張艷虹,翁家俊, 2, 3,環(huán)璐瑤, 4,蘇 博△,徐鳳芹, 2, 3

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京 100091;2.北京大學(xué)中醫(yī)藥臨床醫(yī)學(xué)院(西苑醫(yī)院),北京 100091;3.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部,北京 100191;4.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京 100029)

功能性便秘(functional constipation,FC)是一種老年人常見(jiàn)的消化系統(tǒng)功能性疾病,表現(xiàn)為排便費(fèi)力、糞便干結(jié)、排便不盡感、排便時(shí)肛門(mén)直腸堵塞感[1]。據(jù)調(diào)查,FC發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸升高,60歲以上的老年人患病率高達(dá)26.8%[2]。長(zhǎng)時(shí)間便秘易導(dǎo)致肛裂、痔瘡等肛腸疾病和腫瘤疾病的發(fā)生,甚至可能因努力排便而誘發(fā)或加重老年人心絞痛、急性心肌梗死、腦血管意外等嚴(yán)重臨床事件[3-4]。目前西醫(yī)對(duì)老年FC以緩解癥狀為主,臨床上常用瀉劑通便、促胃腸動(dòng)力、調(diào)節(jié)腸道菌群等藥物。這些藥物雖短期療效明確,但存在易形成藥物依賴(lài)、不良反應(yīng)隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸凸顯、遠(yuǎn)期療效欠佳等弊端[5]。由此可見(jiàn),對(duì)于老年FC的防治管理還有改進(jìn)的余地。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,老年FC患者功能衰退,長(zhǎng)期暗耗先天之精,加之后天氣血生化不足,使腸道失于濡養(yǎng)而致便秘[6-7]。根據(jù)整體觀念和辨證論治理論,對(duì)老年功能性便秘患者的臟腑功能、氣血陰陽(yáng)進(jìn)行整體調(diào)理,具有療效顯著、長(zhǎng)期穩(wěn)定、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)[8-9]。徐鳳芹治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),臨證治療老年慢性功能性便秘特色鮮明,善以補(bǔ)益藥達(dá)通便之效,療效顯著?，F(xiàn)將其治療老年慢性功能性便秘的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)特點(diǎn)

《養(yǎng)老奉親書(shū)》所載“人至老年,五臟氣弱,脾胃虛薄。上壽之人,血?dú)庖阉?精神減耗……或秘或泄,或冷或熱,此皆老人之常態(tài)也”[10]。徐鳳芹認(rèn)為,老年FC的發(fā)生與其臟腑漸衰、功能減退的生理特性相關(guān)。本病多屬本虛標(biāo)實(shí)之證,以腸道傳導(dǎo)失司、干涸失養(yǎng)、燥屎內(nèi)結(jié)為標(biāo),以肺、脾、腎等臟腑虧虛、功能失調(diào)為本,即所謂“因虛致秘”,同時(shí)還強(qiáng)調(diào)血瘀在老年頑固FC中的重要影響。

1.1 津虧腸燥,傳導(dǎo)無(wú)力為標(biāo)

大腸病變常為便秘發(fā)病的直接病因。如《萬(wàn)病回春·大便閉》所言“老人大便不通者,是血?dú)饪菰锒]也”[11]。徐鳳芹認(rèn)為,老年人臟腑功能衰弱、多病共存,若津液耗傷,可使腸失濡養(yǎng),無(wú)水載舟,臨床多見(jiàn)患者大便干結(jié),或如羊屎,艱澀不出。若正氣虧虛、氣機(jī)升降失常,可使傳導(dǎo)無(wú)力,氣不行舟,臨床多見(jiàn)患者如廁努責(zé)不下,掙則汗出短氣,便后乏力。

