陳騰飛 湯 陽 劉清泉△

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100027）

《傷寒論》是我國首部理法方藥完備，理論聯(lián)系實際的臨床經典著作，得到歷代醫(yī)家推崇，注解著作頗豐。然考其注解多為發(fā)揮，力求還原張仲景及其著作原始面貌尚缺乏?！秱摗吩蜉d仲景因宗族感染疫病死亡眾多，故發(fā)憤而撰《傷寒論》。理解仲景面對的疾病和患者群體應是讀懂原著的關鍵。筆者在ICU 從事中西醫(yī)結合危重癥救治工作，曾救治大量重癥感染患者，并參與新冠肺炎、登革熱、流感等急性傳染病的醫(yī)療工作，并于發(fā)熱門診接診大量各類發(fā)熱患者，以上案例實與仲景患者群體接近，故重新研讀《傷寒論》亦有諸多新的理解?！秱摗分傲洸∑被緦崿F(xiàn)了張仲景診療感染性疾病的經驗整編，但醫(yī)者很難超越時代之局限性，每個時代之醫(yī)家都會面臨其所處時代之疾病譜和患者群，對于疾病之救治和總結，永遠在路上。為了更好地完成我們這個時代外感病診療經驗之系統(tǒng)整理，有必要重新認識張仲景之“六經病篇”。

以宋本《傷寒論》為例，其主體內容由“辨太陽病脈證并治上第五”至“辨厥陰病脈證并治第十二”構成（以下簡稱為“六經病篇”）?！傲洸∑睏l文數目差異巨大，且篇中條文并非均是僅圍繞傷寒病論述，有諸多看似不同的條文歸為同一篇中，對于此現(xiàn)象，尚缺乏醫(yī)家深入論述。諸多醫(yī)家嘗試從當今的傳染病視角，尋找一種明確的疾病如流行性出血、腸傷寒等［1-3］，以期破解張仲景《傷寒論》之“六經病”。張仲景序言中所述之“傷寒”固是一種病原體明確的烈性傳染病，待仲景勤求古訓參與救治之時，該病恐已結束流行或死亡率已顯著降低，故其對醫(yī)治“傷寒”經驗亦不會太豐富，推測仲景所述之疾病亦非以此病為主。再從傳染病學之發(fā)展來看，即便當今醫(yī)學高度發(fā)達，臨床醫(yī)生如不借助實驗室微生物培養(yǎng)，亦很難準確鑒別癥狀類似之傳染病，仲景時代更不可能準確識別出一種疾病并圍繞其撰寫專著，錢潢《傷寒溯源集》云“蓋仲景以外邪之感，受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受，有陰經陽經之不同”，即中醫(yī)的病因學本質上是以病患的表現(xiàn)總結而辨，其受狹義邪氣、患者狀態(tài)、治療方法等多種因素共同影響極為復雜，故“六經病篇”必是多種感染性疾病診療經驗之整合，期間又夾雜有基礎病、不恰當治療所致的“變證”“壞證”。筆者擬從中西醫(yī)結合新視角，對于仲景“六經病篇”進行還原分析，研究提要如下。

1 太陽病篇提要

太陽病篇分上、中、下三篇，計178 條，為《傷寒論》中主要篇章。綜觀太陽病篇，主要論述了以下2 方面問題。

1.1 太陽?。锤黝愅飧胁〕跗?，包括慢性基礎病患者罹患外感）的發(fā)汗方法及禁忌證 《傷寒論》第1 條“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”對于“太陽病”做出了定義，凡是符合此定義者均屬于本病，可參考本病方案治療?！疤柌　笨赏ㄋ椎乩斫鉃椤巴飧胁〕跗诰C合征”，諸多感染性疾病在發(fā)病1～2 d 內都表現(xiàn)為太陽病，表現(xiàn)出脈浮、怕冷、周身疼痛不適、發(fā)熱等非特異性的癥狀。無論是從中醫(yī)學角度來診斷的傷寒病、中風病、溫病等，還是從西醫(yī)學角度診斷的肺炎、流感、嚴重急性呼吸綜合征（SARS）、新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）等，都會在患者發(fā)病早期表現(xiàn)為“太陽病”，因此“太陽病”涵蓋的病種非常廣泛，患者群體也最多，這是不同于其他五經病之處。因為病種廣泛、群體龐大，遇到的基礎病患者亦多。對于不同的基礎病要采用不同的治療方法，如“喘家”之太陽病需要采用桂枝湯發(fā)汗，加厚樸、杏仁降氣平喘；或如“亡血家”“衄家”不可發(fā)汗，仲景對此充分論述，亦反映此在當時臨床中頗為常見。同時導致太陽病篇篇幅最長。

