王玉如 劉寨東

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000）

癌性疼痛（以下簡稱“癌痛”）是困擾癌癥患者最為常見而嚴重的癥狀［1］，經(jīng)歷抗腫瘤治療的患者中接近60%的患者報告疼痛，其中轉(zhuǎn)移性、晚期腫瘤患者疼痛比例更高，即使接受治愈性治療后仍有1/3 報告疼痛［2］。癌痛的發(fā)生嚴重影響腫瘤患者的身心健康和生活質(zhì)量，干擾抗腫瘤治療的進程與成效，最終影響患者的生存期［3-4］。癌痛是由于腫瘤壓迫、浸潤或化學(xué)刺激導(dǎo)致，包括急性疼痛和慢性疼痛，其發(fā)生機制現(xiàn)階段被認為是外周傷害性感受器和機械性感受器被化學(xué)刺激或機械刺激所激活和致敏［5］，可分為癌性傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。癌痛的治療不足、副作用等問題已被廣泛證實并重點關(guān)注［5］。我國癌癥疼痛診療規(guī)范強調(diào)了“綜合治療”干預(yù)癌痛的重要性［6］，其中，中醫(yī)學(xué)以其豐富的臨床經(jīng)驗、獨特的理論體系在我國癌痛的診療中占據(jù)重要地位。陰陽學(xué)說作為中醫(yī)學(xué)理論體系的基石之一，“陽化氣，陰成形”闡釋了陰陽消長和事物生化之間的關(guān)系，是中醫(yī)學(xué)診治疾病的重要理論基礎(chǔ)。筆者思考與總結(jié)近年來治療癌痛的臨床實踐與試驗成果，從“陽化氣，陰成形”的角度探討癌痛病機，通過補虛損、散陰形、抗腫瘤的治療原則調(diào)和陰陽，為癌痛的辨治提供新的思路。

1 “陽化氣，陰成形”的科學(xué)內(nèi)涵

“陽化氣，陰成形”最早見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》，張景岳在《類經(jīng)·陰陽類》中注“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”。陰陽作為世間萬物對立雙方屬性的概括［7］，“陰靜陽躁”，陽偏于躁動，活動較快，可推動，化氣為無形；陰傾向于靜止，流動較微，凝而為實體。對自然界而言，“清陽為天，濁陰為地”，陽氣化生了無形的風(fēng)、云、天，陰構(gòu)成了有形的雨、水、地。在人體生理角度，陽化生之氣代表了人的精神與機能，陰形成之物鑄就了人體的筋脈肉皮骨、臟腑、血液等。

陰陽的互根互用、消長與轉(zhuǎn)化又是陰陽學(xué)說的重要內(nèi)容［7］，“地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣”?；瘹庹吖δ?，成形者物質(zhì)，聚焦于機體就是體和用的關(guān)系，功能的正常發(fā)揮有賴于物質(zhì)的充足，物質(zhì)的正常積累有賴于氣化功能的正常運轉(zhuǎn)，而當陰陽的和諧被打破，陽氣生化不足會無力推動化生的正常精微物質(zhì)如精津血液，反而導(dǎo)致病理產(chǎn)物如痰飲瘀血等的生成與堆積，有形實邪的堆積與正常水谷精微的化生不足進一步加重了陽氣虛損。對于病變組織而言，有形實邪局部陽氣過亢，內(nèi)生邪火易進一步導(dǎo)致氣機不暢，水液、惡血留滯，推動病情惡化。如不能及時干預(yù)，陰陽失調(diào)循環(huán)往復(fù)，最終愈虛愈瘀，愈瘀愈虛。因此，維持機體的正常機能，維護人體的正常形態(tài)，破壞疾病的惡性循環(huán)，機體達到陰陽和合，是疾病治療的重要宗旨。

2 從“陽化氣、陰成形”認識癌性疼痛

惡性腫瘤屬于“積聚”范疇，《金匱要略》有云“積者，臟病也，終不移。聚者，腑病也，發(fā)作有時，展轉(zhuǎn)痛移”，證明了惡性腫瘤本身與疼痛的密切關(guān)系?！峨y經(jīng)·五十五難》云“積者，陰氣也”“聚者，陽氣也”。從形態(tài)來講，積者的疼痛固定不移，聚者的發(fā)作有時與痛移，正如陰主凝與靜，陽主散而動，將疼痛的性質(zhì)與陰陽本身的特性聯(lián)系起來，可以從“陽化氣、陰成形”的角度對癌痛的病機進行分析。

