葉王宇,王少麗,李 萌,丁 媛,陳敬予,甘 偉,2,劉 震△

(1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是一種常見的上消化道疾病,主要是由食管下括約肌松弛和胃食管動力障礙,導致胃和十二指腸內容物反流至食管,從而引起一系列不適癥狀及并發(fā)癥。反酸和燒心是其最典型的癥狀,非典型癥狀包括非心源性胸痛、咽喉炎、咳嗽、哮喘等,反流物刺激引起的長期炎癥反應可致使食管發(fā)生潰瘍、狹窄及癌變[1]。相關研究顯示,我國胃食管反流發(fā)病率高達1.9%～7.0%,且目前仍呈現上升趨勢[2]。目前西醫(yī)學主要治療手段包括藥物治療、內鏡治療和手術治療等,藥物抑酸為治療本病的首選,但需長期服用,存在部分不良反應,且停藥后易復發(fā)[3]?？狗戳魇中g雖然在一定程度上有助于減少乃至停止質子泵抑制劑的使用,但因缺乏足夠的術后隨訪研究,其相關的并發(fā)癥也不可避免,尚需進一步研究和完善[4]。

GERD屬于西醫(yī)學病名,臨床上根據其典型表現,將本病歸屬于中醫(yī)學“吞酸”“嘈雜”“梅核氣”等病證的范疇。GERD作為中醫(yī)的優(yōu)勢病種,中藥憑借多靶點和個性化的特點,可有效改善患者臨床癥狀,降低疾病復發(fā)率,療效明確[5]。中醫(yī)學認為本病主要由外感邪氣、飲食不節(jié)以及情志失調等病因引起,其病位在胃與食管,中焦氣機升降失常是本病發(fā)生的基礎,火熱是本病發(fā)生發(fā)展重要致病因素,因熱生痰,生瘀、致虛、化毒是GERD發(fā)生發(fā)展的重要病理因素?；诖?本文從熱-瘀-虛-毒角度探析GERD的臨床治療。

1 中焦失衡,升降失常是GERD發(fā)病之根本

人居宇宙陰陽升降之中,秉受沖和之氣,呼吸升降,效法天地,準繩陰陽。陰陽升降交伍之間是為中氣,中氣即土也,乃陰陽升降匯通之樞軸,上下左右互通之門戶。人體猶如小宇宙,脾胃位居中焦,為人身之坤土,陰陽升降之中樞。胃為陽明之腑,其氣主闔降,乃由陽入陰之門戶,為受納水谷之所,津液游溢之處,精氣由陽明而入于五臟,濁陰經胃氣而下歸于魄門。脾為太陰之臟,行氣于陽明,其勢主升主開,升動清氣榮養(yǎng)諸身,轉樞津液灌溉諸經。脾升與胃降互為基礎,脾氣升榮則胃腑氣化有源,胃腸蠕動順降如常;胃氣順降則濁氣下沉,中焦腑道廓清,清濁各行其道,清氣內歸于脾,脾氣乃升。脾升與胃降互為其根,胃氣不降,可影響脾之升清,脾失健運,清氣不升,亦可影響胃之受納和降。

食管與胃相連,內屬胃系,GERD病位在胃與食管,其基本病機為胃失和降,升降失常。飲食失宜,情志失調,擾亂中焦氣機,致使脾胃失和,胃失順降,清濁不分,濁氣上逆而生吞酸?！端貑枴て饺藲庀笳撈吩弧芭K真濡于脾,脾藏肌肉之氣也”,全身肌肉由脾所主,賴脾轉樞之精微充養(yǎng),才可維持正常功能活動。食管下括約肌松弛,食管肌肉蠕動減弱是導致反流發(fā)生的關鍵因素,胃氣失降致使?jié)釟獬淙y降,中焦清濁相混,清氣化濁,濁氣歸脾,日久脾升清之能失常,食管肌肉失于濡養(yǎng),功能失常,進一步加重GERD的病情。

