李陽,任順平,侯雪玥

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030024）

泄瀉是指以大便次數(shù)增多,糞質(zhì)清稀或完谷不化,甚則瀉出如水樣為主要表現(xiàn)的疾病,臨床上可分為外感泄瀉與內(nèi)傷泄瀉,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中因消化器官功能性和/或器質(zhì)性病變所致的腹瀉,如胃腸功能紊亂、慢性腸炎、腹瀉型腸易激綜合征、功能性腹瀉、急性腸炎、炎癥性腸病、吸收不良綜合征等疾病[1]。目前,西醫(yī)治療本病主要采用抗生素、補液、微生態(tài)制劑、止瀉藥或調(diào)節(jié)腸道自主神經(jīng)功能紊亂藥物等,但存在毒副作用,且難以根治,停藥后易復(fù)發(fā)。

任順平教授為山西省名中醫(yī),主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,第7批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,第1批山西省名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。任順平教授從事中醫(yī)臨床工作40余年,專攻消化系統(tǒng)疾病,應(yīng)用“五位一體”理論治療泄瀉,臨床療效較好。本文主要介紹任順平教授應(yīng)用“五位一體”理論治療泄瀉的經(jīng)驗。

1 泄瀉與“五位一體”理論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“鶩溏”“飧泄”“溏泄”等病名記載?！端貑枴づK氣法時論》曰:“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴,飧泄食不化?！惫糯t(yī)家根據(jù)大便的性狀及便勢緩急對泄瀉進(jìn)行了區(qū)分,大便溏薄、勢緩稱為泄,清稀如水、勢急稱為瀉,宋代之后則統(tǒng)稱為泄瀉。歷代醫(yī)家多將本病發(fā)病之本歸于脾胃,如《奉時旨要》所言:“按泄瀉無不本于脾胃……若脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,氣不輸化而泄利作矣?！币灿嗅t(yī)家指出,其他臟腑在本病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中亦發(fā)揮重要作用,如張景岳提出“五臟中皆有脾氣,而脾胃中亦皆有五臟之氣”“善治脾者,能調(diào)五臟,即所以治脾胃也”的臨證思路。

任順平教授在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),泄瀉的發(fā)生“非獨脾胃也”,與各臟腑均密切相關(guān),并將其病因病機歸為5類。其一,患者因內(nèi)傷或外感導(dǎo)致體內(nèi)濕邪為患,水濕內(nèi)停,脾運化無力,進(jìn)而發(fā)為泄瀉,常兼夾寒、熱及食積;其二,脾主運化功能失調(diào),無法將精微物質(zhì)上輸于肺,日久則肺脾同病,發(fā)為泄瀉;其三,肝脾不調(diào),木郁土虛或土虛木乘,脾不化濕則泄瀉自生;其四,腸腑傳化失職,水走腸間或邪客腸腑,發(fā)為泄瀉;其五,脾腎陽虛,先、后天不能相互化生,易出現(xiàn)脾腎兩虛之五更瀉。根據(jù)以上病因病機,任順平教授提出“五位一體”理論,即泄瀉主要由脾虛濕困、腸腑傳導(dǎo)失司、肺氣不固、肝脾不調(diào)、腎陽虛損等單一病因作用或多因素相互作用所致,治療當(dāng)分別采用健脾化濕、澀腸止瀉、益氣固表、疏肝理脾、溫補腎陽等法,或合而用之,以達(dá)到緩解病情乃至治愈的目的。

