黃炳徵 黃 琳 李 鮮

賁門失弛緩癥(Achalasia,AC)是一種原發(fā)性食管神經(jīng)肌肉病變所導(dǎo)致的食管運動障礙性疾病。臨床上通過芝加哥分類將AC分為了I型、II型與III型[1]?；颊吲R床表現(xiàn)常為進行性吞咽困難、胃灼熱、胸痛、反流、體質(zhì)量減輕,或不同程度的營養(yǎng)缺乏等。目前,臨床上對于此病的發(fā)病機制尚且不明,在治療方面以氣動球囊擴張術(shù)和經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開術(shù)為主,以松解下食管括約肌、改善食管排空為目的的姑息療法,預(yù)后效果不佳,沒有內(nèi)、外科方法能治愈此病。在中醫(yī)學(xué)上并沒有關(guān)于AC的病名記載,但AC在癥狀與描述上與中醫(yī)“噎膈”極為相似,如“三陽熱結(jié)傷津液,乾枯賁幽魄不通,賁門不納為噎膈”之說[2]。歷代醫(yī)家對噎膈的研究不斷充實與完善,奠定了深厚的中醫(yī)經(jīng)典理論基礎(chǔ),因此本文將結(jié)合部分經(jīng)典原文,探討中醫(yī)對于AC噎膈的認識與診治。

1 中醫(yī)病名

噎膈,又稱反胃、翻胃,泛指食物吞咽受阻,飲食難下,或食入即吐的一種疾病。膈證一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,如《素問·陰陽別論》曰:“三陽結(jié),謂之膈”。《諸病源候論》與《肘后備急方》中分別提出“五噎”與“五膈”完善了對噎膈的概念,同時《千金衍義》載:“噎之與膈,本同一氣,膈證之始,靡不由噎而成”將噎膈合并而論[3]。明代著作《簡明醫(yī)彀》[4]與《癥因脈治》清楚地指出噎膈之間有輕重之分[5],分而言之,哽噎不順,吞咽不利謂之噎;胸膈阻塞,食飲不下,甚則食后即吐,謂之膈。AC在臨床上常以吞咽困難、胸痛與反流為特點,在癥狀方面與噎膈非常相似,由此可將AC歸屬于“噎膈”的范疇。

2 中醫(yī)病因病機

2.1 飲食不節(jié)平素飲食過度,或嗜食肥甘厚膩辛香燥熱之品,以致積滯不散,釀生濕熱,氣機不暢,傷津耗液,致食管損傷失潤,而成噎膈,如明代孫文胤于《丹臺玉案》[6]中記載:“厚味所傷,酒色過度,虛火用事,真陰消鑠,以至血液干枯,頑痰膠固,結(jié)于咽喉之處則成噎結(jié)”。清代何夢瑤《醫(yī)碥·反胃噎膈》[7]亦有相關(guān)記載。此外,飲食過熱,或食物粗糙,或常食腌制發(fā)霉之物,亦損傷食道、胃脘而致噎膈。

2.2 情志內(nèi)傷因七情妄動傷及五臟,而噎膈一證多由憂思郁怒而致。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有記載此病發(fā)病與情志因素影響肝胃功能有關(guān),如《素問·風(fēng)論》載:“胃風(fēng)之狀……膈塞不通”;《素問·通評虛實論》:“隔塞閉絕,上下不通,則暴憂之病也”。憂思郁怒損傷肝脾二臟,致使氣血運行失常,水濕不運,則釀生痰濁,瘀血阻滯食道、胃脘而成噎膈。正如明代醫(yī)家李中梓所著《醫(yī)宗必讀》[8]載:“大抵氣血虧損,復(fù)因悲思憂恚,則脾胃受傷,血液漸耗,郁氣生痰,痰則塞而不通,氣則上而不下,妨礙道路,飲食難進,噎塞所由成也”,《奉時旨要》[9]、《諸病源候論》[10]、《外臺秘要集要》[11]、《景岳全書集要》[12]亦有相關(guān)記載。

2.3 正虛本虧噎膈與氣、血、陰、陽衰竭相關(guān),丹溪云:“血耗胃槁,槁在賁門,脘痛吐食,上焦膈也”提出胃脘枯槁致噎膈的概念[13]。在清代著作《醫(yī)學(xué)心悟》[14]與《類證治裁》[15]亦有相關(guān)記載并提出發(fā)病機理為血虛。胃脘枯槁可因年老體衰、久病勞累或七情妄動,傷精耗液,食道失養(yǎng),干澀枯竭,食管梗澀,致使飲食難下。如《臨證指南醫(yī)案》[16]載 :“然此病乃積勞傷陽……古稱噎膈反胃,都因陰枯而陽結(jié)也”。提示勞累體虛可致噎膈,在《金匱翼》[17]與《景岳全書》皆有記載噎膈的發(fā)生與年老體衰、七情妄動相關(guān)[12]。

