董振宇

摘要：目的? 探究超聲造影（CEUS）聯(lián)合增強(qiáng)CT（CECT）對(duì)肝局灶性結(jié)節(jié)（FNH）與小肝細(xì)胞癌（SHCC）早期的鑒別診斷價(jià)值。方法? 以2000年3月-2023年3月天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院收治的FNH患者（50例）與早期SHCC患者（32例）為研究對(duì)象，依次行CEUS與CECT檢查，比較FNH患者與SHCC患者的CEUS參數(shù)（開(kāi)始消退時(shí)間、峰值減半時(shí)間、下降支斜率）及CECT特征（開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間、開(kāi)始減退時(shí)間），統(tǒng)計(jì)CEUS、CECT及兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)兩種疾病的檢出結(jié)果，并分析其鑒別診斷價(jià)值（診斷準(zhǔn)確性、敏感度與特異度）。結(jié)果? 在CEUS檢查中，F(xiàn)NH患者的開(kāi)始消退時(shí)間、峰值減半時(shí)間晚于SHCC患者，下降支斜率小于SHCC患者（P<0.05）。在CECT檢查中，F(xiàn)NH患者與SHCC患者開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但FNH患者的增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間、開(kāi)始消退時(shí)間晚于SHCC患者（P<0.05）。CEUS聯(lián)合CECT檢測(cè)FNH檢出率、SHCC檢出率高于其單一檢測(cè)（P<0.05）。CEUS聯(lián)合CECT檢測(cè)對(duì)FNH與早期SHCC的診斷準(zhǔn)確性、敏感度與特異度高于其單一檢測(cè)（P<0.05）。結(jié)論? CEUS、CECT在FNH與SHCC早期鑒別診斷中具有確切作用，二者聯(lián)合應(yīng)用診斷價(jià)值更佳。

關(guān)鍵詞：肝局灶性結(jié)節(jié)增生；小肝細(xì)胞癌；超聲造影；增強(qiáng)CT掃描；鑒別診斷

中圖分類(lèi)號(hào)：R445? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.11.028

文章編號(hào)：1006-1959（2024）11-0139-04

Clinical Value of Contrast-enhanced Ultrasound Combined with Contrast-enhanced CT in the Early Differential Diagnosis of Focal Nodular Hyperplasia and Small Hepatocellular Carcinoma

Abstract：Objective? To explore the value of contrast-enhanced ultrasound （CEUS） combined with contrast-enhanced CT （CECT） in the early differential diagnosis of focal nodular hyperplasia（FNH） and small hepatocellular carcinoma （SHCC）.Methods? From March 2000 to March 2023， 50 patients with FNH and 32 patients with early SHCC admitted to the Jizhou District People's Hospital of Tianjin were selected as the research objects. CEUS and CECT were performed in turn. The CEUS parameters （initial regression time， peak halving time， descending branch slope） and CECT features （initial enhancement time， peak enhancement time， initial decline time） of FNH patients and SHCC patients were compared. The detection results of CEUS， CECT and their combined detection for the two diseases were statistically analyzed. The value of differential diagnosis （diagnostic accuracy， sensitivity and specificity） was analyzed.Results? In CEUS examination， the initial regression time and peak halving time of FNH patients were later than those of SHCC patients， and descending branch slope was smaller than that of SHCC patients （P<0.05）. In CECT examination， there was no significant difference in the initial enhancement time between FNH patients and SHCC patients （P>0.05）， but the peak enhancement time and initial decline time in FNH patients were later than those in SHCC patients （P<0.05）. The detection rate of FNH and SHCC detected by CEUS combined with CECT was higher than that of single detection （P<0.05）. The diagnostic accuracy， sensitivity and specificity of CEUS combined with CECT for FNH and early SHCC were higher than those of single detection （P<0.05）.Conclusion? CEUS and CECT have a definite role in the early differential diagnosis of FNH and SHCC， and the combined application of the two has better diagnostic value.

Key words：Focal nodular hyperplasia;Small hepatocellular carcinoma;Contrast-enhanced ultrasound;Contrast-enhanced CT;Differential diagnosis