疼痛可歸為不通則痛和不榮則痛，而癌痛的發(fā)生是一個復(fù)雜又整體的過程。癌痛的發(fā)生主要由于腫瘤與抗腫瘤相關(guān)治療引起，外感六淫，飲食失調(diào)，七情內(nèi)傷，先天稟賦等病因?qū)е屡K腑功能失調(diào)，陽氣氣化不利，正氣虛損，氣機滯澀，水谷精微運化障礙，血行不暢、陰精無法正?；懋a(chǎn)物不能及時代謝，反而形成痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，在機體陽氣薄弱之虛損之處積聚，痰、瘀、虛相互搏結(jié)，化生癌毒，形成癌瘤積聚。癌瘤積于機體局部，是陰成形太過的具體表現(xiàn)，阻滯氣血津液運行，氣滯、血瘀、痰凝，導(dǎo)致不通則痛；腫瘤局部陽氣過亢，癌毒肆虐控制不佳，病勢囂張，正如陽化氣太過，耗傷氣血津液，導(dǎo)致不榮則痛；而腫瘤相關(guān)治療在抗腫瘤的同時，更會耗傷人體氣血，進一步導(dǎo)致氣血、精微不能化生，陽化氣、陰成形皆不足，發(fā)為不榮則痛；部分抗腫瘤治療同樣會引起氣血運行紊亂，導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀等陰成形太過的具體表現(xiàn)，正如臨床常見靶向治療的抗血管生成作用導(dǎo)致血瘀證，肝癌介入栓塞后導(dǎo)致的具有肝區(qū)疼痛表現(xiàn)的栓塞綜合征［8］，手術(shù)、放療后導(dǎo)致的神經(jīng)損傷痛等。因此可見，對于腫瘤患者，癌痛貫穿于腫瘤發(fā)展與治療的全過程，腫瘤的發(fā)生發(fā)展與采取的抗腫瘤治療措施等都可能引起陽化氣與陰成形的太過與不及，或氣行不暢、痰濁血瘀阻滯經(jīng)脈，或氣血不足失于濡養(yǎng)，表現(xiàn)為或隱痛、或脹痛、或走竄痛、或寒痛、或灼燒痛、或刺痛、或銳痛等。

3 治療大法——補虛損、散陰形、抗腫瘤

張景岳云“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)”。癌痛病機復(fù)雜，從“陽化氣，陰成形”的角度分析論治，腫瘤對機體的長期消耗與抗腫瘤治療導(dǎo)致的陽化氣與陰成形不足，正氣虛損、氣血化源不足，需要補虛損治虛痛；腫瘤控制不佳以及相關(guān)治療導(dǎo)致的陰成形太過，氣滯痰凝血瘀膠結(jié)，需要散消陰結(jié)通而不痛；癌痛治療必以抗腫瘤為基礎(chǔ)，因此對于癌瘤積聚、癌毒囂張，應(yīng)解毒散結(jié)抗腫瘤以抗癌毒之勢，散癌瘤之陰形。

3.1 補虛治痛——健脾補腎，益氣養(yǎng)血以補陽化氣、陰成形之不足 《靈樞經(jīng)·口問》言“邪之所在，皆為不足”，正氣不足的患者，多見隱痛不休，并伴有神疲乏力。陽氣不足是有形病理產(chǎn)物產(chǎn)生的根源，而陰成形不足是生化乏源的具體表現(xiàn)。治病求于陰陽，脾腎為先后天之本，脾腎陽氣不足是導(dǎo)致氣血津液凝滯和氣血不足的基礎(chǔ)，先后天充則正氣足，砥礪抗邪，疼痛不生。

《素問·經(jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。脾氣健運，化生氣血精微物質(zhì)充足，則五臟六腑功能正常；脾失運化，不能化水谷為精微，化水飲為津液，不得順利轉(zhuǎn)輸以灌四旁，導(dǎo)致氣血不足，五臟六腑功能的異常與虛衰，不榮則痛；水谷精微蓄積于局部，導(dǎo)致了痰濕結(jié)聚，瘀血內(nèi)停，是有形實邪聚積、不通則痛的基礎(chǔ)?！澳I者主蟄，封藏之本，精之處也”。腎虛則不能維持正常臟腑功能，新陳代謝異常；腎陽不足，失于溫煦經(jīng)脈，患者畏寒肢冷，腰膝酸軟，神疲乏力；不能促進水液代謝，容易出現(xiàn)水液的蓄積，命門火衰，陽虛水泛，痰飲凝滯；腎精虧損，癌毒侵襲骨質(zhì)，發(fā)為骨瘤，疼痛劇烈不休；先后天相互滋生相互影響，腎陽不足也導(dǎo)致脾陽衰弱，脾不生血導(dǎo)致腎精不足，先后天俱不足，五臟六腑皆為不足，筋脈失養(yǎng)，骨萎筋痹，可見不榮之痛；體虛又導(dǎo)致患者易受外邪侵犯，或邪氣內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)不通，氣血津液停滯變?yōu)闅鉁鎏的?，不通則痛。

