任夢雪,隋 娟,侯梓桐,秦瑜玲,陳紫薇,周 琳,畢 紅,陳瑞雪△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

先兆流產(chǎn)是指在妊娠28周前陰道出現(xiàn)少許褐色分泌物或帶下兼夾血絲,并伴有陣發(fā)性下腹痛或腰酸脹痛等癥狀,但宮頸口未開,胎膜未破,且子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符[1]。臨床中先兆流產(chǎn)常合并宮腔積血一同出現(xiàn),此時超聲可見宮壁與胎盤或妊娠囊之間見有三角形、新月形、環(huán)形液性暗區(qū)存在[2]。宮腔積血是孕10周至孕20周胎齡患者陰道出血的最常見原因,約占11%[3]。研究表明宮腔積血的存在提示著不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險增加,例如早期妊娠的陰道出血、胎膜早破、流產(chǎn)、宮內(nèi)生長受限、胎盤早剝或早產(chǎn)等[4-5],故積極處理宮腔積血對妊娠結(jié)局顯得尤為重要。西醫(yī)治療先兆流產(chǎn)合并宮腔積血多選用黃體酮、人絨毛膜促性腺激素以黃體支持,若伴有腹痛、宮縮痙攣等癥狀則予以間苯三酚等對癥處理,但研究表明黃體酮對活產(chǎn)率的改善缺乏顯著影響[6],對宮腔積血的療效欠佳[7]。

根據(jù)臨床表現(xiàn),可將先兆流產(chǎn)合并宮腔積血歸屬于中醫(yī)學(xué)中“胎漏”“胎動不安”等疾病范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病病機總屬沖任損傷、胎元不固。沖脈為“血?！?一身氣血之要沖,調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血,有調(diào)節(jié)女子月經(jīng)、主生殖、孕育的功能;任脈為“陰脈之?！?調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血,妊養(yǎng)胎兒,有“任主胞胎”之說。古人謂“婦人以血為本”,氣為血之帥,血為氣之母,血之與氣關(guān)系密切,二者渾然一體。陳瑞雪教授認(rèn)為氣血在胎孕發(fā)生過程中起到重要作用,在治療先兆流產(chǎn)伴宮內(nèi)積血時,重視調(diào)和氣血、補益臟腑,在臨床上收到良好療效。本文基于氣血理論探討對先兆流產(chǎn)合并宮腔積血的認(rèn)識及治療。

1 氣血理論起源及其與婦人生理關(guān)系

氣血理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,“人之所有者,血與氣耳”,強調(diào)氣血是生命的基本物質(zhì),而氣血的失和是疾病發(fā)生的基本病機,見于《素問·調(diào)經(jīng)論篇》“血氣不和,百病乃變化而生”。 在治療上強調(diào)疏其血氣,“謹(jǐn)守病機,各司其屬……疏其血氣,令其調(diào)達(dá),而致和平,此之謂也”,后世醫(yī)家關(guān)于氣血理論的實踐皆源于此。氣血與女性生理的關(guān)系記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》,“婦人之生,有余于氣,不足于血,以其數(shù)脫血也”,宋金元時期氣血理論在中醫(yī)婦科中的應(yīng)用得到了發(fā)展與完善[8]?！镀諠臼路健分赋觥皨D人以血為主……血盛則懷胎”[9]。至宋代陳自明《婦人大全良方》首次明確提出“婦人以血為本”的學(xué)術(shù)觀點,“氣血,人之神也,不可不謹(jǐn)調(diào)護(hù)。然婦人以血為基本,氣血宣行,其神自清”,強調(diào)女性首當(dāng)調(diào)其氣血[10-11]。氣血與女性生理關(guān)系密切,月經(jīng)、乳汁、胎孕均是血的各種不同表現(xiàn)形式,而氣為血之帥,血為氣之母,故言女子以血為本,以氣為用。