1.2 太陽病汗后未愈，出現(xiàn)紛繁復雜變證的應對方法 雖然諸多感染性疾病初期均表現(xiàn)為“太陽病”，大多數患者感染后均為輕癥患者，經過“發(fā)汗”治療可達到病勢頓挫而逐漸自愈之效果。但仍有部分患者經“發(fā)汗”治療并未誘導自愈，病勢仍在進展，則在后續(xù)“五經病篇”中論述；而基礎病比較嚴重者，因此次“太陽病”導致原有基礎病顯著加重，此時治療就要轉而兼顧基礎病，故其仍在太陽病篇范疇論述；還有一種不可忽視的為“誤治”，即無論在醫(yī)學如何昌明之年代，醫(yī)者之醫(yī)療水平均存在差異性，誤治不可避免。與慢性疾病相較，早期、急性的病癥更易出現(xiàn)誤治，故其群體最龐大，變化最為多端，而又不具明顯六經特征，因其多由“太陽病”誤治而來，故亦在太陽病篇論述。徐靈胎《傷寒論類方·序》言“蓋因誤治之后，變癥錯雜，必無循經現(xiàn)癥之理。當時著書，亦不過隨癥立方，本無一定之次序也”［4］。可見前賢亦多認識及此。

2 陽明病篇提要

陽明病篇為179 至262 條，篇幅僅次于太陽病，排第2位。主要敘述了3方面問題。

2.1 外感病中出現(xiàn)的，以“發(fā)熱、汗出、惡熱”為主的一組病癥（既可見于發(fā)病初期，也可見于疾病進展期）《傷寒論》第180 條“陽明之為病，胃家實是也”，此被后世醫(yī)家視為陽明病篇之“提綱證”，即定義，但諸多醫(yī)家提出了補充意見，如趙洪鈞［5］認為“陽明病”定義應為“發(fā)熱，汗出，不惡寒，胃不和”。綜觀陽明病篇，論述最多的是“熱邪彌漫，熱邪進而可與燥屎內結，更加消耗津液”的一種病理過程，諸多感染性疾病在“太陽病”時未能治愈，病邪熾盛，正邪交爭劇烈即會出現(xiàn)發(fā)熱更高、汗出而熱不減、怕熱等癥狀，即182 條之“陽明外證”“身熱、汗自出，不惡寒，反惡熱”。病情的進展被仲景視為“傳變”，即傳到了“陽明病”。此即《傷寒論》第179 條論述的“陽明病”產生之原因中的其二，由“太陽病”“少陽病”傳變而來，其三的“正陽陽明”即本次感染性疾病，一發(fā)病就表現(xiàn)出了大熱、怕熱、汗出熱不退，即發(fā)病則為“陽明病”，此類患者在臨床中亦時常遇到。

2.2 如何使用通下法治療陽明病，包括方藥的選用、通下時機的選擇、通下力度的把握以及禁下之證 此部分是陽明病篇之核心內容，當熱邪與燥屎互結進一步會耗傷津液，使疾病進入惡性循環(huán)而垂危。陸九芝［6］《＜傷寒論＞陽明病釋》云“其生其死，不過浹辰之間。即日用對病真方，尚恐不及，而可藥不中病，溷此中焦危急之候乎？”患者罹患陽明病，很快面臨飲食俱廢，津液乏源，而持續(xù)存在之熱邪與燥屎相混不斷耗傷津液，很容易轉變?yōu)槲Ｖ匕Y，如“循衣摸床”“譫語如見鬼狀”等危象均在陽明病篇。在西醫(yī)輸液療法普及之前，只有清熱之法和瀉下之法，而采用大黃、芒硝、枳實、厚樸等瀉下是“背水一戰(zhàn)”，因瀉下本身就極其耗傷津液。因此仲景需要反復鑒別診斷，從諸多細節(jié)判斷患者是否可以采用下法，以使患者的醫(yī)療獲益最大、副作用最小。此處之論述，構成了陽明病篇最核心之內容。

2.3 偶述外感病中夾雜的、非通下法可治的消化系統(tǒng)病癥，如陽明中寒病、谷疸病等“陽明病”突出“陽明”部位受病，在感染性疾病中，實熱證故為其常，但亦有非熱證，如濕熱證、寒濕證存在，此為臨床復雜現(xiàn)象之真實體現(xiàn)，有因下法后大熱已去而寒濕顯露，若對此缺乏重視，療效必然受限。故仲景在“陽明病”篇亦對此進行了論述，列出吳茱萸湯、五苓散、梔子柏皮湯等。

