肖志康,呂波,王鐵良

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150000）

慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis,CGN)是由多種原因引起的、由多種病理類型組成的、原發(fā)于腎小球的一類疾病。該病病程長,呈緩慢進(jìn)展;尿常規(guī)檢查顯示有不同程度的蛋白尿和血尿;大多數(shù)患者出現(xiàn)程度不等的高血壓和腎功能損害;后期出現(xiàn)貧血、視網(wǎng)膜病變、顆粒性固縮腎和尿毒癥;可因呼吸道感染等原因誘發(fā)急性發(fā)作,出現(xiàn)類似急性腎炎的表現(xiàn),部分患者可有自動緩解期。研究表明,在引起終末期腎衰的各種病因中,慢性腎炎占64.1%,居于首位[1]。本病屬于中醫(yī)“風(fēng)水”“腎風(fēng)”“水腫”范疇,亦可歸屬“虛勞”“腰痛”等范疇[1]。

張琪教授以精湛的醫(yī)術(shù)和高尚的醫(yī)德在醫(yī)療、科研等方面取得了豐碩的成果,先后被載入《世界知識分子名人錄》《世界男人名人錄》和《21世紀(jì)中國名人詞典》,并取得“享受國務(wù)院政府特殊津貼專家”“中華中醫(yī)藥學(xué)會成就獎”和“中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)師獎”等榮譽(yù),在2009年榮獲“國醫(yī)大師”稱號。張琪教授將CGN 的病機(jī)主要分為兩個方面,一為臟腑功能失調(diào),二為水濕、濕熱、瘀血等病理因素的影響。其按病機(jī)將CGN 劃分為兩大類證型,第1類為虛證,包括脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、清陽不升證、氣陰不足證、肝腎陰虛證、肺氣失宣證等;第2類為實(shí)證,包括三焦水熱證、中焦?jié)駸嶙C、氣郁水滯證、下焦?jié)駸嶙C、下焦瘀熱證等。臨床上,CGN 證型的劃分并不清晰,多是虛實(shí)共見,張琪教授對于實(shí)證和虛證的劃分依據(jù)在于此證型是以虛為主還是以實(shí)為主。劉寶厚[2]認(rèn)為在CGN 病變的任何階段都有血瘀的存在,47.95%及以上的腎小球疾病存在濕熱之邪,不存在絕對的實(shí)證與虛證。本文從病機(jī)發(fā)展角度出發(fā),闡述國醫(yī)大師張琪診治CGN 的思想。

1 臟腑功能失調(diào)

1.1 脾腎兩虛貫穿CGN 始終 張琪教授認(rèn)為,在CGN 的發(fā)病過程中脾腎兩臟常相互影響,若脾先病,則氣血乏源,后天不充,日久及腎,若腎先病,則火不暖土,脾失溫煦,極少出現(xiàn)單一臟腑虛衰癥狀。劉光珍教授也認(rèn)為,脾腎虧虛貫穿蛋白尿形成的始終[3]。

CGN 初期常表現(xiàn)為脾腎氣虛,在氣虛基礎(chǔ)上,病情一般朝向兩個方向發(fā)展,若氣損及陽,則變生脾腎陽虛證;若氣不攝精,長期精氣下流,則變生氣陰兩虛證。除此之外,脾腎陽虛可向氣陰兩虛演化。另外,隱匿性腎小球疾病、慢性腎炎急性發(fā)作等,在肉眼血尿控制之后也多呈現(xiàn)氣陰不足之象,因此氣陰不足常發(fā)生于慢性腎臟病的中后期。亦存在CGN 發(fā)病之初,即有以腎陰不足為主證者,此類患者多是IgA 腎病患者,以血尿?yàn)橥怀霰憩F(xiàn)[4]。從水腫角度來看CGN 的病程演變,初期水腫不明顯,多為脾腎氣虛;中期水腫明顯,多為脾腎陽虛;后期水腫消退,多為氣陰兩虛。田子鶴等[5]通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn),CGN 常見3類虛證,即氣陰兩虛證、脾腎氣虛證和脾腎陽虛證,以上3種證型出現(xiàn)的頻率分別為19.63%、19.36% 和12.80%,而在CGN 代償期中此3 種證型出現(xiàn)的頻率分別為12.30%、24.88%和14.03%,符合張琪教授對CGN病機(jī)發(fā)展的認(rèn)識。

