豐子儀,王 蘭,劉家駿,陳婉瑩,黃潔明

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣州 510045)

《傅青主女科》是清代醫(yī)家傅山的代表作,對中醫(yī)婦科學(xué)的發(fā)展發(fā)揮了重要作用,全書深入探討帶下、血崩、調(diào)經(jīng)、經(jīng)閉、種子、妊娠、小產(chǎn)等病的病因病機(jī),并遣方用藥,留下不少傳世經(jīng)方,其中種子篇專論女性不孕,理論精簡,方藥精專。精虧證在臨床中多見,五臟皆可精傷,而“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”,填精藥主治腎精虧證。傅山擬方精小,但在《傅青主女科·種子》中,十證有七證使用填精藥,可見傅山對種子填精之重視?，F(xiàn)對種子填精必要性及用藥特點(diǎn)進(jìn)行分析闡述,并結(jié)合后世醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn),以期擴(kuò)大填精藥使用范圍。

1 “填精”理論闡釋

《靈樞·經(jīng)脈》曰“人始生,先成精,精成而腦髓生……血?dú)饽诵小薄胺蚓?身之本也”,而“腎者,主蟄封藏之本,精之處也”,說明構(gòu)成人體生命根本的精藏于腎。狹義腎精是指源于父母,與生俱來的先天之精,廣義腎精是先后天之精的總和,后天之精依賴水谷精微的滋養(yǎng)。《素問·上古天真論篇》曰“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長。二七,而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子”。這便是女子受孕的必要條件。天癸是腎中精氣充盈到一定程度所產(chǎn)生的精微物質(zhì),沖脈強(qiáng)盛,任脈暢通,月事如期而至,遂能有子?！霸滤焕薄霸滤煌ā苯詴o子,而腎精充盈為有子的先決條件。關(guān)于腎精的概念,《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中提出左腎藏志,右腎命門藏精的觀點(diǎn)[1];張介賓則認(rèn)為腎精即元精,元精與元?dú)鈽?gòu)成真陰,均藏于腎與命門中。腎中精氣屬水,是腎陽化生的物質(zhì)基礎(chǔ),水中有陽,得水滋潤,則生生不息;腎中精氣屬水,是腎陰成形的物質(zhì)基礎(chǔ),水中有陰,得陽溫煦,則生化無窮[2]。

《難經(jīng)·十四難》治損法曾言“損其腎者,益其精”[3],這便是腎虛時采取填精治法的來源。傅山治療女科疾病,重視肝脾腎三臟關(guān)系,論治以腎為核心,以補(bǔ)為主,由于腎的重要地位,其亦重視填精藥物的使用。交感血崩篇,以熟地黃、山茱萸填精,使精氣旺,血管流通,便于受孕;在經(jīng)水后期而多篇,用溫經(jīng)攝血湯補(bǔ)肝脾腎之精血;行房小產(chǎn)篇,以固氣填精湯急固氣且補(bǔ)精,使補(bǔ)氣而攝血,填精而止血。傅山認(rèn)為“婦人受妊,本于腎氣之旺也。腎旺,是以攝”[4]42。種子篇,傅山認(rèn)為 “精滿則子宮易于攝精,血足則子宮易于容物,皆有子之道也”[4]32,故填精藥應(yīng)用更多。《傅青主女科·種子》共載10首方劑,使用38味中藥,其中具有填精之效者占了9味,分別是：熟地黃、菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉、枸杞子、山藥、覆盆子、山茱萸、五味子,或補(bǔ)氣生精,或固澀填精[5]。

熟地黃性味甘微溫,是公認(rèn)的補(bǔ)精血要藥,能“生血益精,長骨中腦中之髓”[6]52;菟絲子首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》[7]36,味辛平,善補(bǔ)精髓,助陽氣旺盛,又不損陰,同補(bǔ)陰陽,《景岳全書》中記載,此藥能“補(bǔ)髓添精,助陽固泄”[8]627,陳士鐸臨床上單用菟絲子一味至二兩,稱其能“獲益而種子”[6]81;山茱萸為固澀填精的代表中藥,其性味酸澀微溫,《證類本草》言其能“強(qiáng)陰益精,安五臟,通九竅”[9],補(bǔ)澀并得,澀精而不閉經(jīng),在六味地黃丸中,取其填精固精生水之意;五味子性味酸溫,其填精之效非傅山首創(chuàng),《神農(nóng)本草經(jīng)》記載能“補(bǔ)不足,強(qiáng)陰,益男子精”[7]75,陳修園更是坦言“精不足者宜補(bǔ),五味之補(bǔ)也”[6]78。