3 少陽病篇提要

少陽病篇為263 至272 條，共10 條，以篇幅論，在“六經病篇”中排名第5，僅比太陰病篇多2 條，有1 條涉及方證，即小柴胡湯方。必須承認的是，“少陽病”和“小柴胡湯”在后世治療外感病及內科雜病治療中地位極高、應用極廣，以下結合條文對此現(xiàn)象進行研究。

3.1 “少陽病”崇高臨床地位 第263條“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”為“少陽病”之提綱，但后世諸多醫(yī)家均認為尚需補充，如劉紹武、余無言認為應補上“胸中煩熱，寒熱往來，小便黃赤”“胸脅苦滿”［7-8］。但即便補齊少陽病之提綱證，亦難以解釋“少陽病”在臨床中之崇高地位。“少陽病”的地位，首先是中醫(yī)認識疾病之“正邪觀”所決定，既然感染性疾病的全程是“正氣”與“邪氣”之交爭，則從邏輯分類來看必應分出“正勝邪卻”“正衰邪盛”“正邪相持”3 種狀態(tài)?！秱摗返?7 條所述小柴胡湯證之病機有“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結于脅下”之語，恰好描繪出了“正邪相持”的中間狀態(tài)，小柴胡湯與“少陽病”之高度綁定，使得“少陽病”成為“正邪相持”這一中間狀態(tài)之代名詞，如祝味菊所云“少陽傷寒，人體對于傷寒之邪，其抵抗之力，持續(xù)不濟，未能長相繼也”［1］。其次“少陽”部位之廣泛性亦決定了“少陽病”之地位，“六經病”即“六經”之部位受病，“少陽”之部位在于胸脅、膜系，與肝膽、淋巴系統(tǒng)等密切相關，足少陽膽經分布區(qū)域最廣，故其臨床病理意義亦突出。此外，少陽與“樞機”“氣機”之綁定，使得“少陽病”在內科雜病中被廣泛重視［9］。

3.2 小柴胡湯臨床廣泛應用 小柴胡湯為《傷寒論》文本中“少陽病”的唯一主方，“少陽病”既在臨床中意義重大，本方自然因此而被重視，正如劉渡舟所言［9］“若能領悟少陽為樞之奧義，掌握小柴胡湯解郁利樞的作用，反復實踐，逐漸體會，即可以執(zhí)柴胡劑而治百病，起沉疴，去頑疾。因此說，小柴胡湯擅開肝膽之郁，故能推動氣機而使六腑通暢，五臟安和，陰陽平衡，氣血諧和，其功甚捷，而其治又甚妙。無麻桂而能發(fā)汗，無硝黃而能通便，無苓術而能利水，無常山、草果而能治瘧。所謂不跡其形而獨治其因，郁開氣活，其病可愈”。但小柴胡湯在臨床中，廣泛應用于外感病、內科雜病，成為超越名義“經方群方之冠”的桂枝湯，成為實質的“經方群方之冠”，尚需從方劑本身進行認識。小柴胡湯寥寥7 味藥物，卻包含了寒、熱、補、瀉之性，臨床之疾病單純者少，而寒熱虛實錯雜者多，小柴胡湯照顧最為全面，此為小柴胡湯能被廣泛應用之物質基礎。

4 太陰病篇提要

太陰病篇為273 至280 條，共計8 條，在“六經病篇”中篇幅最短?！秱摗?73 條云“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利亦甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬”，此為“太陰病”定義。從“提綱證”中難看出感染性疾病痕跡，故有醫(yī)家將此篇歸為內科雜病，如陸淵雷認為［11］“至于太陰，雖有誤治少陽而致者，然大多數為獨立之原發(fā)病，此則當屬雜病，根本不屬于傷寒”，“蓋傷寒陰證，本只少陰一種，必欲成六經之數而分為三陰……太陰既是雜病，則傷寒之部不得不略耳”。

筆者結合發(fā)熱門診和腸道門診大量診療經驗，認為太陰病篇是特殊群體的外感病。其非常吻合于發(fā)病率高且具有自限性的“急性胃腸炎”。某些群體易反復出現(xiàn)“急性胃腸炎”，多可自愈。第278 條云“至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也”。醫(yī)家辨析本條多認為脾陽來復，正邪交爭。此乃據詞解析。脾陽因何而復？為何至七八日？當慮仲景所載或為其當時病例所現(xiàn)，經驗之得其病急、而可自愈，更符合自限性的“急性胃腸炎”特征。此類群體罹患其他感染性疾病，也容易出現(xiàn)腹?jié)M腹痛腹瀉，尤其是稍用寒涼、瀉下藥物，導致279 條所云“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也”。由急性胃腸炎入手，則對于太陰病篇所推薦之桂枝湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯很易理解。但須知急性胃腸炎的癥狀在不同患者表現(xiàn)有異，在中醫(yī)診療中亦有差異，如以發(fā)熱惡寒為突出癥狀而不以下利為突出癥狀者，則屬于32條“太陽與陽明合病，必自下利，葛根湯主之”；如以下利灼熱為突出癥狀而不惡寒，則屬于第277 條“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯”；若以“自利不渴”手足不溫為主，則又可參考太陰病篇277 條“以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”。

