羅 楠,王少麗,李 萌,姜天童,劉 震

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

胃食管反流病是一種胃內(nèi)容物反流入食管、口腔或肺而引起不適癥狀和并發(fā)癥的疾病[1-2]。胃食管反流病可引起相關性胸痛,是該病食管癥狀中非常重要的不典型癥狀[3],其疼痛性質與心絞痛十分類似,被納入非心源性胸痛范疇[2]。胃食管反流病是非心源性胸痛最常見的食管源性病因[4]。在解剖位置上,食管與心臟相鄰,胃內(nèi)容物反流嚴重時容易引起食管痙攣,引起胸骨后疼痛,還可向背部及肩胛部位放射,出現(xiàn)類似心血管系統(tǒng)疾病的癥狀[5]。若同時缺乏胃灼熱、反酸等胃食管反流病典型癥狀,易被誤診為心血管疾病,臨床上需要進行評估和鑒別。胃食管反流病在中醫(yī)里沒有對應的病名,可歸為“吐酸”“食管癉”“吞酸”“嘈雜”等范疇[6]。心與胃在位置上相鄰,經(jīng)絡上相通,生理上及病理上相互聯(lián)系,心在脾胃病的辨證論治中起到重要作用。結合胃食管反流病的發(fā)病機制,本文將基于“心胃相關”理論從“虛、郁、瘀”角度探討胃食管反流病相關性胸痛發(fā)病機制。

1 “心胃相關”理論

藏象學說中心屬五臟,胃屬六腑,二者關系密切,相互影響?！鹅`樞·經(jīng)別》提出“胃絡通心”理論。《脾胃論》中曾提出“至而不至者,謂從后來者為虛邪,心與小腸來乘脾胃也”[7]10。廣州中醫(yī)藥大學周福生教授首倡“心胃相關”理論,強調(diào)心神的調(diào)控作用和胃腸病關系密切[8]。

1.1 心與胃位置相鄰,經(jīng)絡相通

心和胃在解剖位置上相鄰,心位于縱隔上,胃位于縱隔下。除了在解剖位置上,心胃在經(jīng)脈上相通,《靈樞·經(jīng)別》曰“足陽明之正,上至脾,入于腹里屬胃,散之脾,上通于心”。胃絡通于心,《素問·平人氣象論篇》曰“胃之大絡,名曰虛里,貫鬲絡肺,出于左乳下”。虛里是心尖搏動處。可見心胃二者在解剖位置及經(jīng)絡上聯(lián)系緊密。

1.2 心與胃五行相關

五行中,心屬火,脾胃屬土,脾胃互為表里,根據(jù)五行相生相克規(guī)律,火生土,心、脾胃為母子關系[9]?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》中提到“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈”。脾胃為氣血生化之源,運化水谷精微,經(jīng)心陽的溫化和心氣的推動化生為血液?！夺t(yī)貫》有云,“陽明胃土隨少陰心火而生,故補胃土者補心火”[10],胃土得心火之溫煦滋養(yǎng)方可生化不息。

1.3 心與胃在功能上相關

心主血脈,心藏神。在心主血方面,奉心化赤,脾胃化生的水谷之精在心陽作用下化為血液,營養(yǎng)全身,維持脈道通利。若心失所養(yǎng),血行不暢,在脈中壅滯,則化為瘀,產(chǎn)生胸悶胸痛等癥狀。在心藏神方面,心為五臟六腑之大主,若心神不足,外邪擾心,可能會出現(xiàn)焦慮抑郁等情志問題,引起脾胃運化,氣機升降功能失常,水濕聚而為痰,阻于脈絡,日久化為瘀,可發(fā)為胸痛,可導致胃食管反流相關性胸痛[11]。