2.4 痰氣交阻歷代醫(yī)家認為噎膈的發(fā)生與痰氣交阻密切相關(guān),在《臨證指南醫(yī)案》[16]曰:“酒濕厚味,釀痰阻氣……脘窄不能納物”,提示痰氣交阻與飲食不節(jié)相關(guān)。在《仁齋直指方論》[18]則論述發(fā)病與情志相關(guān),如“夫喜怒憂鬱,內(nèi)傷脾肺,肝氣愈盛,痰火上升,血液俱耗……良久復(fù)出,名之曰膈”。清代醫(yī)家林佩琴[15]云:“噎膈痞塞,乃痰與氣搏,不得宣通。痰為氣激而升,氣為痰膩而滯,故痞塞而成噎膈也”。又如《明醫(yī)指掌》[19]記載:“噎膈,乃是痰為氣所激而上,氣又為痰所膈而滯,痰與氣搏,不能流通”。充分說明痰氣交阻致噎膈的機制。

2.5 痰瘀互結(jié)丹溪認為,噎膈為“自郁成積,自積成痰,痰挾瘀血,遂成窠囊,此為痞、為痛、為噎膈翻胃之次第也”[13]。認為因損傷或大怒,血行不暢,痰瘀互結(jié),壅遏胸膈,阻滯食道,而致噎膈。《醫(yī)方考》[20]與《證治準(zhǔn)繩》[21]亦有關(guān)痰瘀互結(jié)致噎的記載。結(jié)合西醫(yī)角度:“此病與失血異證同源……其來也緩,不能沖開胃膜,遂瘀于上脘之處,致食管窄隘即成噎膈”,綜上所說,痰瘀互結(jié)是造成噎膈發(fā)生的重要因素。

2.6 少陽膽郁少陽為樞,為一身氣機與陰陽開合的樞紐。中醫(yī)的門乃氣機之要道,而賁門屬中醫(yī)學(xué)中七沖門之一,主納,其功能的異常與掌管氣機樞紐的少陽有極大的關(guān)系,如《素問·刺法論》曰:“剛正果決故官為中正……中正不利欲成膈噎”。膽主氣化開合,樞調(diào)氣機,方可維持機體正?；顒?病至少陽,樞機不利,膽胃俱逆,上下臟腑不能相濟,以致上脘壅塞,氣郁不伸,飲食不下,發(fā)為噎膈。如《素問懸解》曰:“一陽發(fā)病,少氣善咳,善泄,其傳為心掣,其傳為膈”。而少陽膽郁致噎膈就如同遏制春氣的生發(fā),處于僵直的階段,氣郁不能伸,因而發(fā)病,就如李東垣謂:“膽者,少陽春升之氣,春氣升則萬化安”。

2.7 寒水相搏因寒濕內(nèi)停,寒水相搏,水寒滯氣,中陽不運,氣機失暢,腎氣上沖,胃氣不降,結(jié)氣不消,食飲不下,發(fā)成噎膈,如《傷寒論》記載:“水得寒氣,冷必相搏,其人即噎”[22]。而在《金匱要略》又載:“寸口脈沉而緊,沉為水,緊為寒,沉緊相搏……結(jié)寒微動,腎氣上沖,喉咽塞噎”[23]。張仲景從脈象上詳細闡述寒水相搏致噎的發(fā)病機制。雖有關(guān)于寒水相搏所致噎膈的論述較少,但不可忽略其致病的可能性。

2.8 木旺乘土《素問·至真要大論》載:“厥陰之勝,胃脘當(dāng)心而痛,上交兩脅,甚則嘔吐,膈咽不通”[24],又載:“歲厥陰在泉,風(fēng)淫所勝……飲食不下,鬲咽不通”,首先提出木旺乘土致噎膈的概念。而在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》[25]亦有相關(guān)記載如“民病胃脘咽膈,食飲不下,木勝而土傷也……胃脘痛者,木克土也。土位中央。中膈不通,則上下厥逆也”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問吳注評釋》[26]言:“厥陰主風(fēng),其脈挾胃貫膈……膈咽不通,食飲不下也”,認為足厥陰肝脈上貫膈,肝氣橫逆,脾運失司,致膈咽不通,食飲不下,而成噎膈。