5 少陰病篇提要

少陰病篇為281至325條，篇中各條所述病癥輕重程度差異巨大，病程由1～8 d 不等，各條病癥之預后完全不同。從各條所述之癥狀來看，無法用“患者體質不同”或一種“具體疾病”所出現(xiàn)的各種變證來解析?！秱摗返?81 條“少陰之為病，脈微細，但欲寐”是為提綱證，看似簡單之病癥，實則蘊含了危癥之先兆——神志改變與循環(huán)改變。至今重癥醫(yī)學領域對于危重癥之各種預警評分，均涵蓋“神志”和“血壓”兩項。少陰病是以“脈微細”“但欲寐”“手足不溫”（“下利”也常見，但非必見癥）為初起癥狀的疾病的匯總，主要包含了后世所說的“寒邪直中”（傷寒）病，以及少量的“伏氣溫病”。

5.1 寒邪直中“寒邪直中”亦即傷寒學中所述之“少陰寒化證”，平素正氣虛弱之人，感受外邪后很少出現(xiàn)惡寒、高熱等陽性癥狀體征，反而表現(xiàn)為嚴重的惡寒、低體溫，神清淡漠，嗜臥，一般辛溫發(fā)汗方法治療無效，必須使用附子、細辛等溫陽散寒才能取效，如第304、305 條附子湯證，316 條真武湯證。一般醫(yī)家在臨床中常遇到的即所謂之“陽虛感冒”，但筆者在臨床中亦常見到老年患者之膽系、肺系重癥感染，起病即表現(xiàn)為低體溫、WBC 降低、意識差，往往預后極差。如果積極治療后，能轉為高熱、WBC、CRP 等炎性指標升高，則有轉為“厥陰病”之趨勢，預后稍佳。

5.2 伏氣溫病“伏氣溫病”，即感染性疾病發(fā)病現(xiàn)手足冷、嗜臥、脈微細、數日后，變?yōu)橐园l(fā)熱、口干、煩熱為主（其實是轉為厥陰病范疇了），此是未經醫(yī)療干預，自行轉為發(fā)熱者，陽氣尚存，如303 條黃連阿膠湯證、320至322 條之少陰三急下證，此與傷寒學所謂之“少陰熱化證”近。后世溫病學家，提出“伏氣溫病”是對于少陰病篇的完善補充，如伏氣溫病集大成之作——柳寶詒之《溫熱逢源》即圍繞“伏溫少陰”發(fā)揮而成［12］?！秱摗返? 條“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，此開宗明義，將感染性疾病的發(fā)病類型分為了“發(fā)于陽”和“發(fā)于陰”兩者，“發(fā)于陽者”患者正氣充沛，多表現(xiàn)出三陽病特點，治療易；“發(fā)于陰者”患者正氣虛衰，多發(fā)病即為三陰病范疇，易引起死亡。故仲景極其重視，302 條“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯，微發(fā)汗，以二三日無證，故微發(fā)之”，意在早期干預扶正透邪之意。

5.3 少陰下利 下利雖非少陰病必見癥狀，但卻貫穿了少陰病篇始終。少陰病篇之下利可分為3 類。1）因陽氣虛衰不能固攝之下利，表現(xiàn)為完谷不化，以后世所說的“寒邪直中”病較為常見，此類較好理解，如314 條白通湯證，316 條真武湯證。2）因嚴重感染出現(xiàn)的胃腸道反應（感染灶不一定在胃腸），后世稱之為“漏底傷寒”，此類常見于“伏氣溫病”，少陰病篇有少量涉及，更多在厥陰病篇。3）一小部分為“痢疾”等感染性腹瀉。少陰病下利嚴重脫水，也會由手足不溫進而發(fā)展為“四逆”“厥逆”。

