.5～1 cm處為佳。拆除近端定位器，安裝遠(yuǎn)端定位器，電鉆開(kāi)孔后擰入合適長(zhǎng)度遠(yuǎn)端橫向鎖定螺釘，拆除定位器和主釘把手，安裝尾帽，再次透視，明確內(nèi)固定位置良好，沖洗縫合[2-3]。

Inter TAN組行聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)固定治療，具體如下?；颊呤中g(shù)體位、切口選擇和PFN-A組一致，在同一位置切皮后切開(kāi)闊筋膜，適當(dāng)分離臀中肌，于大粗隆頂點(diǎn)沿股骨縱軸方向插入導(dǎo)針，通過(guò)C型臂X射線機(jī)行正、側(cè)位透視，調(diào)整好導(dǎo)針，確定導(dǎo)針于股骨上段髓腔內(nèi)的理想位置，沿著導(dǎo)針位置精確開(kāi)孔，完成上述操作后置入主釘，通過(guò)C型臂X射線機(jī)透視將導(dǎo)針置入股骨頸，將防旋轉(zhuǎn)桿沿著導(dǎo)針置入主釘組合孔，置入拉力螺釘，在遠(yuǎn)端完成靜態(tài)鎖定步驟后，通過(guò)C型臂X射線機(jī)透視確保骨折復(fù)位和固定情況，若一切良好，即可沖洗并縫合切口[4-5]。

術(shù)后3組均予抗生素預(yù)防感染，針對(duì)患者骨折部位出現(xiàn)的疼痛、腫脹情況給予鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥處理。術(shù)后開(kāi)展為期1年的隨訪，根據(jù)患者情況指導(dǎo)其開(kāi)展術(shù)后功能鍛煉。DHS組一般在術(shù)后6～8周開(kāi)展患肢不負(fù)重拄拐下地，其他2組則在術(shù)后4周開(kāi)始。在骨折線模糊后，需要逐步加大患者負(fù)重行走的程度，直到患者骨折部位完全愈合后棄拐行走[5-6]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)。觀察并記錄2組患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)，術(shù)中指標(biāo)包括手術(shù)用時(shí)、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量，術(shù)后指標(biāo)包括負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。（2）隨訪資料。術(shù)后隨訪1年，采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分量表[7]評(píng)定2組患者預(yù)后情況。該量表包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度等14條項(xiàng)目，總分100分，得分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。通過(guò)ROM[8]評(píng)估2組患者骨折復(fù)位、愈合情況，所有活動(dòng)角度相加總和為最大活動(dòng)范圍（320°），范圍越廣提示恢復(fù)越好。通過(guò)VAS量表[9]評(píng)估

2組患者術(shù)后疼痛情況，總分10分，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。（3）術(shù)后影像資料和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。通過(guò)影像評(píng)估患者骨折復(fù)位質(zhì)量，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)情況對(duì)比

PFN-A組和Inter TAN組術(shù)中出血量較DHS組少，手術(shù)用時(shí)、切口長(zhǎng)度、負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均較DHS組短（P＜0.05）；PFN-A組和Inter TAN組術(shù)中及術(shù)后

各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 3組隨訪資料對(duì)比

隨訪過(guò)程中Inter TAN組和PFN-A組均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件；DHS組有2例因內(nèi)固定失敗、3例因骨不連，接受了人工股骨頭置換翻修術(shù)治療。Inter TAN組和PFN-A組術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分、ROM明顯高于DHS組，VAS評(píng)分較DHS組低（P＜0.05）；Inter TAN組和PFN-A組上述指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞

0.05），見(jiàn)表2。

2.3 3組術(shù)后影像資料和遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)比

末次隨訪時(shí)所有患者骨折均愈合，在隨訪過(guò)程中Inter TAN組有1例出現(xiàn)螺釘退出，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%；PFN-A組有3例發(fā)生螺旋刀片切割或退出、

2例髖內(nèi)翻，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%；DHS組有4例發(fā)生螺釘退出、2例出現(xiàn)鋼板斷裂、2例髖內(nèi)翻，并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%。DHS組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于其他2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.259，P=0.043）。

3 討論

老年人多伴有不同程度的骨質(zhì)流失，即便輕微外力作用也可能導(dǎo)致股骨粗隆間骨折。近年來(lái)，我國(guó)人口老齡化加劇，老年股骨粗隆間骨折發(fā)生率大幅上升[10]。對(duì)于老年骨折患者，若采用保守治療，并發(fā)癥極多，而手術(shù)治療可顯著提高患者存活率，積極采取手術(shù)治療已成為臨床共識(shí)，其中內(nèi)固定手術(shù)為常見(jiàn)的手術(shù)治療方法。內(nèi)固定手術(shù)能夠?yàn)楣钦鄱颂峁┛煽康墓潭◤?qiáng)度和穩(wěn)定性，有利于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，為患者生活質(zhì)量的改善提供有利保障。對(duì)老年股骨粗隆間骨折最佳手術(shù)方式的選擇還存在爭(zhēng)議，加強(qiáng)臨床探究具有重要意義[11]。

