許孟月,左永杰,張成會(huì),2,劉紅霞

(1. 新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,烏魯木齊 830000;2. 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,烏魯木齊 830000)

劉紅霞從事中醫(yī)皮膚科醫(yī)療、教學(xué)、科研工作近40年,擅長(zhǎng)治療皮膚科常見(jiàn)病、疑難病,提出皮膚病“調(diào)理脾胃為重”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),主張“辨病、辨證、辨體”三維一體診療皮膚病的辨證思路,遵循臟腑標(biāo)本用藥規(guī)律、藥物歸經(jīng)理論,組方精巧。

聚合性痤瘡是較為嚴(yán)重的痤瘡類(lèi)型,病變部位常位于顏面、頸項(xiàng)、胸背,以膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等聚合狀為主要表現(xiàn),可形成竇道,愈后易留瘢痕,嚴(yán)重影響患者身心健康。該病發(fā)病機(jī)制尚不完全明確,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病多與皮脂分泌增多、痤瘡丙酸桿菌定植、毛囊皮脂腺導(dǎo)管異常角化等有關(guān)[1]。傳統(tǒng)辨證以風(fēng)熱、濕熱、痰濕為主,而忽視虛證的存在。劉紅霞受黃元御“一氣周流”理論、李東垣“陰火論”的啟發(fā),強(qiáng)調(diào)脾胃在聚合性痤瘡的發(fā)病地位,尤其是遷移不愈者,雖以熱象為外證,但往往多以“脾土虧虛,陰火內(nèi)生”為病機(jī)而表現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的證候,治療上主張補(bǔ)土伏火,四維兼顧,使升降復(fù)序,陰陽(yáng)歸位?，F(xiàn)將劉紅霞教授基于“一氣周流”論治聚合性痤瘡的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “一氣周流”“陰火論”概述

黃元御在《四圣心源·陰陽(yáng)變化》言“清濁之間,是謂中氣,中氣者,陰陽(yáng)升降之樞軸,所謂土也”[2]2?！耙粴狻奔粗型林畾?源于脾胃運(yùn)化的水谷精微,“周流”可概述為“左路木火升發(fā),右路金水?dāng)拷?中土之氣斡旋”[3]。一氣周流依賴(lài)脾胃“樞軸”的功能正常,帶動(dòng)肝、心、肺、腎“四維”左旋上升與右旋下降,使木升金降、心腎互濟(jì),人體氣機(jī)循環(huán)。后世醫(yī)家將黃元御學(xué)術(shù)思想歸納總結(jié)為“一氣周流”理論?！瓣幓稹崩碚摳从陉庩?yáng)學(xué)說(shuō),后世對(duì)陰火論述不一,李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》言“若飲食失節(jié),寒溫不適,則脾胃乃傷;喜怒憂(yōu)恐,損耗元?dú)狻鹋c元?dú)獠粌闪?一勝則一負(fù)。脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位”[4]31,指出陰火源于飲食、情志、勞逸的不當(dāng),致脾胃氣虛,肝腎不足,腎水無(wú)以上承,陰火得以乘其土位[5]。劉紅霞發(fā)現(xiàn)“一氣周流”理論與李東垣的 “陰火論”有諸多契合,兩者皆重視脾胃,以五臟樞軸運(yùn)動(dòng)解釋聚合性痤瘡陰火的成因,為臨床論治聚合性痤瘡提供一種新的思路。

2 “一氣周流”理論分析聚合性痤瘡的病機(jī)

《脾胃論·脾胃勝衰論》言“夫飲食不節(jié)則胃病……有時(shí)而顯火上行,獨(dú)燎其面”[4]6?？梢?jiàn),脾虛陰火是痤瘡的重要病因之一。欲解聚合型痤瘡的機(jī)理,先要分析陰火產(chǎn)生的病機(jī)。