2 基于氣血理論探討先兆流產(chǎn)伴宮腔內(nèi)積血的病因病機

2.1 氣血因素

《諸病源候論》記載“胎之在胞,血氣資養(yǎng)。若血氣虛損,胞臟冷者,胎則翳燥,委伏不長”[12],《景岳全書·婦人規(guī)》載“婦人所重在血,血能構(gòu)精,胎孕乃成”[13]899,“凡男女胎孕所由,總在血氣”[13]897,“妊娠胎氣本乎血氣”[13]863,以上說明了血氣乃養(yǎng)胎之本,母體氣血的盛衰和暢與胎兒生長發(fā)育密切相關(guān)。氣能夠承載胎元,血能夠滋養(yǎng)胎元。若氣血不足,不能夠滋養(yǎng)胎元,可致胎元不固,導(dǎo)致胎漏、胎動不安,如書中所言“凡胎孕不固,無非氣血損傷之病,蓋氣虛則提攝不固,血虛則灌溉不周”[13]862?！毒霸廊珪ぱC》言“血本陰精,不宜動也,而動則為病。血主營氣,不宜損也,而損則為病。蓋動者多由于火,火盛則逼血妄行;損者多由于氣,氣傷則血無以存”[14]。若婦人素體氣血兩虛,或大病久病之后,正氣不足,又失于調(diào)養(yǎng)以致氣血虧少,氣虛則沖任不固,胎失所載,血失統(tǒng)攝,血離脈外,故而胞宮內(nèi)有積血,血少則胎失所養(yǎng),胎元不固,致胎漏下血、胎動不安;若婦人素體陽盛,或陰虛內(nèi)熱等邪氣導(dǎo)致血熱,熱擾沖任,破血妄行,而發(fā)為本病;若婦人孕后不慎跌仆閃挫,或胞宮素有癥積瘀血,沖任氣血失調(diào),血不歸經(jīng),致宮內(nèi)積血,胎漏下血,礙胎長養(yǎng)。

2.2 氣血與臟腑因素

氣血與臟腑關(guān)系密切。《景岳全書》言“經(jīng)血為水谷之精氣,和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈也。凡其源源而來,生化于脾,總統(tǒng)于心,藏受于肝,宣布于肺,施瀉于腎,以灌溉全身”[13]838。氣血滋養(yǎng)五臟,是臟腑功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ),而五臟的功能活動主要體現(xiàn)在氣血的化生和運行。因此臟腑功能的失常,亦可導(dǎo)致氣血失調(diào)、沖任損傷而致胎元不固,發(fā)為胎漏、胎動不安。脾胃為氣血生化之源,脾氣有統(tǒng)攝血液的功能,如《血證論》云“血乃中州脾土所統(tǒng)攝”[15]。胎兒的生長發(fā)育全賴母體氣血的滋養(yǎng),而氣血有賴于母體脾胃功能運化而生。若因妊娠惡阻日久傷及脾胃,或孕后飲食不節(jié)傷及脾胃,致使氣血生化不足可致胎漏下血、胎動不安。腎主系胞胎,藏精,精血互化,若孕婦先天腎氣不足,或房事不節(jié),耗傷腎之精氣而腎虛,精血不足,封藏失職,沖任不固,系胞無力、陰血下瀉則易致胎漏、胎動不安。

2.3 氣血與情志因素

《傅青主女科》論“胎產(chǎn)”疾病時提出“多怒墮胎”“大怒小產(chǎn)”,婦人情志變化會導(dǎo)致機體氣血運行的失常。情志活動以五臟氣血為基礎(chǔ),是臟腑氣血盛衰表現(xiàn)于外的象征,情志與氣血運行有重要關(guān)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下……思則氣結(jié)”。七情過用,常導(dǎo)致氣機升降失常,而氣病往往累及血。孫思遂《備急千金要方》所云“女子嗜欲多于丈夫,感病倍于男子,加以慈戀愛憎,妒忌憂患,染著堅牢,情不自抑”[16]。在現(xiàn)今充滿競爭和壓力的社會環(huán)境中,女性常常由于家庭、生活或工作等因素倍感壓力、情緒躁動,甚至是焦慮抑郁,若孕后心煩易怒、肝氣郁結(jié),日久化火,熱擾沖任,氣血失和,迫血妄行,血溢脈外積于胞宮,擾動胎元,致胎漏、胎動不安。

