謝樹(shù)蕓

【摘要】 目的 調(diào)查研究食管癌患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生原因，并總結(jié)護(hù)理對(duì)策。方法 選擇贛州市腫瘤醫(yī)院2021年1—9月診治食管癌術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）的86例患者為研究對(duì)象，均接受食管癌根治術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)肺部感染納入觀察組，術(shù)后未發(fā)生肺部感染納入對(duì)照組。收集2組患者的相關(guān)臨床資料，調(diào)查術(shù)后肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，總結(jié)防治肺部感染的護(hù)理對(duì)策。結(jié)果 2組患者性別、飲酒史、腫瘤分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、肺部病史、腫瘤部位、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)多因素回歸分析顯示，年齡≥60歲、有吸煙史、有肺部病史、開(kāi)胸手術(shù)、中上段腫瘤、手術(shù)時(shí)間≥3 h和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良都是食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論 食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的原因眾多，高齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、有肺部病史等因素都是術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高危人群的篩查，加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理管理工作，降低肺部感染發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后盡早康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 食管癌；術(shù)后肺部感染；危險(xiǎn)因素；護(hù)理對(duì)策

文章編號(hào)：1672-1721（2024）09-0016-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)：R473.73

食管癌是常見(jiàn)惡性腫瘤之一，多見(jiàn)于中老年男性。手術(shù)是食管癌的主要治療方法。肺部感染是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡的主要危險(xiǎn)因素之一[1-2]。食管癌術(shù)后肺部感染主要是指由手術(shù)直接或間接引起，術(shù)后發(fā)生的終末氣道、肺泡腔、肺間質(zhì)的肺實(shí)質(zhì)炎癥反應(yīng)[3]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后發(fā)生肺部感染的概率約10%，由此導(dǎo)致死亡的患者占食管癌死亡患者的30%左右。食管癌術(shù)后肺部感染嚴(yán)重威脅患者的生命健康。分析食管癌患者術(shù)后肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素并采取有效的防治對(duì)策十分必要。本研究選取86例食管癌手術(shù)患者為對(duì)象，調(diào)查分析肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，總結(jié)防治術(shù)后肺部感染發(fā)生的護(hù)理對(duì)策，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1—9月贛州市腫瘤醫(yī)院收診的食管癌手術(shù)患者86例的臨床資料。本研究納入的86例患者中，男性62例，女性24例；年齡45～82歲，平均（62.91±6.36）歲；上段食管癌29例，中段食管癌43例，下段食管癌14例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查和活檢病理確診為食管癌；接受食管癌根治術(shù)治療；知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肺部手術(shù)史的患者；合并其他腫瘤和肺部其他疾病的患者；術(shù)前接受新輔助放化療治療的患者；臨床資料不完整的患者。

1.2 資料收集

收集86例患者的如下資料：一般資料，包括性別、年齡、BMI、飲酒史、吸煙史、肺部病史、腫瘤部位、腫瘤分期；圍術(shù)期資料，包括手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況。

1.3 肺部感染的診斷

術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)以下5項(xiàng)中任意4項(xiàng)即可確診肺部感染：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×109 /L；體溫≥38.0 ℃；伴有咳嗽、咳痰癥狀或是原有的呼吸道癥狀加重；肺部聽(tīng)診有啰音；X射線(xiàn)片顯示肺部有浸潤(rùn)性病變。

1.4 分組方法

將86例患者根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肺部感染分成2組。對(duì)照組為未發(fā)生肺部感染的患者，有43例；觀察組為術(shù)后發(fā)生肺部感染的患者，有43例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)資料，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析術(shù)后肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較

2組患者性別、飲酒史、腫瘤分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組患者年齡、BMI、吸煙史、肺部病史、腫瘤部位、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

經(jīng)多因素回歸分析，年齡≥60歲、有吸煙史、有肺部病史、開(kāi)胸手術(shù)、中上段腫瘤、手術(shù)時(shí)間≥3 h和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良都是食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 食管癌術(shù)后肺部感染概述

食管癌是較為常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，發(fā)病率、病死率均較高。研究表明，食管癌起病較為隱匿，早期一般無(wú)明顯癥狀，或僅伴有輕微的胸骨后燒灼、輕度異物感等，易被忽略。隨著病情發(fā)展癥狀逐漸顯現(xiàn)，患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、吞咽困難等癥狀，部分患者還伴有消瘦、惡病質(zhì)等，對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。手術(shù)是食管癌的主要治療方法之一。肺部感染則是食管癌患者術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，給患者帶來(lái)極大痛苦和負(fù)擔(dān)[4]。與普通肺炎患者相比，食管癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的病情更嚴(yán)重，更易引起呼吸衰竭，且會(huì)嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)。分析患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的原因，對(duì)于臨床醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)肺部感染的預(yù)防十分重要。

