李慧茹 王華

摘要冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙（CMD）是諸多因素致心肌灌注不足的一種臨床綜合征。歸屬中醫(yī)“胸痹心痛”范疇。據(jù)陰陽(yáng)氣化失司立意，“陽(yáng)化氣不足，陰成形太過(guò)”為CMD的核心病機(jī)，提出以“撫陽(yáng)化氣”為核心，“抑陰散凝”為重點(diǎn)而拓展的辨治框架，并基于此探討麝香保心丸的施治方義，以期為臨床多維度診治CMD提供思路。

關(guān)鍵詞冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙；“陽(yáng)化氣，陰成形”理論；麝香保心丸；扶陽(yáng)化氣；抑陰散凝

doi：10.12102/j.issn.16721349.2024.06.036

冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙（coronarymicrovasculardisorder，CMD）與諸多心血管疾病一脈相承［1］，中醫(yī)將其歸于“胸痹心痛”范疇［2］。目前，臨床僅可借助影像技術(shù)間接評(píng)估冠狀動(dòng)脈微循環(huán)情況［3］，西醫(yī)治療只可控制癥狀，對(duì)于預(yù)防和延緩進(jìn)展則效果不佳，CMD的診療方案亟待完善。近年來(lái)，傳統(tǒng)中醫(yī)逐漸用于改善CMD，中醫(yī)注重整體觀念，通過(guò)辨病辨證相結(jié)合，能夠逐步提高個(gè)體適應(yīng)性，減少副作用，提升病人生活質(zhì)量。麝香保心丸源于《太平惠民和劑局方》中的蘇合香丸［4］，是延緩CMD的有效組方制劑［5］，可扶陽(yáng)氣、除痰濁、推血行、通脈竅，使陽(yáng)氣化而陰邪散，達(dá)到陰平陽(yáng)秘、心脈通暢之效。

1“陽(yáng)化氣，陰成形”致胸痹心痛的病機(jī)述要

“陽(yáng)化氣，陰成形”反映了陰陽(yáng)的性質(zhì)：陽(yáng)喧動(dòng)而散，可促進(jìn)萬(wàn)物氣化，使有形變無(wú)形；陰沉靜而凝，可催生萬(wàn)象形成，使無(wú)形變有形［6］。陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化保持動(dòng)態(tài)平衡維系著機(jī)體的新陳代謝，一旦陰陽(yáng)失衡就會(huì)引發(fā)疾病。“陽(yáng)氣、陰邪”的盛衰則決定著病情的轉(zhuǎn)歸?！夺t(yī)門(mén)法律》言：“胸痹總因陽(yáng)虛，故陰得乘之?！保?］故以“陽(yáng)化氣，陰成形”理論為著眼點(diǎn)，淺析胸痹心痛的病因病機(jī)。

1.1陽(yáng)化氣不足，“不榮”致心痛

陽(yáng)氣為一身之本，陽(yáng)氣充盈，則身健神安，陽(yáng)氣缺失，群陰邪即生［8］?！督饏T要略》中述胸痹病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，即胸中陽(yáng)弱不運(yùn)、陰邪痰瘀凝結(jié)［9］。故機(jī)體心陽(yáng)不振時(shí)，賊邪易襲，陰滯脈痹，則發(fā)胸痹。陽(yáng)化氣不足當(dāng)責(zé)之“心、脾、腎”三臟，其分屬三焦，上焦心陽(yáng)不足，肺氣不充，溫煦推動(dòng)力量削弱，陰邪上乘陽(yáng)位，則發(fā)胸痹，正如《諸病源候論·心痛病諸候》言：“心，陽(yáng)氣也；冷，陰氣也。冷乘于心……故令痛也”。中焦脾胃陽(yáng)虧，水濕不化，聚而生痰，上發(fā)為胸痹［10］；也因子病及母，脾陽(yáng)虛，心陽(yáng)亦虧，繼而血凝痰阻，致胸痹而痛。下焦腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根，心陽(yáng)賴(lài)于腎陽(yáng)的溫煦，腎陽(yáng)不固則心陽(yáng)微薄，陰邪乘虛入侵，陽(yáng)不制陰，陰寒內(nèi)盛，致心脈拘急，發(fā)為胸痹。

