萬穎穎 尚青華 徐浩

摘要心悸病機多由于心之氣血陰陽虧虛或痰飲瘀血阻滯引起心神失養(yǎng)或心神受擾所致。西醫(yī)常見于各種原因引起的心律失常。機體的臟腑經(jīng)絡(luò)依賴氣的推動以維持其正常的機能。肝的疏泄功能可調(diào)節(jié)全身各臟腑組織的氣機升降出入之間的平衡。徐浩教授臨床以“肝主疏泄”理論來論治心悸實證，臨床分為肝氣郁滯證、肝郁化火證、氣滯血瘀證、肝熱氣逆證。對徐浩教授運用“肝主疏泄”論治心悸的經(jīng)驗進行整理分析，以期為臨床治療本病提供參考。

關(guān)鍵詞心悸；肝主疏泄；名醫(yī)經(jīng)驗；徐浩

doi：10.12102/j.issn.16721349.2024.06.037

心悸是以心中悸動不安，甚則不能自主為主要癥狀的一種病癥，多由于心之氣血陰陽虧虛或痰飲瘀血阻滯引起心神失養(yǎng)或心神受擾所致［1］。驚悸病名首見于東漢張仲景的《金匱要略》和《傷寒論》［2］。根據(jù)心悸臨床表現(xiàn)，西醫(yī)常見于各種原因引起的心律失常，如心動過速、期前收縮、心房顫動等。徐浩教授現(xiàn)為中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，首都中青年名中醫(yī)，全國第三批中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才，師從國醫(yī)大師陳可冀院士，從事中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病的研究工作20余年，在心血管疾病的研究和治療上有豐富的臨床經(jīng)驗。現(xiàn)將徐浩教授從“肝主疏泄”論治心悸的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1理論依據(jù)

1.1“肝主疏泄”理論

“疏泄”一詞始見于《素問·五常政大論》［3］，原文記載：“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳。土疏泄，蒼氣達，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮。其化生，其氣美，其政散，其令條舒。”此時并未將“疏泄”與肝的生理功能直接聯(lián)系。朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》記載：“司疏泄者，肝也”［4］。首次明確地提出肝主疏泄觀點。疏為疏通、疏導(dǎo)之意；泄為升發(fā)、發(fā)泄之意。肝為風(fēng)木之臟，其氣通于春，肝氣升發(fā)，喜條達而惡抑郁，具有升發(fā)生長、生機不息之性?！蹲x醫(yī)隨筆·卷四》：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！鄙訇枮闅鈾C升降樞紐，肝膽疏泄功能正常，人體內(nèi)外上下氣機運動暢通［56］。肝具有疏通、舒暢、條達的特性，疏泄正常，少陽樞機順暢，全身氣機疏通暢達，通而不滯，散而不郁。肝主疏泄正常，則機體氣機調(diào)暢通達，機體生理功能可正常發(fā)揮。

1.2“肝主疏泄”與心的聯(lián)系

根據(jù)五行相生關(guān)系，肝為心之母，心為肝之子?！鹅`樞》：“足少陽之正，繞髀入毛際，合于厥陰；別者，入季脅之間，循胸里，屬膽，散之肝，上貫心，以上挾咽”［7］。肝經(jīng)與膽經(jīng)匯合后一起循經(jīng)上行，上貫心系?？梢娦呐c肝在臟腑與經(jīng)絡(luò)上聯(lián)系密切?！端貑枴ゐ粽摗罚骸靶闹魃碇}?！奔慈硌}統(tǒng)屬于心，一則生血，二則行血?！鹅`樞·決氣》：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！彼染⒔?jīng)脾運化、升清散精，上輸于心肺，肺吐故納新，貫注于心脈，受心陽變化而赤，化生血液貯藏于肝。肝為風(fēng)木之臟，喜條達，主疏泄，與全身氣機調(diào)暢息息相關(guān)。全身氣機運行無阻，可促進脾胃運化水谷精微。氣機升降正常，可助肺氣之升降。肝為心之母，可助心生血。唐容川《本草問答》：“心火生血尤賴肝木生火，此是虛則補其母。”肝生發(fā)之氣可助心陽化赤為血。心生血，肝藏血，肝助心生血并藏血于肝?！度数S直指方》：“蓋氣，血之沖也。氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運，則血有一息之不行。”血液的正常循行，依賴于氣的推動、溫煦和固攝作用。心陽充沛，肝氣舒暢條達，疏泄有度，助心行血，脈中血液正常運行。《血證論》：“氣為血之帥，血隨之而運行；血為氣之守，氣得之而靜謐?！睔馄鹬鲗?dǎo)作用，肝氣條達，氣機調(diào)暢，則推動血液正常運行，肝失疏泄，氣機不暢致血的運行異常、肝藏血出現(xiàn)問題。可見肝主疏泄與心之血脈生成運行密切相關(guān)。

