韋文華 王偉雄

摘要 ?目的：分析基于預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）的分級營養(yǎng)支持在胃癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2022年3月至2023年10月霞浦縣醫(yī)院收治的行根治性手術(shù)的胃癌患者58例作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組29例。對照組圍術(shù)期接受常規(guī)營養(yǎng)支持，觀察組接受基于PNI的分級營養(yǎng)支持。比較2組患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)、免疫狀態(tài)、術(shù)后康復(fù)及睡眠質(zhì)量。結(jié)果：觀察組術(shù)后7 d PNI高于對照組，血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、IgG、IgM顯著較高（ P <0.05）。觀察組術(shù)后肛門排氣時間、恢復(fù)經(jīng)口進食時間、住院時間短于對照組（ P <0.05）。觀察組術(shù)后阿森斯失眠量表評分低于對照組（ P <0.05）。結(jié)論：基于PNI的分級營養(yǎng)支持可改善胃癌根治術(shù)患者免疫與營養(yǎng)狀態(tài)，加快術(shù)后康復(fù)，減少睡眠障礙。

關(guān)鍵詞 ?胃癌；預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)；營養(yǎng)支持；免疫；睡眠；術(shù)后康復(fù)

Effect of Graded Nutritional Support Based on Prognostic Nutritional Index on the Nutritional Status and Sleep of Gastric Cancer Patients Undergoing Radical Surgery ?WEI Wenhua，WANG Weixiong

（The third Department of Xiapu County Hospital，Xiapu 355100，China）

Abstract Objective： To know the effect of graded nutritional support based on a prognostic nutritional index（PNI） in gastric cancer patients undergoing radical surgery. Methods： Fifty-eight gastric cancer patients who underwent radical surgery were enrolled and randomly divided into an observation group（ n =29） and a control group（ n =29）.The control group received routine nutritional support，while the observation group received graded nutritional support based on PNI.The two groups′ postoperative nutritional status，immune status，recovery，and sleep quality were compared. Results： The PNI of the observation group was higher than that of the control group 7 d after surgery，and the serum albumin，transferrin，IgG，and IgM were significantly higher（ P <0.05）.The observation group had shorter postoperative exhaust time，oral feeding time，and hospital stay than the control group（ P <0.05）.The postoperative Asens insomnia scale score of the observation group was lower than that of the control group（ P <0.05）. Conclusion： Graded nutritional support based on PNI can improve the immune and nutritional status of gastric cancer patients undergoing radical surgery，accelerate postoperative recovery，and reduce sleep disorders.

Keywords ?Gastric cancer; Prognostic nutritional index; Nutritional support; Immunization; Sleep; Postoperative recovery

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：A ?doi： 10.3969/j.issn.2095-7130.2024.03.067

胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。我國最新腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示，胃癌發(fā)病率與死亡率分別位居惡性腫瘤疾病譜第4位與第3位［1］。對于無法行內(nèi)鏡下治療的胃癌患者，根治性手術(shù)為首選治療方法。惡性腫瘤為消耗性疾病，營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險顯著高于普通人群［2］。胃癌所致的消化吸收障礙、幽門梗阻影響正常進食也會導(dǎo)致營養(yǎng)問題。胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷重，患者術(shù)后早期多數(shù)無法正常進食，處于高分解狀態(tài)，能量消耗大幅度增加，易出現(xiàn)負氮平衡，導(dǎo)致或加劇營養(yǎng)不良［3］。營養(yǎng)不良會影響患者對手術(shù)的耐受性，增加術(shù)后并發(fā)癥，延長住院時間，也與遠期預(yù)后關(guān)系密切，會增加復(fù)發(fā)、進展與死亡風(fēng)險，縮短無疾病生存期與總生存期（Overall Survival，OS）［4］。創(chuàng)傷應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、疼痛、住院環(huán)境、負性情緒等因素均會對胃癌根治術(shù)患者睡眠產(chǎn)生影響，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠時間減少等［5］。睡眠障礙會加重患者疼痛敏感，降低其活力，阻礙術(shù)后康復(fù)。研究顯示，合理的營養(yǎng)支持不僅可改善胃癌患者營養(yǎng)狀態(tài)，降低營養(yǎng)風(fēng)險，減少術(shù)后并發(fā)癥，也可減少睡眠障礙，促進術(shù)后康復(fù)［6］。本研究擬探討預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（Prognostic Nutritional Index，PNI）的分級營養(yǎng)支持在胃癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年3月至2023年10月霞浦縣醫(yī)院收治的行根治性手術(shù)的胃癌患者58例作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組29例。觀察組中男16例，女13例，年齡41～84歲，平均年齡（61.8±10.7）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）（23.1±2.9）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期13例，Ⅲ期8例；術(shù)式：全胃切除8例，近端胃切除3例，遠端胃切除18例。對照組中男14例，女15例，年齡39～82歲，平均年齡（59.4±11.8）歲，平均BMI（22.9±2.7）kg/m2；TNM分期： Ⅰ期7例，Ⅱ期16例，Ⅲ期6例；術(shù)式：全胃切除10例，近端胃切除2例，遠端胃切除17例。一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入標準 1）經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診胃癌；2）有根治性手術(shù)指征；3）術(shù)前未接受過放療、化療、免疫治療等抗腫瘤治療；4）對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1） 合并炎癥性腸病、幽門梗阻等嚴重影響免疫與營養(yǎng)狀態(tài)的疾病；2）近3個月使用過免疫調(diào)節(jié)藥物者；3）合并嚴重心、肺、肝、腎疾病；4）合并其他惡性腫瘤；5）合并精神疾病或認知障礙；6）確診胃癌前有慢性睡眠障礙；7）合并嚴重代謝性疾病，無法行腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition，PN）。

1.4 干預(yù)方法 2組患者胃癌根治術(shù)由同一組醫(yī)護人員完成。對照組接受常規(guī)營養(yǎng)支持：入院時評估患者營養(yǎng)狀態(tài)與營養(yǎng)風(fēng)險，提供營養(yǎng)支持相關(guān)健康宣教，依據(jù)評估結(jié)果實施營養(yǎng)支持方案。行深靜脈置管，先給予全腸外營養(yǎng)（Total Parenteral Nutrition，TPN），熱量20～25 kcal/（kg·d），主要為葡萄糖與脂肪乳。葡萄糖通過5%葡萄糖溶液補充，每日供給量150 g；脂肪乳以30%中長鏈脂肪乳為主，占總熱量約40%；每日氮供給量0.15～0.20 g/（kg·d），通過復(fù)方氨基酸溶液補充；給予胰島素，劑量為1U：5 g葡萄糖；另添加水溶性脂溶性維生素及微量元素。將上述制劑配置為PN營養(yǎng)液，靜脈滴注，持續(xù)4～7 d，胃腸道功能恢復(fù)后逐步開始經(jīng)口進食，循序漸進。觀察組術(shù)后開展基于PNI的分級營養(yǎng)支持，主要內(nèi)容如下：1）入院時進行營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)支持宣教，計算PNI=血清白蛋白水平+外周血淋巴細胞總數(shù)×5，前者單位為g/L，后者單位為109/L，分值越高提示營養(yǎng)狀況越好，≥50提示無營養(yǎng)風(fēng)險（即營養(yǎng)狀況正常），45～49分為輕度營養(yǎng)不良，40～44分為中度營養(yǎng)不良，＜40分為重度營養(yǎng)不良。2）術(shù)前營養(yǎng)支持。a.營養(yǎng)狀況正常：指導(dǎo)患者多攝入富含優(yōu)質(zhì)蛋白與高纖維素食物，避免刺激、生冷、油膩食物，持續(xù)4～7 d。b.輕度營養(yǎng)不良：依據(jù)飲食習(xí)慣、熱量需求制定個體化的飲食方案，每日總熱量約30 kcal/（kg·d），飲食遵循高優(yōu)質(zhì)蛋白、高纖維素、適量脂肪原則，三餐熱量分3∶ 4∶ 3，早餐與午餐，午餐與晚餐的間隔時間＜6 h。c.中度營養(yǎng)不良：在輕度營養(yǎng)不良患者術(shù)前營養(yǎng)支持方案的基礎(chǔ)上增加口服營養(yǎng)補充（Oral Nutritional Supplements，ONS），參照中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦的“3＋3”飲食法，及3頓正餐＋3次ONS，每次ONS量為150～300 mL，每日總熱量32～34 kcal/（kg·d）。d.重度營養(yǎng)不良：在中度營養(yǎng)不良患者術(shù)前營養(yǎng)支持方案的基礎(chǔ)上增加PN，依據(jù)患者情況輸注氨基酸（如復(fù)方氨基酸注射液18AAⅡ等）與脂肪乳（如中長鏈脂肪乳注射液C6～24等），或給予脂肪乳、氨基酸及葡萄糖的復(fù)合制劑補充，每日總熱量35～38 kcal/（kg·d）。3）術(shù)后營養(yǎng)支持：術(shù)后1 d復(fù)查血常規(guī)與生化，重新評估PNI。先給予TPN（方法同對照組），肛門排氣后給予腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN），在EN制劑中添加腸道益生菌、ω-多不飽和脂肪酸等免疫調(diào)節(jié)制劑，逐步過渡為經(jīng)口進食。依據(jù)PNI調(diào)整總熱量、EN支持方案與經(jīng)口進食方案，原則同術(shù)前。每3 d復(fù)查血常規(guī)與ALB，計算PNI并依據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。