在脾腎氣虛階段,張琪教授常用脾腎雙補(bǔ)方[6]。在脾腎陽虛階段,用藥時需辨明脾陽虛甚還是腎陽虛甚。若倦怠明顯,蛋白尿明顯程度重于水腫,納差、便溏等脾胃癥狀突出則為脾陽虛甚,可用升陽益胃湯治療[7]。本方重用風(fēng)藥如羌活、防風(fēng)、獨(dú)活、柴胡,脾陽虛甚常見于水腫消退后,常伴有濕熱,故常加入黃連。若腰酸明顯,水腫明顯程度重于蛋白尿,則為腎陽虛甚,此時還需辨明是虛重于實(shí),還是實(shí)重于虛,若虛重于實(shí)則用濟(jì)生腎氣丸,若實(shí)重于虛則用真武湯合參麥飲[8]。關(guān)于真武湯與濟(jì)生腎氣丸的主治區(qū)別,可從藥物組成中略見一二,如真武湯中生姜用至3兩,重點(diǎn)為水,而濟(jì)生腎氣丸以地黃湯為主,重點(diǎn)為虛。在氣陰兩虛階段,要辨明脾陰虛甚還是腎陰虛甚。若脾陰虛甚,癥見惡心嘔吐、便秘、饑不欲食,則用加味甘露飲。若腎陰虛甚,則需辨明是否合并其他臟腑虛證,僅腎臟虛則用參芪地黃湯[9];腎失固攝明顯,以蛋白尿?yàn)橥怀霰憩F(xiàn),則用山藥固下湯;心腎不交,兼見心悸、失眠,則用清心蓮子飲[10];肝腎陰虛,肝陽上亢,以血壓高為突出表現(xiàn),則用育陰潛陽湯。

1.2 肺氣失宣多與風(fēng)邪有關(guān) 肺為水之上源,主宣發(fā)肅降,參與水液調(diào)節(jié),所以在水腫的發(fā)展中肺氣失宣亦是重要原因,同時肺合皮毛,風(fēng)邪從皮毛而入,故肺氣失宣多與風(fēng)邪相關(guān),表現(xiàn)為IgA 腎病或CGN 急性發(fā)作。足少陰腎經(jīng)入肺中,循喉嚨。風(fēng)性開泄,風(fēng)邪從皮毛而入,可循經(jīng)下犯腎,上犯喉嚨,發(fā)為血尿、蛋白尿、咽痛,其病理機(jī)制可能為機(jī)體受到抗原刺激后,先形成抗體繼而形成免疫復(fù)合物并沉積在腎臟,補(bǔ)體系統(tǒng)受到激活后導(dǎo)致機(jī)體損傷,引發(fā)腎炎[11]。

在治療方面,張琪教授用藥思路如下。CGN 急性發(fā)作僅有肺氣失宣證,多癥見面目水腫,甚則周身水腫,咽喉腫痛,咳嗽氣喘,惡寒發(fā)熱,常用加味越婢加術(shù)湯。若肺氣失宣伴見腎陽衰微,癥見周身水腫、上半身腫甚、畏寒肢冷、小便不利、周身酸楚,常見于腎病綜合征,用桂甘姜棗麻辛附子湯[12];若CGN 遷延不愈,或?yàn)E用激素致使寒熱夾雜,上熱下寒,即肺熱、脾氣虛、腎陽虛,常用瓜蔞瞿麥湯[13]。從病程角度來看,CGN 急性發(fā)作多為加味越婢加術(shù)湯證,病程稍長則多為桂甘姜棗麻辛附子湯證,若遷延不愈則多是瓜蔞瞿麥湯證。

2 水濕、濕熱、瘀血病理因素影響

2.1 水濕 水濕與陽虛是雙向促進(jìn)關(guān)系,脾腎陽虛不能化氣利水則生水濕,而水濕傷人陽氣,陽氣傷則不能通調(diào)水道,如下焦水道瘀塞,上焦水濕泛濫必為水災(zāi),泛溢肌膚則水腫,困遏清陽則頭暈沉、四肢沉重。