1.3“肝主疏泄”與心悸的聯(lián)系

心悸多由于心之氣血陰陽虧虛，或痰飲瘀血阻滯引起心神失養(yǎng)或心神受擾所致。肝主疏泄具有維持機體氣血運行的作用。肝之疏泄功能正常，則人體之氣運行暢通，心之氣血充沛，心氣推動血液在脈內(nèi)循環(huán)運行，血液中的營養(yǎng)物質(zhì)以供養(yǎng)全身，心搏如常，心神得以濡養(yǎng)。若疏泄功能出現(xiàn)障礙，則人體氣機升降出入失常，血液的正常循行依賴于氣的推動。肝氣郁滯氣機不暢，影響氣血運行，心神失養(yǎng)而致心悸。肝氣郁滯，日久化火，火熱擾心，心神不安而致心悸?！度A氏中藏經(jīng)·論肝臟虛實寒熱生死逆順脈證之法》：“肝中熱，則喘滿多嗔，目痛，腹脹不嗜食，所作不定，夢中驚悸，眼赤，視物不明。”華佗認(rèn)為“肝中熱”“膽中熱”等火熱之邪可致驚悸。氣滯導(dǎo)致血液運行不暢，停而不行而致血瘀，心神得不到濡養(yǎng)而導(dǎo)致心悸。氣機不通，血行不暢，氣血無法運行至全身五臟六腑，臟腑失去濡養(yǎng)?！堆C論·臟腑病機論》：“木之性主乎疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設(shè)肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免?！焙筇焖染⒁蕾嚻⑽父爝\化而生成氣血，肝之疏泄失司，氣機升降異常，脾之清陽不升、胃之濁陰不降，脾胃腐熟運化功能失常，人體之氣血生成乏源，氣血虧虛無法濡養(yǎng)臟腑，心神失養(yǎng)而致心悸。

2辨證論治

徐浩教授認(rèn)為心悸多由于人體氣血異常所致，若氣血充沛，心神得到濡養(yǎng)，則心搏正常；氣血乏源或郁滯，心神失養(yǎng)或被擾，則導(dǎo)致心悸。一身之氣最為重要，機體的臟腑經(jīng)絡(luò)，依賴氣的推動以維持其正常的機能。肝疏泄功能正常，則少陽樞機通暢，對全身各臟腑組織的氣機升降出入之間的平衡協(xié)調(diào)，起著重要的疏通調(diào)節(jié)作用。徐浩教授臨床多從“肝主疏泄”論治心悸，臨床可分為肝氣郁滯證、肝郁化火證、氣滯血瘀證、肝熱氣逆證。肝主疏泄，通過調(diào)暢氣機從而調(diào)節(jié)人的精神情志活動，疏泄失司，易于引起人的精神情志活動異常，病人易受情緒刺激影響而誘發(fā)心悸，臨床應(yīng)囑病人調(diào)節(jié)情志，保持心情愉悅。