1.2陰成形太過(guò)，“不通”發(fā)胸痹

陽(yáng)虛則陰盛，陰虛則陽(yáng)亢。陰陽(yáng)對(duì)立制約，陽(yáng)化氣不足必然激發(fā)陰成形太甚，使本應(yīng)潤(rùn)養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)和四體百骸的陰精失于本位，形成痰瘀、水飲等阻于病所。如《針灸甲乙經(jīng)·卷之十一》云：“胸中瘀血，胸脅榰滿(mǎn)，膈痛?！敝赋鲳鲅滦乇?；又如《靈樞·本臟》云：“肺大則多飲，善病胸痹”，指出痰飲停留于肺，入侵心脈致胸痹［11］。同時(shí)，陰成形太甚也影響陽(yáng)化氣的正常運(yùn)作，水飲痰瘀膠濁難化，日久耗氣傷陽(yáng)，陽(yáng)氣枯槁，致使津液無(wú)法正常運(yùn)行，加速陰邪留駐脈絡(luò)，久而久之形成惡性循環(huán)，使得病情慢性化、復(fù)雜化。

2基于“陽(yáng)化氣，陰成形”探討CMD的病理本質(zhì)

2.1從“陽(yáng)化氣不足”談冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙

從生理功能講，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)對(duì)于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定至關(guān)重要，其功用是使血液流通并灌注到組織中，保障各組織器官進(jìn)行氣體交換和物質(zhì)代謝等。這一功能特點(diǎn)與陽(yáng)氣作用有異曲同工之妙，陽(yáng)氣可推動(dòng)體內(nèi)精微物質(zhì)得以正常運(yùn)行，使得陰精等有形之體循環(huán)周流。從病理表現(xiàn)看，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能異常時(shí)，由于血管內(nèi)皮釋放活性因子和平滑肌伸縮功能出現(xiàn)障礙，致冠狀動(dòng)脈血流空匱，心肌灌注減少［12］。換言之，機(jī)體陽(yáng)氣不充，動(dòng)力缺失，失以濡養(yǎng)，氣血失和而后生病患。

2.2從“陰成形太過(guò)”論冠狀動(dòng)脈微血管結(jié)構(gòu)異常

從生理結(jié)構(gòu)看，冠狀動(dòng)脈微血管在心肌獲取血氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的過(guò)程中，具有舉足輕重的地位，尤其在調(diào)控血流傳導(dǎo)和血管通透性方面［13］。為確保心肌得到最優(yōu)灌注，需保證冠狀動(dòng)脈微血管的通暢。人體之“陰”為體內(nèi)精血津液供應(yīng)基礎(chǔ)原料，進(jìn)而潤(rùn)澤脈管。只有血脈充盈，方可心脈滋潤(rùn)，身健神安［14］。從病理機(jī)制看，冠狀動(dòng)脈微血管粥樣斑塊的生成、血小板聚集和血栓形成等導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微血管狹窄和痙攣，妨礙了正常血流供應(yīng)，造成心肌缺血。換言之，“陰成形”太甚，致水液生痰飲，瘀邪阻脈道，進(jìn)一步引發(fā)血管內(nèi)皮障礙及炎癥反應(yīng)，而造成冠狀動(dòng)脈微血管的結(jié)構(gòu)變化［1516］。

陳凱麗等［10］提出，CMD由上焦心肺陽(yáng)氣虧虛，中焦肝郁氣滯，脾虛痰濁，下焦腎虧水蓄等諸多病機(jī)所致，采用健脾寧心、溫陽(yáng)滌飲之法，恢復(fù)陽(yáng)氣溫煦和推動(dòng)能力，使得陰邪消除，痹痛即緩。張宜帆等［17］認(rèn)為“陽(yáng)氣虧虛”致“痰飲瘀血”阻滯形成的動(dòng)脈粥樣斑塊痹阻心脈是導(dǎo)致CMD發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，治療在化痰祛瘀基礎(chǔ)上，始終貫徹溫補(bǔ)陽(yáng)氣，以達(dá)平衡陰陽(yáng)的目的。侯耀宗等［18］亦認(rèn)為氣虛血瘀是CMD發(fā)病之關(guān)鍵，通過(guò)扶陽(yáng)益氣法可顯著增加冠狀動(dòng)脈血供，減少心肌氧耗，改善血脂水平，起到鎮(zhèn)痛、抗血栓形成和提高免疫力的效果。

據(jù)此，無(wú)論是從中醫(yī)分析胸痹心痛的成因，還是從西醫(yī)探討CMD的發(fā)病機(jī)制，均可用“陽(yáng)化氣、陰成形”完美闡釋?zhuān)收J(rèn)為CMD辨治應(yīng)將陽(yáng)氣與陰邪視作循環(huán)無(wú)端的統(tǒng)一體，治療遵循扶陽(yáng)抑陰之總則，助陽(yáng)氣恢復(fù)正常，使氣血運(yùn)行通暢，水谷精微得以濡養(yǎng)；使陰質(zhì)有形之體循其常道而不化為病理產(chǎn)物?！瓣?yáng)化氣”充盈，“陰成形”相合，無(wú)偏無(wú)倚，固然可除陰形之邪，療胸痹心痛。