肝占位性病變（liver occupying lesion）為肝臟外科常見(jiàn)疾病，其主要類(lèi)型包括肝局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia， FNH）與小肝細(xì)胞癌（small hepatocellular carcinoma， SHCC）等，前者為良性肝細(xì)胞結(jié)節(jié)，后者則屬于惡性原發(fā)性肝癌，其發(fā)病機(jī)制不同，治療預(yù)后亦存在較大差異，二者鑒別診斷尤為關(guān)鍵[1，2]?，F(xiàn)如今，影像學(xué)檢查為肝占位性病變的首選診斷方式，其常用方案包括增強(qiáng)CT（contrast-enhanced CT， CECT）與超聲造影（contrast-enhanced ultrasound， CEUS）等[3，4]。CECT可通過(guò)病區(qū)組織密度的差異，反映病灶特征及其與周?chē)M織、器官、血管的關(guān)系，其病灶檢出率高，對(duì)腫瘤分期、定性及血管源性病變均具有良好的診斷價(jià)值[5，6]。CEUS則可利用造影劑形成散射回聲，增強(qiáng)血流信號(hào)，以此反映病灶與正常組織的血流灌注情況，顯示占位性病變?cè)诳臻g與時(shí)間上的對(duì)比分布，以達(dá)到鑒別診斷的目的[7，8]。二者在肝占位性病變的診斷篩查中均具有確切作用，但其聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。在此，本研究結(jié)合2000年3月-2023年3月天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院收治的50例FNH患者與32例早期SHCC患者，觀察CEUS聯(lián)合CECT對(duì)FNH與SHCC早期的鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 以2000年3月-2023年3月天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院收治的FNH患者（50例）與早期SHCC患者（32例）為研究對(duì)象。FNH患者中男22例，女28例；年齡27～68歲，平均年齡（38.65±4.59）歲。SHCC患者中男11例，女21例；年齡28～69歲，平均年齡（38.70±4.61）歲。FNH患者與SHCC患者的性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。所有患者均知情且自愿參加本研究。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診；②單發(fā)病灶，病灶直徑<5 cm；③無(wú)CT、超聲檢查禁忌與造影劑過(guò)敏；④意識(shí)清醒、配合度高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎功能不全者；②合并其他惡性腫瘤者；③已接受肝臟腫瘤介入治療者；④肝臟移植者。

1.3方法

1.3.1 CEUS檢查? 采用超聲診斷儀（Philips IU22型）進(jìn)行掃查，掃查區(qū)域?yàn)檎麄€(gè)肝區(qū)，觀察病灶的位置、形態(tài)、大小、邊界、回聲、血供等情況，完畢后，將造影劑（Sono Vue 混懸液）以團(tuán)注方式快速注入患者前臂肘靜脈，劑量1.2 ml，隨后沖注5 ml生理鹽水，獲取連續(xù)性動(dòng)態(tài)圖像，時(shí)長(zhǎng)6 min，觀察病灶及周?chē)螌?shí)質(zhì)的回升強(qiáng)度變化，期間需固定姿勢(shì)，并保持呼吸平穩(wěn)。最后通過(guò)超聲造影分析軟件對(duì)感興趣區(qū)（增強(qiáng)不均勻時(shí)回聲最高區(qū)域）進(jìn)行分析，繪制其時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC），獲取相關(guān)參數(shù)：開(kāi)始消退時(shí)間、峰值減半時(shí)間，下降支斜率=（峰值-50%峰值）/（50%峰值時(shí)間-峰值時(shí)間）。

1.3.2 CECT檢查? 采用64排螺旋CT掃描儀（Revolution Ace CT）進(jìn)行檢查，先行常規(guī)平掃，管電流160 mA，管電壓120 kV，層厚 5.00 mm，視野350 mm，掃查區(qū)域?yàn)橛覀?cè)肋骨下緣，完畢后，將造影劑（碘海醇）經(jīng)肘靜脈注入，劑量90～100 ml，速率3 ml/s，30 s后進(jìn)行動(dòng)脈期全肝掃描，60 s后進(jìn)行門(mén)脈期全肝掃描，180 s后進(jìn)行延遲期掃描，記錄其開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間、開(kāi)始減退時(shí)間。

1.4觀察指標(biāo)? ①比較FNH患者與SHCC患者的CEUS參數(shù)，包括開(kāi)始消退時(shí)間、峰值減半時(shí)間、下降支斜率；②比較FNH患者與SHCC患者的CECT特征，包括開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間、開(kāi)始減退時(shí)間；③比較CEUS與CECT的檢出結(jié)果；④以病例診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CEUS、CECT及其聯(lián)合檢查對(duì)FNH與早期SHCC的鑒別診斷價(jià)值，包括診斷準(zhǔn)確性、敏感度與特異度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 FNH患者與SHCC患者CEUS參數(shù)比較? FNH患者的開(kāi)始消退時(shí)間、峰值減半時(shí)間晚于SHCC患者（P<0.05），下降支斜率小于SHCC患者（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 FNH患者與SHCC患者CECT特征比較? FNH患者與SHCC患者開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但FNH患者增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間、開(kāi)始消退時(shí)間晚于SHCC患者（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 CEUS與CECT的檢出結(jié)果比較? CEUS聯(lián)合CECT的FNH檢出率、SHCC檢出率均高于單一檢測(cè)（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 CEUS、CECT及其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)FNH與早期SHCC的鑒別診斷價(jià)值比較? CEUS聯(lián)合CECT檢測(cè)對(duì)FNH與早期SHCC的診斷準(zhǔn)確性、敏感度與特異度高于其單一檢測(cè)（P<0.05），見(jiàn)表4、表5。