臨床上深受癌痛困擾的患者，往往處于腫瘤末期，生活狀態(tài)差，此時益氣扶正、健脾開胃、溫補脾腎，可以改善患者生存質(zhì)量，患者體質(zhì)恢復(fù)、免疫力得到調(diào)節(jié)，扶助正氣，益氣養(yǎng)血，有效控制癌痛。溫養(yǎng)先后天之本以調(diào)節(jié)體質(zhì)，也是散結(jié)消癥止痛的基礎(chǔ)。凡痰濁、水飲、血瘀等有形實邪的積聚，需要陽氣的溫化方得以運化，脾陽、腎陽溫煦全身，正氣得復(fù)，臟腑得養(yǎng)。在癌痛辨治過程中注意健脾和胃，脾健則化生陽氣，水谷精微化生，濕化血行，疼痛不生。溫養(yǎng)健脾一方面要注重健脾益氣，另一方面注意和胃消食。益氣者，黃芪、太子參、白術(shù)健脾益氣；補血者，當歸、白芍、龍眼肉補血養(yǎng)血；消食者，焦三仙、雞內(nèi)金、砂仁消食和胃。而溫腎扶陽時，卻很少使用大劑量辛香峻猛之品，我們遵從“少火生氣”的觀念，選用杜仲、肉蓯蓉、補骨脂等藥，微微少火，溫補腎陽。溫陽益氣，補陽化氣之不足，補血填精，助陰形生化。

此外，三階梯止痛藥物是控制癌痛的基石，患者應(yīng)用阿片類藥物后，易出現(xiàn)惡心嘔吐、大便困難等癥狀。阿片類藥物加重了患者的脾陽受損，礙于氣機，氣逆于上，惡心嘔吐；胃腸蠕動減慢，化生痰熱，大便不暢，可能出現(xiàn)胃輕癱或便秘癥狀。此時益加重健脾化濕藥物的比重，如清半夏、陳皮、茯苓等健脾又止嘔；通便藥物幾乎不使用大黃等苦寒藥，選擇牛蒡子、瓜蔞皮清熱兼有通便滑腸作用，生地黃、玄參養(yǎng)陰潤腸，白花蛇舌草、半枝蓮、貓爪草清熱解毒，均可發(fā)揮通便之效，成藥如乳果糖口服液等，與嗎啡類止痛藥配合使用，減毒增效。

3.2 散消陰結(jié)——行氣活血，化痰祛瘀以散陰成形之太過 《王旭高醫(yī)案·積聚門》言“積聚之證……運行其氣，流通其血，為治積第一法”，氣滯、血瘀、痰濕凝滯于臟腑、經(jīng)絡(luò)、肢體、腦竅，分別形成竄痛、刺痛、悶痛、灼痛等癥狀，又伴有游走不定、痛處不移、肢體重著、潰破不斂等問題。根據(jù)患者疼痛性質(zhì)、舌象脈象、運用整體觀念、辨證論治，擬法選方。

患者內(nèi)傷七情，情志失調(diào)，肝失條達，疏泄失常，肝氣郁滯，氣機不暢，發(fā)為疼痛。此類患者以脹痛、竄痛為主，疼痛部位不定，常伴有急躁易怒，或精神抑郁等情志傾向，舌苔白或黃，脈弦。尤其在乳腺癌、肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤的疼痛中較為多見，有研究對乳腺癌患者的中醫(yī)體質(zhì)類型做了Meta 分析，結(jié)果證實了氣郁質(zhì)與疾病的高度相關(guān)性［9］?；▽毥鸾淌谡撝伟┩?，特別重視疏理肝氣、調(diào)暢氣機的重要性，臨床多以柴胡桂枝干姜湯化裁［10］。賈玫教授從三焦論治癌性疼痛，認為三焦氣機通暢，上焦以降為主，選用蘇子降氣湯，中焦選用柴胡劑，溝通上下，轉(zhuǎn)運樞機，下焦以升為主，如升陷湯、黃芪等［11］。氣機不暢會進一步阻滯血液、津液運行，導(dǎo)致血瘀痰凝膠結(jié)，病情進一步復(fù)雜。