2 從脾論治泄瀉及經(jīng)驗方

2.1 辨證論治 脾虛濕困是泄瀉的主要病機。患者多因飲食不潔,內(nèi)傷脾胃;或飲食不節(jié),恣食肥甘厚味,積滯于胃內(nèi),損傷脾氣;或嗜食辛辣、貪飲寒涼,導(dǎo)致濕熱蘊于脾胃,寒邪客于胃內(nèi);或久病傷脾,脾氣、脾陽虛衰,脾胃運化功能減弱而發(fā)病。國醫(yī)大師熊繼柏認(rèn)為濕邪易傷脾,脾虛易生濕[2]。任順平教授認(rèn)為,先天稟賦不足或久病體虛、脾胃虛弱,均可導(dǎo)致濕邪內(nèi)生[3]。從脾論治泄瀉,不僅要重視患者脾胃虛弱的基本病機,還要重視脾喜燥惡濕的生理特性。脾居中焦,為水液升降、輸布的樞紐,若濕邪困脾,則脘悶納呆,口中黏膩,頭重如裹,身重肢倦,大便稀薄,小便不利。若濕與熱、寒等邪相兼為患,則發(fā)為濕熱泄瀉或寒濕泄瀉。《金匱鉤弦》云:“溏泄者,所下汁積黏垢,濕兼熱也;鶩泄者,所下澄澈清冷,小便清白,濕兼寒也?！比雾樒浇淌谥委熅眯箷r注重靈活應(yīng)用健脾、運脾兩法。脾氣失健則運化失常,脾為濕困,則氣機受阻,治當(dāng)健脾化濕,方用參苓白術(shù)散、四君子湯類;脾為濕困,則氣機遏阻,清陽不升,清濁不分,治當(dāng)運脾化濕,藥用蒼術(shù)、厚樸、藿香、白豆蔻等。任順平教授指出,脾為陰土,喜燥惡濕,而濕易傷脾,臨證時應(yīng)多用醒脾化濕之劑,少用甘潤滋膩之品,以免助濕。

2.2 代表方劑 從脾論治泄瀉,以參苓白術(shù)散加減為基本方。濕熱內(nèi)蘊者加半夏瀉心湯,去人參、甘草、大棗,以辛開苦降,順脾胃升降,祛中焦脾胃之濕熱。寒濕困脾者加平胃散,以燥濕散寒。脾胃虛弱者加香砂六君子湯,以健脾燥濕,即“脾強則有制濕之能”。脾主濕而惡濕,土愛暖而喜芳香,因此常加藿香、佩蘭、砂仁、石菖蒲等芳香醒脾之品。

3 從腸論治泄瀉及經(jīng)驗方

3.1 辨證論治 《素問·太陰陽明論》載:“傷于濕者,下先受之?！毙篂a病位在腸腑,與大腸及小腸均相關(guān)。腸屬六腑,傳化物而不藏,實而不能滿?！额惤?jīng)》云:“小腸居胃之下,受盛胃中水谷而分清濁,水液由此而滲于前,糟粕由此而歸于后。”小腸為病,泌別清濁功能失調(diào),則清濁不分,水谷精微、津液與食物殘渣混雜而下,發(fā)為泄瀉。大腸為病,水液吸收不利,水液、糟粕俱下,表現(xiàn)為泄瀉、腹痛、過度腸鳴之癥。任順平教授指出,泄瀉久治不愈為痰、飲、濁、毒積于腸腑之故。腸腑病變,受盛、傳導(dǎo)功能失常,則化物不能,變化無權(quán),腸道曲盤之處易積滯痰、飲、濁、毒之邪,日久則陳積未祛,新邪又生。任順平教授認(rèn)為,久泄多有滯,滯不除則泄不止,對于以化濕之法久治無效者,可予承氣湯類方以攻除積滯、痰飲、濁毒,攻補兼施,頗有效驗。

3.2 代表方劑 從腸論治泄瀉以真人養(yǎng)臟湯合參苓白術(shù)散加減為基本方。真人養(yǎng)臟湯主治脾腎虛寒之久瀉久痢,癥見大便滑脫不禁,腹痛喜溫喜按。若有肛門灼熱,下利赤白膿血便、赤多白少等癥,可易真人養(yǎng)臟湯為白頭翁湯以清熱解毒、涼血止痢。白頭翁湯為治療濕熱痢之專方,亦可用于治療腸濕熱泄瀉,體現(xiàn)異病同治之妙。若濕滯日久,留戀不祛,阻滯氣機,日久有化熱之勢者,治療宜在健脾理氣化濕之余加黃芩、黃連、馬齒莧等清熱之品,清腑熱并預(yù)防濕邪化熱。若泄下日久,加葛根以升陽止瀉、生津補津。此外,任順平教授常用滑石、車前子、澤瀉、萹蓄等淡滲利濕之藥,以達(dá)到“利小便而實大便”的目的。