3麝香保心丸扶陽(yáng)益氣、抑陰散凝治療CMD

麝香保心丸是目前國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)古方今用中成藥之一，是治療CMD的典型中成藥，也是首個(gè)被證實(shí)可促進(jìn)缺血心肌血管再生、改善心肌缺血之名方。由麝香、人參、牛黃、肉桂、蟾酥、冰片、蘇合香等7味藥配伍而成，具有益氣強(qiáng)心、芳香溫通之功效，適用于氣滯血瘀所致的胸痹，癥見(jiàn)心前區(qū)疼痛、固定不移，心肌缺血所致的心絞痛、心肌梗死見(jiàn)上述證候者［19］。

CMD的診療目的在于恢復(fù)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，使“陽(yáng)化氣”與“陰成形”功能相協(xié)調(diào)，正如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》所言：“形氣相得，謂之可治……形氣相失，謂之難治”［20］。方中人參、肉桂為扶陽(yáng)益氣的溫陽(yáng)之品，麝香、蘇合香、牛黃、蟾酥、冰片為抑陰散凝的化濁之藥。

3.1人參、肉桂扶陽(yáng)益氣

人參，性溫味甘，補(bǔ)氣溫陽(yáng)要藥，善恢復(fù)元?dú)?，?fù)脈固脫，益肺脾氣，且溫通心竅，逐濁祛邪，呈現(xiàn)“氣充不滯，溫補(bǔ)兼通”的效用。人參能顯著擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，進(jìn)而興奮心臟［21］，并通過(guò)抑制細(xì)胞凋亡、抗炎、抗氧化等多靶點(diǎn)作用來(lái)防治心肌再灌注不足，改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)［2223］。

肉桂，辛甘且熱，氣厚溫陽(yáng)，既善扶陽(yáng)消陰，溫腎化氣以引火歸元，又消痼冷以溫通祛寒。有關(guān)研究表明，肉桂提取物中的二甲氧基肉桂醛，可改善冠狀動(dòng)脈血液循環(huán)并營(yíng)養(yǎng)心肌，有效防治諸多心血管疾?。?4］。

《素問(wèn)·生氣通天論》提到：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！标?yáng)氣為萬(wàn)物根本，能促進(jìn)新故代謝，溫養(yǎng)肌脈筋骨，促進(jìn)津液運(yùn)行。人參、肉桂相佐，配伍得當(dāng)，協(xié)同增效，鼓舞陽(yáng)氣，起“離照當(dāng)空，陰霾自抑”之效。

3.2麝香、蘇合香、蟾酥、牛黃、冰片抑陰散凝

麝香、蘇合香、蟾酥均性溫，味辛，歸心經(jīng)。麝香開(kāi)散走竄，可通陽(yáng)散濁，鼓動(dòng)陽(yáng)氣以疏通脈道，善竄經(jīng)絡(luò)竅道，外達(dá)頭面肌表，內(nèi)入臟腑關(guān)竅［25］。有研究顯示，麝香中主要活性物質(zhì)麝香酮能抑制血小板聚集、抗炎和抗凋亡，對(duì)心肌再灌注損傷具有多重保護(hù)作用，從而有效改善微循環(huán)［26］。蘇合香亦開(kāi)竅溫通，且行氣化痰、避穢散凝。發(fā)揮治痰理氣、消積散凝之效?，F(xiàn)代研究顯示，蘇合香可預(yù)防性改善心肌缺血，減少大鼠心肌梗死發(fā)生［27］。而蟾酥內(nèi)服不僅解毒止痛，又避穢開(kāi)竅而醒神，其有效成分蟾蜍二烯羥酸內(nèi)酯有似洋地黃作用，可增強(qiáng)心臟收縮力并促進(jìn)血管收縮。

牛黃、冰片均性寒，味辛苦，歸心經(jīng)［2829］。牛黃具有清熱解毒、化痰開(kāi)竅、息風(fēng)解痙的功效［30］。牛黃中膽紅素、膽汁酸等成分，可激活內(nèi)源性組織保護(hù)因子的作用，另可穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量，控制鈉離子通道，進(jìn)而改善血液循環(huán)并保護(hù)心臟。而冰片開(kāi)竅醒神、清熱止痛，其芳香之氣，能辟一切陰邪，正如《唐本草》記載：“主心腹邪氣，風(fēng)濕積聚……去目赤膚翳”［31］?，F(xiàn)代研究表明，冰片可增加冠狀動(dòng)脈血流量、降低心肌耗氧量、抑制炎癥反應(yīng)［32］。