2 用藥特點(diǎn)

2.1 補(bǔ)血填精,精血同源

熟地黃是補(bǔ)血補(bǔ)水之圣藥,在女科疾病中,熟地黃運(yùn)用甚廣,其滋陰養(yǎng)血、益精填髓之功被眾多醫(yī)家所喜,傅山亦是如此。精者,血之所成也?！毒霸廊珪吩弧皨D人所重在血,血能構(gòu)精,胎孕乃成”[8]461,足見女子孕胎精血充沛的重要性。身瘦不孕篇開篇即說“婦人有瘦怯身軀,久不孕育,一交男子,即臥病終朝。人以為氣虛之故,誰知是血虛之故乎”[4]31。該病之血虛是由于腎精虧虛、母病及子,導(dǎo)致腎中精氣不能滋養(yǎng)肝木,木燥乏水,肝疏泄功能失調(diào),肝旺太過,肝火爍灼精液,至偏火更旺,然而腎藏精,肝藏血,精血同源,乙癸同源,精不足則血必不足,育胎依賴血?dú)庾甜B(yǎng),陰血不足即難以育胎,陰氣不足即難以攝胎。故治療此病應(yīng)該大補(bǔ)腎水以平肝木,使血水俱旺,血旺者火自消。所用方藥養(yǎng)精種玉湯由熟地黃一兩、當(dāng)歸五錢、白芍五錢、山茱萸五錢組成,此方由四物湯去辛散之川芎而加山茱萸化裁而來,方中熟地黃為君,補(bǔ)血填精;合當(dāng)歸行血增強(qiáng)補(bǔ)血之功,使全方補(bǔ)而不膩,合白芍柔肝使肝陽得抑,合山茱萸增強(qiáng)補(bǔ)腎填精之效,三藥用量相當(dāng),共為臣藥。熟地黃被《本草分經(jīng)》贊 “為壯水之主藥”[10],為補(bǔ)精血之妙藥,與同為補(bǔ)腎填精之山茱萸相配,使得此方不特補(bǔ)血,純于填精,乃有子之道也。在種子篇,熟地黃取填補(bǔ)腎精之效時用量都較大,正如陳士鐸所說“補(bǔ)陽之藥,可少用以奏功,而補(bǔ)陰之藥,必多用以取效,以陽主升而陰主降。陽升,少用陽藥而氣易上騰。陰降,少用陰藥而味難下達(dá)。熟地黃至陰之藥,尤與他陰藥有殊,非多用之,奚以取勝”[6]53。

2.2 溫潤填精,陰中求陽

“腎苦燥,急食辛以潤之”,其意為腎主冬水之氣,冬寒,寒性收引凝滯,腠理閉塞,津液運(yùn)行不暢,水停不布故燥,應(yīng)該取辛藥能通氣之效,散寒溫腎。故對于陽衰寒凝精虧的患者,治療上應(yīng)選用填精兼具“辛潤”功效之品,此“辛”不是指發(fā)散力強(qiáng)、辛溫燥烈之品,而是既能溫陽填精又能辛味行散、溫潤之品,如巴戟天、肉蓯蓉等藥物,在填精基礎(chǔ)上助精氣遍布周身[11]。

巴戟天性味甘辛溫,《本草從新》形容其能“入腎經(jīng)血分。強(qiáng)陰益精,治五勞七傷”[12]17,為種子篇常用藥物,全篇用者十之有五,其溫潤而不燥熱,既補(bǔ)元陽,又填陰水。下部冰冷不孕篇開篇即闡明此病病機(jī)是胞胎極寒,胞胎是孕胎的重要場所,寒冰之地,難生草木,重陰之淵,不長魚龍,自然久久無子。傅山認(rèn)為胞胎是五臟外之一臟,其上系心包,下系命門,上通于心,下通于腎,胞胎之寒正是由于心腎火衰,故重用鹽巴戟天為君入腎溫潤填精,補(bǔ)火而不爍水;心腎氣盛則心腎火自生,以參術(shù)補(bǔ)氣,山藥入腎經(jīng)平補(bǔ)氣陰且填精,肉桂、補(bǔ)骨脂溫?zé)嶂窚匕ズ?共為臣藥;佐以杜仲補(bǔ)腎,菟絲子填精,芡實(shí)固精;投以少量附子合肉桂治胞胎冰寒,則寒散精生。胸滿少食不孕篇病機(jī)同為心腎火衰,但其無胞胎實(shí)寒,大辛大熱之桂附未免太熱,故以甘溫之巴戟天,既補(bǔ)命門心包絡(luò)之火,又能補(bǔ)腎填精,補(bǔ)其火而不爍其水最妙。