綜上所述,陳瑞雪教授認(rèn)為本病的病因主要在于熱、瘀、虛、肝脾腎臟腑功能失調(diào)、情志異常等因素導(dǎo)致的全身氣血失調(diào),治療本病的重要原則是在于氣血和順。

3 遣方用藥

3.1 補益脾腎,使氣血生化有源

《類證治裁》指出胎動不安常發(fā)生在第三、五、七月,建議提早服護(hù)胎元之劑如八珍湯以養(yǎng)氣血,如果是氣虛提攝不固,血虛灌溉不周,可選用胎元飲加減或泰山磐石散進(jìn)行治療[17]。陳教授在治療先兆流產(chǎn)伴宮內(nèi)積血時重視補益脾腎,以助氣血生化之源,正如《傅青主女科》言“補先后二天脾與腎,正所以固胞胎之氣與血,脾腎可不均補乎”[18]。在遣方用藥時常以壽胎丸為底方,血虛以四物湯加減,氣虛以四君子湯加減,常用藥物為桑寄生、菟絲子、川續(xù)斷、阿膠、黃芪、炒白術(shù)、山藥等藥物以補腎健脾、益氣養(yǎng)血,而川芎因其藥性動而不守,恐有動血之弊而慎用。若遇素體脾土虛弱或因孕后肝氣郁結(jié),肝木克土而致脾虛清陽不升,中氣下陷致胎盤低置,氣不攝血見宮腔內(nèi)出血者,陳教授常以補中益氣湯加減。補中益氣湯的安胎之用可見于《景岳全書》“血去多者用八珍湯,未應(yīng),用補中益氣湯”[13]860,常使用黃芪、升麻、黨參或太子參、白術(shù)等藥物,使正氣充足,系胎有力,胎元則可上升至正常位置,出血自止。若遇伴有腹痛者,陳教授常常輔以芍藥甘草湯加減治療,芍藥甘草湯被稱為“解痙止痛第一方”,此處應(yīng)用取其柔肝緩急止痛之意。

3.2 標(biāo)本兼顧,使氣血和順

針對宮腔積血的治療,陳教授注重患者體質(zhì)寒熱陰陽的偏頗,常根據(jù)病性的虛實寒熱,審證求因,辨證施治,以求氣血安和,靈活運用止血藥物,標(biāo)本兼治,氣血和順各守其職則血自止。孕后陰血聚以養(yǎng)胎,使得機體陰血偏虛,陽氣相對偏旺。若患者素體陽盛,或過食辛熱燥之品、補益太過,或熱邪侵襲,又或情志不暢,郁而化熱于內(nèi),熱迫血下行,損及胎元而致本病。如《景岳全書· 婦人規(guī)》記載“凡胎熱者,血易動,胎不安”[13]862。在治療上陳教授遵循“胎動宜行氣,胎漏宜清熱”[19]之法,根據(jù)虛實寒熱辨證用藥。若見面赤、大便干結(jié)、舌紅苔黃、脈滑數(shù)有力等熱象,治療上重在清熱并顧護(hù)陰血,同時慎用補氣之法,恐有助熱之弊,常用女貞子、黃芩、白花蛇舌草等藥物以清熱安胎,熱清則血安。黃芩也可炒炭,其功效偏于涼血止血安胎,配伍苧麻根炒炭可加強安胎止血作用。若見手足心熱,心煩,口干,舌紅苔少,脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)等陰虛血熱之象,陳教授則重在滋陰養(yǎng)血,常以二至丸加減治療,常用藥物有墨旱蓮、女貞子、沙參、玉竹、石斛、地骨皮、白薇等以養(yǎng)陰清熱,配伍地榆炭、側(cè)柏葉等微寒之品以涼血止血。若孕期見陰道少量流血,色淡,質(zhì)清稀,伴見小腹下墜,小腹冷痛,畏寒肢冷,或頭暈心悸或神疲乏力等氣血虛弱兼有內(nèi)寒之象,陳教授常常在補益脾腎、益氣養(yǎng)血基礎(chǔ)上配伍艾葉炭、仙鶴草以溫經(jīng)、補虛止血。若孕期跌仆閃挫,見舌質(zhì)暗紅有瘀斑、脈弦滑或沉澀等血瘀之象,常配伍茜草炭以化瘀止血。陳教授應(yīng)用炭類止血藥遵循“中病即止”原則,以免瘀滯礙胎。

