陳凌昊,劉玉瀅,殷立平

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210017）

王燦暉教授是全國著名中醫(yī)溫病及中醫(yī)內(nèi)科專家,投身中醫(yī)藥事業(yè)60余載,對中醫(yī)理論有精辟獨(dú)到的見解,臨證重視辨病與辨證相結(jié)合的方式,在遵循傳統(tǒng)配伍的基礎(chǔ)上靈活參考現(xiàn)代藥學(xué)理論,圓法施治,在治療肺系疾病方面收效顯著,經(jīng)驗(yàn)頗豐。

1 哮喘慢性持續(xù)期概述

哮喘慢性持續(xù)期是哮喘急性發(fā)作期常見的轉(zhuǎn)歸,是評估哮喘預(yù)后的關(guān)鍵時期,具體表現(xiàn)為患者雖沒有哮喘急性發(fā)作,但在相當(dāng)長的時間內(nèi)仍有不同頻次和不同程度的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀,并伴有通氣功能下降[1]。

王燦暉教授認(rèn)為哮喘慢性持續(xù)期可歸于中醫(yī)“哮病”“喘證”“咳嗽”等范疇。哮喘發(fā)病是由外邪犯肺、引動伏痰、肺氣郁閉、肺失宣肅所致。哮喘慢性持續(xù)期病因?yàn)榉纹⒛I虛損,宿痰內(nèi)伏,表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、喘息、氣急、胸悶,勞累、飲食不當(dāng)、氣候變化、情緒波動等因素均可誘發(fā)。對于哮喘慢性持續(xù)期的治療,王燦暉教授遵循未發(fā)當(dāng)以扶正氣為主、治本不離標(biāo)的原則,以益氣清肺、化痰祛風(fēng)為治法,在臨床用藥過程中結(jié)合藥物的傳統(tǒng)功效和現(xiàn)代藥理作用,兩兩配伍,協(xié)同增效,療效顯著,茲將王燦暉教授治療哮喘慢性持續(xù)期的常用藥對介紹如下,以窺一斑。

2 藥對舉隅

2.1 益氣

(1)生黃芪-太子參 生黃芪,味甘,性微溫,歸脾、肺經(jīng),能補(bǔ)脾益肺,固表止汗,《藥性賦》曰:“(黃芪)溫分肉而實(shí)腠理,益元?dú)舛a(bǔ)三焦……外固表虛之盜汗。”太子參,味甘、微苦,性平,歸脾、肺經(jīng),功擅補(bǔ)氣健脾,生津潤肺,《飲片新參》謂其能“補(bǔ)脾肺元?dú)?止汗生津,定虛悸”。

王燦暉教授指出,哮喘慢性持續(xù)期患者雖仍以咳嗽、喘息、胸悶等肺臟虛損表現(xiàn)為主,但發(fā)病與脾腎密切相關(guān),“脾為生痰之源”,脾臟虛損,水液停滯,化為痰濕,腎攝納失常,則氣無所主,肺失宣肅。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為黃芪主補(bǔ)肺脾之氣,太子參養(yǎng)肺脾之陰。與人參不同,黃芪補(bǔ)氣力道綿柔而穩(wěn)健,得土之正味,在補(bǔ)中之余能兼顧余下四臟,《藥性論》提及黃芪“內(nèi)補(bǔ),主虛喘,腎衰,耳聾”,可見其補(bǔ)益元?dú)庵А！侗静輳男隆费?“太子參,雖甚細(xì)如參條,短緊結(jié)實(shí),而有蘆紋,其力不下大參?！眱伤幒嫌?調(diào)補(bǔ)肺脾腎三臟,補(bǔ)肺氣,固肌表,健脾胃,益腎元,為治療哮喘慢性持續(xù)期經(jīng)典藥對。藥理研究結(jié)果顯示,黃芪皂苷Ⅱ能夠減少血清中炎癥因子的表達(dá),從而減輕氣道炎癥,減少肺組織病理損傷[2]。實(shí)驗(yàn)研究表明太子參參須提取物包含多糖、皂苷等活性成分,不僅可以改善體液免疫功能,還能增強(qiáng)小鼠抗氧化功能[3]。臨床上哮喘慢性持續(xù)期患者多有肺脾腎虛損表現(xiàn),凡此類氣虛證候者均可使用生黃芪及太子參,常用劑量為生黃芪15～20 g,太子參20 g。