肉蓯蓉性味甘咸溫,首記于《神農(nóng)本草經(jīng)》,能“養(yǎng)五臟,強(qiáng)陰,益精氣,多子”[7]67,在治療少腹急迫不孕的寬帶湯中與巴戟天相配,溫陽補(bǔ)精益血,肉蓯蓉能“治五勞七傷……峻補(bǔ)精血”[12]18,且補(bǔ)而不峻。孤陽不生,獨(dú)陽不長。陰陽之間,互根互用,互生互藏。火不可以獨(dú)補(bǔ),必須于水中補(bǔ)之,傅山亦這樣認(rèn)為,下部冰冷不孕篇以性味辛甘平之菟絲子、山藥補(bǔ)陰填精,配伍桂附、巴戟天,陰中求陽。山藥補(bǔ)氣益陰,菟絲子更是平補(bǔ)陰陽之佳品,補(bǔ)陽益陰,幾者相配,使補(bǔ)火而不燥熱,溫腎而不虧精。

2.3 健脾填精,固護(hù)后天

《格致余論》曰“男子十六歲而精通,女子十四歲而經(jīng)行。是有形之后,猶有待于乳哺水谷以養(yǎng),陰氣始成,而可與陽氣為配,以能成人,而為人之父母”[13]。女子行經(jīng)后,須依賴脾胃水谷精微滋養(yǎng),使腎精充盈,方能孕育胎兒?！捌⑽肝赐?腎氣必衰,健脾胃所以補(bǔ)陰精也”[6]85,可以見健脾與填精的關(guān)系,兩者相互依存,相互促進(jìn),以保精氣充盈。傅山亦贊同此觀點(diǎn),《傅青主女科·妊娠少腹疼篇》云“補(bǔ)腎而不補(bǔ)脾,則腎之精何以遽生也”[4]45,在此篇即用參術(shù)草健脾益氣,山藥健脾填精,外加山茱萸、熟地黃、枸杞子一眾填補(bǔ)精血之品,足見健脾填精之運(yùn)用。

山藥之運(yùn)用,在種子篇,亦體現(xiàn)了健脾填精的治法。胸滿少食不孕病機(jī)是脾胃虛寒,而胃土非心火不能生,脾土非腎火不能化,究其根源,實(shí)為心腎虛寒。原文提到“心腎之火衰,則脾胃失生化之權(quán),即不能消水谷以化精微矣。既不能化水谷之精微,自無津液以灌溉于胞胎之中”[4]34。而津血同源,精血同源,孕胎之要,精血為本。故用方溫土毓麟湯,以溫脾胃補(bǔ)心腎之火為主,兼健脾填精,使母旺子盛,母熱子溫。正所謂味歸形,形歸氣,氣歸精。此方用藥不多,卻配伍精妙,以填精藥巴戟天和覆盆子為君,參術(shù)、山藥為臣,和胃之神曲為佐。山藥能合參術(shù)健運(yùn)脾胃,先天生后天,后天養(yǎng)先天,健脾胃以補(bǔ)陰精,女子以血為用,脾胃健則氣血生化有泉,帶脈有力,胎孕乃成。此外,山藥作為經(jīng)典名方六味地黃丸的重要藥物,本身就有填精、氣陰雙補(bǔ)之效,張介賓曾認(rèn)為“以精氣分陰陽,則陰陽不可離;以寒熱分陰陽,則陰陽不可混,此陰陽邪正之離合也”[8]653。陽化氣,陰成形,精有形為陰,山藥補(bǔ)陰是補(bǔ)以精氣分陰陽之陰,補(bǔ)陰就是填精。眾人以為胸滿不思飲食不孕病機(jī)是脾胃之氣虛,傅山言實(shí)則是腎氣不足,脾胃之氣生于兩腎之中,得腎中水氣則胃氣蒸騰,得腎中火氣則脾氣生化。選方并提湯填補(bǔ)腎精為主,兼以健脾升氣,腎之二氣使脾胃之氣升騰而不陷于下焦。枸杞子“添精固髓,健骨強(qiáng)筋。滋陰不致陰衰,興陽常使陽舉”[6]254,為補(bǔ)腎陰腎陽之妙藥,種子篇中枸杞子雖只在該方中出現(xiàn),但治療妊娠少腹痛的安奠二天湯即用枸杞子補(bǔ)腎填精,《雷公炮制藥性解》亦曰枸杞子“其能補(bǔ)精強(qiáng)腎也”[14]。脾胃虛弱者慎服熟地黃,但此病主要病機(jī)并非脾胃氣虛,而是腎氣不足,脾腎二氣難以升提,故熟地黃在此取大補(bǔ)腎精之效,腎精化腎氣,專補(bǔ)腎氣,能使脾胃之氣不復(fù)下陷,《素問·刺禁論篇》云“腎治于里,脾為之使”,腎統(tǒng)管一身在里陰氣,主一身之氣,脾土轉(zhuǎn)樞氣機(jī),腎氣不足,脾氣自然轉(zhuǎn)圜無力。“升降出入,無器不有”,脾氣宜升,脾氣散精。故并提湯中以熟地黃、巴戟天為君,補(bǔ)腎填精,溫補(bǔ)腎中水火;臣以參芪合白術(shù)健脾補(bǔ)氣,黃芪亦能升提脾氣于上焦;佐以山茱萸、枸杞子合君藥增填精之效;柴胡為使藥,行氣升氣。葉天士言“脾宜升則健”[15],脾胃健則生精自易,這正是傅山健脾填精,顧護(hù)后天之體現(xiàn)。

