邢孟格 聶連濤 李世鋒 李中健

摘要目的：探討冠心病與中心動(dòng)脈壓分量的關(guān)系。方法：回顧性分析2020年5月—10月就診于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科門診及住院病人181例，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影（CAG）結(jié)果將病人分為正常組、單支病變組、雙支病變組與三支病變組。比較4組一般資料及中心動(dòng)脈壓各分量的差異性，通過嶺回歸分析冠心病的影響因素。結(jié)果：4組病人性別、年齡、外周收縮壓、心率、中心收縮壓、中心脈壓、P1高度、心率周期、射血時(shí)間百分比、反射波高度及反射指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。共線性診斷中，7個(gè)自變量系數(shù)的方差膨脹因子（VIF）大于10，說(shuō)明自變量之間存在嚴(yán)重的共線性，為消除共線性的影響，采用嶺回歸分析方法。嶺回歸分析顯示，年齡、P1高度、反射指數(shù)是冠心病的危險(xiǎn)因素，心率周期和射血時(shí)間百分比是冠心病發(fā)生的保護(hù)因素（P＜0.05）。結(jié)論：P1高度、反射指數(shù)升高是冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而心率周期與射血時(shí)間百分比升高則是冠心病發(fā)生的保護(hù)因素。

關(guān)鍵詞冠心?。恢行膭?dòng)脈壓；前向波；反射指數(shù)；心率周期

doi：10.12102/j.issn.16721349.2024.06.021

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┳罨镜牟∽儯〕讨饾u進(jìn)展引發(fā)冠狀動(dòng)脈的管腔進(jìn)行性狹窄，導(dǎo)致心肌供血不足，冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊的破裂以及完全閉塞，是導(dǎo)致急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）的直接原因［1］。高血壓是冠心病最重要的危險(xiǎn)因素之一，且二者往往并存。ChinaPAR終生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型指出，血壓是非致死性心肌梗死、冠心病的重要危險(xiǎn)因素，因此，對(duì)血壓的管控是早期預(yù)防冠心病的核心任務(wù)［2］。

中心動(dòng)脈壓（CAP）一般指的是主動(dòng)脈根部的壓力。與肱動(dòng)脈血壓相比，CAP與冠心病的相關(guān)性更強(qiáng)，且臨床研究表明，CAP可能具有獨(dú)立于肱動(dòng)脈血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值［3］。目前對(duì)于冠心病病人的無(wú)創(chuàng)CAP研究國(guó)內(nèi)已有報(bào)道，但也僅限于無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈的收縮壓、中心舒張壓和中心脈壓，這些均為復(fù)合波，即前向波、反射波共同疊加的結(jié)果，因此，本研究探討CAP的分量在冠心病病人中的變化特點(diǎn)及臨床價(jià)值。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性分析2020年5月—10月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科門診及住院疑似冠心病病人351例的臨床資料，其中行冠狀動(dòng)脈造影及無(wú)創(chuàng)CAP檢查且資料完整病人共計(jì)181例，男108例，女73例，年齡19～87（55.63±15.94）歲。本研究獲得鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫理批號(hào)：2022095），研究對(duì)象均知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1分組

采用Judkin法，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影（CAG）結(jié)果將病人分為正常組、單支病變組、雙支病變組與三支病變組。

1.2.2一般資料收集

記錄病人的性別、年齡、心率等基本情況。

1.2.3肱動(dòng)脈壓以及無(wú)創(chuàng)CAP的測(cè)量

受試者測(cè)量前30min內(nèi)禁飲酒和咖啡、不劇烈運(yùn)動(dòng)、排空膀胱，在安靜環(huán)境中臥位休息5～10min，使用澳特科心血管功能檢測(cè)儀（SphygmoCorXCEL中心動(dòng)脈檢測(cè)儀）測(cè)量外周血壓的同時(shí)測(cè)量CAP。病人取平臥位時(shí)進(jìn)行CAP檢測(cè)（連續(xù)測(cè)量3次，間隔1～2min，取后兩次的均值），將袖帶與病人肱動(dòng)脈接觸，獲取壓力波形檢測(cè)數(shù)據(jù)，儀器經(jīng)過傳遞函數(shù)法數(shù)據(jù)處理后，得到CAP測(cè)量值。記錄心率、肱動(dòng)脈收縮壓、肱動(dòng)脈舒張壓、外周脈壓、中心動(dòng)脈收縮壓、中心動(dòng)脈舒張壓、中心脈壓、主動(dòng)脈平均壓、P1高度、主動(dòng)脈增強(qiáng)壓、心率周期、射血時(shí)間百分比、前向波高度（Pf）、反射波高度（Pb）以及反射指數(shù)等。

