萬(wàn)金圣,劉 濤

(南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院,南京 210023)

葉天士,清代著名醫(yī)家,其著作《臨證指南醫(yī)案》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)一書,內(nèi)容廣博,所載醫(yī)案辨證精細(xì),遣藥圓活,于臨床診治有極高的參考價(jià)值。書中涉及絡(luò)病及治絡(luò)之法的內(nèi)容不在少數(shù),特別是辛潤(rùn)通絡(luò)法的運(yùn)用,充分反映出葉天士治病立法迥異前人的獨(dú)特之處?，F(xiàn)對(duì)辛潤(rùn)通絡(luò)法的來(lái)源、內(nèi)涵、運(yùn)用要點(diǎn)及葉天士醫(yī)案進(jìn)行探析,冀以弘揚(yáng)其學(xué)術(shù)思想,傳承仁術(shù),以期為臨床治療內(nèi)傷雜病提供借鑒。

1 辛潤(rùn)通絡(luò)法溯源

辛潤(rùn)法源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》云“腎苦燥,急食辛以潤(rùn)之,開(kāi)腠理,致津液,通氣也”[1]199。腎主冬水之氣,其性喜潤(rùn)而惡燥。冬令時(shí)節(jié),腠理閉合,陽(yáng)氣內(nèi)斂,不能化津,因而致燥。當(dāng)借辛味宣通之力,疏通臟腑陽(yáng)氣,以宣發(fā)腠理、暢通水津、濡潤(rùn)機(jī)體,緩解干燥癥狀。醫(yī)圣張仲景首用辛潤(rùn)之法,《金匱要略》載“肝著,其人常欲蹈其胸上,先未苦時(shí),但欲飲熱,旋覆花湯主之”[2]。張仲景以旋覆花湯疏通肝絡(luò)、行氣活血辨治肝著,開(kāi)絡(luò)病證治先河。葉天士承襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》學(xué)術(shù)思想,在劉完素“玄府氣液說(shuō)”的啟發(fā)下,認(rèn)為“絡(luò)以辛為泄,辛散橫行入絡(luò)”。其宗《素問(wèn)·至真要大論篇》“疏其血?dú)?令其調(diào)達(dá)”之旨,以“通和血脈”為法,提出“絡(luò)以通為用”的治療原則,同時(shí)巧妙結(jié)合“辛潤(rùn)”這一藥性理論,開(kāi)創(chuàng)辛潤(rùn)通絡(luò)法。葉天士師古法而運(yùn)以匠心,變制仲景旋覆花湯,將辛潤(rùn)通絡(luò)法廣泛應(yīng)用于臨床,革故鼎新,不落窠臼,豐富了絡(luò)病理論,補(bǔ)前人治法之未備,對(duì)后世具有重要的指導(dǎo)意義。

2 辛潤(rùn)通絡(luò)法內(nèi)涵

“辛潤(rùn)”一詞,筆者通過(guò)閱讀文獻(xiàn),總結(jié)各家對(duì)辛潤(rùn)通絡(luò)法的運(yùn)用,發(fā)現(xiàn)存在三種解讀。

其一,辛味藥自身就能行津液而“潤(rùn)”。《素問(wèn)玄機(jī)原病式》云“辛熱之藥,能開(kāi)發(fā)腸胃郁結(jié),使氣液宣通,流濕潤(rùn)燥,氣和而已”[3]。《儒門事親》也提到“辛以潤(rùn)之。蓋辛能走氣,能化液故也”[4]。由于辛味藥能散、能行、能通,具有散表邪、行氣血、通絡(luò)脈的效用,故通過(guò)升散調(diào)理三焦之氣,便可使津液正常輸布,達(dá)到辛以致潤(rùn)的目的。

其二,辛通與柔潤(rùn)藥物的配伍使用。葉天士于《指南》提出“凡久恙必入絡(luò),絡(luò)主血,藥不宜剛。病屬內(nèi)傷,勿事膩補(bǔ)”[5]291。對(duì)于久病氣滯血瘀,絡(luò)脈不暢,化燥傷陰者,不宜一味使用辛味通絡(luò)行津的藥物,否則勢(shì)必劫傷營(yíng)絡(luò),進(jìn)一步加重其陰虛。此時(shí)病屬內(nèi)傷,若亂投味厚性靜、陰柔膩補(bǔ)之品,則易生濕、膩滯,傷及中焦脾胃,影響津液的化生和輸布,亦不利于疾病痊愈。因此,葉天士用藥多以旋覆花湯加當(dāng)歸、砂仁、川芎等柔潤(rùn)之品辛潤(rùn)通絡(luò)。