1.5 觀察指標 1）營養(yǎng)狀態(tài)：PNI、血清前白蛋白（Prealbumin，PA）與轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transferrin，TRF）水平。2）術(shù)后恢復(fù)情況：記錄肛門排氣時間、恢復(fù)經(jīng)口進食時間、住院時間。3）體液免疫指標：血清IgG、IgM與IgA水平。4）睡眠質(zhì)量：采用阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）評價。該量表共8個條目，各條目采用4級評分法（0～3）分，總分0～24分，≤3分提示無睡眠障礙，4～6分提示可疑睡眠障礙，≥7分提示存在失眠。該量表Cronbach′α系數(shù)為0.85［7］。于術(shù)前1 d、術(shù)后7 d分別評估1次。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（ ?±s ）表示，采用 t 檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以 P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較 2組患者入院時PNI、血清PA與TRF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）。觀察組術(shù)后7 d PNI、PA與TRF均顯著高于入院時，且均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。見表1。

2.2 2組患者體液免疫指標比較 2組患者干預(yù)前血清IgG、IgM與IgA水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P >0.05）。觀察組術(shù)后7 d血清IgG、IgM高于對照組（ P <0.05），IgA差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）。見表2。

2.3 2組患者術(shù)后康復(fù)比較 觀察組術(shù)后肛門排氣時間、恢復(fù)經(jīng)口進食時間早于對照組（ P <0.05），住院時間顯著較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。見表3。

2.4 2組患者睡眠質(zhì)量比較 2組患者術(shù)前AIS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05），觀察組術(shù)后住院期間AIS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。見表4。

3 討論

營養(yǎng)不良是胃癌患者預(yù)后的重要影響因素。《加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南（2018）》［8］在胃切除部分明確提出應(yīng)在術(shù)前進行營養(yǎng)篩查，對于有營養(yǎng)風(fēng)險者給予營養(yǎng)支持，首選經(jīng)口補充與EN。早期臨床多采用體BMI≤18.5 kg/m2、或（和）白蛋白＜35 g/L進行篩選，營養(yǎng)不良檢出率低，敏感度差。近年國內(nèi)外指南多推薦采用營養(yǎng)篩查工具。PNI由日本學(xué)者小野寺提出，通過血白蛋白與淋巴細胞計數(shù)這兩項指標判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)，操作較營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）與患者主觀整體評估（Patient-Generated Subjective Globe Assessment，PG-SGA）更為簡便，最初被用于接受胃腸道手術(shù)患者的免疫狀況評估，近年研究發(fā)現(xiàn)其在消化道惡性腫瘤營養(yǎng)篩查中具備良好的敏感度，也可用于預(yù)后評估［9-10］。PNI在消化道惡性腫瘤圍術(shù)期營養(yǎng)管理的應(yīng)用也得到了研究肯定。郭峰杰等［11］的研究顯示，PNI指導(dǎo)下的營養(yǎng)管理可有效降低食管癌根治吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率，也可加快消化道功能恢復(fù)，提示PNI可作為消化道惡性腫瘤圍術(shù)期營養(yǎng)管理評估工具。劉燕燕等［12］對進展期胃癌患者的研究顯示，PNI是術(shù)后并發(fā)癥、OS的獨立影響因素，可作為圍術(shù)期評估內(nèi)容，臨床可依據(jù)PNI進行營養(yǎng)干預(yù)。