2.1 脾土虧虛,陰火內(nèi)生

新疆地處我國(guó)西北部,氣候寒冷干燥,喜食牛羊馬肉、乳制品、瓜果,但日用飲食,稍或過(guò)多,則停積難化[6],生濕化熱,傷及脾胃。飲食偏嗜易形成脾虛濕盛的體質(zhì),但藥物所傷也不可不察?！端氖バ脑础く彲兘狻费浴隘彲冎?因寒邪傷營(yíng),血澀氣阻,積郁成熱……往年目病,悔為庸妄所誤,寒泄脾陽(yáng)。耳后壅腫,清膿如注”[2]151。瘡瘍病若不分寒熱,誤用涼藥,則易傷及脾陽(yáng)。聚合性痤瘡以熱象為外證,醫(yī)者只見(jiàn)熱證而不辨他證,一味濫用苦寒藥物,療效欠佳,克伐脾胃之氣,出現(xiàn)氣短懶言、納差泄瀉等脾虛癥狀[7]。脾胃居中焦,為氣機(jī)升降的樞紐,四維氣機(jī)不暢郁滯而化陰火,陰火上炎攜帶中焦?jié)裥?發(fā)越于皮膚最為薄弱的面部,導(dǎo)致面部局部氣血郁滯出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫等皮損表現(xiàn)。陰火因攜濁瘀而不能發(fā)越,濁瘀因陰火上炎不能化散,故聚合性痤瘡病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作[8]。從經(jīng)絡(luò)循行而言,聚合性痤瘡好發(fā)于面頰、下頜、口鼻周?chē)汝?yáng)明經(jīng)循行部位。因此,脾胃虛弱是聚合性痤瘡發(fā)病的重要病機(jī),又是“一氣周流”失常、陰火內(nèi)生的根本環(huán)節(jié)。

劉紅霞臨證時(shí)十分重視舌象,認(rèn)為舌象能客觀反映當(dāng)下機(jī)體的氣血變化,聚合性痤瘡因皮損常表現(xiàn)為紅色丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫等火熱之象的皮膚表征,故舌象是診斷聚合性痤瘡患者為虛證的重要依據(jù)。舌體胖大、邊有齒痕是脾虛證最基本的舌象,并可根據(jù)苔質(zhì)、苔色之輕重以辨其兼夾癥性質(zhì),若舌質(zhì)淡白為脾虛兼有虛寒或氣滯,舌質(zhì)淡嫩而潤(rùn)為脾腎陽(yáng)虛,舌質(zhì)暗紅、舌下絡(luò)脈瘀曲為兼有瘀滯。舌苔的黃白判別寒熱,苔白膩則為脾虛濕阻,苔薄黃為夾有風(fēng)熱之邪,苔黃膩則為濕熱蘊(yùn)結(jié)或飲食積滯。

2.2 土虛木乘,疏泄失司

《四圣心源·氣血原本》言“脾土左旋,生發(fā)之令暢,故溫暖而生木……然土氣不升,固賴(lài)木氣以升之,而木氣不達(dá),實(shí)賴(lài)土氣以達(dá)焉”[2]4。脾土左升帶動(dòng)木火左升以完成陽(yáng)氣生成,左路土木生發(fā)順暢則陽(yáng)氣盛?！毒霸廊珪?shū)》言“肝邪之見(jiàn),本由脾腎之虛,使脾胃不虛,則肝木雖強(qiáng),必?zé)o乘脾之患”[9],指出脾虛是肝木乘脾的根本原因。