4 從肺論治泄瀉及經(jīng)驗方

4.1 辨證論治 《備急千金要方》云:“肺前受病,移于大腸,肺咳不已,咳則遺失便利?！敝嗅t(yī)認(rèn)為,肺主宣降、通調(diào)水道,與大腸互為表里。肺為清金,大腸為燥金,五行相屬,肺主要通過對氣機和津液的調(diào)節(jié)影響大便[4]。肺氣宣降,將精微物質(zhì)輸布至全身各臟腑,向下則布津于大腸[5]。肺氣暢達(dá)則大腸傳導(dǎo)功能正常發(fā)揮,糟粕可排。大腸傳導(dǎo)正常,糟粕出于魄門,腸道通順,亦有利于肺氣的肅降。肺失宣降,不能通調(diào)水道,水液不走膀胱而下迫于大腸,大腸傳導(dǎo)失職,清濁不分,混雜而下,則大便溏泄。若肺病日久,纏綿不愈,則大腸易受病。人體津液平衡,腸道受盛津液量正常,燥化有度,則可以正常傳導(dǎo)糟粕。肺津過多,濕濁阻于肺,或通調(diào)水道失司,則津液隨大便而泄。“先病而后泄者,治其本”,肺主皮毛,外感六淫傷及皮毛,可內(nèi)合于肺,出現(xiàn)肺經(jīng)病證,久病傷及脾胃,邪氣下移影響大腸傳導(dǎo)功能,則引起泄瀉[6]。任順平教授認(rèn)為,從肺論治泄瀉可祛其病邪,復(fù)其宣降,治節(jié)有度,助腸傳導(dǎo),使泄瀉自止。

4.2 代表方劑 從肺論治泄瀉以玉屏風(fēng)散合參苓白術(shù)散加減為基本方。玉屏風(fēng)散益氣固表,參苓白術(shù)散健脾滲濕止瀉,其中黨參、黃芪補益肺氣,白術(shù)、山藥健脾益氣,以達(dá)到培土生金的目的。任順平教授在方中重用生黃芪、炙黃芪兩味藥,生黃芪偏于補肺氣,炙黃芪重于健脾氣。研究表明,黃芪湯加減治療肺氣虛型急性加重期慢性阻塞性肺疾病療效確切[7]。動物實驗證明,蜜炙黃芪能明顯改善脾氣虛型大鼠相關(guān)生理生化及免疫學(xué)指標(biāo)[8]。兩藥共用,取其補氣升陽之性,使衛(wèi)氣得復(fù),脾氣得健。

5 從肝論治泄瀉及經(jīng)驗方

5.1 辨證論治 《三因極一病證方論·泄瀉敘論》云:“喜則散,怒則激,憂則聚,驚則動,臟氣隔絕,精神奪散,必致溏泄,皆內(nèi)所因?！敝赋銮榫w是泄瀉發(fā)病的重要因素之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“腦腸軸”理論亦佐證了這一觀點?！澳X腸軸”理論指出人體的胃腸道是由中樞神經(jīng)、腸神經(jīng)和自主神經(jīng)共同支配而發(fā)揮作用的,可以解釋多種胃腸疾病的發(fā)生與發(fā)展過程[9]?！毒霸廊珪吩?“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時夾食,致傷脾胃。”指出情志異常所致的泄瀉,主因肝郁氣結(jié),肝氣橫逆克脾,脾運化失司而生。肝失疏泄,氣機郁滯,則脾失健運,土虛木郁,易出現(xiàn)便溏、腹脹、胸脅脹痛、情志抑郁等肝脾不調(diào)的臨床表現(xiàn)。任順平教授提出,內(nèi)濕因脾虛不運所致,濕盛致泄而未及氣滯者屬于“功能性腹瀉”,而濕阻致氣滯伴腹部不適者則屬于“腹瀉型腸易激綜合征”,二者在治療方面有所不同?！赌c易激綜合征中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》提出,肝郁脾虛是腹瀉型腸易激綜合征的核心病機[10]。任順平教授認(rèn)為,久泄責(zé)之于脾,腹痛責(zé)之于肝,肝氣郁滯,氣滯不通,不通則痛,肝氣橫逆克脾而致痛泄,治宜柔肝止痛、緩急止瀉。任順平教授強調(diào),肝郁與脾虛在疾病的不同階段是不斷消長變化的,或以肝郁為重,或以脾虛為重,或兩者并重,因此在臨證時應(yīng)辨別清楚,靈活調(diào)節(jié)疏肝與健脾的藥物比例,方可取得滿意療效。