2.1肝氣郁滯證

臨床表現(xiàn)為心悸陣作，胸脅或少腹脹悶竄痛，胸悶喜太息，情志抑郁或易怒，婦女乳房作脹疼痛、月經(jīng)不調(diào)。舌淡紅，苔白，脈弦。治以疏肝理氣，方用小柴胡湯、柴胡疏肝散或四逆散加減。

2.2肝郁化火證

臨床表現(xiàn)為心悸，頭暈脹痛，面紅目赤，口苦口干，急躁易怒，不眠或噩夢，脅肋灼痛，便秘尿黃，耳鳴如潮，吐血衄血。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治以疏肝解郁、清泄郁熱，方用丹梔逍遙散或大柴胡湯加減。

2.3氣滯血瘀證

臨床表現(xiàn)為心悸，胸脅脹滿刺痛，性情急躁，唇甲紫暗，婦女經(jīng)閉或痛經(jīng)，經(jīng)色紫暗夾有血塊，乳房痛脹等癥。舌質(zhì)紫暗或有紫斑，脈弦澀。治以疏肝行氣、活血化瘀，方用血府逐瘀湯加減。

2.4肝熱氣逆證

臨床表現(xiàn)為心悸，氣從少腹上沖咽喉，噯氣或呃逆，口干口苦，心煩，失眠，多夢。舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治以養(yǎng)血平肝、和胃降逆，方用奔豚湯加減。

3典型驗案

病人，女，56歲。2019年6月19日初診。主訴為心慌間作1個月余。于2019年5月30日走路后出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短憋氣。遂就診于中國人民解放軍總醫(yī)院，心電圖檢查示：心率63次/min，心房顫動，伴競爭性交界區(qū)起搏，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。遂住院治療，住院時24h動態(tài)心電圖（Holter）檢查顯示：竇性心律過緩，房性期前收縮，單個14151次（17%），成對房性期前收縮8對，房性二聯(lián)律1535陣，房性三聯(lián)律72陣，房性四聯(lián)律27陣，短暫性陣發(fā)性房性心動過速，室性期前收縮2次。冠狀動脈CT血管成像（CTA）示：冠狀動脈粥樣硬化累及多支；局部管腔輕度狹窄；二尖瓣鈣化。N末端腦鈉肽前體（NTproBNP）為248.8pg/mL。診斷為竇性心動過緩、頻發(fā)房性期前收縮、短暫性陣發(fā)性房性心動過速、室性期前收縮，予對癥治療（具體不詳）。病人經(jīng)治療癥狀穩(wěn)定后出院，出院后病人規(guī)律服用穩(wěn)心顆粒和銀丹心腦通。為求系統(tǒng)治療，就診于徐浩教授門診，現(xiàn)癥：神清，精神可，時有心慌氣短，自訴可觸及期前收縮發(fā)生。上2層樓后即覺乏力、氣短，休息后緩解；痰黃質(zhì)黏，口苦口干，口唇暗，易上火，脾氣急，汗出不多，無明顯怕冷怕熱；納可，寐安。小便黃，大便秘結(jié)，初頭硬，二日一行；舌暗偏紅，苔薄白，脈沉弦。既往陳舊性腦梗死病史7年，未遺留后遺癥。否認(rèn)過敏史。西醫(yī)診斷：房性期前收縮。中醫(yī)診斷：心悸，肝郁化火、氣滯血瘀。治以疏肝清熱、涼血活血為主，方用大柴胡湯合四逆散加減。處方：柴胡15g，黃芩10g，法半夏10g，黨參30g，生大黃6g，枳殼10g，白芍10g，郁金30g，延胡索30g，苦參30g，生地黃30g，瓜蔞30g，桑寄生30g，炙甘草15g。水煎服，每日1劑。二診（2019年8月21日）：病人自訴心慌、氣短、乏力較前好轉(zhuǎn)，期前收縮發(fā)作后即手腳涼；仍口干口苦，黃痰較前減少，痰易咯；納可，寐安；大便秘結(jié)，質(zhì)干，二三日一行，排便費力，小便量少，夜尿2次或3次。近期血壓（140～150）/（70～80）mmHg。舌偏暗紅，苔白微膩，脈沉弦。上方瓜蔞加至60g，生大黃加至10g，加桂枝10g。三診（2020年1月20日）：服上方至今，病人自訴期前收縮基本消失，夜晚偶有發(fā)作，便秘較前好轉(zhuǎn)，近幾日大便正常，痰多，較前易咯出，痰黃較前好轉(zhuǎn)，納可，寐安，足尖涼，體力可。舌偏暗紅，苔薄白，脈沉弦。Holter（2019年12月21日）檢查顯示，單個房性期前收縮237次，室性期前收縮5次，平均心率61次/min，最慢心率45次/min，最快心率121次/min。