肝主疏泄情志,若肝氣不舒,情志為害,則肝脾失調(diào),加重聚合型痤瘡的發(fā)生。研究報(bào)道,痤瘡患者的焦慮抑郁評(píng)分隨著痤瘡的嚴(yán)重程度增加而增高[10]。聚合性痤瘡嚴(yán)重程度高,更易發(fā)生不良情緒。劉紅霞認(rèn)為,一則脾胃本虛,加之肝氣郁結(jié),橫逆犯脾,形成脾虛—土虛木乘—肝脾失調(diào)的惡性循環(huán),患者常表現(xiàn)為神疲易乏,靜默不語(yǔ),情緒低落,胸脅滿(mǎn)悶不舒;二則氣機(jī)不暢,郁結(jié)化火,循肝胃二經(jīng)上炎頭面,誘發(fā)或加重痤瘡,患者常表現(xiàn)為面部潮紅,丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫鮮紅,伴見(jiàn)急躁易怒,目赤口苦,口渴喜飲;三則氣機(jī)郁滯日久,瘀血內(nèi)生,皮損表現(xiàn)為深紅色的結(jié)節(jié)、囊腫或膿腫,膿瘍間以竇道相連,觸之損害部位較深,潰破形成瘢痕。

2.3 土壅金逆,肅降失常

《四圣心源·勞傷解》言“中氣衰則升降窒……肺金右滯而氣病”[2]52。土濕胃逆,胃逆則肺金不斂,此類(lèi)患者熱像不顯著,飲食辛辣、生冷都易復(fù)發(fā),因脾虛難以運(yùn)化飲食,食物的冷熱刺激均會(huì)加重脾虛,觀其舌脈,舌體胖大,邊有齒痕,舌質(zhì)偏紅,苔薄黃,脈濡細(xì),皮疹雖表現(xiàn)為熱證,但舌脈為虛實(shí)夾雜,形成肺經(jīng)郁熱、脾胃虛寒的病理狀態(tài)。

肺外合皮毛,皮膚之毛孔又名“氣門(mén)”,是陽(yáng)氣散泄的門(mén)戶(hù),為衛(wèi)氣行于肌表保衛(wèi)機(jī)體的重要關(guān)隘?！镀⑽刚摗ご竽c小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》言“大腸、小腸受胃之榮氣,乃能行津液于上焦,溉灌皮毛,充實(shí)腠理”[4]59。脾胃化生水谷之氣,需要肺的宣發(fā)肅降布散精微,氣血充盈,使皮膚保持腠理致密,保證了對(duì)六淫之邪的抵抗能力,增強(qiáng)皮膚的屏障功能。風(fēng)濕熱之邪入侵,肺衛(wèi)功能失常,邪氣搏于肌膚,陽(yáng)氣閉郁,化為火熱,灼傷脂絡(luò)毛囊。已有學(xué)者證實(shí)痤瘡患者存在皮膚屏障功能異常[11],而表皮屏障結(jié)構(gòu)紊亂是促進(jìn)細(xì)菌、真菌定植的因素之一[12]。劉紅霞認(rèn)為,皮膚屏障功能受損合并感染時(shí),痤瘡皮損面積更加廣泛,頭皮、前胸、后背均可出現(xiàn)丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫,瘙癢明顯。同時(shí),肺主行水,脾主運(yùn)化,脾虛水液運(yùn)化失常,肺氣失宣,不能布散至全身,易聚濕生痰,肺氣肅降不及,聚于頭面、頭皮,而出現(xiàn)油脂分泌過(guò)多的現(xiàn)象。

2.4 土虛火浮,相火離位

《內(nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》言“是熱也,非表傷寒邪,皮毛間發(fā)熱也,乃腎間受脾胃下流之濕氣,閉塞其下,致陰火上沖”[13]。心、脾、腎三臟是李東垣所述“陰火”形成的關(guān)鍵臟腑,中土不足,內(nèi)生濕邪,寒濕聚于腎,腎水難以上呈,心火過(guò)旺,出現(xiàn)土虛火浮,相火離位。

劉紅霞認(rèn)為此型多發(fā)生于青春期后患者,因生活、學(xué)習(xí)、工作等壓力過(guò)大,起居不節(jié),飲食不當(dāng),使脾陽(yáng)下陷擾及下焦相火,部分相火外越無(wú)所依附,陰不制陽(yáng),虛火上炎。心主藏神,風(fēng)熱蘊(yùn)于心經(jīng),則神志躁郁,患者常伴心緒不寧、眠差等神志癥狀,既怕冷,又怕熱,出現(xiàn)手足冰涼或五心煩熱等陰陽(yáng)失調(diào)之癥,女子則見(jiàn)月經(jīng)量少、痛經(jīng)?！夺t(yī)學(xué)摘粹·五色宜合五部》言“頦下腎之部也”[14],皮損表現(xiàn)為頦下甚或累及兩側(cè)下頜部位,見(jiàn)暗紅丘疹,深在結(jié)節(jié)、囊腫,或見(jiàn)痤瘡瘢痕,散在分布或連接成片。