2.4 固澀填精,藏而不泄

填精之藥,需加固澀之品,否則恐煽動相火。腎為五臟屬陰,藏精氣而不泄。縱觀種子全篇用藥,有熟地黃必有山茱萸,有山茱萸必見熟地黃,兩者相配,缺一不可,何也?《本草新編》曰“腎水非得酸不能生,山茱萸味酸而性又溫,佐熟地實(shí)有水乳之合。然而山茱萸味過于酸,非得熟地之甘溫,山茱萸亦不能獨(dú)生腎水也”[6]56。山茱萸酸而生精,熟地黃甘溫制酸,配合相宜,如夫婦之好合,以成既濟(jì)之功。山茱萸既能補(bǔ)腎填精又貴在有收斂之性,婦科疾病運(yùn)用極多。

全篇所用固澀填精藥不僅有山茱萸,覆盆子亦在其中,在治療胸滿少食不孕中有所應(yīng)用。此病由于心腎火衰、脾胃虛寒所致,而覆盆子微熱,《本草崇原》曰其能“安五臟,益精氣”[16],既有陰衰之益,又無桂附助陽太旺之虞,男子久服輕身,女人多服結(jié)孕,其與溫陽填精之巴戟天同為君藥;以補(bǔ)脾氣填腎精之山藥為臣,使強(qiáng)腎無而燥熱之偏,固精無凝滯之害。

五味子是另一填精藥,在治療少腹急迫不孕和骨蒸夜熱不孕中皆有應(yīng)用,少腹急迫不孕源于脾腎氣虛、腰臍不利、帶脈拘急,應(yīng)用酸收之五味為佐藥,一則五味之酸能生腎水,腎能益帶,寬帶脈之拘急;二則五味子寧心安神、酸收固精;三則合臣藥熟地黃、巴戟天增強(qiáng)填精之效。傅山認(rèn)為胞胎與心腎關(guān)系密切,陳士鐸曰“心動,則精必離宮,無五味子之酸收,則精將隨小便而暗泄”[6]77。精宜安靜,不宜浮動,骨蒸夜熱不孕由于腎水虧虛,不能制火, 骨中存有火烈之氣,虛火煎灼胞宮,故補(bǔ)腎水則骨熱自消,傅山應(yīng)用清骨滋腎湯補(bǔ)腎精,涼骨熱,清胞胎,五味子滋陰亦斂浮爍之陰,固腎水之源,標(biāo)本兼治,實(shí)乃妙哉。

3 后世臨床運(yùn)用

傅山在種子篇所用補(bǔ)腎填精藥大體可分為補(bǔ)血填精、補(bǔ)陽填精、健脾填精、固澀填精幾類,其學(xué)術(shù)思想深刻影響后代醫(yī)家及后世臨床遣方用藥。