5.2 代表方劑 從肝論治泄瀉以痛瀉要方合參苓白術(shù)散加減為基本方。痛瀉要方可補脾柔肝、緩急止痛、祛濕止瀉,與參苓白術(shù)散合用,使?jié)裥暗渺?氣機得暢。若兼氣滯腹脹或痛者,任順平教授常加四逆散,使其邪透郁解,肝氣條達(dá),脾氣復(fù)健,終達(dá)郁解、脾健、濕祛、泄止之功。研究表明,痛瀉要方可以通過不同的靶點、通路治療腹瀉型腸易激綜合征[11]。

6 從腎論治泄瀉及經(jīng)驗方

6.1 辨證論治 《醫(yī)方集解》云:“久瀉皆由腎命火衰,不能專責(zé)脾胃。”指出泄瀉不僅與脾胃有關(guān),亦與腎關(guān)系密切。腎為先天之本,脾為后天之本。脾陽為中陽,脾陽久虛則累及腎陽;腎陽為命火,命火為身體功能之所系,火強則生機壯,火衰則生機弱。腎陽虛衰,難以鼓舞脾陽,脾失溫煦,水濕內(nèi)蘊,則影響脾的運化,最終導(dǎo)致腹脹便溏、畏寒肢冷等脾腎兩虛、水濕內(nèi)停證?！督饏T翼》曰:“腎泄者,五更溏泄也……中有元陽,為脾土之母……腎陽既虛,既不能溫養(yǎng)于脾,又不能禁固于下?！蹦I陽虛之泄瀉主要表現(xiàn)為五更泄瀉,又名晨泄、腎泄、雞鳴泄,癥見黎明時分出現(xiàn)脘腹疼痛或不痛,腸鳴即瀉,瀉下急迫,瀉后腹痛則緩,伴有形寒肢冷、腰膝酸軟、腹部怕涼等癥?！稖^歌訣》云:“腎命火衰,不能生脾土,故五更將交陽分,陽虛不能鍵閉而泄瀉,不可專責(zé)脾胃也?！币虼?脾腎兩虛之泄瀉標(biāo)在腸,本在脾腎兩臟,故治宜健脾化濕、溫腎暖脾。

6.2 代表方劑 從腎論治泄瀉以參苓白術(shù)散合桃花湯加減為基本方。有脘腹或腰膝冷痛、全身水腫、小便不利等脾腎陽虛證候表現(xiàn)者,酌加人參、附子、巴戟天、肉豆蔻等,以脾腎同治;久泄不禁者,可加石榴皮、烏梅、五味子、訶子肉等,以澀腸止瀉。