在CGN 疾病中,水濕多熱化為濕熱之邪。單純水濕之邪致病,即水濕停聚三焦,多表現(xiàn)為腹水,伴脾虛不運(yùn)、氣滯水蓄,癥見腹部脹滿、神疲乏力、周身水腫、小便不利,張琪教授常用茯苓導(dǎo)水湯[14]。本方在健脾行氣利水的基礎(chǔ)上加入海藻、牡蠣、二丑(牽牛子)專攻大腹水腫。若水氣同病,肝盛乘脾,則可見重度腹水、胸脅脹痛、胃脘脹痛、四肢腫脹,此時以氣滯為突出表現(xiàn),張琪教授常用木香流氣飲[15]。本方證較茯苓導(dǎo)水湯證的脾虛更甚,在加入大隊(duì)行氣藥的同時加入丁香、肉桂、草果等溫補(bǔ)脾陽之藥。水濕亦可寒化為寒濕致病,若寒濕停聚于中焦,同樣表現(xiàn)為腹水、腹脹等脾虛之象,但以寒象為突出表現(xiàn),癥見腰腹俱涼、面蒼形寒、嘔吐清涎,張琪教授常用寒脹中滿分消湯[16]。本方證脾陽虛甚,已非丁香、肉桂、草果之屬所及,故選用川烏、吳茱萸、蓽澄茄、干姜、草豆蔻、益智辛溫散寒,同時加入升麻、柴胡升清陽。此外,若水濕證伴有腎陽虛,亦會出現(xiàn)寒象,若此時僅表現(xiàn)為畏寒肢冷等輕微寒象,只需在茯苓導(dǎo)水湯基礎(chǔ)上加入附子、肉桂即可,注意與寒脹中滿分消湯證的區(qū)別。

2.2 濕熱 濕熱多由水濕熱化而來,在CGN 發(fā)展過程中發(fā)揮根本的作用,其纏綿難愈的性質(zhì)是由濕熱所決定的。以濕熱證為突出表現(xiàn)時多提示病程處于失代償期,田子鶴等[5]通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證在CGN 中占6.09%,而在失代償期占9.89%,與張琪教授經(jīng)驗(yàn)一致。腎病中濕熱的本質(zhì)是微炎癥,癥狀上多表現(xiàn)為惡心嘔吐、尿黃、胸脘痞悶、水腫、舌苔黃膩,檢驗(yàn)學(xué)上多有明顯的血尿、蛋白尿[17]。

濕熱之邪致病,若為實(shí)證多以水腫為突出表現(xiàn)。濕熱具有蒙上流下之性,易彌漫三焦,可見重度水腫、大腹水腫,伴見口干口渴、氣喘、尿赤、便秘,張琪教授常用疏鑿飲子[8]。除彌漫三焦外,濕熱還可單留于中焦或下焦。濕熱留于中焦,癥見頑固性水腫、腹水明顯、口苦口干、嘔惡不食,張琪教授常用中滿分消飲,亦可選用茯苓導(dǎo)水湯合黃芩、黃連、姜半夏、厚樸[4]。中滿分消飲與茯苓導(dǎo)水湯加減原理相同,皆是辛開苦降與健脾行氣利水相結(jié)合。濕熱留于下焦,癥見腹脹、腰以下腫甚、陰囊腫大、舌苔白膩或黃膩、脈沉實(shí)有力,多見于邪盛正氣不虛者,張琪教授常用牡蠣澤瀉飲[13]。

濕熱之邪致病,若為虛證多以血尿、蛋白尿?yàn)橥怀霰憩F(xiàn),本質(zhì)為濕熱熏灼下焦日久演化而成。臨床辨證時需分清是濕重于熱還是熱重于濕,若是濕重于熱,則癥見無水腫或輕微水腫、持續(xù)血尿、蛋白尿、腰痛、尿黃赤或尿混濁、口干咽痛,張琪教授常用利濕解毒飲。本方選用大隊(duì)淡滲利濕之品諸如土茯苓、萆薢、白花蛇舌草、萹蓄、竹葉、薏苡仁、滑石、通草防止苦寒藥傷脾。若是熱重于濕,則癥見尿血鮮紅或尿黃赤、尿有泡沫、尿道灼熱或疼痛、腰痛,張琪教授常用加味八正散[18]。本方主要選用清熱解毒之品諸如蒲公英、紫花地丁清解熱毒。若是濕熱傷及氣陰,表現(xiàn)為心腎不交,可用清心蓮子飲。若是在水腫消退后,脾胃虛弱,濕熱留戀,可用升陽益胃湯。若是濕熱致腎臟封藏失司,腎氣不固明顯,癥見遺精遺尿,可用山藥固下湯。