1.2 肺脾腎虧虛,氣機(jī)升降失調(diào)為本

清代陳士鐸在《石室秘錄·腑治法》云“大便閉結(jié)者,人以為大腸燥甚,誰(shuí)知是肺氣燥乎”[12]339。肺為水之上源,與大腸相合。若大腸感受肺燥之邪,易傷陰液,使腸道干涸,大便秘結(jié)。然肺陰充盛、肺氣清寧、宣降正常亦賴(lài)于腎陽(yáng)的蒸騰氣化和腎陰濡潤(rùn)。若臟腑衰憊、病變?nèi)站?精血枯燥,易使津液虧甚,腸道干涸,燥屎更結(jié)。臨床上以“大便干結(jié)、艱澀不出”為主癥的老年患者屬肺腎病變同見(jiàn),或兼有頭暈耳鳴、潮熱盜汗、腰膝酸軟等肺腎陰虛的癥狀,或兼有心慌氣短、喘咳倚息而不得平臥、呼多吸少、動(dòng)輒尤甚等肺腎氣虛癥狀,或肺腎氣陰兩虛并見(jiàn)。此外,《金匱鉤玄》載“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也,當(dāng)升者不得升,當(dāng)降者不得降,當(dāng)變化者不得變化也”[13]。大腸的傳導(dǎo)功能亦有賴(lài)于肺的宣發(fā)肅降和脾胃運(yùn)化。脾胃虛弱、生化乏源,可致腸道失養(yǎng),而肺氣宣降失常、脾胃升降逆亂,清濁不分,精微不布,亦使糟粕運(yùn)行無(wú)力而生秘結(jié)。該類(lèi)患者大便常質(zhì)軟量少、呈細(xì)條狀,兼有神疲氣短,肢倦懶言,脘腹脹滿(mǎn),舌淡苔白,脈弱等。

1.3 血結(jié)腸腑是久秘頑秘的關(guān)鍵病機(jī)

《血證論·便閉》“內(nèi)有瘀血,停積不行,大便閉結(jié)”[14]。徐鳳芹認(rèn)為,老年患者生理上多虛、多瘀。而便秘日久不愈,耗傷氣血,脈道失養(yǎng),氣血運(yùn)行緩慢,形成瘀阻。一方面,“瘀血不去,新血不生”,瘀血困厄腸腑,影響氣血的生成和津液的輸布,在上表現(xiàn)為心煩口渴,在下則為腸道失養(yǎng),大便澀結(jié);抑或影響腸道氣機(jī),腸道傳導(dǎo)失司,而致糟粕停留。另一方面,瘀血日久,易化熱傷陰,導(dǎo)致津液耗傷,大便閉結(jié)。因而徐鳳芹多將瘀血視為老年FC病情惡化、病程日久的重要病理特征。若患者大便秘結(jié)較久,大便質(zhì)軟卻艱澀難下,下肢皮膚干燥如鱗,靜脈曲張?jiān)龃?舌暗紅或紫黯,舌下見(jiàn)瘀絲瘀點(diǎn),脈沉澀等,皆可視為血瘀表現(xiàn)。

2 證治經(jīng)驗(yàn)

在病機(jī)上,徐鳳芹認(rèn)為老年FC的核心病機(jī)多為臟腑虧虛,尤其是肺、脾、腎三臟,并且重視臟腑之間關(guān)聯(lián);在治法上,徐鳳芹提出以補(bǔ)益藥達(dá)到健運(yùn)脾胃、升降氣機(jī)、活血通便之功,使五臟六腑氣血調(diào)和,大便通暢;在藥物使用上,應(yīng)選擇安全性高,無(wú)明顯不良反應(yīng)、可長(zhǎng)期服用之品;在方劑選擇上,徐鳳芹創(chuàng)制加減通幽湯,以補(bǔ)為主、通補(bǔ)兼施,體現(xiàn)其“以補(bǔ)藥之體,作瀉藥之用”的思想。

2.1 健運(yùn)脾胃,升降氣機(jī)

對(duì)于脾胃虛弱的老年患者,徐鳳芹強(qiáng)調(diào)健脾重在運(yùn)脾,并復(fù)脾胃升降之權(quán),而非一味蠻補(bǔ)。提倡用藥輕靈和緩,以平補(bǔ)清補(bǔ)脾胃為主,輕調(diào)緩治,動(dòng)靜結(jié)合。在藥對(duì)的使用上,徐鳳芹教授常在方中合用枳術(shù)丸,取健脾強(qiáng)胃、消痞除滿(mǎn)之效?，F(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn),枳術(shù)丸可促進(jìn)大鼠結(jié)腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞增殖,促進(jìn)腸道動(dòng)力,具有優(yōu)異的通便效果[15-17]。對(duì)于單藥的使用,徐鳳芹教授認(rèn)為白術(shù)健脾益氣,對(duì)腸道有雙向調(diào)節(jié)作用,乃老年人頑固性便秘佳品,常重用生白術(shù)30～60 g。