惡性腫瘤本身的及其相關(guān)抗腫瘤治療產(chǎn)生的特殊影響，都會阻礙正常血運導(dǎo)致血脈瘀滯，新血不生。臨床常見化療患者手足麻木刺痛，臨床應(yīng)用外用活血通絡(luò)藥物往往療效顯著［12］。少腹逐瘀湯加減治療癌痛，可以起到溫經(jīng)散寒、化瘀止痛之效。有學(xué)者通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其可能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)元動作電位及炎癥，影響MAPK信號通路、NF-κB信號通路從而干預(yù)癌痛［13］。

痰濕是與水液代謝最相關(guān)的病理產(chǎn)物，與脾腎的關(guān)系也最為密切，故臨床常見脾虛痰濕證型的患者。痰飲凝于局部又會導(dǎo)致疼痛，氣結(jié)痰阻于心肺，見胸水、心包積液，可導(dǎo)致胸脅脹悶痛，憋喘短氣；痰濁上泛，上蒙清竅，會導(dǎo)致頭痛、頭重如裹。有研究者通過觀察三仁湯化裁聯(lián)合酸羥考酮緩釋片治療痰濕內(nèi)阻型癌性疼痛，治療組與觀察組的治療后疼痛評分與鎮(zhèn)痛有效率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義［14］。

氣滯、血瘀、痰凝容易互相影響，氣滯津液不行，代謝失常，痰濁內(nèi)生，痰氣交阻；日久煎熬陰津，煉津成痰、灼血為瘀，痰瘀互結(jié)；痰濁、瘀血日久，凝于皮下，浸潤皮膚，釀生濕熱，癌性包塊潰破，癌毒結(jié)聚；而痰濁、瘀血也可阻滯氣機，導(dǎo)致氣化失常、新血不生。故疾病后期，正虛與有形邪氣相互糅雜，在臨床中對癌痛患者進行辨證，多見痰瘀互結(jié)、氣虛血瘀、脾虛痰濕、氣虛痰結(jié)等多種復(fù)合證型。故在臨床中，瓜蔞、貝母可以化痰散結(jié)，茯苓、薏苡仁利水滲濕又可健脾，砂仁溫脾化濕又可開胃，川芎、木香可以行氣止痛，荔枝核行氣散結(jié)又可祛寒止痛，三棱、莪術(shù)可以破血行氣消積止痛。針對腫瘤潰破、瘡瘍難以愈合，配合中藥外治往往起效更為迅速。有研究選取10 例惡性體表腫瘤潰破的患者，給予金黃散局部外敷，最終發(fā)現(xiàn)金黃散外敷治療惡性體表腫瘤的潰破創(chuàng)面療效明顯，能使?jié)⑵苿?chuàng)面縮小，干燥結(jié)痂，緩解局部疼痛［15-16］。對于小鼠癌性潰瘍面，研究組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用納米雄黃，發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)面愈合時間和有效率上具有優(yōu)勢，表明納米雄黃外用具有修護癌性潰瘍、促進創(chuàng)面愈合的作用［17］。

3.3 抗腫瘤——解毒散結(jié)以抗癌毒之勢，散癌瘤之陰形 癌毒作為導(dǎo)致腫瘤發(fā)生、發(fā)展的重要因素，吳勉華教授通過癌毒理論分析癌痛病因病機，認為毒是貫穿于癌痛全過程的主要致病因素，痰、瘀、郁、虛的發(fā)生都來源于癌毒的催化［18］。因此，對于腫瘤而言，癌毒囂張正如病態(tài)的陽氣推動著腫瘤的增生、轉(zhuǎn)移、侵襲，在機體生理的陽氣薄弱部位出現(xiàn)了癌瘤積聚。腫瘤的發(fā)生發(fā)展既是機體陰陽失衡的結(jié)果，也歸因于瘤體其本身陽化氣與陰成形之間相互促進，因此選用具有抗腫瘤作用的中藥組方以解毒散結(jié)，從另一個角度論證了清熱解毒散結(jié)在抗癌治痛中的重要意義?？鼓[瘤藥物紅豆杉、石見穿、蛇六谷、獼猴桃根、蛇莓等的療效已被證實［19-21］，白花蛇舌草、貓爪草等藥物可清熱解毒散結(jié)，散結(jié)藥物如荔枝核、山慈菇、鹽橘核等在控制癌痛過程中的應(yīng)用也成效斐然。