2 熱-瘀-虛-毒是GERD病機演變之關鍵

現代人多嗜食肥甘厚味,營養(yǎng)過剩,多臥少動,加之多憂郁多思,致使中焦土氣郁結,運化阻滯,氣機存在化熱化火之勢。《素問·至真要大論篇》曰“諸逆沖上,皆屬于火”“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”。胃為水谷之市,土氣壅滯則郁火內生,加之肝膽火熱相逼,中焦升降失常,清氣化濁,濁邪與火熱相合,濁熱上沖,而出現反酸燒心。濁熱逆氣反復刺激食管黏膜,燒灼食管下血絡,致使黏膜出現缺損、糜爛、出血。胃腑氣機升降出入受阻,津液流通敷布不利,釀生痰濁之邪,痰邪濁熱膠結食管,加之黏膜血絡受損,日久殘血敗瘀停滯,阻滯氣血流通,繼則出現吞咽困難和狹窄等表現。胃中濁熱久稽,煎熬脾胃真陰,化精微為敗濁,病氣由陽入陰,腑病及臟,損及臟腑元氣,出現虛實夾雜,寒熱錯雜之復雜證候。正氣不足,氣血虧耗,驅邪無力,痰濁瘀熱愈盛,固結于絡脈,諸邪交結蘊結成毒,毒邪逆于肉理,導致黏膜下出現特殊腸型化生,甚至癌變。

3 治從火熱,立足清涼,虛實兼顧

3.1 戊土邪滯,濁熱填塞,清腑降濁為先

GERD早期階段內鏡下未見食管黏膜的破損,以反酸燒心、胸骨后疼痛為主要臨床表現,現代醫(yī)學對其發(fā)病機制尚未完全闡明,認為主要與下食管括約肌屏障功能受損、食管廓清能力下降、胃腸動力障礙等多種因素相關[6-7]。中醫(yī)學認為胃主受納腐熟食物,其氣主通降,胃氣順降則食管正常蠕動,胃腸排空無阻?！端貑栃C原病式》載“氣逆沖上,火氣炎上故也”[8],火性炎上,胃腑火熱內郁影響胃腸通降,導致胃氣上逆,脾升受阻?，F代人隨著生活條件的改善,飲食結構也隨之改變,其多嗜食油膩煎炸、辛辣刺激之品。過食肥甘厚味易阻滯中焦氣機之舒展,致使積熱、郁熱壅塞其中,火逆上沖,因此現代胃病往往存在多火、多郁、多實的特點。

胃乃水谷之海,臟腑諸氣稟受之所。胃土安和,則五谷入胃,糟粕、津液、精氣升降游溢有序,若胃土受制,郁熱滯邪不化,脾難磨而胃不納,化生之功失職,食停為積,津蓄為濕,則胃中濁氣泛溢,清氣下流而成卑濕之土,濁熱上沖而生吞酸嘈雜。治宜辛散開諸郁,苦瀉降逆氣,以清泄胃中濁熱,順其陽明之降力。藥物可選用刀豆子、枳實、虎杖、旋覆花泄熱降胃,雞內金、谷芽、連翹消積散熱,藿香、紫蘇葉、菖蒲化濁逐穢,濕熱中阻者可加滑石、薏苡仁、佩蘭等,痰熱中阻者可合瓜蔞、貝母、竹茹等。

3.2 肝膽橫逆,中土傾亂,降火達郁為主

《臨證指南醫(yī)案》曰“肝為風木之臟,因有相火內寄,體陰用陽,其性剛,主動,主升”[9]22。肝為厥陰之臟,中寄雷火,內蘊少陽生氣,升達土氣之運轉,調濟上下之升降。膽附于肝,手足相親,受肝之余氣而化膽汁,膽之汁主藏,膽之氣主泄,其氣下行引膽汁以助中焦傳化。肝膽兩經喜通不喜塞,一遇內郁,則情志內亂,心緒不寧,引起焦慮抑郁等精神情緒問題。胃腸道被稱作人體的“第二大腦”,現代研究表明機體情緒反應可通過腦腸軸作用于胃腸道,抑郁癥等精神障礙患者可通過中樞神經系統(tǒng)釋放相應的信號分子導致胃排空延遲、食管下括約肌松弛,繼而引發(fā)GERD[10-11]。