3.3 疏理氣機,使氣血運行通達(dá)

因孕后母體之氣血聚而養(yǎng)胎,胎體漸長,則升降之氣必滯,因此陳教授在治療先兆流產(chǎn)合并宮腔積血時注重疏理氣機,疏得一分氣,養(yǎng)得一分胎,氣機調(diào)暢則胎安,與補益藥配伍使用,更使其補而不滯。脾胃居于中州,脾升胃降,是人體氣機升降出入之樞紐;肝藏血主疏泄,具有調(diào)節(jié)血量、防止出血、調(diào)暢氣機的功能。脾胃之健運更有賴于肝之疏泄,肝疏泄有常,氣機通暢,則助中焦脾胃之運化,使升清有力、納運如常,有助于氣血的化生。陳教授常用蘇梗、砂仁、木香、香附、佛手、炒萊菔子、枳實、厚樸、升麻理脾胃之氣,以橘葉、代代花、合歡花、柴胡、郁金、烏藥疏理肝腎之氣,臨證根據(jù)患者癥狀協(xié)同使用,調(diào)暢一身氣機,使脾運健,化源足而胎自固。若遇胃虛氣逆之妊娠嘔吐,陳教授常用香砂六君子湯加減治療,可伍以紫蘇、佛手之類。若胃脹滿不適者常加炒萊菔子、蘇梗等藥物;若遇妊娠心煩,可用醋柴胡,借其條達(dá)之性,則郁自開;若見情緒焦慮抑郁者加百合、郁金、合歡花,對于此類患者,陳教授會更加耐心地給予心理疏導(dǎo),緩解患者焦慮不安的心情。

4 驗案舉隅

患者,女,32歲,2022年3月8日初診。主訴：孕14+3周,陰道出血2周余?，F(xiàn)病史：2021年12月15日患者于北京大學(xué)第三醫(yī)院取卵7枚,配成4枚胚胎,12月18日移植2枚鮮胚,予地屈孕酮片保胎治療。于2022年2月26日時開始出現(xiàn)陰道少量鮮紅色出血,伴小腹墜脹,腰酸困,因“雙胎妊娠、胎盤低置狀態(tài)、宮腔積血”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療,住院期間常規(guī)給予硫酸鎂及黃體酮針治療,效欠佳,宮腔積血面積不減反增,欲尋求中醫(yī)藥治療來診。刻下癥：陰道少量鮮紅出血,腰酸困,腹部脹或見抽掣痛,持續(xù)30 min,神疲倦怠,胃脘脹滿不適,干嘔惡心,納差,情緒焦慮不安,入睡困難,多夢易醒,大便日一行,質(zhì)稍稀,小便調(diào)。舌質(zhì)淡黯,苔薄白,脈沉細(xì)滑。

輔助檢查：2022年2月26日陰道超聲檢查提示：雙活胎,超聲孕周12 W 2 d、13 W;前壁、后壁胎盤,胎盤下緣均緊靠宮頸內(nèi)口;宮腔內(nèi)胎膜與宮壁間見77 mm×12 mm不規(guī)則無回聲。2022年3月6日陰道超聲檢查提示：雙活胎,超聲孕周13 W 3 d、14 W 1 d;后壁胎盤下緣緊靠宮頸內(nèi)口,前壁胎盤距宮頸內(nèi)口約20 mm。宮腔內(nèi)胎膜與宮壁間可見118 mm×17 mm不規(guī)則無回聲。孕婦宮頸長約30 mm。