對(duì)于存在氣機(jī)郁滯、升降失調(diào)的老年患者,徐鳳芹認(rèn)為升麻10～12 g可上升清陽(yáng),清陽(yáng)升則濁陰自降,氣機(jī)暢通,水谷納運(yùn)有序。這與恢復(fù)肺金宣肅之權(quán)有異曲同工之妙,常用于脾虛便秘日久,排便無(wú)力、頭昏嗜睡的老年患者。此外,徐鳳芹認(rèn)為杏仁、桔梗入氣分,桃仁、紫菀入血分,四藥可開(kāi)肺氣、通魄門(mén),與黃芪、黨參、太子參等補(bǔ)氣藥同用即所謂“上竅開(kāi)泄,則下竅自通矣”。故徐鳳芹強(qiáng)調(diào),肺為嬌臟,升降肺氣的同時(shí)還應(yīng)運(yùn)用熟地黃、麥冬、百合、黑芝麻等滋陰潤(rùn)肺藥,取“金能生水,水能潤(rùn)金之妙”。

2.2 慎攻,慎下,慎滋膩

老年患者常多病共存,病情復(fù)雜。在臨證用藥方面,徐鳳芹強(qiáng)調(diào),辨治老年FC應(yīng)以增液潤(rùn)燥為主,從補(bǔ)血、活血、行氣等角度靈活組方,慎用攻下和滋膩的藥物。大黃、巴豆等攻下類(lèi)藥物,通便效果顯著,但藥性峻猛,久用則耗傷津液,燥結(jié)愈甚,且易出現(xiàn)藥物依賴(lài)、吸收不良和電解質(zhì)紊亂,并損害腸神經(jīng)系統(tǒng),使腸道動(dòng)力減弱,導(dǎo)致藥物性便秘。如對(duì)于頑固性便秘,諸法不效者,徐鳳芹常在固護(hù)津液、補(bǔ)益正氣的同時(shí),根據(jù)大便情況少量應(yīng)用通下藥物,并且對(duì)于通下類(lèi)藥物的使用,應(yīng)做到逐漸加量、中病即止、慎之又慎。此外,老年FC雖以糞質(zhì)干結(jié)堅(jiān)硬等燥證表現(xiàn)為主,但徐鳳芹認(rèn)為,究其根本在于臟腑功能衰退。如若重用滋陰藥物,恐使痰濕、脾虛更甚。

2.3 化瘀通便,行而不傷

徐鳳芹認(rèn)為補(bǔ)益之法雖可使河水源源不斷,但血結(jié)腸腑,猶如河道內(nèi)泥沙淤積,河水滿(mǎn)而稻田依舊干渴,且河床不斷升高而尤有阻塞生變之虞。徐鳳芹據(jù)“久病必瘀”之理,可在辨證論治的基礎(chǔ)上適當(dāng)加入紅花、丹參、當(dāng)歸等活血化瘀藥,使瘀血去而新血生,腸道潤(rùn)澤而大便自通。此外,徐鳳芹強(qiáng)調(diào)血虛者當(dāng)慎用桃仁,老年人血瘀亦多由虛致瘀,在活血化瘀同時(shí),配伍補(bǔ)氣養(yǎng)血之品則無(wú)虞。若患者以血虛癥狀為主,宜重用當(dāng)歸30 g或柏子仁15～30 g,可達(dá)生津潤(rùn)燥、潤(rùn)腸通便之功。

2.4 久秘頑秘,加減通幽

《溫病條辨·中焦篇》云增液湯為“此方妙在寓瀉于補(bǔ),以補(bǔ)藥之體作瀉藥之用,既可攻實(shí),又可防虛”[18],吳鞠通制增液湯,以補(bǔ)益之藥用于便秘屬津液枯燥,水不行舟,不可行承氣者,為補(bǔ)藥作瀉藥之用的先例。當(dāng)今老年患者常多病共存,且老年人頑固的FC病機(jī)較為復(fù)雜,既有肺脾腎虧虛,腸燥津虧,亦常有瘀血內(nèi)結(jié)的病機(jī)變化。徐鳳芹在繼承吳鞠通思想基礎(chǔ)上結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),在李東垣通幽湯基礎(chǔ)上化裁,以滋陰、化痰、理氣、活血等藥物擬方加減通幽湯：當(dāng)歸30 g,燀桃仁10 g,升麻6 g,生地黃20 g,熟地黃15 g,檳榔12 g,紅花12 g,瓜蔞30 g,白術(shù)30 g,火麻仁30 g,白芍15 g。《本草新編》載當(dāng)歸“大便燥結(jié),非君之以當(dāng)歸,則硬糞不能下”[12]114,方中當(dāng)歸辛甘而潤(rùn),養(yǎng)血活血、潤(rùn)腸通便;生地黃、熟地黃益精血、啟腎水,以潤(rùn)腸燥、制虛火,助當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)燥;燀桃仁、紅花入血分,破腸道血結(jié),潤(rùn)腸道血燥,且防補(bǔ)益要滋膩之患,與當(dāng)歸相伍,活而不傷,補(bǔ)而不滯,亦助通便;升麻可升脾胃陽(yáng)明之氣,檳榔能斂氣而降泄之,二者一升一降,氣機(jī)順暢,腸潤(rùn)得通;重用生白術(shù),健脾益氣助運(yùn)化,與瓜蔞相伍可防補(bǔ)藥滋膩礙胃,又可助腸道傳導(dǎo);火麻仁、白芍相伍更助滋陰補(bǔ)血、斂陰生津、潤(rùn)腸通便之力。全方“以補(bǔ)藥之體,作瀉藥之用”,通補(bǔ)兼施,氣血兼顧,共奏滋陰活血、潤(rùn)腸通便之功。