1.2.4冠狀動(dòng)脈造影的過程及判讀標(biāo)準(zhǔn)

采用Judkin法經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈選擇性冠狀動(dòng)脈造影，左冠狀動(dòng)脈至少照射4個(gè)體位、右冠狀動(dòng)脈至少照射2個(gè)體位。造影結(jié)果由固定的兩位心內(nèi)科介入醫(yī)師共同分析判斷，冠狀動(dòng)脈病變程度結(jié)合計(jì)算機(jī)測(cè)定及目測(cè)確定，任何管腔狹窄≥50%診斷為冠心病。病變僅累及右冠狀動(dòng)脈、左前降支或左回旋支診斷為單支病變；病變累及兩支血管診斷為雙支病變；三支血管全部累及則診斷為三支病變；左主干病變者，無(wú)論左前降支與左回旋支是否病變，均診斷為雙支病變；若合并右冠狀動(dòng)脈的病變，則診斷為三支病變。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析；定性資料采用χ2檢驗(yàn)。冠心病的影響因素采用嶺回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.14組臨床資料比較

4組病人性別、年齡、外周收縮壓、心率、中心收縮壓、中心脈壓、P1高度、心率周期、射血時(shí)間百分比、反射波高度及反射指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2共線性診斷

將方差分析結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入回歸方程模型，納入前行共線性診斷。由方差膨脹因子（VIF）可知回歸方程的自變量之間存在嚴(yán)重的共線性，為消除共線性的影響，采用嶺回歸的方法。詳見表2。

2.3嶺跡圖

將年齡、外周收縮壓、心率、中心收縮壓、中心脈壓、P1高度、心率周期、射血時(shí)間百分比、反射波高度及反射指數(shù)納入嶺回歸方程中，得到嶺跡圖（見圖1），由圖1可知，當(dāng)嶺系數(shù)（k）≥0.1時(shí)，嶺跡圖的變化趨于平穩(wěn)，故取k＝0.1時(shí)的嶺回歸擬合結(jié)果來(lái)確定嶺回歸方程。

2.4嶺回歸方程

當(dāng)k＝0.1時(shí)，嶺回歸方程的檢驗(yàn)結(jié)果顯示，年齡、P1高度、心率周期、射血時(shí)間百分比與反射指數(shù)的t檢驗(yàn)P＜0.05，嶺回歸方程R2＝0.252，F(xiàn)＝5.723，P＜0.01，說(shuō)明k＝0.1時(shí)，嶺回歸方程在1%的顯著水平上通過檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，各變量之間年齡、P1高度、反射指數(shù)與病變程度呈正相關(guān)，心率周期和射血時(shí)間百分比與病變程度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。詳見表3、圖2。

3討論

血壓升高使血流量及流速變化，引起血管內(nèi)剪切力改變。早期血管處于代償狀態(tài)，長(zhǎng)期血壓升高使血管的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，血管通透性增加，脂類物質(zhì)透過增加，大量炎性因子分泌，引起動(dòng)脈粥樣硬化的形成［4］。血壓的升高也會(huì)使血管壁的張力增加，引起血管壁重塑，平滑肌細(xì)胞增殖，血管壁增厚，血管順應(yīng)性下降，加速了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，增加了冠心病的風(fēng)險(xiǎn)［5］。

肱動(dòng)脈血壓與心血管疾病的相關(guān)性已經(jīng)被充分肯定，但越來(lái)越多的證據(jù)表明，CAP與心血管風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性更加密切，是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且優(yōu)于肱動(dòng)脈血壓［3］。CAP一般指的是主動(dòng)脈根部的壓力，更精準(zhǔn)地反映左心室的負(fù)荷情況。目前無(wú)創(chuàng)CAP已經(jīng)被驗(yàn)證與有創(chuàng)漂浮導(dǎo)管方式所測(cè)量的CAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6］。盡管收縮壓、脈壓是評(píng)估動(dòng)脈血管彈性的一種可用的測(cè)量方式，但是收縮壓、脈壓是復(fù)合波，即前向波、反射波在不同心率、不同血管基礎(chǔ)上的疊加所得，增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的單一成分未知［7］，無(wú)法明確具體哪一部分更能增加冠心病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

左心室射血產(chǎn)生的壓力波沿著動(dòng)脈叢傳播，隨后在外周的多個(gè)部位（小的肌動(dòng)脈和小動(dòng)脈）反射，在肱動(dòng)脈所測(cè)量的血壓是左心室射血產(chǎn)生的前向波和反射波的總和。大血管正常且順應(yīng)性良好時(shí)，反射波在舒張期與近段主動(dòng)脈的前向波匯合，從而增大舒張壓并有利于冠狀動(dòng)脈的灌注。當(dāng)動(dòng)脈血管硬化時(shí)，脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）增加，加速了前向波、反射波的傳播，使反射波在收縮期的時(shí)候就與前向波匯合，增加了主動(dòng)脈的收縮壓而不是舒張壓，從而使左心室的后負(fù)荷增加，同時(shí)心室的舒張與冠狀動(dòng)脈的充盈也受到了影響［3］。