7 病案舉隅

患者,女,74歲,2021年5月26日初診。主訴:間斷腹瀉3年,加重1周?，F(xiàn)病史:患者近3年間斷出現(xiàn)腹瀉,1周前因進(jìn)食生冷,導(dǎo)致腹瀉次數(shù)增多,每日7～8次,多見于清晨,呈稀水樣,脘腹畏寒,喜溫喜按,得熱緩解?？滔掳Y:患者腹部脹滿,餐后甚,腸鳴轆轆有聲,矢氣頻,矢氣后腹部脹滿可改善,納一般,食欲欠佳,不喜肥甘厚味,入睡困難,眠淺易醒,平素惡風(fēng),小便頻數(shù),舌暗淡,苔薄白,脈沉。既往史:2021 年3 月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行腸鏡檢查及便常規(guī)、便培養(yǎng)均未見異常,服用蒙脫石散止瀉、阿泰寧調(diào)節(jié)腸道菌群,療效不佳。過敏史:無藥物過敏史。西醫(yī)診斷:非感染性腹瀉。中醫(yī)診斷:泄瀉,脾腎陽虛、肺脾兩虛證。治法:補脾益肺,溫腎暖脾,澀腸止瀉。處方:炙黃芪20 g,防風(fēng)6 g,黨參片15 g,麩炒白術(shù)10 g,茯苓20 g,麩炒薏苡仁20 g,山藥15 g,白扁豆10 g,陳皮10 g,芡實10 g,當(dāng)歸10 g,合歡皮30 g,炒酸棗仁30 g,龍眼肉10 g,補骨脂10 g,肉豆蔻9 g,益智仁10 g,赤石脂20 g(先煎),六神曲30 g,炒麥芽30 g,炒谷芽30 g。7劑,每日1劑,水煎取汁400 m L,早晚分服。

2021年6月2日二診:患者腹瀉次數(shù)較前明顯減少,每日2～5次,糞便呈糊狀,惡風(fēng)減輕。在初診方基礎(chǔ)上加炮姜6 g,茯苓、麩炒薏苡仁加至30 g,芡實加至15 g。繼服7劑,用法同前。

2021年6月9 日三診:患者大便成形,每日1～2次,無惡風(fēng)感,仍感脘腹畏寒,納可。在二診方基礎(chǔ)上加花椒6 g,炮姜加至9 g。繼服7劑,用法同前。

2021年6月30日電話隨訪:患者服藥后諸癥皆緩,未再復(fù)發(fā)。

按語:患者為老年女性,平素即陽氣虛弱,畏寒怕冷,飲食寒涼后更傷中陽,脾不運濕,寒濕凝滯,泄瀉更重,五更之時,陽氣未發(fā),命門火衰,陰氣盛極,陰寒凝滯而發(fā)泄瀉?；颊唛g斷腹瀉3年,久泄脾腎陽傷,故畏寒怕冷。任順平教授以參苓白術(shù)散為主方以健脾化濕,考慮患者脾腎陽虛,伍補骨脂、肉豆蔻,取四神丸之意,加益智仁溫脾散寒,加赤石脂澀腸止瀉,加芡實補脾止瀉。因患者失眠,加歸脾湯以補益心脾,佐合歡皮解郁安神?；颊咂剿匚泛異猴L(fēng),乃肺氣不固,配以玉屏風(fēng)散益氣固表。患者納食一般,不喜肥甘厚味,乃脾胃虛弱,佐六神曲、炒谷芽、炒麥芽以健脾消食,且炒制后谷芽和麥芽焦香入脾,甘溫之性更強,長于溫中燥濕。二診時患者腹瀉次數(shù)較前減少,故增加茯苓、麩炒薏苡仁、芡實用量以增強化濕之力,加炮姜溫中止瀉。三診時患者仍感脘腹畏寒,增加炮姜用量,并加花椒增強溫中暖脾止瀉之力。本方健脾、益肺、溫腎并舉,使土、金、水環(huán)環(huán)相生,臨證靈活化裁,治療效果滿意。

8 小結(jié)

泄瀉病位在腸道,又與脾、肺、肝、腎密切相關(guān),其發(fā)生是脾虛濕困、腸腑傳導(dǎo)失司、肺氣不固、肝脾不調(diào)、腎陽虛損等病機單一作用或相兼作用的結(jié)果。任順平教授認(rèn)為,濕邪是泄瀉的常見病因,故有“無濕不成泄”之說,臨證將除濕之法貫穿本病的治療始終,以參苓白術(shù)散為基本方,并基于“五位一體”理論,從多個臟腑論治泄瀉,靈活運用健脾化濕、澀腸止瀉、益氣固表、疏肝理脾及溫補腎陽之法,使病情減輕乃至痊愈。