3 基于“一氣周流”探討聚合性痤瘡的治療

3.1 補(bǔ)土伏火,復(fù)運(yùn)樞軸

四維皆賴(lài)脾胃樞軸升降,中焦陽(yáng)氣不足,流通郁滯,陰火上炎。因此“補(bǔ)土伏火”恢復(fù)脾胃升清降濁、潛納陰火是聚合性痤瘡治療的核心。黃芽湯是補(bǔ)中氣的代表方,由人參、干姜、甘草、茯苓組成,黃元御將其方喻為“四維之根本”,釋為“中氣之治,崇陽(yáng)補(bǔ)火,則宜參、姜,培土瀉水,則宜甘、苓”。

劉紅霞仿黃芽湯處方原則,以參苓白術(shù)散為治療聚合性痤瘡的基礎(chǔ)方。方中人參、白術(shù)補(bǔ)中氣不足,山藥補(bǔ)虛助五臟,能潤(rùn)皮毛,蓮子健脾清心,茯苓、生薏苡仁利水燥土,泄飲消痰,濕邪彌漫阻滯氣血運(yùn)行通路,氣化則濕亦化,需配合佛手、陳皮理氣通達(dá),澤瀉、車(chē)前草因勢(shì)利導(dǎo)通利小便,使祛濕邪、陰火下行從小便而去,丹參活血化瘀,涼血消癰,《本草匯言》言“丹參,善治血分,去滯生新”[15]。全方以健脾益氣祛濕為主,旨在復(fù)運(yùn)脾胃樞軸,使陰火得降,又兼顧血瘀、痰濁之標(biāo),使一氣周流,機(jī)體恢復(fù)正常。若脾虛運(yùn)化腐熟功能失健,出現(xiàn)食少納呆、大便稀溏,用“四炒”即炒薏苡仁、炒白術(shù)、炒芡實(shí)、炒枳殼以健脾止瀉。若脾胃虛弱,食積胃腸,加雞內(nèi)金、萊菔子消食和胃。若舌苔白膩,納食無(wú)味,加砂仁、豆蔻醒脾化濕,若舌苔黃膩,加厚樸、枳實(shí)清熱燥濕行氣。

3.2 抑木扶土,左升散陰火

肝主疏泄,調(diào)節(jié)脾胃升降氣機(jī)。木郁不暢,火郁于內(nèi),肝氣橫逆乘脾,又為濕所遏,郁于肌膚之間,阻塞毛竅,終致氣血凝結(jié),甚則熱盛化膿。因此,當(dāng)在健運(yùn)脾胃的同時(shí),兼顧肝氣升發(fā)之機(jī)。柴胡、郁金、川芎是劉教授常用的調(diào)肝角藥。柴胡入少陽(yáng)經(jīng),疏木氣之結(jié)塞;郁金為氣中血藥,川芎為血中氣藥,通血脈,解結(jié)氣,三藥合用氣血兼顧,升降同用。《四圣心源·中氣》言“肝木郁而血病”[2]52。若患者情緒低落、靜默不語(yǔ),加香附、合歡花、合歡皮以解郁和血安神。若患者急躁易怒,加梔子、菊花以清肝散火。若皮疹顏色鮮紅,血熱較重,加生地黃、赤芍等涼血活血。若皮疹顏色深紅,損害較深,血瘀較重,加三棱、莪術(shù)破血散瘀,鬼箭羽解毒祛瘀。若痤瘡痘印顏色暗紅,加地榆、葛根涼血消斑。