DHS具有滑動(dòng)和加壓雙重作用，抗彎曲強(qiáng)度大，對(duì)于髖內(nèi)翻具有良好的預(yù)防作用，但是抗旋轉(zhuǎn)作用不佳，術(shù)后容易發(fā)生移位以及頭頸釘切割等并發(fā)癥。對(duì)于不穩(wěn)定的粗隆間骨折，由于骨頭頸部?jī)?nèi)側(cè)支撐不足，很容易使得螺釘承受更大的剪切應(yīng)力，進(jìn)而容易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形愈合、螺釘劃出等并發(fā)癥。PFN-A具有良好的生物學(xué)優(yōu)勢(shì)，其主釘外翻弧度設(shè)計(jì)有助于主釘更好地置入髓腔中，并且不會(huì)對(duì)血運(yùn)造成破壞，可有效降低術(shù)中出血量。螺旋刀片可以最大程度增加其和股骨頭骨質(zhì)的接觸面積，同時(shí)具有較強(qiáng)的抗切出能力，能夠預(yù)防旋轉(zhuǎn)和塌陷。老年骨質(zhì)疏松患者骨密度下降，PFN-A手術(shù)不會(huì)過(guò)度破壞軟組織，對(duì)骨膜的損傷較輕，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)更快[12]。Inter TAN具有聯(lián)合加壓交鎖功能，屬于新型股骨近端所內(nèi)固定系統(tǒng)，兼具手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、生物力學(xué)良好等特點(diǎn)，能夠?yàn)楣钦鄱颂峁┝己玫木€性壓力，有助于骨折的快速愈合。本研究結(jié)果顯示，PFN-A組和Inter TAN組術(shù)中出血量較DHS組少，手術(shù)用時(shí)、切口長(zhǎng)度、負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均較DHS組短（P＜0.05）；PFN-A組和Inter TAN組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Inter TAN組和PFN-A組術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分、ROM明顯高于DHS組，VAS評(píng)分較DHS組低（P＜0.05）；Inter TAN組和PFN-A組上述指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DHS組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況明顯多于其他2組（P＜0.05）。上述研究結(jié)果說(shuō)明，相較于DHS，PFN-A與Inter TAN治療老年股骨粗隆間骨折可獲得更好的臨床效果。

綜上所述，相較于DHS，PFN-A與Inter TAN治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效更顯著，兩者在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、加速骨折愈合方面優(yōu)勢(shì)更明顯，可幫助患者獲得良好的遠(yuǎn)期預(yù)后，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 季航宇，呂巍，周欣，等.PFNA和DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效對(duì)比[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2017，24（5）：778-781.

[2] 劉立云，孫永強(qiáng)，李昂，等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定失效后鋼板固定和關(guān)節(jié)置換的療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志，2020，36（6）：496-502.

[3] 宋礦朋，劉向林，馬超.INTER-tan與PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效及安全性分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2021，50（14）：2485-2488.

[4] 李國(guó)勝，邊朝輝，劉明禮.PFNA與PFN內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2020，35（2）：169-171.

[5] 曹建國(guó)，鄧敦，陳宇，等.PFNA-Ⅱ和Inter Tan治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2020，18（9）：1493-1495，1598.

[6] 陳家富，胡繼功，洪登北，等.不同體位PFNA治療老年股骨粗隆間骨折患者的療效[J].安徽醫(yī)學(xué)，2021，42（4）：426-428.

[7] 張攻孜，張書(shū)威，曹祚，等.內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折失敗原因分析及翻修手術(shù)策略[J].中華老年多器官疾病雜志，2020，19（7）：485-489.

[8] 朱永峰，胡南松，呂偉勝.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的效果分析[J].中國(guó)藥物與臨床，2019，19（2）：262-263.

[9] 劉文斌.老年股骨粗隆間骨折應(yīng)用PFNA聯(lián)合PFN內(nèi)固定治療臨床效果觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2019，25（4）：629-633.

[10] 尚琦松，盛文輝，吳兵，等.兩種內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的比較[J].中國(guó)矯形外科雜志，2021，29（19）：1808-1810.

[11] 丁志勇，史法見(jiàn).PFNA、PFN和DHS內(nèi)固定對(duì)老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者預(yù)后及血液指標(biāo)的影響[J].河北醫(yī)藥，2020，42（1）：19-23.

[12] 王?；?，鄧杰林，倪進(jìn)榮，等.LPFP與PFNA內(nèi)固定術(shù)治療不同類(lèi)型老年股骨粗隆間骨折的療效及生物力學(xué)性能對(duì)比分析[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2022，28（2）：375-380.

（編輯：肖宇琦）