營養(yǎng)不良不僅會影響患者對手術(shù)的耐受性，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，也可對免疫功能產(chǎn)生影響，導(dǎo)致腸黏膜損傷和腸道菌群失調(diào)，并降低患者對術(shù)后疼痛、康復(fù)的耐受力，導(dǎo)致康復(fù)延遲，甚至影響遠期預(yù)后［4，13］。對于行胃癌根治術(shù)的患者，目前臨床對術(shù)前營養(yǎng)支持關(guān)注不足，術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)管理也缺乏個體性，過度干預(yù)與干預(yù)不足均常見［14］?；跔I養(yǎng)風(fēng)險評估的個體化干預(yù)策略是解決上述問題的重要思路。陳曉燕等［15］的研究顯示，相對于常規(guī)營養(yǎng)支持方案，基于NRS2002的標準化營養(yǎng)支持可有效提升胃癌患者術(shù)后PA與CD4+/CD8+，也可提前胃腸功能恢復(fù)時間與恢復(fù)正常飲食時間。張婉秋等［16］的研究顯示，基于營養(yǎng)風(fēng)險評估分級營養(yǎng)干預(yù)可改善胃癌根治術(shù)患者營養(yǎng)狀態(tài)與免疫狀態(tài)，降低切口愈合延遲、胃癱、腸梗阻等并發(fā)癥累計發(fā)生率，縮短住院時間。本研究得出了類似的結(jié)果，觀察組在術(shù)后7 d時PNI、PA與TRF均顯著高于對照組，體液免疫指標優(yōu)于對照組，且消化道功能恢復(fù)時間及住院時間較短，提示基于PNI的分級營養(yǎng)支持可改善胃癌患者免疫、營養(yǎng)狀態(tài)及近期預(yù)后，加快術(shù)后康復(fù)。

睡眠障礙是胃癌圍術(shù)期常見并發(fā)癥。睡眠不僅影響正常生理功能維持，也會影響機體發(fā)育、記憶形成、學(xué)習(xí)能力與免疫。胃癌患者圍術(shù)期存在多種可導(dǎo)致睡眠障礙的危險因素，易發(fā)生入睡困難、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、睡眠倒錯［17］。睡眠障礙會對患者術(shù)后康復(fù)與近期預(yù)后產(chǎn)生影響。李輝等［18］對行根治性手術(shù)胃癌患者的研究顯示，睡眠障礙與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系密切，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)上升提示并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加?？赡茉驗樗哒系K會導(dǎo)致個體免疫力下降、神經(jīng)元損傷、術(shù)后康復(fù)的耐受力下降［19-20］。良好的營養(yǎng)狀態(tài)是手術(shù)患者睡眠的保護因素［6］。本研究顯示，盡管不同組術(shù)前AIS無顯著差異，但觀察組在術(shù)后AIS顯著低于對照組，提示基于PNI的分級營養(yǎng)干預(yù)可改善胃癌根治術(shù)患者睡眠質(zhì)量，該效應(yīng)可能與提升了患者對手術(shù)與疼痛的耐受力，減少了并發(fā)癥等有關(guān)［21］。

綜上所述，基于PNI的分級營養(yǎng)支持可改善胃癌根治術(shù)患者營養(yǎng)狀態(tài)與免疫功能，加快術(shù)后康復(fù)，減少睡眠障礙，在胃癌患者圍術(shù)期營養(yǎng)管理中具備較高的推廣價值。

利益沖突聲明 ：無。

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