3.3 清金補(bǔ)土,右降瀉陰火

衛(wèi)秉肺氣,性收斂,風(fēng)鼓衛(wèi)氣,失收斂之職,脾氣不升,陰陽(yáng)升降失衡,火失其涵,土壅金逆,上犯肌膚,肺主通調(diào)水道,脾主運(yùn)化津液,肺脾氣機(jī)不暢,易生濕聚痰。因此,在治療聚合性痤瘡時(shí)注意清降肺氣,斂降陰火。劉紅霞教授指出,若皮疹面積廣泛,瘙癢明顯時(shí)加大青葉、側(cè)柏葉,清熱祛風(fēng),又入血分,涼血解毒;炒蒺藜、蛇床子具有殺蟲(chóng)祛風(fēng)止癢的功效,二藥為止癢藥對(duì),四藥合用可清肺熱,斂陰火,祛風(fēng)止癢,是聚合型痤瘡合并真菌、細(xì)菌感染的常用組合。若皮疹以粉刺、膿皰為主,顏色鮮紅,加徐長(zhǎng)卿、黃芩、連翹清熱祛風(fēng)、解毒散結(jié)。若皮損以結(jié)節(jié)、囊腫為主,加皂角刺、浙貝母、海藻、昆布軟堅(jiān)散結(jié)。若皮損按之疼痛,痰瘀互結(jié),加乳香、沒(méi)藥。若面部油脂分泌過(guò)多,加山楂、槐花、荷葉泄肺化濁。

3.4 清心培土,引火歸元

李時(shí)珍《本草綱目·火部》言“諸陰火不焚草本而流金石,得濕愈焰,遇火益熾,以水折之,則水焰詣天”[16]。劉紅霞亦認(rèn)為,治陰火勿以水滅火,而是以火引火,使浮越之虛火回歸于命門(mén),主張用溫通、溫潛,溫藏之法。首先,首先溫通調(diào)陰陽(yáng),若患者出現(xiàn)手指末端發(fā)涼。而手足心熱,畏寒的同時(shí)又五心煩熱,口舌生瘡又有腹脹、腹瀉等心腎不交、陰陽(yáng)失調(diào)之癥,宜雞血藤活血通經(jīng),乃行血藥中之補(bǔ)品,首烏藤能引陽(yáng)入陰通行十二經(jīng),養(yǎng)血安神,祛風(fēng)通絡(luò),承上啟下,二藥達(dá)調(diào)和陰陽(yáng)之功。其次,溫潛鎮(zhèn)驚安神,若見(jiàn)五心煩熱,舌邊尖紅,加蓮子心、竹葉清心瀉熱;心煩口干,加石斛、麥冬養(yǎng)陰清心。若腎陰不足相火妄動(dòng),上擾心神,加遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣、珍珠母以潛鎮(zhèn)。最后,溫藏培元固本,聚合性痤瘡若隨月經(jīng)周期性加重,月經(jīng)量少,經(jīng)前期宜加女貞子、旱蓮草益腎陰;經(jīng)后期宜加菟絲子、肉蓯蓉、山茱萸、肉桂溫腎陽(yáng)。劉紅霞在遣方用藥時(shí),又常根據(jù)痤瘡在顏面部的分布特點(diǎn),選用相應(yīng)的引經(jīng)藥進(jìn)行治療。如額前選用黃連、淡竹葉;左頰用柴胡、青皮;右頰用桑葉、菊花;下頦用知母;口唇用芡實(shí)、白芷;頸部用葛根。