年齡是冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而隨著年齡的增長(zhǎng)，反射波的變化很小，而前向波的振幅卻逐步增加，這表明了血管硬化和前向波的振幅增加是外周收縮壓和脈壓增加的主要因素［8］。P1是基線與上升支的第1個(gè)峰值或拐點(diǎn)處壓力之間的差值，是前向波的唯一替代指標(biāo)［7］。本研究所得到的結(jié)果與之相同，即前向波高度的升高與冠心病的發(fā)生呈正相關(guān)。其可能的原因是，隨著年齡的增加，新生的肌肉硬度增加變小，導(dǎo)致了正常的主動(dòng)脈到外周動(dòng)脈硬度梯度逆轉(zhuǎn)，反射部位向更遠(yuǎn)部位偏移，反射波振幅相對(duì)降低。更大的前向波的前向傳輸增加可能會(huì)使外周小動(dòng)脈和微血管受到破壞，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生［8］。

反射指數(shù)為反射波高度與前向波高度的比值。本研究結(jié)果顯示，反射指數(shù)的增加促進(jìn)了冠心病的發(fā)生。有研究表明，反射指數(shù)是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，反射指數(shù)每增加10%，心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)就增加34%［9］。

目前用于治療高血壓的策略主要集中在通過降低平均動(dòng)脈壓從而降低血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷，這可能是不足以解決心血管事件發(fā)生的主要原因［10］。研究證明一種短期的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑奧馬曲拉（omapatrilat）治療中老年單純收縮期高血壓病人，可降低前向波振幅［11］。這對(duì)指導(dǎo)臨床用藥來(lái)降低冠心病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)意義重大。

心率周期是指從一次心跳的起始到下一次心跳的起始，心血管系統(tǒng)所經(jīng)歷的過程。心率的快慢決定了心率周期的長(zhǎng)短，心率越快，心率周期越短。本研究表明，心率周期的增加會(huì)減少冠心病的發(fā)生，換言之，心率的降低是冠心病的保護(hù)因素。心率周期的縮短即心率的增加，會(huì)導(dǎo)致心臟的做功增加、細(xì)胞代謝增加，從而增加心臟的負(fù)荷［12］。有研究顯示，心率是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］，弗雷明漢心臟研究顯示，心率的增加與冠心病的發(fā)病相關(guān)［14］，且24h平均心率≥75次/min的老年冠心病病人死亡率明顯升高［15］。

射血時(shí)間百分比則是指心臟收縮射血所占心率周期時(shí)間的百分比。射血時(shí)間百分比的降低，意味著射血時(shí)間的減少，相對(duì)的射血量也會(huì)減少，這與左心室射血分?jǐn)?shù)的原理有著異曲同工之妙。但目前臨床關(guān)注的大多是冠心病病人的冠狀動(dòng)脈狹窄程度對(duì)射血分?jǐn)?shù)的影響［16］，心臟射血的減少，相應(yīng)的冠狀動(dòng)脈供血減少，心臟的供能相對(duì)減少。

本研究存在的不足之處在于樣本量較小，并且是單中心研究。未來(lái)可開展多中心、大樣本的深入探究。其次，由于門診病人的局限性，部分病人未完善血糖、血脂等與冠心病危險(xiǎn)因素相關(guān)檢查，未統(tǒng)計(jì)病人的吸煙、飲酒以及藥物服用情況，亦未分析冠心病其他危險(xiǎn)因素與CAP分量之間的交互作用。

無(wú)創(chuàng)CAP較有創(chuàng)CAP更易于操作，且相對(duì)于肱動(dòng)脈血壓，對(duì)臨床更具有指導(dǎo)意義，適合廣泛應(yīng)用于臨床。本研究初步表明：P1（前向波的唯一替代指標(biāo)）高度、反射指數(shù)升高是冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而心率周期與射血時(shí)間百分比的升高則是冠心病發(fā)生的保護(hù)因素。

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（收稿日期：20220913）

（本文編輯郭懷印）

基金項(xiàng)目2021年度河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃聯(lián)合共建項(xiàng)目（No.LHGJ20210390）

作者單位鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院（鄭州450014）

通訊作者李世鋒，Email：pladrli@163.com

引用信息邢孟格，聶連濤，李世鋒，等.冠心病與中心動(dòng)脈壓分量的關(guān)系［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（6）：10771081.