提示竇性心律、房性期前收縮、偶發(fā)性室性期前收縮。上方加減間斷服用鞏固治療。

按語：本例病人體虛，心氣不足，平素脾氣急，肝氣失于疏泄，氣血運行失暢，心血失暢，心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸，故病人自覺心慌，悸動不安，心搏異常，氣短，乏力。氣血不足則口唇色暗。氣機郁滯，郁久化熱，煎熬津液，煉液為痰，故口干口苦，痰黃質(zhì)黏，易上火。氣機郁滯，不能宣達，故通降失常，傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，濁陰不降，下行受阻，則大便秘結(jié)。病位在心，涉及肝與大腸。本虛標(biāo)實，虛中夾實，氣虛為本，氣郁化火為標(biāo)。證屬肝郁化火、氣滯血瘀。故治療上以疏肝清熱、涼血活血為主，方用大柴胡湯合四逆散加減。徐浩教授臨床善用經(jīng)方，大柴胡湯和四逆散出自張仲景《傷寒論》，邪入少陽，導(dǎo)致樞機不利，氣機郁滯不通。大柴胡湯用于少陽陽明合病，和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)，表里雙解［8］。“少陰病，四逆，其人或咳，或悸……四逆散主之。”四逆散可用于肝郁致悸，以透解郁熱、疏肝理脾［9］。柴胡合黃芩，疏解少陽；枳殼、郁金、延胡索疏肝理氣活血，使郁滯之氣得以上下通達；黨參補氣，桑寄生補肝腎，白芍柔肝，生地黃清熱涼血；法半夏、苦參、黃芩清解郁熱、燥濕化痰；生大黃、枳殼、白芍、瓜蔞內(nèi)瀉陽明熱結(jié)；炙甘草調(diào)和諸藥。全方扶正祛邪。氣虛為本，氣郁化火為標(biāo)，故囑病人調(diào)節(jié)情志，保持心情愉悅。二診時，病人心慌、氣短、乏力、黃痰較前緩解，繼用前法。大便仍秘結(jié)費力，故增加瓜蔞和生大黃劑量以增強通便之力。病人出現(xiàn)期前收縮發(fā)作后即手腳涼，氣機郁滯，難達肌表，故以桂枝通陽、助陽化氣。三診時，病人期前收縮基本消失，上方加減間斷服用鞏固治療。本病起于氣郁化火，氣滯血瘀，故在疾病治療過程中，應(yīng)注重氣機通達，大柴胡湯和解表里，四逆散疏肝解郁，配以涼血活血之藥，氣機通暢，氣血運行正常，降濁得降，心有所養(yǎng)。

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（收稿日期：20230710）

（本文編輯郭懷?。?/p>

基金項目中國中醫(yī)科學(xué)院科技創(chuàng)新工程項目（No.CI2021B004）

作者單位中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京100091）

通訊作者徐浩，Email：xuhaotcm@hotmail.com

引用信息萬穎穎，尚青華，徐浩.徐浩教授從“肝主疏泄”論治心悸經(jīng)驗［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（6）：11461148.