(2)菟絲子-五味子 菟絲子,味辛、甘,性平,歸肝、腎、脾經(jīng),能補(bǔ)益肝腎,固精縮尿,《本草蒙筌》言其“氣平,無毒,益氣強(qiáng)力,補(bǔ)髓添精”。五味子,味酸、甘,性溫,歸心、肺、腎經(jīng),具收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎寧心之效,《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品,言其“主益氣,咳逆上氣,勞傷羸瘦,補(bǔ)不足,強(qiáng)陰,益男子精”。

王燦暉教授強(qiáng)調(diào),宿痰內(nèi)伏為哮喘發(fā)病之本,但其根源在于腎氣虧虛,腎陽不足。因此,哮喘慢性持續(xù)期治療的關(guān)鍵在于改善患者的腎虛體質(zhì)。菟絲子主入腎經(jīng),于滋補(bǔ)之中,又有溫運(yùn)陽和之意。五味子主收耗散之氣,哮病者,本虛而標(biāo)實(shí),腎氣虧虛,不足以固攝一身之氣,而“肺欲收,急食酸以收之”,《本草備要》言其“斂肺氣而滋腎水”。此藥對取自五子衍宗丸,王燦暉教授在臨床運(yùn)用時將兩藥配伍,肺腎同治,澀中寓補(bǔ),以補(bǔ)助澀,適用于虛咳虛喘患者,常用劑量為菟絲子10～15 g,五味子6 g。

2.2 清肺 金銀花-酒黃芩。金銀花,味甘,性寒,歸肺、心、胃經(jīng),具有清熱解毒、疏散風(fēng)熱的作用,《本草正》言其“善于化毒,故治癰疽、腫毒、瘡癬、楊梅、風(fēng)濕諸毒,誠為要藥”。黃芩,味苦,性寒,歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng),具有清熱燥濕、瀉火解毒之效,《藥類法象》言其“治肺中濕熱,療上熱、目中赤腫、瘀肉壅盛必用之藥”。

王燦暉教授指出,哮喘臨床多為陽熱表現(xiàn),且伏痰日久,易趨化熱,故清肺之法當(dāng)貫穿哮喘治療始終。金銀花,質(zhì)輕上浮,性寒而潤,被譽(yù)為“清熱解毒第一花”,在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為上品,甘潤清涼而不傷正。黃芩苦寒,能解諸多熱毒,《本草蒙筌》言:“枯飄者名宿芩,入手太陰,上膈酒炒為宜”,酒黃芩借酒力上行,主入肺經(jīng)。兩藥合用,協(xié)同清肺,瀉上焦伏火。藥理研究結(jié)果顯示,金銀花乙醇提取物能降低哮喘模型小鼠炎癥因子水平,同時能使小鼠支氣管肺泡灌洗液中的嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子水平顯著下降至接近正常水平[4]。黃芩提取物黃芩苷作為一種苦味受體激動劑,可激活苦味信號傳導(dǎo)系統(tǒng),促進(jìn)呼吸道炎性細(xì)胞凋亡,減輕肺部炎癥和損傷,緩解哮喘發(fā)作[5]。臨床上凡見哮喘慢性持續(xù)期患者復(fù)感風(fēng)熱之邪或熱郁于肺,均可使用金銀花-酒黃芩,常用劑量為金銀花10～15 g,酒黃芩10 g。

2.3 化痰

(1)枇杷葉-款冬花 枇杷葉,味苦,性微寒,歸肺、胃經(jīng),能夠清肺止咳,降逆止嘔?！兜崮媳静荨费云洹爸箍人?消痰定喘,能斷痰絲,化頑痰,散吼喘,止氣促”?？疃?味辛、微苦,性溫,歸肺經(jīng),長于潤肺下氣,止咳化痰,《本草蒙筌》用之以“潤肺瀉火邪,下氣定喘促”。

王燦暉教授認(rèn)為,治肺宜潤,“肺為嬌臟,喜潤而惡燥”,同時哮喘慢性持續(xù)期患者表虛而易受風(fēng)邪侵襲,風(fēng)為陽邪,易化熱化燥。枇杷葉與款冬花同為涼潤之品,擅清肺潤肺,《本草綱目》記載枇杷葉“和胃降氣,清熱解暑毒”,同時兼具降氣之效,能夠順應(yīng)肺臟宣發(fā)肅降的特性。款冬花化痰止咳,潤而不寒,藥性平和,順應(yīng)肺臟多種特性。葉廣億等[6]研究發(fā)現(xiàn)枇杷葉水提物能夠延長咳嗽潛伏期和引喘潛伏期,從而發(fā)揮鎮(zhèn)咳和平喘作用,同時其通過酚紅實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證枇杷葉具有祛痰的功效?？疃ㄓ行С煞挚偙栋胼颇軌蜃钄啻傺滓蜃有盘栂虬麅?nèi)的傳遞,減少炎癥細(xì)胞的過度激活,從而抑制炎癥因子分泌,使哮喘炎癥進(jìn)一步緩解[7]。哮喘慢性持續(xù)期或咳或喘者,均可酌情加用,常用劑量為枇杷葉10 g,款冬花10 g。