2 運用“心胃相關”理論從“虛、郁、瘀”探討病機

2.1 脾胃虛弱,運化無力

稟賦不足、脾胃虛弱是胃食管反流病的發(fā)病基礎[6],胃失和降、胃氣上逆是其基本病機[12]。脾胃運化不佳,脾不升清,胃不降濁,胃內(nèi)食物上逆,可引起反酸燒心、胸痛等胃食管反流病相關癥狀[13]。肝木乘克脾土,引起肝胃不和?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩弧八闹苑A氣于胃,而不得至經(jīng),必因于脾,乃得稟也”。脾主運化,若脾胃虛弱,不能運化水谷精微,營血生化乏源,肌肉等不得濡養(yǎng),食管黏膜可產(chǎn)生一定程度的損傷[14]。對食管濡養(yǎng)功能的下降,影響食管的蠕動推進和清除反流物的能力[15]。脾虛和抗反流屏障功能損傷有聯(lián)系,有研究發(fā)現(xiàn)脾虛證患者的食管下段括約肌松弛,影響食管蠕動速度,功能減弱[16]。脾胃虛弱,推動無力,生化乏源,氣血不足,心失所養(yǎng),無法貫注心脈,胃之大絡阻滯,可引發(fā)胸痛,而脾虛釀生痰濕,痰凝瘀阻,痹阻心脈,也可引起胸痛[17]。針對脾虛,臨床上可以采用四君子湯治療脾胃氣虛,在此基礎上加減治療脾虛型胃食管反流病患者的臨床效果很好。楊鵬飛[18]將中虛氣逆型的胃食管反流病患者隨機分組,通過比較證候積分,發(fā)現(xiàn)運脾顆粒改善患者癥狀的療效較好,可以在一定程度上促進食管蠕動。陳煒煒[19]研究發(fā)現(xiàn)治療脾虛濕熱型胃食管反流病時,相比于西藥組,平胃降逆湯在改善胸悶、反酸等癥狀的效果更加明顯。

2.2 肝氣郁滯,升降不利

土虛木乘,肝木乘克脾土,引起肝胃不和,肝氣郁滯,氣郁日久,郁而化熱,化火生酸,胃氣挾火熱上逆,擾亂心神[9],日久成瘀可引起胸痛?！坝簟痹谖甘彻芊戳鞑∠嚓P性胸痛發(fā)病中起到重要作用。

《素問·靈蘭秘典論篇》曰“心者,君主之官也,神明出焉”。心藏神,愁憂恐懼則傷心。《脾胃論》中有云,“夫陰火之熾盛,由心生凝滯,七情不安故也。心脈者,神之舍”[7]52。胃食管反流病病程較長,且易反復發(fā)作,嚴重影響患者情緒,給患者造成心理負擔,而焦慮抑郁又影響疾病癥狀。焦慮抑郁是胃食管反流病患者的高危因素,患病率較高,有研究顯示胃食管反流病患者焦慮患病率為41%,抑郁患病率也較高[20]?！皻庥簟必灤┪甘彻芊戳鞑≌麄€過程,在發(fā)病中起到重要作用,肝氣郁結,橫逆犯胃,容易出現(xiàn)反酸、胸骨后灼痛等癥狀[21]。胃食管反流病會伴有不同程度的內(nèi)臟高敏感和組織反應性增強[22]。內(nèi)臟高敏感性可能受腦-腸軸影響,導致胃食管反流病患者出現(xiàn)焦慮抑郁等精神心理障礙,同時精神心理因素也可引起胃食管反流,引起胃腸道功能失調(diào)相關問題[23],甚至無病理改變時,也會產(chǎn)生對正常生理刺激等感到疼痛或不適的癥狀[24]。腦生神,心調(diào)神,神志活動由腦而達于心,由心而發(fā)于外[25]。心腦配合完成表現(xiàn)“神”的各項生命活動,“心神”認識處理事物,“元神”收集信息和感覺,二者關系密切[26]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究中,腸-腦軸是一個通信系統(tǒng),通過腸-腦軸,微生物菌群可與宿主互動,在焦慮、抑郁的發(fā)病中起重要作用[27]。神經(jīng)遞質5-羥色胺通過神經(jīng)調(diào)節(jié)能夠引起食管高敏狀態(tài)[28],其水平與胃腸道高敏性呈正相關,可以參與內(nèi)臟神經(jīng)功能調(diào)節(jié)[29]。有研究發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝干姜湯加減可以有效調(diào)節(jié)肝郁脾虛型胃食管反流病患者的食管功能,并且能夠增強食管動力[30]。從“郁”的角度出發(fā),臨床上可以從疏肝解郁方面對胃食管反流病進行治療,比如柴胡疏肝散加減,輔以清熱、化痰、活血等治法[22]。柴胡梔子豉湯對非糜爛性胃食管反流病肝胃郁熱型患者的胸痛癥狀也有一定程度的改善[31],臨床療效較好。