其三,味辛質(zhì)潤(rùn)活血之品。如當(dāng)歸,《神農(nóng)本草經(jīng)疏》載其“辛,大溫?zé)o毒。甘以緩之,辛以散之潤(rùn)之,溫以通之暢之”[6]。桃仁,《景岳全書》云其“味苦、辛、微甘,氣平,陰中有陽(yáng)……善治瘀血血閉,血結(jié)血燥”[7]639。紅花,《本草從新》曰其“辛、苦,甘溫。入肝經(jīng)而破瘀血,活血潤(rùn)燥,消腫止痛”[8]。當(dāng)歸、桃仁、紅花等味辛性潤(rùn)之藥,既能調(diào)氣通絡(luò)、活血化瘀,又可滋陰生津、養(yǎng)血潤(rùn)燥,通絡(luò)而不傷陰血,寓通于補(bǔ),補(bǔ)而不滯。以上三種解讀皆可見(jiàn)于葉天士的各類醫(yī)案,由此總結(jié)出辛潤(rùn)通絡(luò)法的核心內(nèi)涵是“通而潤(rùn)之”,因此要辯證看待,切忌偏頗。

3 辛潤(rùn)通絡(luò)法運(yùn)用要點(diǎn)

3.1 “久、痛、瘀”為臨床特征

絡(luò)病臨床表現(xiàn)繁雜多變,常見(jiàn)麻木、癱瘓、癥積等癥,臨床特征則以“久、痛、瘀”為主。葉天士言“凡人臟腑之外,必有脈絡(luò)拘拌,絡(luò)中乃聚血之地”[9]36。葉天士所云之絡(luò),主要指臟腑深部的絡(luò)脈,絡(luò)病即是病邪深入臟腑血絡(luò)中的病變。葉天士據(jù)此提出“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”[5]172,即“久病入絡(luò)”的著名論斷,認(rèn)為病程愈久,邪入愈深,沉重纏綿,形成絡(luò)病?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常》云“血?dú)庵?輸于諸絡(luò)”[10]263。絡(luò)脈從經(jīng)脈支橫別出、逐級(jí)細(xì)分、縱橫交錯(cuò)、遍布全身,是氣血運(yùn)行的通路。絡(luò)體細(xì)窄迂曲,具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機(jī)特點(diǎn)。邪入絡(luò)脈后,氣血瘀痹是其基本病理變化,望診時(shí)可見(jiàn)肌膚甲錯(cuò)、爪甲青紫、舌紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)等。疼痛則是絡(luò)病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。葉天士認(rèn)為“久痛必入于絡(luò),絡(luò)中氣血,虛實(shí)寒熱,稍有留邪,皆能致痛”[5]455。絡(luò)之氣血不通則絡(luò)痛,具體可分絡(luò)虛、絡(luò)實(shí)、絡(luò)寒、絡(luò)熱之痛,臨床證見(jiàn)隱痛、刺痛、冷痛、灼痛、脹痛、痞積攻痛等。發(fā)病時(shí)以局部疼痛為主,時(shí)輕時(shí)重。

3.2 “邪滯絡(luò)脈,陰血虧虛”為辨證要點(diǎn)