如患者少氣懶言、全身疲倦乏力等肺脾氣虛癥狀明顯,可加黨參、黃芪、太子參等健脾補(bǔ)氣。若伴有食欲不佳、脘腹脹滿(mǎn)等脾失健運(yùn)、胃失和降癥狀,可加焦三仙、炒萊菔子等消食除脹。若伴有腰膝酸軟、夜尿頻繁等腎虛癥狀,可加黑芝麻、金櫻子、益智仁等以補(bǔ)腎澀精、潤(rùn)腸通便。若瘀病程度較重,凝結(jié)于腸道,可加用三棱、莪術(shù)、鬼箭羽等破血消癥之藥。此外,徐鳳芹強(qiáng)調(diào),本病患者多發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)、病情頑固,加上老年患者臟腑功能減弱,對(duì)藥物的有效成分難以吸收,故藥物起效時(shí)間多在1周以上,病重者需要數(shù)月。且藥物起效后仍需鞏固治療,以患者在減量后能維持正常的自發(fā)排便為原則逐漸減量、停藥。

3 病案分析

患者,男,92歲,2021年11月29日初診。主訴：大便秘結(jié)10余年,伴小便頻數(shù)2月余?，F(xiàn)病史：大便秘結(jié),便質(zhì)燥硬,排便無(wú)力,3～4日一行。小便頻數(shù),尿意頻繁,夜尿4～5次;乏力氣喘,活動(dòng)后尤甚,咳嗽咳痰,痰色黃白,質(zhì)黏難咯;雙下肢無(wú)力,中度凹陷性水腫,畏寒肢冷;入睡困難,眠淺易醒,醒后難以入睡。唇色淡黯,下眼瞼色白。舌色淡黯,舌體胖大,邊有齒痕,舌下絡(luò)脈色紫暗,迂曲增粗,苔黃厚膩,左脈沉細(xì)無(wú)力,右脈脈滑,重按無(wú)力。既往史：高血壓病史30余年,慢性腎功能不全病史、陳舊性心梗史20余年,心力衰竭史10余年。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后(具體位置不詳)?，F(xiàn)用藥：苯磺酸氨氯地平片,單硝酸異山梨酯緩釋片,琥珀酸美托洛爾緩釋片,琥珀酸亞鐵片,阿托伐他汀鈣片,硫酸氫氯吡格雷片、乳果糖口服溶液等。中醫(yī)診斷：便秘,肺脾腎虧虛,痰瘀互結(jié)證。西醫(yī)診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(支架植入術(shù)后) 陳舊性心梗 慢性心功能不全;②高血壓病3級(jí)(極高危);③慢性腎功能不全;④貧血。治法：益氣補(bǔ)血,活血化痰。處方：加減通幽湯。組成：當(dāng)歸30 g,燀桃仁10 g,升麻6 g,生地黃20 g,熟地黃15 g,紅花12 g,瓜蔞30 g,白術(shù)30 g,火麻仁30 g,白芍15 g,黑芝麻20 g,黨參片30 g,炙黃芪30 g,防己12 g,茯苓20 g,金櫻子肉30 g。共14劑,日2次,早晚分服。囑咐患者,保持身心愉快,精神放松,樂(lè)觀面對(duì)生活,積極配合治療。減少久臥、久坐,進(jìn)行適宜的鍛煉活動(dòng)。