4 典型醫(yī)案

患者,男,18歲,2021年6月12日初診。主訴：面部起丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫1年。現(xiàn)病史：患者訴1年前無(wú)明顯誘因面部出現(xiàn)紅色丘疹,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷“痤瘡”,予異維A酸紅霉素凝膠外用,面部紅色丘疹未見(jiàn)明顯改善,并逐漸出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)、囊腫,疼痛明顯,面部油脂分泌較多。患者平素喜食肉食,喜靜,乏力,二便調(diào),舌體胖大,舌質(zhì)暗淡,苔白膩,邊有齒痕,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：聚合性痤瘡;中醫(yī)診斷：粉刺(脾胃氣虛證)。治法：益氣健脾,解毒散結(jié)。處方：黨參10 g,茯苓10 g,生白術(shù)10 g,山藥10 g,蓮子10 g,生薏苡仁30 g,澤瀉10 g,丹參10 g,砂仁10 g,佛手10 g,連翹15 g,黃芩10 g,山楂10 g,柴胡10 g,川芎10 g,郁金10 g,皂角刺10 g,海藻10 g,昆布10 g,炙甘草6 g。14劑,每日1劑,水煎,分早晚兩次口服。配合針罐治療,將毫火針置針于酒精棉球的火焰外焰,充分燒灼,快速點(diǎn)刺結(jié)節(jié)、囊腫頂部數(shù)針,再拔上火罐,見(jiàn)到血性、膿性分泌物后啟罐,局部消毒即可。

2021年6月26日二診,顏面部結(jié)節(jié)、囊腫部分消退,無(wú)明顯膿性分泌物,顏面油脂分泌減少,納可,多夢(mèng),二便調(diào),舌體胖大,舌質(zhì)淡,苔白膩,邊有齒痕,脈沉,去山楂、海藻、昆布,加遠(yuǎn)志10 g、合歡花15 g、合歡皮15 g。14劑,每日1劑,煎服法同前,繼續(xù)配合針罐治療。

2021年7月9日三診,顏面部結(jié)節(jié)、囊腫基本消退,雙頰皮膚暗紅色色素沉著,納眠可,舌質(zhì)淡,苔白,脈沉細(xì),去遠(yuǎn)志、合歡花、合歡皮,加葛根10 g、地榆30 g,再服14劑,煎服法同前,配合背俞穴拔罐治療。囑暢情志,慎飲食,隨訪(fǎng)至今未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者皮疹為紅色丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫,病程日久纏綿不愈,結(jié)合舌脈,此因中氣不運(yùn),陰火上乘?；颊咝愿耢o默,肝氣郁結(jié),左升不及,皮疹色紅,油脂分泌過(guò)多,肺經(jīng)有熱,右降無(wú)力,不能維持一氣周流的狀態(tài)。辨證為脾胃虛弱證,治宜益氣健脾,肅肺疏肝,解毒散結(jié)。劉紅霞以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方,黨參、茯苓、白術(shù)、山藥益氣健脾,蓮子清心健脾,砂仁、佛手溫脾理氣,柴胡、郁金、川芎左旋升木達(dá)郁,黃芩、連翹右降清肅肺氣,薏苡仁、澤瀉利水瀉熱,使陰火從小便而去,丹參涼血消癰,山楂泄肺化濁,皂角刺、海藻、昆布消腫排膿,軟堅(jiān)散結(jié)。二診,顏面部結(jié)節(jié)、囊腫部分消退,多夢(mèng),合歡花、合歡皮、遠(yuǎn)志解郁和血安神。三診,顏面部結(jié)節(jié)、囊腫基本消退,留有色素沉著,加葛根、地榆解毒涼血消斑,繼服鞏固療效,全程配合針罐治療以助以陰引陽(yáng)、瀉熱祛瘀之力,并囑暢情志,慎飲食以防復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語(yǔ)

劉紅霞根據(jù)“一氣周流”理論闡釋“陰火論”,結(jié)合地域特色及聚合性痤瘡反復(fù)發(fā)作難以治愈的特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)中土虧虛,氣運(yùn)升降逆亂,郁而化陰火是新疆地區(qū)聚合性痤瘡發(fā)病的基本病機(jī),主張以補(bǔ)土伏火為核心,抑木清金、降火暖水的治療原則,并對(duì)參苓白術(shù)散進(jìn)行化裁,四維兼顧靈活用藥,療效確切。