絡(luò)病并非一個(gè)單純的病種,而是廣泛存在于多種內(nèi)傷疑難雜病和外感重癥中的病理狀態(tài)。運(yùn)用辛潤(rùn)通絡(luò)法時(shí),當(dāng)著眼于絡(luò)病病因病機(jī),明確其辨證要點(diǎn)。病因即致病因素,各種致病因素傷及絡(luò)脈,導(dǎo)致絡(luò)脈功能失常而引發(fā)絡(luò)病。絡(luò)病分虛實(shí),外感六淫、痰飲、瘀血等結(jié)聚脈絡(luò),引起絡(luò)脈痹阻不通者屬實(shí);臟腑虧虛、氣血不足,致使絡(luò)失滋養(yǎng)不榮者屬虛。由此產(chǎn)生絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急、絡(luò)脈瘀塞、絡(luò)息成積、絡(luò)脈損傷等一系列病理變化[11]。但歸根結(jié)底,絡(luò)病總以陰血虧虛、絡(luò)虛不榮為發(fā)病基礎(chǔ),以邪滯絡(luò)脈、絡(luò)脈不通為病變關(guān)鍵,基本病機(jī)為邪滯絡(luò)脈,陰血虧虛?；趯?duì)《指南》相關(guān)內(nèi)容及辛潤(rùn)通絡(luò)法內(nèi)涵的分析,可知葉天士以辛潤(rùn)通絡(luò)法作為治絡(luò)之大法,契合絡(luò)脈病變的病機(jī)特點(diǎn)。故應(yīng)以“邪滯絡(luò)脈,陰血虧虛”作為辛潤(rùn)通絡(luò)法運(yùn)用的病機(jī)前提,即辨證要點(diǎn)。

3.3 “行津化瘀通絡(luò),滋潤(rùn)養(yǎng)血通補(bǔ)”為作用機(jī)制

絡(luò)病病位多在細(xì)小幽微之所,一般藥物難以抵達(dá)。葉天士根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“辛甘發(fā)散為陽(yáng)”理論,提出“非辛香無(wú)以入絡(luò)”“絡(luò)以辛為治”的論點(diǎn)。認(rèn)為辛能引經(jīng)透絡(luò),借助辛味藥物辛散走竄、橫行入絡(luò)之特性,既可透達(dá)絡(luò)脈驅(qū)邪外出,又可引諸藥直入病所。絡(luò)病之初,氣機(jī)失調(diào),玄府郁閉,水津不運(yùn)。辛味藥辛香走竄,在表能散;辛溫助陽(yáng),在絡(luò)能通,可辛?xí)硽鈾C(jī),益氣溫陽(yáng),行津布液,實(shí)現(xiàn)“燥者潤(rùn)之”的目的。久病在絡(luò),氣血皆窒,當(dāng)辛香理氣,柔潤(rùn)和血。葉天士以旋覆花湯行氣活血,通陽(yáng)散結(jié),配伍歸須、枸杞子、柏子仁等體潤(rùn)有脂之品,通達(dá)絡(luò)脈而不滯,濡潤(rùn)血絡(luò)而不凝。正如俞岳真所言,“絡(luò)為血絡(luò),血為濡潤(rùn)之質(zhì),藥取辛潤(rùn),辛則能通,潤(rùn)則入絡(luò)”[12]。至虛之處,便是容邪之所。絡(luò)病后期,病邪不去,絡(luò)中氣血陰陽(yáng)虧虛、衰微甚至枯竭。葉天士認(rèn)為“臟液虛,不受純溫藥耳”[5]11,當(dāng)“鎮(zhèn)補(bǔ)之中,微逗通陽(yáng)”[5]11。重用大隊(duì)滋潤(rùn)柔藥,隨證補(bǔ)益絡(luò)中氣血陰陽(yáng)的同時(shí),少佐辛藥以通補(bǔ),既可引經(jīng)報(bào)使,又防膩滯不化,易于柔藥、潤(rùn)劑的吸收。辛潤(rùn)通絡(luò)法行津化瘀通絡(luò),滋潤(rùn)養(yǎng)血通補(bǔ),通潤(rùn)并行,補(bǔ)泄兼?zhèn)?通而不傷正,潤(rùn)而不壅滯,扶正不留邪,是絡(luò)病的特色治法。