處方：太子參8 g,麩炒白術(shù)25 g,炙黃芪20 g,升麻9 g,柴胡9 g,桑寄生12 g,菟絲子15 g,炒白芍25 g,炙甘草6 g,珍珠母30 g(先煎),炒棗仁30 g,百合12 g,合歡花12 g,遠(yuǎn)志12 g,炒萊菔子6 g,佛手12 g,蘇梗15 g,砂仁6 g(后下),仙鶴草12 g,地榆炭12 g,旱蓮草10 g,茜草炭12 g。7劑,水煎服,日一劑,早晚分服。

2022年3月16日二診：服上方后腰酸困、胃脹稍有緩解,陰道間斷見少量黯紅色出現(xiàn),腹部偶有隱痛,口干渴,身熱,寐中常汗出,時反酸惡心,夜半時分腹脹,排氣或排便后會有緩解,納差,情緒緊張不安,入睡困難有改善,但仍欠佳,多夢易醒,大便可,小便頻數(shù)。輔助檢查：2022年3月16日陰道超聲檢查：雙活胎,超聲孕周15 W 3 d、16 W;胎盤附著于子宮前、后壁,厚約16 mm、16 mm,前壁胎盤下緣距宮頸內(nèi)口約40 mm,后壁胎盤下緣靠近宮頸內(nèi)口;宮腔內(nèi)胎膜與宮壁間可見范圍約88 mm×21 mm不規(guī)則無回聲。兩胎兒間可見分隔。

處方：太子參8 g,炒白術(shù)20 g,炙黃芪15 g,升麻9 g,柴胡9 g,菟絲子15 g,炒白芍25 g,生甘草6 g,珍珠母30 g(先煎),遠(yuǎn)志12 g,百合12 g,炒萊菔子12 g,佛手12 g,砂仁6 g(后下),仙鶴草12 g,地榆炭12 g,旱蓮草10 g,茜草炭12,煅瓦楞子20 g(先煎),白薇12 g,地骨皮15 g,蓮須10 g,石斛12 g。7劑,水煎服,日一劑,早晚分服。

2022年3月26日三診：服上方后無腰酸困、反酸惡心,胃脘脹滿好轉(zhuǎn),口干渴、身熱、寐中汗出稍緩解,情緒安定,陰道仍見少量黯紅色出現(xiàn),腹稍脹偶有隱痛,納改善,入睡困難,多夢易醒,二便調(diào)。輔助檢查：2022年3月26日超聲：雙活胎,超聲孕周、16 W 6 d、17 W2 d;胎盤附著于子宮前壁、后壁,厚約20 mm,胎盤下緣距宮頸內(nèi)口處約44 mm、10 mm;宮腔內(nèi)胎膜與宮壁間可見范圍約96 mm×25 mm不規(guī)則無回聲。

處方：太子參6 g,炒白術(shù)12 g,炙黃芪15 g,升麻9 g,柴胡9 g,珍珠母30 g(先煎),炒棗仁25 g,炒萊菔子6 g,佛手12 g,蘇梗12 g,仙鶴草15 g,旱蓮草10 g,茜草炭12 g,炒白芍25 g,炙甘草6 g,地骨皮12 g,女貞子10 g,石斛12 g,苧麻根12 g。14劑,水煎服,日一劑,早晚分服。