3.2 食管癌術(shù)后肺部感染的發(fā)生原因分析

本次研究結(jié)果顯示，食管癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的原因眾多，年齡≥60歲、有吸煙史、有肺部病史、開(kāi)胸手術(shù)、中上段腫瘤、手術(shù)時(shí)間≥3 h和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良都是食管癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（1）年齡。老年人的呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)與年輕人有所不同，存在明顯的肺功能老化等問(wèn)題，而食管癌根治術(shù)會(huì)導(dǎo)致肺部功能進(jìn)一步受損，增加術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。（2）吸煙史。長(zhǎng)期吸煙患者吸入尼古丁、焦油等物質(zhì)，使呼吸道黏液增加，影響肺功能和有害細(xì)菌排出，易誘發(fā)肺部感染[5]。（3）肺部病史。有肺部病史的患者更容易出現(xiàn)肺部感染。慢性支氣管炎患者的支氣管上皮細(xì)胞出現(xiàn)鱗狀上皮化生、纖毛變短等，抗感染能力下降。肺氣腫患者的肺功能減弱，術(shù)后更易發(fā)生肺部感染。（4）開(kāi)胸手術(shù)。傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)切口大，患者術(shù)后疼痛明顯，不利于術(shù)后咳痰，增加了術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[6]。（5）中上段食管癌。中上段食管癌患者在手術(shù)操作中需要游離位置較高的腫瘤，操作時(shí)會(huì)加重肺部損傷，使得肺表面活性物質(zhì)減少，增加術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。此類(lèi)手術(shù)操作更難，易損傷迷走神經(jīng)肺支、喉返神經(jīng)等，導(dǎo)致術(shù)后咳痰反射減弱，影響術(shù)后痰液等分泌物的排出，增加肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。（6）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。外科手術(shù)時(shí)間＜2 h與手術(shù)時(shí)間≥3 h的患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率差異較大。食管癌患者手術(shù)時(shí)間一般超過(guò)3 h，時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中麻醉藥用量也隨之增加。全身麻醉是食管癌根治術(shù)的主要麻醉方法，會(huì)導(dǎo)致膈肌、胸廓松弛，呼吸功能衰竭的發(fā)生率高，術(shù)后易引發(fā)肺部感染。（7）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良是食管癌患者術(shù)后的常見(jiàn)表現(xiàn)之一，可引起肺間質(zhì)水腫，引發(fā)低氧血癥等，增加肺部感染的發(fā)生概率。

3.3 預(yù)防食管癌術(shù)后肺部感染的護(hù)理對(duì)策

3.3.1 術(shù)前干預(yù)措施

（1）全面評(píng)估和篩查。術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者肺功能的檢測(cè)，對(duì)既往有慢性支氣管炎、肺氣腫等肺部病史、長(zhǎng)期吸煙的患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，指導(dǎo)患者嚴(yán)格戒煙。對(duì)術(shù)前伴有營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)飲食干預(yù)，指導(dǎo)患者保持高蛋白、高維生素的飲食，服用能全力等營(yíng)養(yǎng)素，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。（2）肺功能訓(xùn)練。術(shù)前在床旁指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的肺功能訓(xùn)練，包括控制性深呼吸、縮唇呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練以及全身骨骼肌訓(xùn)練。護(hù)理人員結(jié)合患者的肺功能和手術(shù)方案等，為患者制定個(gè)體化的術(shù)前肺功能訓(xùn)練方案，嚴(yán)格指導(dǎo)并監(jiān)督患者訓(xùn)練。（3）預(yù)防性藥物干預(yù)。對(duì)于術(shù)前有肺炎的患者，應(yīng)先控制感染，待肺炎好轉(zhuǎn)后方能手術(shù)。對(duì)于伴有黏液多且黏稠的患者，早期給予化痰藥物治療，促進(jìn)呼吸道黏液的排出，保持呼吸道通暢，改善肺通氣功能[8]。對(duì)于既往有慢性支氣管炎和近2周有呼吸道感染史的患者，預(yù)防性使用抗生素治療3 d，進(jìn)行常規(guī)痰培養(yǎng)，有利于降低術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.2 術(shù)中預(yù)防措施

胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)式對(duì)患者的創(chuàng)傷小，有利于降低術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)?？s短手術(shù)時(shí)間有利于降低肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此在選擇術(shù)式時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇微創(chuàng)術(shù)式，并在手術(shù)操作中謹(jǐn)慎操作。對(duì)于無(wú)胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證、需行開(kāi)胸手術(shù)治療的患者，手術(shù)操作中應(yīng)盡量減輕對(duì)呼吸肌的損傷。在進(jìn)行胃代食管時(shí)，盡量完成管狀胃成型，從而減少胸腔胃引起的肺擴(kuò)張受限問(wèn)題，降低術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。在保證腫瘤完全切除的前提下，超胸頂吻合優(yōu)于頸部吻合。盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，則術(shù)中應(yīng)再次預(yù)防性使用抗生素，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.3 術(shù)后預(yù)防措施

（1）ICU病房的人性化護(hù)理。術(shù)后患者送入ICU病房后，由專(zhuān)門(mén)的護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)患者的觀察和護(hù)理，做好患者的心理護(hù)理、生活護(hù)理等。制定人性化的探視制度，減輕患者術(shù)后的無(wú)助感。ICU護(hù)士以高度責(zé)任心嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，以便早發(fā)現(xiàn)異常情況，做好患者的呼吸道護(hù)理工作，鼓勵(lì)患者將呼吸道分泌物咳出。對(duì)于無(wú)法自主咳嗽的患者，需及時(shí)給予輔助刺激咳嗽等措施，保持呼吸道通暢。若患者自述疼痛感強(qiáng)烈，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛藥物等，結(jié)合患者個(gè)體情況給予非藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理，比如指導(dǎo)患者深呼吸訓(xùn)練、冥想訓(xùn)練等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛癥狀，使患者保持良好的精神狀態(tài)，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。待患者生命體征平穩(wěn)、病情允許時(shí)，指導(dǎo)患者取半坐臥位，抬高床頭30°～45°，預(yù)防胃內(nèi)容物反吸引起的肺部感染。（2）呼吸道護(hù)理。食管癌患者術(shù)后多伴有肺部水腫、呼吸道痰液增多癥狀，且老年患者術(shù)后咳嗽無(wú)力，故術(shù)后需協(xié)助患者做好有效咳嗽和排痰護(hù)理，保持呼吸道通暢[9]。術(shù)后通過(guò)背部叩拍、超聲霧化吸入化痰藥物、深呼吸咳嗽訓(xùn)練等方式輔助排痰。給患者吸氧15～20 min，保持呼吸道供氧，促進(jìn)痰液的稀釋?zhuān)缓髤f(xié)助患者翻身、叩背，以食指和中指按壓患者的胸骨切跡上方的環(huán)狀軟骨以刺激咳嗽，促進(jìn)排痰。若排痰效果不佳，可進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，必要時(shí)應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰、氣管切開(kāi)吸痰。（3）口腔護(hù)理。從術(shù)后第1天開(kāi)始，護(hù)理人員指導(dǎo)患者做好口腔護(hù)理，每日定時(shí)清潔口腔

4次，使用棉簽蘸取漱口水或質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液擦拭口腔黏膜組織、牙間等，減少細(xì)菌的黏附，抑制口腔細(xì)菌定植和繁殖。指導(dǎo)患者使用漱口水含漱，保持口腔清潔。（4）營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體免疫力。食管癌根治術(shù)后患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝增加。術(shù)后早期給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，由營(yíng)養(yǎng)師結(jié)合患者的個(gè)體化狀況制定個(gè)體化的腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案，改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。（5）術(shù)后早期活動(dòng)。術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，麻醉蘇醒后盡可能讓患者取半臥位，以促進(jìn)呼吸通暢和引流通暢。鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，降低低位肺的張力，減少功能殘氣量。由專(zhuān)門(mén)的護(hù)理人員指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動(dòng)，

依序進(jìn)行床上坐起、床邊坐立、扶床站立、床邊活動(dòng)、病房走廊活動(dòng)等，逐步增加活動(dòng)量，加大活動(dòng)幅度。（6）加強(qiáng)病房環(huán)境護(hù)理。術(shù)后將病房的溫度控制在18～20 ℃，濕度控制在50%～60%，抑制細(xì)菌繁殖。每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)2～3次，每次30 min。每日做好病房的空氣消毒，每日定時(shí)濕式打掃2次。當(dāng)病房?jī)?nèi)有患者排泄物時(shí)，立即用消毒液消毒后清理，然后再次消毒。醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行相關(guān)治療護(hù)理操作前后需做好手衛(wèi)生，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，避免交叉感染發(fā)生。

綜上所述，食管癌患者術(shù)后肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素眾多，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者圍術(shù)期的護(hù)理管理，加強(qiáng)對(duì)高危人群的篩查和預(yù)防護(hù)理，降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后盡早康復(fù)。

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（編輯：許 琪）