4 醫(yī) 案

患某，男性，69 歲，2023 年9 月14 日初診，診為右半結(jié)腸腺癌并腹膜轉(zhuǎn)移，周圍、腹腔、腹膜后、腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1個月余，慢性阻塞性肺疾病史20余年，肺功能提示：重度阻塞性氣道功能障礙。綜合考慮患者病情及身體狀況，患者家屬尋求中醫(yī)藥治療。患者初診時右下腹疼痛，咳嗽時加重，可觸及活動性包塊，納眠一般，小便頻，大便質(zhì)稀不成型，乏力，精神差，近期體質(zhì)量下降10 kg。數(shù)字疼痛評估量表（NRS）評分：3 分。舌暗，苔膩，脈滑。中醫(yī)診斷：腸積、痛癥，痰濕結(jié)聚證。治以健脾化濕，散結(jié)消瘤止痛。處方：自擬消痛方加減。組成：太子參45 g，炒白術(shù)30 g，茯苓15 g，陳皮12 g，清半夏9 g，白芍30 g，木瓜15 g，雞內(nèi)金15 g，神曲15 g，瓜蔞皮15 g，浙貝母30 g，重樓9 g，蛇莓15 g，白英15 g，蜂房9 g，菌靈芝12 g，炒麥芽15 g，炙甘草12 g。14 劑水煎服。2023 年9 月28 日復(fù)診，患者疼痛較前緩解，納眠可，體力有改善，精神可，小便頻，大便可，體質(zhì)量較初診時增加2 kg。舌暗苔膩微黃，脈滑。遂原方基礎(chǔ)加獼猴桃根15 g，7 劑水煎服。后隨訪，患者疼痛明顯緩解，擬進一步服中藥并配合住院行抗腫瘤特殊治療。

按語：患者右下腹疼痛與癌瘤密切相關(guān)，患者苔膩脈滑，考慮痰濁阻滯，結(jié)聚于腸，而痰濕阻滯需以健脾以助運化，健脾和胃、利水滲濕，故太子參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣、滲濕利濁，起四君子湯之效；白芍、木瓜作為祛濕活絡(luò)止痛的常用藥對，白芍補血活血、柔肝止痛，木瓜舒筋活絡(luò)、和胃化濕，現(xiàn)代研究表明其中的白芍總苷和木瓜總苷協(xié)同可以起到鎮(zhèn)痛、抗炎作用［22］，陳皮、清半夏燥濕化痰；瓜蔞皮、浙貝母清熱化痰散結(jié)，雞內(nèi)金、神曲、炒麥芽健脾和胃消食，重樓、蜂房、蛇莓、白英作為常用的抗腫瘤藥物，具有清熱解毒消瘤的作用，蛇莓-白英是治療大腸癌的常用藥對，二者相須而用，清熱解毒、散結(jié)消腫［23］；菌靈芝補氣安神、止咳平喘，兼顧患者的慢阻肺病史。復(fù)診考慮患者納眠改善，正氣稍復(fù)，根據(jù)舌象加用清熱解毒抗腫瘤藥物獼猴桃根。全方以祛濕化痰散陰形為主導(dǎo)，并以健脾和胃益氣以補陽化氣之不足，補血活血以填陰血虧虛，同時解毒散結(jié)抗腫瘤以控制癌毒肆虐，消癌瘤之陰形，陰陽兼顧、氣血同調(diào)，最終患者疼痛緩解，體質(zhì)改善，為進一步改善生存質(zhì)量、延長生存時間并爭取進一步抗腫瘤治療奠定基礎(chǔ)。

5 結(jié) 語

我國癌性疼痛的治療已形成了較為統(tǒng)一規(guī)范的診治流程，確立了綜合治療在其中的重要地位，三階梯止痛法中藥物鎮(zhèn)痛劑的副作用、耐藥性、成癮性等以及患者對藥物使用的不合理性，使得多手段綜合干預(yù)更為重要。以“陽化氣、陰成形”論治癌性疼痛，將腫瘤本身、抗腫瘤治療舉措、鎮(zhèn)痛藥物副作用等均納入探討，是綜合治療的重要體現(xiàn)，通過對癌痛患者辨證論治，調(diào)和機體的陽化氣、陰成形的太過與不及，調(diào)補氣血，散消陰結(jié)，解毒消瘤，最終陰平陽秘，達到減輕患者痛苦、提升患者生活質(zhì)量的目的。