6 厥陰病篇提要

厥陰病篇為326至381條，各類條文的危重程度各異，實因構成厥陰病篇疾病種類的混雜性使然，也因此造成了“千古疑難厥陰病”之局面。

《傷寒論》原貌中厥陰病篇到底有多少條文，實難考證。有一種說法是，“厥陰病篇”原本只有4 條，即326 至329 條，在厥陰病篇后還有一專篇“厥利嘔噦病篇”，如《傷寒論》的另一種版本《金匱玉函經》即保留此種篇章分布［13］，錢超塵先生亦贊同此種排列。錢超塵先生指出，宋林億校正本《傷寒論》，在厥陰病篇名下有“厥利嘔噦附”一行小字，自從成無己《注解傷寒論》起便將此行小字遺漏［14］。按照錢超塵教授認可的篇章分布，確實可以使厥陰病篇脫卻“千古疑難”之局，但《傷寒論》體系之完整性，以及其在危重癥救治中的指導意義，則會顯著降低，因此種排列將使重癥感染性疾病中常見的“熱深厥深”狀態(tài)（即感染性休克，現(xiàn)在ICU統(tǒng)稱膿毒癥休克）排除在了六經病之外。因此，筆者較贊成現(xiàn)在通行的“宋版《傷寒論》厥陰病篇的排列內容。

筆者結合臨床感染性休克救治體會以為，厥陰病之本意是論述“熱深厥深”的病癥，但在目前通行的“厥陰病篇”中納入的疾病可以分為3 類。1）在發(fā)病初以手足厥冷為主，但很快出現(xiàn)以發(fā)熱為主，或手足厥冷與發(fā)熱并見的癥狀，主要為后世所說的“伏氣溫病”，如354 條“傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死，此類病證仲景并未給出太多方劑。2）夾雜了一部分慢性的手足厥冷證（不是繼發(fā)于感染性疾病的），如338 條之蛔厥、臟厥，340 條之冷結膀胱關元等。3）嚴重的下利病癥，因在無法靜脈補液支持的時代，嚴重下利是引起厥逆的重要原因。但目前厥陰病篇保留的“下利”，以重癥感染性疾病伴隨之下利為主，又區(qū)分為兩類，其一是感染性腹瀉，便膿血、里急后重為其主要特征，如334 條“傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止……若不止，必便膿血”，371 條“熱利，下重者，白頭翁湯主之”；其二是重癥感染繼發(fā)胃腸功能障礙出現(xiàn)之下利，即后世所謂“漏底傷寒”，348 條“發(fā)熱而厥，七日下利者為難治”此類患者危重預后差。有醫(yī)家對于“漏底傷寒”論述正可借以理解此類厥陰?。?5］，“有人于此，初起一二日，身發(fā)大熱；至三四日，熱甚而為焦渴煩躁；至五六日，躁甚而至于四肢忽然厥冷，甚則過于肘膝；厥甚則神情煩躁者，至此轉為呆鈍。當此之時，設大便忽爾泄瀉如注，甚則純下清水……似為三陰虛寒之證……乃巧立漏底傷寒之名。證情如此，無經驗之醫(yī)必以為非救逆回陽不足以挽回……以為九死一生，回春無計矣。不知所謂漏底傷寒者，大多為熱結旁流之證”。

厥陰病篇尚遺漏了一大類“熱深厥深”之疾病，即感染性疾病起初不嚴重，但經過十余日遷延或誤治而不斷進展，最終變?yōu)椤盁嵘钬噬睢币灾霖拭撜撸祟惪煽醋饔商柌∫徊讲絺髯兌鴣碇赎幉?。但此缺陷被后世溫病學者所補充完善。

7 結 語

六經病篇看似完整的外表之下，實則每病之間并不能成為一貫之體系，太陽病未能自愈或治愈，固然可進展為陽明病、少陽病，但絕難成為三陰病，除非經過反復多次的強烈誤治，使得正氣嚴重損耗。三陰病中之太陰病更多是論述自限性的胃腸感染，而少陰病和厥陰病篇則涵蓋了另一種發(fā)病類型——發(fā)病即為危重癥，其進展尚緩者在少陰病，其進展急速者則傳為厥陰病，后世溫病之“伏氣溫病”“伏邪”發(fā)病，即是對于張仲景少陰病篇、厥陰病篇之完美補充。

我們所處的時代，外感?。ò甭愿腥拘?、傳染性疾?。┑脑\療亦有其不同于仲景時代之特點。筆者因工作經歷原因，經手大量感染性疾病之診療，如何進行經驗之總結、理論之提升，以構建符合當今時代特點之“中醫(yī)外感病學”，是我們亟待解決的問題。為了將此項工作做好，勢必回歸經典，剖析經典之所以成為經典之緣由，方能使當下的研究得到“源頭活水”，聊贅數辭以為結語，期諸同道共勉！