2021年12月14日二診,服藥后大便不成形,小便頻次、咳嗽頻次及痰量減少,下肢水腫、畏寒及睡眠較前改善。刻下：大便不成形,仍有氣喘、乏力,活動(dòng)后尤甚,痰多難咯,痰色黃白,雙下肢乏力、水腫,畏寒肢冷,小便頻數(shù),夜尿2～3次,眠淺易醒,醒后能快速入睡。舌色淡黯,舌邊有齒痕,舌下絡(luò)脈色紫暗,苔黃厚膩,左脈沉弦無(wú)力,右脈滑。原方去熟地黃、黑芝麻,加厚樸12 g、麩炒枳實(shí)12 g、川牛膝12 g、砂仁(后下)10 g。共14劑,日2次,早晚分服。2022年1月16日三診,服藥后二便已調(diào),諸癥緩解。雖未痊愈,但患者主訴已得到解決,故不再論述隨后治療情況。半年后復(fù)診,患者并未再次出現(xiàn)便秘情況。

按語(yǔ)：本案患者年高體邁,臟腑虧虛,病機(jī)復(fù)雜,病性以虛證為主,虛實(shí)夾雜,不可一味攻伐。肺失宣降、脾失運(yùn)化、腎失封藏,則氣機(jī)升降失常、水液代謝障礙,則可見(jiàn)便質(zhì)燥結(jié),小便頻數(shù),咳嗽咳痰,質(zhì)黏難咯,下肢水腫。脾胃運(yùn)化失職,氣血化生不足,可見(jiàn)乏力氣喘,眠差易醒,雙下肢無(wú)力,下眼瞼色白。此外,該患者多病共存,病程較長(zhǎng),濕郁化熱,則見(jiàn)痰色黃白,苔黃厚膩。瘀血內(nèi)生,則見(jiàn)唇舌色黯,舌下絡(luò)脈色紫暗,迂曲增粗。脈象見(jiàn)左脈沉細(xì)無(wú)力,右脈脈滑,重按無(wú)力。因此,該患者首次就診的病機(jī)為肺脾腎虧虛,痰瘀互結(jié)。徐鳳芹教授在補(bǔ)益臟腑虧虛的基礎(chǔ)上,施以活血、化痰、固澀之法。選用通幽湯加減,方中當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、黑芝麻、火麻仁、白芍益精血、潤(rùn)腸燥;燀桃仁、紅花入血分,與瓜蔞相伍,可破腸道痰瘀,潤(rùn)腸道血燥,防補(bǔ)藥滋膩;黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓,補(bǔ)益肺脾,以復(fù)臟腑生機(jī),與防己相伍亦可行水瀉濕。升麻升脾胃陽(yáng)明之氣,金櫻子肉收斂固縮,二藥相伍亦可防通瀉太過(guò)。全方“以補(bǔ)藥之體,作瀉藥之用”,通補(bǔ)兼施、氣血兼顧,共奏益氣補(bǔ)血、活血化痰、潤(rùn)腸通便之功,后隨癥加減,亦不離所立大法之要。此外,徐鳳芹教授對(duì)于頑秘久秘的患者亦強(qiáng)調(diào)身心同調(diào),整體治療,給予心理疏導(dǎo),多方面提高老年人的臨床療效和生活質(zhì)量[19]。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,徐鳳芹認(rèn)為本病多屬本虛標(biāo)實(shí),虛中夾實(shí),多以肺脾腎虧虛為本,腸燥津虧為標(biāo)。該病病程較長(zhǎng),病勢(shì)較緩,極易反復(fù)。在臨證治療上,切合老年人生理病理特點(diǎn),以補(bǔ)藥之體,作瀉藥之用;重視肺脾腎同補(bǔ)、復(fù)氣機(jī)升降,謹(jǐn)慎運(yùn)用攻下、滋膩之法;血結(jié)腸腑常作為病情進(jìn)展、疾病日久的重要病理因素,但老年患者多因虛致瘀,活血同時(shí)不忘補(bǔ)益;對(duì)于虛證日久、變化頑秘、病機(jī)復(fù)雜的患者,常運(yùn)用加減通幽湯治療,全方藥性平和、通補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼顧,并強(qiáng)調(diào)對(duì)老年人心理的疏導(dǎo)?？傊?徐鳳芹治療老年FC特色鮮明、辨證嚴(yán)謹(jǐn)、療效顯著,可為中醫(yī)藥防治老年性FC的治療提供參考。