2022年4月16日四診：訴無陰道出血,腹稍脹偶有隱痛,仍口干渴,納可,入睡困難,多夢易醒,二便調(diào)。輔助檢查：2022年4月11日陰道超聲：雙活胎,超聲孕周19 W1d、19 W5d;胎盤附著于子宮前壁、后壁,厚約14 mm、15 mm,前壁胎盤下緣遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口,后壁胎盤下緣距宮頸內(nèi)口約25 mm;宮腔內(nèi)胎膜與宮壁間可見范圍約47 mm×22 mm不規(guī)則無回聲,孕婦宮頸長約35 mm。

處方：太子參6 g,炒白術(shù)12 g,炙黃芪10 g,升麻9 g,柴胡9 g,珍珠母30 g(先煎),炒棗仁25 g,佛手12 g,仙鶴草15 g,旱蓮草10 g,茜草炭12 g,炒白芍20 g,炙甘草6 g,地骨皮20 g,女貞子10 g,石斛12 g,苧麻根12 g,玉竹12 g,蘆根25 g。14劑,水煎服,日一劑,早晚分服。后復(fù)查B超,宮腔積血面積持續(xù)減小,宮頸管長度增加,后置胎盤位置上移,于2022年5月30日復(fù)查陰道超聲提示無宮腔積血,雙活胎,一頭位,一臀位,超聲孕周26 W 5 d、26 W 3 d;胎盤附著于子宮左側(cè)壁、右前壁,均厚約25 mm,左側(cè)壁胎盤下緣距宮頸內(nèi)口約45 m,右前壁胎盤下緣遠(yuǎn)離宮頸口。隨訪患者于2022年7月5日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖腹產(chǎn)手術(shù),產(chǎn)2子,體質(zhì)量分別為1.8 kg和1.6 kg,母子均體健安康。

按語：該患者為雙胎妊娠,見陰道出血伴腰酸腹痛,輔助檢查提示胎盤低置狀態(tài)和宮腔積血,四診合參辨證為脾腎兩虛兼血熱證。氣以載胎,血以養(yǎng)胎,該患者氣虛下陷,無力系養(yǎng)胞胎,胎氣不固,則胎盤低置,血氣虧虛,無以資先天,精血不足,失于濡養(yǎng)則腰酸腹墜痛,氣虛不攝血加之血熱損傷沖任,致血離脈外,故而胞宮內(nèi)有積血,并見陰道下血。治當(dāng)以調(diào)氣和血,補腎健脾益氣,以攝血升提胎元,同時兼顧清血分之熱,收斂止血,方以補中益氣湯、壽胎丸、芍藥甘草湯加減。方中黃芪補中益氣,配伍太子參、白術(shù)、甘草以健脾益氣,達(dá)升陷攝血之功;升麻、柴胡以升提清陽,助胎盤上升至正常位置;菟絲子、桑寄生等補腎固沖任則胎元可固。仙鶴草、地榆炭、旱蓮草、茜草炭入血分以清熱涼血、收斂、止血,茜草炭還有止血不留瘀之效;芍藥、甘草溫養(yǎng)脾土而生陰血,酸甘化陰,緩急止痛;炒萊菔子、佛手、蘇梗、砂仁疏理中焦氣機,用以和胃止嘔消脹滿;珍珠母、炒棗仁、百合、合歡花、遠(yuǎn)志以解郁安神助眠。全方調(diào)氣和血,健脾益腎固沖任,穩(wěn)固胎元,標(biāo)本兼治,故能迅速控制出血,改善胎盤低置狀態(tài)。后續(xù)隨癥加減,緩解腹痛及其他不適癥狀,取得滿意療效。

5 結(jié)語

對于先兆流產(chǎn)合并宮腔積血的治療,陳瑞雪教授基于氣血理論,強調(diào)補益脾腎以資化源,巧用氣分藥物,疏理氣機,并根據(jù)患者兼夾癥狀辨其虛實寒熱對癥加減,靈活運用炭類止血藥物,辨病與辨證相結(jié)合,標(biāo)本兼顧,使機體氣血運行如常。同時常囑患者臥床休息,避免劇烈運動,給予患者足夠的關(guān)心與愛護(hù),醫(yī)患勠力同心,療效顯著。