(2)魚腥草-金蕎麥 魚腥草,味辛,性微寒,歸肺經(jīng),具有清熱解毒、消癰排膿的作用,《滇南本草》言其“治肺癰咳嗽帶膿血,痰有腥臭”。金蕎麥,味微辛、澀,性涼,歸肺經(jīng),功專清熱解毒,排膿祛瘀,《本草拾遺》稱其“主癰疽惡瘡毒腫”。

王燦暉教授指出,除了肺脾腎三臟虛損,痰邪上犯也是哮喘發(fā)病機(jī)制之一,若調(diào)護(hù)不當(dāng),?？蓮?fù)發(fā),如《諸病源候論》言:“肺病令人上氣,兼胸膈痰滿,氣機(jī)壅滯,喘息不調(diào),致咽喉有聲,如水雞之鳴也。”故化痰為治療哮喘慢性持續(xù)期另一重要的原則。魚腥草與金蕎麥均為治肺癰要藥,擅清熱排痰,兩藥相須為用,協(xié)同增效。藥理研究結(jié)果顯示,鮮魚腥草揮發(fā)油能降低炎癥介質(zhì)釋放,減輕氣道慢性炎癥,能抑制白細(xì)胞三烯D4,推測其可能通過緩解呼吸道平滑肌痙攣,降低毛細(xì)血管通透性,減少呼吸道黏液分泌和抑制呼吸道平滑肌增殖等作用,從而降低氣道高反應(yīng)性[8]。動物實(shí)驗(yàn)研究表明,金蕎麥能發(fā)揮鎮(zhèn)咳、祛痰作用[9]。臨床上見咳喘兼痰熱未清者,可予適當(dāng)加減,常用劑量為魚腥草20 g,金蕎麥20～25 g。

2.4 祛風(fēng) 炙地龍-蟬蛻。地龍,味咸,性寒,歸肝、脾、膀胱經(jīng),長于清熱定驚,平喘,《本草綱目》謂之“上食槁壤,下飲黃泉,故其性寒而下行。性寒故能解諸熱疾,下行故能利小便”。蟬蛻,味甘,性寒,歸肺、肝經(jīng),具有疏散風(fēng)熱、利咽開音之功效,《本草備要》言其“蟬乃土木余氣所化,飲風(fēng)露而不食。其氣清虛而味甘寒,故除風(fēng)熱”。