2.3 瘀血 瘀血貫穿CGN 病程始終,本質(zhì)上是血液的高凝狀態(tài),故無論在CGN 哪個階段都可應(yīng)用活血化瘀藥。CGN 初期,瘀血不甚,可于脾腎雙補(bǔ)方中加入丹參、當(dāng)歸、益母草等。在以瘀血為突出表現(xiàn)的失代償期,因久病入絡(luò),同時血不利則為水,以及瘀血阻絡(luò)致使精氣不能暢流而外溢,瘀血加重水腫、蛋白尿及血尿,癥見頑固性水腫、面色晦暗、腰部刺痛等,則用坤芍利水湯。若是瘀熱結(jié)滯下焦,癥見尿血色紫或醬油色,或鏡下血尿,排尿澀痛不暢,小腹脹痛,可用桃黃止血湯,即桃核承氣湯去芒硝加白茅根、側(cè)柏葉、小薊;若瘀熱耗傷腎陰,表現(xiàn)為血尿日久,則用加味理血湯。

3 討論

張琪教授是腎病大家,治療腎病的方劑不計(jì)其數(shù),分別從不同角度來歸納整理這些方劑會有不同的感悟,對于后學(xué)學(xué)習(xí)張琪教授的學(xué)術(shù)思想大有裨益。從癥狀角度出發(fā),張琪教授優(yōu)先考慮水腫,其次是血尿、蛋白尿、乏力、腰酸及高血壓。若患者有水腫癥狀,先從水腫角度考慮,如有熱象的重度水腫伴腹水,多考慮用疏鑿飲子;慢性頑固性水腫伴腹水,多考慮用中滿分消飲;腹水伴脾虛,多考慮用茯苓導(dǎo)水湯;腹水伴嚴(yán)重寒象,多考慮用寒脹中滿分消湯;急性發(fā)作的水腫,多考慮用加味越婢湯;上半身腫甚,多考慮用桂甘姜棗麻辛附子湯;下半身腫甚伴陰囊腫大,多考慮用牡蠣澤瀉飲;慢性水腫伴上熱下寒證,多考慮用瓜蔞瞿麥湯;水腫久病入絡(luò),多考慮坤芍利水湯;在坤芍利水湯證的基礎(chǔ)上伴有腎陽虛則考慮用真武湯。無水腫或輕微水腫,則要從蛋白尿的角度考慮。若蛋白尿伴輕微脾腎兩虛癥狀,多考慮用脾腎雙補(bǔ)方或參芪地黃湯;蛋白尿伴乏力及心悸、失眠,多考慮用清心蓮子飲;水腫消退后見大量蛋白尿并伴見納差,多考慮用升陽益胃湯;蛋白尿伴見饑不欲食、惡心嘔吐,多考慮用加味甘露飲;蛋白尿伴見腎陽虛,多考慮用金匱腎氣丸;蛋白尿伴見下焦?jié)駸?多考慮用利濕解毒飲;蛋白尿伴遺精,多考慮用山藥固下湯。血尿明顯程度大于蛋白尿,則要從血尿的角度出發(fā)。實(shí)證血尿,多考慮用加味八正散;血尿日久伴咽痛咽癢日久,多考慮用當(dāng)歸拈痛湯;血尿色紫伴小腹脹、便秘,多考慮用桃核承氣湯;血尿伴腎陰虛,多考慮用知柏地黃湯;血尿伴脾腎兩虛,多考慮用參芪地黃湯。若水腫、血尿、蛋白尿癥狀均不嚴(yán)重,唯獨(dú)高血壓癥狀明顯,此時多考慮用育陰潛陽湯。

不論從哪個角度認(rèn)識張琪教授的學(xué)術(shù)思想,要牢記病機(jī)依然是立方開藥的金標(biāo)準(zhǔn),例如利濕解毒飲證伴見氣虛時常與清心蓮子飲證相混淆,兩證均有口干、乏力、下焦?jié)駸岬谋憩F(xiàn),但利濕解毒飲中有大隊(duì)淡滲利濕之品故常用于下焦?jié)駸崦黠@者,而清心蓮子飲中有石蓮子、黃芩等清心熱之品故常用于心系癥狀明顯者。臨證時醫(yī)家萬不能生搬硬套,而要識明病機(jī)、判斷病情輕重,才能將張琪教授的學(xué)術(shù)思想靈活運(yùn)用。