種子篇中養(yǎng)精種玉湯和并提湯都用到了熟地黃-山茱萸這一藥對,熟地黃益精填髓,山茱萸固攝腎精,二藥補(bǔ)澀相合。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中有一治療大病后陰陽不相維系的既濟(jì)湯[17],以熟地黃、山茱萸為君藥,取熟地黃補(bǔ)益、山茱萸固澀之效。正如前文所說,廣義的精是人體生命活動的根本,故兩藥補(bǔ)腎填精之效不僅能治療婦科疾病,對陽欲上脫證,如喘逆、自汗;或是陰欲下脫證,如失精、小便不禁,都能發(fā)揮填精固澀之效。

《辨證錄》中有一引火湯[18],能治療少陰腎火不能下藏真奔咽喉之咽痛證,全方由熟地黃、巴戟天、茯苓、麥冬、五味子組成。幾味藥都是傅山在種子篇的常用藥物,方中以熟地黃大補(bǔ)腎水,麥冬、五味子滋生金水,再加巴戟天既能引火又能補(bǔ)水,使腎中不燥、咽喉清肅。其實(shí),在陳士鐸之前,傅山已經(jīng)在治療精虧火旺之證時,在滋腎補(bǔ)水的同時配伍甘寒清潤之品,如清骨滋腎湯的沙參、麥冬、玄參,填精佐清潤,補(bǔ)而兼清。

補(bǔ)陽填精藥大多溫補(bǔ)而燥,但是種子篇常用的巴戟天、肉蓯蓉不同,兩藥溫而不熱、補(bǔ)而不峻、暖而不燥,故而不會像其他補(bǔ)陽藥一樣易致病人產(chǎn)生口干、咽痛、便秘等癥狀,燥能傷陰,故兩藥對于臨床上不孕伴盜汗、潮熱等癥狀的患者也適用?，F(xiàn)代醫(yī)家張伯訥教授曾創(chuàng)經(jīng)典名方二仙湯[19]來治療腎虛火旺所致眩暈耳鳴、面赤升火、更年期綜合征、高血壓等癥,方中以仙茅、淫羊藿補(bǔ)腎陽為君,配伍巴戟天溫腎陽、補(bǔ)腎精,黃柏、知母滋腎陰兼苦泄相火,當(dāng)歸溫潤養(yǎng)血調(diào)沖。全方壯陽藥與滋陰瀉火藥同用,集寒熱補(bǔ)瀉于一方,溫而不燥,涼而不寒,陰陽并調(diào)。巴戟天在方中雖不是君藥,但同君藥一起三藥溫腎且壯元陽,且其性不燥,故對虛火上炎患者更為適用。正如陶御風(fēng)教授言：巴戟天同黃柏、知母則強(qiáng)陰;同蓯蓉、鎖陽則助陽[20]。

但需要注意的是,補(bǔ)益藥終究味厚,故濕盛者要配伍健脾祛濕藥,如山藥;久服時,配伍行氣藥如陳皮、枳殼為宜。

4 結(jié)語

傅山在藥物用量與炮制上,也有講究,正所謂“藥味要緊,分兩更要緊”[21],應(yīng)用五味子時,量都較小,僅為三分或五分,五味性酸,過酸則收斂多,使生發(fā)之氣少,不能生精,故用量不宜大。山茱萸在全書中有山萸和山萸肉之分,山萸肉為山茱萸去核炮制,陳士鐸曾言“其核勿用,用則滑精難收”[6]260,故在種子篇為取固澀填精之效,山茱萸皆為山萸肉。巴戟天鹽制和酒制功效有所差異,溫胞飲中因有桂附坐鎮(zhèn),故巴戟天鹽制取其入腎溫潤填精之意,溫土毓麟湯主證與溫胞飲所主治冰寒之證在腎陽虛程度上有所區(qū)別,故前方未用桂附,而以酒制巴戟增加散寒溫陽力度兼以填精。

種子篇所治皆為婦人不孕之癥,在此篇,傅山重視心腎、脾胃與胞胎的關(guān)系,治療不孕擅用補(bǔ)腎填精法,在不同證型中,填精藥或?yàn)榫?、或?yàn)槌妓帯⒒驗(yàn)樽羲?補(bǔ)血填精如熟地黃,溫潤填精如巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、枸杞子,健脾填精如山藥,固澀填精如山茱萸、五味子、覆盆子。該篇亦注重藥物配伍原則,如填精佐清潤,溫精而不燥;注重藥物用量及炮制方法。補(bǔ)腎填精法不但在婦科疾病廣泛應(yīng)用,對內(nèi)科疾病也有很好療效。