飲食失宜或情志不遂,致使木氣不平,肝膽交郁,木中之火不能外泄,勢必下克脾胃之土。肝之為病,有太過不及,生氣不足,則氣陷而郁熱生;肝木橫恣,則氣亢而火燔灼,郁熱、亢火內傳陽明胃腑,擾動胃氣之下行而發(fā)病。過郁者宜辛宜涼,以開散結郁,肅清浮火,選用青蒿、桑葉、茵陳輕升舒達滯氣,辛涼清泄郁火。過亢者宜瀉宜降,以鎮(zhèn)逆涼肝,可酌用代赭石、金鈴子、龍膽草。膽火結滯,膽熱上逼陽明胃腑者,當清散膽火,瀉降逆氣,可選用黃芩、郁金、金錢草等藥。

3.3 血絡受劫,熱蓄瘀停,涼血和絡為要

食管黏膜屏障包括上皮前屏障、上皮屏障以及上皮后屏障等三道防御屏障,可有效保護食管黏膜,防止反流物損傷黏膜上皮和深層血管。當食管抗反流防御機制下降,反流物反復刺激誘導炎癥因子的產生,誘導細胞產生水腫、壞死,繼而引起食管黏膜的破潰、出血[7]。反流性食管炎多表現為胸骨后疼痛、燒灼感,以及內鏡下黏膜的紅腫、糜爛、潰瘍,符合中醫(yī)學癰瘍紅、腫、熱、痛的特點,因此可歸屬于中醫(yī)“內癰”范疇?！夺t(yī)宗金鑒》云“癰疽原是火毒生,經絡阻隔氣血凝”[12]。癰瘍的產生多因火熱之邪盤踞局部,熱氣蓄積,阻滯氣血流通,傷肉敗血而成。

反流性食管炎往往病程較長,纏綿難愈,多由胃腑濁熱逆沖日久,熏蒸食管而成。《臨證指南醫(yī)案》載“初為氣結在經, 久則血傷入絡”[9]171,食管黏膜下血絡豐富,胃系氣分伏熱不解,其熱由經入絡,由氣動血,伏熱橫竄食管隧絡,搏結營血,致使血絡不寧,熱迫血行,食管黏膜絡脈受損而形成出血、潰瘍。血中積熱不散,燔灼營陰,陰血枯竭,凝瘀漸稽絡脈,瘀熱相合而阻滯氣血流通,不通則痛,故臨床上可表現為胸骨后刺痛、灼熱。此時一方面當清泄臟腑氣分之熱,以減少反流,另一方面宜清宣絡熱,化瘀通滯。臨證常以丹參、赤芍解血分之瘀熱,通絡脈之壅結,連翹、金銀花引血分之伏熱外透氣分,三七、白及祛瘀生新,斂瘡止血,荷葉、葛根升達精微以榮養(yǎng)食管,促進糜爛灶愈合。

3.4 邪滯不散,內奪真氣,清補兼施為重

臟腑失和,中焦積滯、濕邪、痰濁、瘀血久蘊不化,熱邪彌漫,日久損傷中土,耗傷五臟陰津。《臨證指南醫(yī)案》曰“陽明燥土,得陰自安……胃喜柔潤故也”[9]138,胃為陽明燥金,以陽為用,喜潤惡燥,其陰易虧,熱邪滯留,必傷胃土陰津?！夺t(yī)貫》言“咽系柔空,下接胃本”[13],胃津既虧,則脾陰失其來源,無以上承津液以潤養(yǎng)食管,導致食管干澀,蠕動功能障礙,在清熱、祛濕、化痰、散瘀的同時,注意顧護脾胃陰液,可予以麥冬、玉竹、蘆根等甘寒之品滋陰和中,荷葉、升麻、柴胡升發(fā)津液上奉,防止滋膩礙胃。脾胃互為表里,濕熱瘀之邪久蘊胃腑,與氣血相搏,病久內傷脾胃之氣陰,脾胃氣虛者可酌加太子參、黨參、仙鶴草,氣血兩虛者可合當歸、大棗、白扁豆等。脾為濕土,其陽易虧,脾陽下陷,兼有胃熱不消,形成寒熱錯雜之證候,可選用半夏瀉心湯加減以寒熱分治,內振脾陽,外清胃熱。