3討論

FNH與SHCC為臨床常見(jiàn)肝臟占位性病變，二者性質(zhì)不同、治療方案各異，但早期癥狀相似，臨床鑒別困難，現(xiàn)以超聲及CT等影像學(xué)檢查為主要診斷手段[9]。研究認(rèn)為[10，11]，肝腫瘤類(lèi)型、大小及分化程度與腫瘤血供密切相關(guān)，故肝臟局灶性病變的血供情況是鑒別其腫瘤性質(zhì)的重要信息之一。既往報(bào)道中[12，13]，常規(guī)CT平掃與二維超聲為病變基礎(chǔ)篩查方式，其影像學(xué)表現(xiàn)清晰，可為腫瘤病灶的檢出提供有效參考，但二者均無(wú)法顯示病灶的血流灌注信息，鑒別診斷作用有限。在此背景下，CECT、CEUS等強(qiáng)化影像學(xué)技術(shù)受到臨床廣泛關(guān)注，二者均可顯示病變的血流微灌注信息，對(duì)肝臟占位性病變的鑒別具有較高診斷效能。CECT可借助血管內(nèi)對(duì)比劑，形成密度差，以強(qiáng)化病灶與器官的影像顯示，增加檢測(cè)信息量的同時(shí)，可反映病灶的血供來(lái)源與血供特點(diǎn)，通過(guò)其強(qiáng)化程度與類(lèi)型的診斷，為病灶定性分析提供可靠參考[14，15]。CEUS則可利用血造影劑產(chǎn)生的散射回聲，增強(qiáng)影像分辨力與血流信號(hào)，動(dòng)態(tài)觀察實(shí)質(zhì)組織的血流灌注過(guò)程，反映結(jié)節(jié)病灶在顯像空間及時(shí)間上的對(duì)比分布，以完成占位性病變的鑒別診斷[16，17]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在CEUS檢查中，F(xiàn)NH患者開(kāi)始消退時(shí)間、峰值減半時(shí)間晚于SHCC患者（P<0.05），下降支斜率小于SHCC患者（P<0.05）；在CECT檢查中，F(xiàn)NH患者的增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間、開(kāi)始消退時(shí)間晚于SHCC患者（P<0.05）。由此可見(jiàn)，F(xiàn)NH與SHCC患者的CEUS、CECT增強(qiáng)模式較為相似，其FNH患者的影像增強(qiáng)特點(diǎn)均表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”，而SHCC患者的影像增強(qiáng)特點(diǎn)則表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，兩種檢查方式均可通過(guò)強(qiáng)化表現(xiàn)的差異，為良惡性病變的鑒別提供有效診斷信息。分析認(rèn)為，SHCC屬肝臟惡性腫瘤早期，其病變以肝動(dòng)脈供血為主，伴動(dòng)脈期血流增快、血流量增大等特點(diǎn)，與此同時(shí)，HCC病灶中門(mén)靜脈含量低于FNH，在肝動(dòng)-靜脈瘺影響下，其正常靜脈回流系統(tǒng)受阻，而門(mén)靜脈成為主要引流血管時(shí)，可加速微泡廓清，致使強(qiáng)化程度減低，故其影像造影表現(xiàn)為“高增強(qiáng)、快減退”特點(diǎn)，TIC曲線呈上升支陡直、波峰尖銳、下降支斜率大等表現(xiàn)，與FNH等良性病變特點(diǎn)存在明顯差異[18，19]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，CEUS聯(lián)合CECT檢測(cè)的FNH檢出率、SHCC檢出率高于單一檢測(cè)（P<0.05），且CEUS聯(lián)合CECT檢測(cè)對(duì)FNH與早期SHCC的診斷準(zhǔn)確性、敏感度與特異度高于單一檢測(cè)（P<0.05），提示聯(lián)合檢測(cè)在FNH、SHC的檢出與鑒別中具有較高的診斷效能，優(yōu)于CEUS、CECT單一檢測(cè)。究其原因，F(xiàn)NH與SHCC均存在一定非典型病例，CECT對(duì)于肝內(nèi)微小血管的低速血流檢查存在一定局限性，當(dāng)腫瘤血管未達(dá)到CT增強(qiáng)水平，其評(píng)估鑒別作用減低[20]；而CEUS在延遲相等回聲與延遲相低回聲的檢查表現(xiàn)中，存在一定重疊情況，故，通過(guò)單一CEUS、CECT檢查進(jìn)行鑒別診斷仍不夠準(zhǔn)確[21]。相較于CECT，CEUS對(duì)低速血流的顯示率更高，可清晰顯示其血流的走行及分布，直觀反映腫瘤內(nèi)部的血供情況，在瘤內(nèi)微小血流的檢測(cè)中具有更高診斷價(jià)值[22，23]。因此，CEUS、CECT聯(lián)合應(yīng)用可更為客觀反映肝臟占位性病變的造影特征，有利于臨床鑒別診斷。

綜上所述，CEUS、CECT在FNH與SHCC早期鑒別診斷中具有確切作用，二者聯(lián)合應(yīng)用診斷價(jià)值更高，臨床可結(jié)合實(shí)際情況開(kāi)展聯(lián)合檢測(cè)，為疾病的早期診治提供客觀評(píng)估指標(biāo)。

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