3 噎膈的診察

3.1 察色以往對于噎膈的診斷主要從患者癥狀體征進行判斷,隨著對其深入的觀察,不少醫(yī)家也從察色與察脈提出對噎膈的診斷。歷代醫(yī)家認為,噎膈之病,凡察其人呈饑瘦面容,面色微黃黑,必患噎膈,如《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》[2]中記載:“面微黃黑,紋繞口角,饑瘦之容,詢必噎膈”。又如《醫(yī)學(xué)摘粹》[27]中曰:“更視其人有饑餓削瘦之容,詢問必是噎膈病”。

3.2 察脈從察脈方面,王叔和云:“寸口脈緊而芤,緊則為寒,芤則為虛,虛寒相摶,脈為陰結(jié)而遲,其人則噎”[28]。認為是由虛寒相搏而致噎膈,故寸口脈緊而芤?！恫觳≈改稀穂29]曰:“右手寸口脈伏,主胸中氣滯有痰,噎塞不通”。認為寸口脈伏,為胸中痰氣交阻,噎塞不通,出現(xiàn)噎膈。另外,兩關(guān)脈澀亦與噎膈發(fā)病相關(guān),如《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》[2]中載:“澀虛濕痹,尺精血傷,寸汗津竭,關(guān)膈液亡……兩關(guān)見之,則主噎膈反胃”。其他如《傷寒論》載:“寸口脈弱而緩……食卒不下,氣填于膈上也”[22]。亦有關(guān)于噎膈的記載。以上論述所載皆與痰、氣、瘀、寒、陰血虧虛、氣虛陽微致噎膈相關(guān),與本篇所述病機基本相似。

4 辨證論治

4.1 內(nèi)治法此病臟腑功能失調(diào),兼氣、瘀、痰互相影響而發(fā)病,歷代醫(yī)家將其分為開郁潤降化痰、養(yǎng)陰活血行瘀、滋陰潤燥生津、溫補脾腎陽氣、疏利少陽肝膽、溫陽散寒利水進行內(nèi)科辨證論治。

4.1.1 消食化積 降逆導(dǎo)滯此法適用于飲食不節(jié)所致噎膈。積滯內(nèi)停,氣機不暢,食道失潤,而成噎膈,在選方用藥上宜采用消食、理氣、降逆之法治之,可用流氣導(dǎo)滯丸或保和丸加減。流氣導(dǎo)滯丸出自《全國中藥成藥處方集》,功用開郁破結(jié),消導(dǎo)滯塞,主治噎膈反胃。保和丸雖未有治療噎膈之記載,在《成方便讀》載:“此為食積痰滯……正氣未虛者而設(shè)也”,可主觀認為保和丸符合消食化痰、理氣降逆之法,因此可用于治療飲食不節(jié)所致噎膈。

4.1.2 疏肝開郁 降逆化痰歷代醫(yī)家認為痰氣交阻證,當(dāng)疏肝開郁、理氣化痰為主,如《雜病廣要·膈噎》[30]云:“治療之法,調(diào)順陰陽,化痰下氣,陰陽平均,氣順痰下,膈噎之疾,無由作矣”,方選用啟膈散、越鞠丸或半夏厚樸湯。啟膈散專為治療噎膈而設(shè),具潤燥降氣、開郁化痰之功,程鐘齡評其為“通噎膈,開關(guān)之劑,屢效”;越鞠丸出自《丹溪心法》,具有解諸郁之功效,丹溪認為“氣血沖合,萬病不生,一有拂郁,諸病生焉”,充分說明了越鞠丸可運用于治療噎膈;半夏厚樸湯具有行氣散結(jié)、降逆化痰之功效,主治梅核氣。雖未有經(jīng)典記載其運用于治療噎膈,但在《圣濟總錄》載:“膈氣噎塞者……氣之所以上下,若氣塞不通,則咽喉噎悶,狀若梅核”,因此認為半夏厚樸湯或可用于治療噎膈。

4.1.3 活血行瘀 養(yǎng)陰滌痰噎膈日久,痰阻血瘀,陰血大傷,津液枯槁,而活血藥物大多性辛,味溫,屬熱,因此治療上以活血化瘀為主,滋陰養(yǎng)血為輔,選方可用通幽湯與代抵當(dāng)丸。通幽湯具有潤燥降逆通塞之功效,李東垣對其評價為:“治幽門不通,上沖,吸門不開,噎塞”。代抵當(dāng)丸具有活血逐瘀之功效,《證治準(zhǔn)繩》[21]載:“食物下咽,屈曲自膈而下,梗澀作微痛,多是瘀血,用前膏子藥潤補之后,以代抵當(dāng)丸行之”。在治療上亦提倡先養(yǎng)陰后活血行瘀。此外,《醫(yī)方考》[20]描述韭汁具有散氣行血之功效,在臨床上可考慮將其作為食療輔助治療噎膈。