《素問·五運行大論篇》載“氣有余,則制己所勝而侮所不勝”,胃為陽土,所不勝者木也,所勝者水也。胃中實熱郁滯,日久必旁耗肝陰,下劫腎水。肝陰虛損,肝木失于柔順之性,或內郁,或上亢,侵及中土,中焦脾困愈加難解,當柔潤肝體,輕疏其性,如白芍、薄荷、女貞子等?！陡登嘀髂锌啤吩啤吧w脾胃必借腎水而滋潤,腎水一虧,其脾胃之火沸騰而上”[14],腎主五液,少陰津液不足,中焦脾胃失于滋養(yǎng),陰不斂陽,虛火上沖,可酌加斂陰泄降之藥,如生地黃、玄參、黃柏等。

3.5 痰瘀交結,毒損脈絡,扶正解毒為法

巴雷特食管(barrett's esophagus,BE)和食管狹窄是GERD的并發(fā)癥,大約10%～15%的胃食管反流病患者會發(fā)展為BE,胃酸、膽汁酸等反流物長時間刺激可導致食管黏膜上皮細胞分化異常,誘導鱗狀上皮向柱狀上皮轉化,繼而出現腸上皮化生[15]。相關研究顯示BE有較大的風險可進展為食管腺癌,在確診的食管腺癌患者中約有90%與BE存在密切聯(lián)系,BE患者癌變風險相比于正常人增加約30～40倍[16-17]?，F代中醫(yī)學在繼承古代毒邪理論的同時,結合現代化研究,完善和擴展了毒邪理論的內涵和應用,并將其應用于腫瘤疾病的防治。中醫(yī)學認為毒邪暴戾,具有強烈致癌性,與現代病理學中細胞的萎縮、化生甚至癌變等行為息息相關[18]。人體臟腑功能失調,氣血虧虛,痰濁、瘀血、濕邪、火熱等病理產物蓄積化毒,毒邪交結,長此以往可釀生癌毒,引起癌癥的發(fā)生發(fā)展[19]。

《金匱要略心典》載“毒, 邪氣蘊結不解之謂”[20],毒為邪之漸,乃各種致病邪氣亢盛過極,搏結積變而成。臟腑火郁日久,影響津液輸轉流通,加之火熱熏蒸,化生痰濁濕邪。氣分郁熱、濕熱、痰熱不化,邪氣入深,痹阻于食管絡脈,耗竭絡中氣血,致使絡脈空虛,津液干澀,抗邪無力,諸邪流連深伏其中。隨著疾病進展,邪氣郁滯絡脈,痰濕、瘀血、火熱交結成毒。毒邪可直接敗傷形質,損傷脈絡,毒害組織細胞,使其代謝異常,進而引起結構和功能的改變,促使其發(fā)生壞死和化生,是導致GERD疾病轉變之關鍵因素,進一步發(fā)展可誘發(fā)惡性病變的可能。此階段疾病的病性已然不是以邪實為主,當注意津液耗傷、氣血不足的特點,在祛邪解毒的同時,重視健運中焦、升達脾氣、養(yǎng)陰生津。Barrett食管為癌前病變,治療時需貫徹“既病防變,愈后防復”的觀念,在治療全過程重視扶養(yǎng)正氣,以助消散毒邪,防止疾病進展,同時兼顧行瘀化痰,抗癌解毒。熱毒者可選用白花蛇舌草、半枝蓮、藤梨根,瘀毒者可合用石見穿、莪術、王不留行,痰毒者可酌加貓爪草、僵蠶、威靈仙。

4 結語

胃食管反流病基本病機為中焦氣機失衡、脾胃升降失司,疾病早期食管黏膜未見損傷,其病機主要為臟腑功能失調,導致中焦氣機失于舒展,陽明胃腑壅實化熱,濁熱逆氣上沖,多以氣分實熱為主,治以清熱化濁、泄降逆氣;病情遷延,反復發(fā)作,病氣漸深,及至中后期,食管黏膜出現損傷,提示熱入血絡,脾胃漸傷,則多表現為虛實夾雜之候,在化痰祛瘀,清熱解毒同時,重視健脾升清,益氣養(yǎng)陰以培補正氣。