4 葉天士辛潤(rùn)通絡(luò)法醫(yī)案舉例

4.1 痹證絡(luò)病可辛以潤(rùn)之

《素問(wèn)·痹論篇》云“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”[1]340。《景岳全書》言“蓋痹者閉也,以血?dú)鉃樾八],不得通行而病也”[7]131。風(fēng)寒濕邪,閉阻經(jīng)絡(luò),遏阻氣機(jī),氣血壅滯不通而致痹。葉天士認(rèn)為“夫痛則不通,通字須究氣血陰陽(yáng)”[5]430,治療當(dāng)立足于一個(gè)“通”字,行“流暢氣血,祛邪養(yǎng)正,宣通脈絡(luò)諸法”[5]398?！吨改稀け浴穮鞘习?“風(fēng)濕化熱,蒸于經(jīng)絡(luò),周身痹痛,舌干咽燥”[5]392。所用方藥有生石膏、杏仁、川桂枝、薏苡仁、木防己。濕熱灼及經(jīng)絡(luò),困遏氣機(jī),津液不得升降,營(yíng)衛(wèi)不肯宣通,久延必成痿證。濕熱郁則生痰,必壅壓陽(yáng)明經(jīng)隧。葉天士仿仲景木防己湯法,用辛寒之石膏清熱以滌蕩陽(yáng)明,木防己祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛,杏仁開(kāi)宣肺氣,薏苡仁淡滲利水。上四味清熱逐飲,急去經(jīng)絡(luò)之濕熱。最后一味桂枝,所用尤妙。葉天士指出“大凡津液結(jié)而為患者,必佐辛通之氣味”[5]268。桂枝味辛、甘,性溫,一則宣通經(jīng)脈、調(diào)和營(yíng)衛(wèi),二則辛溫發(fā)散、甘溫助陽(yáng),功能化氣布津以潤(rùn)燥,通陽(yáng)散結(jié)蠲痹阻。諸藥合用,宣通清解。然濕為陰邪,其性重濁黏滯,與熱相合,如油入面,膠著難解,往往病程纏綿,治療不能操之過(guò)急。

4.2 脅痛絡(luò)病當(dāng)辛通潤(rùn)補(bǔ)

4.2.1 以辛通為主辨治脅痛病實(shí)證 《靈樞·五脅》曰“脅在肝,則兩脅中痛,寒中,惡血在內(nèi),行善掣節(jié)”[10]134,提示瘀能致痛?！吨改稀っ{痛》云“大凡經(jīng)主氣,絡(luò)主血,久病血瘀”[5]440。氣為血之帥,氣能行血,氣滯則血瘀。若跌仆負(fù)重,瘀血積滯,或病久肝失疏泄,氣阻絡(luò)痹,脅絡(luò)不通則發(fā)脅痛。葉天士指出“絡(luò)以通為用”,絡(luò)實(shí)證應(yīng)以“通”為主,重在調(diào)氣通利絡(luò)脈,兼以質(zhì)潤(rùn)柔補(bǔ),避免耗傷正氣,使辛不過(guò)燥,宣通而不傷陰。《指南·脅痛》沈二一案,“初起形寒寒熱,漸及脅肋脘痛,進(jìn)食痛加,大便燥結(jié)。久病已入血絡(luò),兼之神怯瘦損。辛香剛燥,決不可用”[5]440。所用方藥有白旋覆花、新絳、青蔥管、桃仁、歸須、柏子仁。表邪初中,侵犯肝膽,肝失條達(dá),見(jiàn)脅肋脘痛。氣滯日久,瘀血結(jié)絡(luò),則進(jìn)食痛加,治以辛潤(rùn)通絡(luò)。方中旋覆花下氣通絡(luò),新絳活血化瘀,蔥管通陽(yáng)散結(jié)。青蔥管辛以通陽(yáng),旋覆花咸以潤(rùn)下,二者辛潤(rùn)相合,再加新絳祛瘀通經(jīng),三藥相伍共奏調(diào)暢氣機(jī),活血通絡(luò)之效。歸須、桃仁、柏子仁養(yǎng)血行血,潤(rùn)燥通絡(luò)止痛。血絡(luò)暢行,陽(yáng)氣通利,則瘀血去,新血生,絡(luò)脈和。