《靈樞·口問(wèn)》：“邪之所在，皆為不足”，指出凡陰邪停聚產(chǎn)生疾患之處，往往為陽(yáng)氣薄弱之地。CMD是由于陽(yáng)不制陰，致有形陰邪停聚心脈發(fā)病。諸陰邪得陽(yáng)即散，以麝香、蘇合香、蟾酥溫藥治之，益火之源以消陰翳，提振臟腑陽(yáng)氣，行散停滯陰邪，臟腑得陽(yáng)氣則安。用牛黃、冰片辛涼之品，使走竄開(kāi)通效果更著。寒熱并用，體現(xiàn)“陰陽(yáng)相須”組方特色，諸藥相伍，共奏“溫臟腑以增陽(yáng)氣，化痰瘀以消陰翳”之功。

CMD治療需扶陽(yáng)氣以固本，使痰瘀水飲等陰邪得以溫化而消散；同時(shí)散陰凝以祛標(biāo)，消散濁邪以止病進(jìn)，并助“陽(yáng)化氣”功能恢復(fù)，以達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，形氣相合”的最佳平衡狀態(tài)。此外，研究表明，麝香保心丸主要作用在“脈”，可增加冠狀動(dòng)脈的血流儲(chǔ)備，促進(jìn)血管因子生成，故可有效改善CMD，降低病人不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［33］。

4驗(yàn)案舉隅

病人，女，55歲，2023年7月12日初診，主訴：陣發(fā)性胸悶、心慌4年，加重1個(gè)月?，F(xiàn)癥：胸悶、心慌時(shí)作，善太息，乏力伴頭暈，活動(dòng)后加重，納可，眠一般，偶多夢(mèng)易醒，二便尚調(diào)。舌紅有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈弦細(xì)。4年前，病人無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶、心慌，伴有乏力，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療（具體不詳），行冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯異常，診斷為“微血管性心絞痛”，給予尼可地爾、阿托伐他汀等藥物治療，好轉(zhuǎn)后出院。1個(gè)月前，上述癥狀反復(fù)，胸悶心慌時(shí)作，自行服用尼可地爾未見(jiàn)明顯緩解，遂來(lái)診。行冠狀動(dòng)脈造影檢查未見(jiàn)明顯異常，心電圖顯示：竇性心律；ST段改變（ST段壓低0.05～0.30mV）。診室血壓：165/98mmHg，心率76次/min。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄎ⒀苄孕慕g痛）；高血壓病2級(jí)（中危）。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，證屬氣滯血瘀證。治宜益氣溫陽(yáng)、散凝通痹。給予麝香保心丸，一次2丸，每日3次，飯后半小時(shí)服用。2023年8月11日二診，心慌明顯改善，睡眠好轉(zhuǎn)，飲食尚可，繼服鞏固治療。

按語(yǔ)：病人女性，年五十有余，病程較長(zhǎng)，遷延不愈。西醫(yī)診斷為微血管性心絞痛，屬CMD其中一種［34］。病人長(zhǎng)期胸悶心慌時(shí)作，心陽(yáng)已虛，脈運(yùn)乏力，加之正處更年期，多情志不舒，氣機(jī)不暢，故善太息。“陽(yáng)化氣不足，陰成形太過(guò)”致體內(nèi)陽(yáng)虛無(wú)以溫化脈絡(luò)中陰凝，而致胸痹。中醫(yī)治此應(yīng)“補(bǔ)不可盲補(bǔ)，通不宜妄通?！奔右憎晗惚Ｐ耐琛胺鲫?yáng)化氣，抑陰散凝”來(lái)平衡陰陽(yáng)，組方中人參、肉桂以溫陽(yáng)益氣，配伍麝香、蘇合香、牛黃等散凝化濁。如此，達(dá)到溫補(bǔ)陽(yáng)氣又兼通心脈之功，且陰陽(yáng)雙調(diào)，標(biāo)本兼顧，方證相應(yīng)，乃收良效。

5結(jié)語(yǔ)

CMD患病率高且預(yù)后不良。探析麝香保心丸的效用，指出其發(fā)揮扶陽(yáng)益氣，抑陰散凝之力治療CMD。并從“陽(yáng)化氣，陰成形”的病機(jī)論治CMD，可構(gòu)建調(diào)和陰陽(yáng)的辨治框架，改善臨床癥狀及預(yù)后，防治CMD深入傳變，為中醫(yī)藥診治CMD提供思路及理論依據(jù)，拓寬“陽(yáng)化氣，陰成形”在臨床中的應(yīng)用。

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（收稿日期：20231006）

（本文編輯郭懷?。?/p>

作者單位1.山東中醫(yī)藥大學(xué)（濟(jì)南250355）；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（濟(jì)南250014）

通訊作者王華，Email：wang1386409@163.com

引用信息李慧茹，王華.基于“陽(yáng)化氣，陰成形”理論探討麝香保心丸治療冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙的施治方義［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（6）：11431145.