4.1.4 滋陰生津 瀉熱潤燥滋陰潤燥生津之法適用于氣郁化火或飲食不節(jié),燥熱內(nèi)生,傷津耗液所致的噎膈。朱丹溪提出噎膈應(yīng)“治宜潤血降火解結(jié)”提出利用牛羊乳、韭汁、竹瀝、童便、甘蔗汁等物滋陰養(yǎng)血,治療噎膈?！夺t(yī)學(xué)心悟》[14]曰:“噎膈,燥證也,宜潤”。在《雜病源流犀燭》亦指出:“無論血液耗,胃脘枯,隧道閉……治法始終以養(yǎng)血潤燥為主”。方可選一貫煎、沙參麥冬湯、生津補血湯與安中五汁飲[31]。

4.1.5 溫補脾腎 益氣扶正此法適用于年老體衰、正氣虧虛所致噎膈,如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[16]中明確指出:“噎膈一癥……治宜調(diào)養(yǎng)心脾,以舒結(jié)氣,填精益血,以滋枯燥”,張景岳謂:“脾主運化,而大絡(luò)布于胸膈,腎主津液,其氣化主乎二陰,故上焦之噎責(zé)在脾,治從溫養(yǎng)”,以上論述皆說明溫補脾腎、益氣扶正對于噎膈治療的重要性。歷代具有代表意義的方劑有五噎散、四君子湯與補氣運脾湯。

4.1.6 疏利肝膽 和解少陽此法適用于少陽膽郁所致噎膈,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“少陽所至為嘔,涌溢,食不下”。在治療上可選小柴胡湯進行加減治療。小柴胡湯疏通表里、調(diào)和陰陽、和解少陽,常用于治療邪郁少陽、樞機不利之半表半里證為治療少陽病之主方?，F(xiàn)代醫(yī)家劉渡舟教授評價小柴胡湯,開郁調(diào)氣,以利氣機升降出入之樞,并提出小柴胡湯與啟膈散合用治療肝膽氣郁,飲食堵塞,噎膈難下[32]。

4.1.7 溫陽散寒 利水消飲溫陽散寒,利水消飲適用于寒水相搏所致噎膈。《備急千金要方》載:“胸中久寒,嘔逆逆氣,食飲不下,結(jié)氣不消”,并提出五噎丸進行治療[33]。五噎丸方中具附片、蜀椒、干姜、細辛溫陽之品,同時兼具茯苓這類健脾利水滲濕之品,共達散寒利水之功。張仲景在《傷寒論》中載:“傷寒表不解……或噎……小青龍湯主之”[22],認為外感傷寒與內(nèi)飲宿邪相搏,阻滯食道,而成噎膈,提出利用小青龍湯治療噎膈。

4.2 外治法隨著中醫(yī)方藥逐步發(fā)展,歷代醫(yī)家也另尋外治之法治療噎膈,均取得良好的成效?！兜づ_玉案》針對噎膈危重證候提出“神仙蒸臍法”將附片、鹿茸、茯苓等物細末填入臍中再行艾灸之法[6]?！鹅`樞經(jīng)》載:“膈咽不通,食飲不下,取之三里也”[34]。首個提及利用針灸足三里對噎膈進行治療,在《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》[35]亦有關(guān)于針灸治療噎膈的記載。在《黃帝明堂灸經(jīng)》[36]中根據(jù)五噎分別采用不同的穴位進行艾灸,《新編西方子明堂灸經(jīng)》[37]亦記載了艾灸穴位治療噎膈,所選穴位均具有和胃降逆、理氣化痰之效。綜上所述,中醫(yī)外治仍強調(diào)和胃降逆止嘔之法,搭配中醫(yī)內(nèi)治方藥,可為相輔相成,事半功倍。

5 結(jié)語

AC已經(jīng)成為大眾關(guān)心的健康問題之一。AC在治療上仍以西醫(yī)治療為主,而西醫(yī)治療的目的旨在控制發(fā)病,并不能對疾病進行根治,而隨著治療產(chǎn)生的并發(fā)癥與高昂的費用,往往令百姓苦不堪言。雖然在中醫(yī)理論中并沒有AC的概念,但是對照癥狀后可發(fā)現(xiàn),AC在中醫(yī)理論中屬于“噎膈”范疇,因此本文以此為基礎(chǔ)總結(jié)出AC的發(fā)病機制主要包括痰、瘀、寒3個方面,同時提出了膽郁與寒水相搏2個新概念,并將中醫(yī)經(jīng)典原文與其機制和治療用藥進行結(jié)合并介紹,希望能為臨床應(yīng)用提供文獻依據(jù)和新的治療思路。