王燦暉教授認(rèn)為,哮喘慢性持續(xù)期患者體虛而伏痰未清,外風(fēng)時而襲肺,引內(nèi)風(fēng),聚痰飲,《證治匯補(bǔ)》記載“內(nèi)有壅塞之氣,外有非時之感,膈有膠固之痰”,內(nèi)有風(fēng)邪與肝關(guān)系密切,故在補(bǔ)益肺脾腎的同時,適當(dāng)兼顧肝氣升散的特性,使補(bǔ)中有散。蟲類藥物是中醫(yī)藥學(xué)寶庫的重要組成部分,因其具有辛散走竄、搜風(fēng)通絡(luò)等特點(diǎn),常被用于治療慢性病證。地龍性寒下行,利尿?yàn)a肺平喘,蟬蛻質(zhì)輕,其氣上浮,又為土木余氣所化,能散肝經(jīng)風(fēng)熱。兩藥合用,平肝疏肝,祛風(fēng)化痰平喘,能有效防止哮喘再發(fā)。藥理研究結(jié)果顯示,地龍有顯著的舒張支氣管作用,并能對抗組胺及毛果蕓香堿引起的支氣管收縮,地龍?zhí)崛∫耗苡行б种葡∈髿獾姥装Y,阻礙氣道重塑發(fā)生[10-11]。蟬蛻水提物具有明顯的鎮(zhèn)咳、祛痰作用,同時推測其平喘作用機(jī)制可能是通過抑制過敏介質(zhì)的釋放來發(fā)揮效應(yīng)[12]。臨床上凡見氣急而喘、痰多色黃,無論處于發(fā)作期還是緩解期,均可使用,常用劑量為炙地龍10 g,蟬蛻10 g。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,女,39歲,2022年6月20日初診。主訴:咳嗽氣喘間歇發(fā)作2年余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘,伴有喉間哮鳴音,于外院診斷為支氣管哮喘,經(jīng)特布他林?jǐn)U張支氣管,甲潑尼龍抗炎平喘,配合化痰、抗感染等治療好轉(zhuǎn)后出院,其間規(guī)律使用孟魯司特鈉片和糖皮質(zhì)吸入制劑,2年來咳嗽氣喘間歇發(fā)作。刻診:咳嗽,咳痰,痰少色黃,質(zhì)黏,偶有胸悶氣喘,夜間無憋醒,咽癢,怕熱,平素易感冒,舌質(zhì)紅,苔薄黃膩,脈弦細(xì)。既往體健。查胸部X 線片:雙肺紋理增多。西醫(yī)診斷:支氣管哮喘慢性持續(xù)期。中醫(yī)診斷:哮病(緩解期),證屬表虛內(nèi)熱。治則:益氣清肺定喘。方藥組成:太子參20 g,五味子6 g,魚腥草20 g,金蕎麥20 g,矮地茶20 g,枇杷葉10 g,款冬花10 g,炙百部10 g,炙地龍10 g,蟬蛻10 g,酒黃芩10 g,木蝴蝶6 g。14劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2022年7月5日二診:患者服藥后咳嗽、氣喘等癥較前明顯好轉(zhuǎn),咳痰量少質(zhì)黏,痰液黃白相間,平素汗多,易感冒,倦怠乏力,舌質(zhì)紅,苔薄黃膩,脈弦細(xì),在初診方基礎(chǔ)上稍做調(diào)整。方藥組成:生黃芪15 g,太子參20 g,五味子6 g,麥冬10 g,荊芥10 g,防風(fēng)10 g,炙地龍10 g,蟬蛻10 g,金銀花15 g,酒黃芩10 g,款冬花10 g,生百部10 g,金蕎麥20 g。21劑,煎服法同前。門診隨訪3個月,患者經(jīng)服藥后,咳嗽、咳痰、氣喘等癥不顯,哮喘控制良好,效不更方,守方繼進(jìn),另囑患者清淡飲食,忌魚蝦,避風(fēng)寒,慎起居,暢情志。

按語:哮喘反復(fù)發(fā)作,日久則正虛與邪實(shí)互為因果,相互為病,虛中有實(shí),實(shí)中夾虛,痰邪內(nèi)阻,郁而生熱,熱邪煉液成痰,痰熱膠著,且哮喘患者容易合并肺部感染,或因上呼吸道反復(fù)感染而致哮喘反復(fù)。本案患者系體虛易感,哮病反復(fù)發(fā)作,日久可由實(shí)轉(zhuǎn)虛,肺虛則腠理不實(shí),表邪乘虛而入,脾虛則積濕生痰,上貯于肺,中焦樞機(jī)不利,氣機(jī)升降失常則氣喘,且又值夏日,外邪入里,濕困久蘊(yùn)化熱,郁熱征象明顯,故治療時以生黃芪、太子參補(bǔ)脾益肺,五味子、防風(fēng)固護(hù)肌表,魚腥草、金蕎麥、枇杷葉、款冬花清肺潤肺,化痰平喘,酒黃芩、金銀花肅清郁熱,同時慢性持續(xù)期內(nèi)咳嗽氣喘間歇發(fā)作,有哮喘發(fā)作之征,故以炙地龍、蟬蛻平肝疏肝,祛風(fēng)化痰利咽。諸藥合用,標(biāo)本兼治。

4 小結(jié)

哮喘慢性持續(xù)期,虛實(shí)夾雜,虛多實(shí)少。王燦暉教授治療哮喘慢性持續(xù)期,首重肺脾,兼顧肝腎?！拔迮K皆令人咳,非獨(dú)肺也”,肺臟嬌嫩,易受侵襲,余臟不安,肺氣亦難順暢。王燦暉教授指出,以上6組藥對遵循益氣清肺、化痰祛風(fēng)治療原則,不僅能夠順應(yīng)肺臟特性,還能健脾、益腎、柔肝,為調(diào)暢肺氣奠定基礎(chǔ),在補(bǔ)益正氣的基礎(chǔ)上輔以化痰祛風(fēng),標(biāo)本同治,提高哮喘控制水平。筆者有幸跟隨王燦暉教授學(xué)習(xí),根據(jù)其臨床治病用藥特點(diǎn),將其藥對分類梳理,但臨證還需系統(tǒng)辨證論治,由于各證表現(xiàn)及患者體質(zhì)不同,強(qiáng)調(diào)一人一方,不可拘泥于藥對模板,還需整體審查,對證遣方用藥,加減化裁。