4.2.2 以潤(rùn)補(bǔ)為主辨治脅痛病虛證 《金匱翼》載“肝虛者,肝陰虛也。陰虛則脈絀急,肝之脈貫膈布脅肋,陰虛血燥,則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛”[13]?！毒霸廊珪费浴皟?nèi)傷虛損,脅肋疼痛者……此肝腎精虛,不能化氣,氣虛不能生血而然”[7]296。葉天士認(rèn)為“大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜”[5]145,絡(luò)虛證應(yīng)以“補(bǔ)”為主,重在潤(rùn)養(yǎng)肝腎,兼以辛味通絡(luò),借助其流動(dòng)之性補(bǔ)養(yǎng)、助運(yùn)津血的同時(shí),避免滋膩難散和繼發(fā)性瘀滯的產(chǎn)生?！吨改稀っ{痛》黃某案,“左脅骨痛,易饑嘔涎。肝風(fēng)內(nèi)震入絡(luò)”[5]441。肝腎陰虛,血不養(yǎng)肝,絡(luò)脈失養(yǎng)而致脅痛。胃陰虛,則易饑,肝胃不和,胃氣不降,氣機(jī)逆轉(zhuǎn)則嘔吐涎沫。陰液虧虛,引動(dòng)肝風(fēng),肝風(fēng)內(nèi)震入絡(luò)。針對(duì)陰虛脅痛,葉天士主張甘緩理虛。但久病多兼血瘀,總宜通補(bǔ)兼施,寓通于補(bǔ),強(qiáng)調(diào)“通補(bǔ)為宜,守補(bǔ)則謬”[5]433。治用生地黃阿膠方,方中生地黃、阿膠滋養(yǎng)肝腎之陰,生白芍養(yǎng)血斂陰止痛,柏子仁養(yǎng)心安神,牡丹皮、澤蘭活血化瘀。甘緩柔潤(rùn)之品與苦辛通絡(luò)之品共成能補(bǔ)、能潤(rùn)、能通之辛潤(rùn)通絡(luò)之劑。以補(bǔ)藥之體,作通藥之用,既可通瘀,又可補(bǔ)虛,進(jìn)退自如。

4.3 便閉絡(luò)病投味辛質(zhì)潤(rùn)

便閉系指大便秘結(jié)、小便不通或二便俱閉的一種臨床癥狀?！端貑?wèn)·五臟別論篇》云“六府者,傳化物而不藏,故實(shí)而不能滿”[1]106。六腑以通為用,大腸作為六腑之一,應(yīng)以通降為和,下行為順。《指南·便閉》馬三六案,“脈實(shí),病久瘀熱在血,胸不爽,小腹墜,能食不渴,二便澀少。兩進(jìn)苦辛宣腑,病未能卻。此屬血病,用通幽法”[5]210。所用方藥有桃仁、紅花、郁李仁、制大黃、歸須、小茴、桂枝木、川楝子。葉天士認(rèn)為“方中之藥,應(yīng)乎取味”[5]82,強(qiáng)調(diào)“論藥必首推氣味”[5]445,喜用味辛性潤(rùn)之品,辛泄郁滯之氣,柔潤(rùn)入絡(luò)化瘀,潤(rùn)燥宣腑滑腸。當(dāng)歸辛甘微溫,善走動(dòng)而體潤(rùn),氣輕味重,故能補(bǔ)血活血,潤(rùn)腸通便;紅花辛苦甘溫,活血通經(jīng),潤(rùn)燥消腫,散瘀止痛;桃仁苦平微甘,破血結(jié),潤(rùn)腸燥,祛郁滯;郁李仁辛苦甘平,味苦泄滯血,體潤(rùn)滋腸燥,甘以生新血。并佐桂枝、小茴辛以通陽(yáng),制大黃、川楝子散陽(yáng)明邪熱。組方以味辛體潤(rùn)之藥為主,宣通絡(luò)脈不傷陰,潤(rùn)燥滑腸不膩滯,旨在恢復(fù)陽(yáng)明通降,正合葉天士“六腑通即為補(bǔ)”之意。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,《指南》集中體現(xiàn)了葉天士絡(luò)病思想和辛潤(rùn)通絡(luò)法辨治特色。葉天士窮理識(shí)微,指出絡(luò)病病位深固,當(dāng)以辛通之,以潤(rùn)補(bǔ)之。辛潤(rùn)通絡(luò)法以辛味橫行能散,通利絡(luò)脈而迫邪外出,配合各類質(zhì)潤(rùn)之品又可滋陰潤(rùn)燥、補(bǔ)益濡養(yǎng),不論絡(luò)病實(shí)證、虛證亦或是虛實(shí)夾雜證均可合理運(yùn)用,在葉天士治絡(luò)諸法中獨(dú)具特色。臨證時(shí),當(dāng)明晰辛潤(rùn)通絡(luò)法的內(nèi)涵和運(yùn)用要點(diǎn),在辨證審因的基礎(chǔ)上,靈活變通參用。治療時(shí),應(yīng)根據(jù)病情發(fā)展及虛實(shí)主次,動(dòng)態(tài)調(diào)整“辛通”與“潤(rùn)補(bǔ)”的比重,從而更好地發(fā)揮藥效,服務(wù)臨床。