2.3 瘀血阻絡,不通則痛

胃食管反流病相關性胸痛與食心痛證候相似?！夺t(yī)學從眾錄·心痛》云“食痛,食積停滯,噯腐吞酸,惡食腹?jié)M”[32],與胃食管反流病相關性胸痛中反酸癥狀十分類似[33]。廣義“胸痹”包含了“九種心痛”等各種原因胸痛,包含心源性胸痛和非心源性胸痛[34]。非心源性胸痛的主要病因包含胃食管反流病、食管動力異常和功能性胸痛,其中胃食管反流病是最常見的病因,臨床診療時應首先對其進行評估[35]。胃食管反流病相關性胸痛的病機主要是胃失和降、氣郁胸膈;氣郁化熱,日久耗傷陰血,因虛致瘀或氣滯血瘀,不通則痛,胸脈瘀阻,表現(xiàn)為胸骨后刺痛或灼痛[36-37]。脾為生痰之源,脾胃虛弱,釀生痰濕,痰壅無形之火,火灼有形之痰,痰熱瘀相互作用,日久可阻滯經(jīng)絡,引起胃食管反流相關性胸痛[38]。《傷寒論·辨脈法》云“中焦不治,胃氣上沖,脾氣不轉,胃中為濁,榮衛(wèi)不通,血凝不流”。氣血搏結,瘀血阻絡,臨床上可出現(xiàn)痛處固定,吞酸等表現(xiàn)[39]。

食管、心臟導致的痛感相似,二者在解剖學上位于同一神經(jīng)分布區(qū),食管相關性胸痛通常會出現(xiàn)消化道癥狀,比如胸骨后或上腹部的燒灼感等[40]。胃食管反流病引發(fā)的胸痛中酸反流起到了十分重要的作用[35]。胃食管反流病合并胸痛與食道酸性、迷走神經(jīng)以及部分心臟因素相關聯(lián)[41]。在難治性胃食管反流病中食管黏膜破損和瘀血阻絡有關,瘀血阻絡會影響氣血運行,可引起臟腑或黏膜的損傷[42]。程宇研究發(fā)現(xiàn)非心源性胸痛患者食道黏膜損傷程度和胸痛的癥狀有關聯(lián),表明食道黏膜完整性損傷可能在一定程度上引發(fā)胸痛[43]。張麗娜等[44]通過研究發(fā)現(xiàn)食管源性胸痛可能是由于胃酸和胃蛋白酶破壞了食管黏膜。有研究表明,食管運動紊亂在食管酸反流引起非心源性胸痛中發(fā)揮重要的作用[45]。食管黏膜損傷在一定程度上體現(xiàn)了“不通則痛”,反映了“瘀”是胃食管反流病相關性胸痛的原因之一。有研究發(fā)現(xiàn)濕熱瘀滯型反流性食管炎臨床上癥狀可表現(xiàn)為反酸和胸部燒灼感[46]。馬可迅等[47]研究發(fā)現(xiàn)連梔泄熱湯清熱化瘀,能夠改善難治性胃食管反流病瘀熱互結證的癥狀,減輕黏膜損傷,提高治療效果。李永娟等[48]發(fā)現(xiàn)蓽鈴胃痛顆粒能夠在一定程度上改善胃食管反流病氣滯血瘀證患者的胸骨后灼痛,緩解癥狀。瘀血阻絡是慢性胃食管反流病主要病理因素之一,可以應用行氣化瘀藥如延胡索、郁金,清熱化瘀藥如黃芩、莪術等[49]。

3 結語

本文從“心胃相關”理論出發(fā),分別從“虛”“郁”“瘀”方面闡述了胃食管反流病相關性胸痛的發(fā)病病機。心胃在解剖位置、五行屬性、生理和病理上均具有一定相關性,為胃食管反流病相關性胸痛提供了基礎,其在臨床上與心絞痛等心血管系統(tǒng)疾病的癥狀相似,更說明心胃聯(lián)系緊密。胃食管反流病是非心源性胸痛中最常見的一種病因?！疤摗敝钙⑽柑撊?脾虛運化無力,影響肌肉濡養(yǎng),在一定程度上影響食管蠕動等,引起反酸胸痛;“郁”指肝郁氣滯,胃食管反流病患者在一定程度上伴有焦慮抑郁情緒,土虛木乘,肝郁化火,熱擾心神,影響情志,引發(fā)胸痛;“瘀”指血瘀,日久因虛致瘀或氣滯血瘀,不通則痛,胸脈痹阻,引起胸痛。從“心胃相關”角度出發(fā),通過“虛、郁、瘀”來闡述胃食管反流病相關性胸痛發(fā)病機制,為臨床診療提供了思路。