劉永壽 徐睿 張福利

摘要 ?基于取象比類法通過大自然水循環(huán)蒸發(fā)、降水、徑流過程，類比單純舒張期高血壓的臨床表現(xiàn)。分析單純舒張期高血壓的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制及治法，認(rèn)為其發(fā)病與肝、脾二臟關(guān)系密切，肝郁氣滯和痰濕積聚為基本病因，總結(jié)出疏肝解郁、健脾化濕的治療思路，以期豐富對單純舒張期高血壓的進(jìn)一步認(rèn)識及治療。

關(guān)鍵詞 ?單純舒張期高血壓；取象比類；水循環(huán)

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.036

單純舒張期高血壓（isolated diastolic hypertension，IDH）是高血壓的亞型之一，指收縮壓＜140 mmHg和舒張壓≥90 mmHg ?［1］ 。IDH多見于中青年，糖脂代謝異常、飲酒、吸煙等與IDH發(fā)病有關(guān)。舒張期血壓升高的確切機(jī)制尚未明確，通常認(rèn)為外周血管阻力增加是主要原因，肥胖、高鹽膳食、應(yīng)激等通過興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，激活腎素.血管緊張素系統(tǒng)，引起血管收縮，增加外周血管阻力，導(dǎo)致舒張壓增高。部分IDH病人隨著年齡的增長，可能發(fā)展為單純收縮期高血壓（ISH） ?［2.3］ 。有研究顯示，IDH顯著增加了腦卒中、心血管病的死亡風(fēng)險 ?［4］ 。通過取象比類法從現(xiàn)代氣象學(xué)大自然水循環(huán)的蒸發(fā)、降水和徑流3個重要環(huán)節(jié)類比IDH的臨床表現(xiàn)，探討IDH的發(fā)病機(jī)理，豐富IDH的治療思路，進(jìn)一步探尋中醫(yī)取象比類法在現(xiàn)代臨床疾病診治中應(yīng)用的可能性。

1 IDH的病因病機(jī)

高血壓根據(jù)癥狀表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”范疇，其病位與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，風(fēng)、火、痰、瘀、虛為致病因素 ?［5］ 。高血壓病機(jī)以肝陽上亢、肝腎陰虛為主，臨床常采用平肝潛陽、滋補(bǔ)肝腎的治療方案。此類治法不能完全滿足IDH的治療。IDH病人除了常見的頭暈、頭疼癥狀外，還常見失眠、胃脘不適、胸悶等癥狀?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚涊d：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；諸濕腫滿，皆屬于脾”?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈” 。IDH的發(fā)病與肝、脾、心密切相關(guān)，多從肝脾心論治 ?［6］ 。臨床中IDH病人病機(jī)常為肝氣郁結(jié)、痰濕積聚、兼有血瘀 ?［7］ 。

2 取象比類與中醫(yī)

取象比類為中醫(yī)學(xué)發(fā)展的靈魂 ?［8.10］ 。取象比類最初源于《易經(jīng)》，《易經(jīng)·系辭傳》記載：“古者包犧氏之王天下也，仰則觀象于天，俯則觀法于地，觀鳥獸之紋，與天地之宜，近取諸身，遠(yuǎn)取諸物，于是始作八卦，以通神明之德，以類萬物之情 ?［11］ 。”此為取象比類的較早應(yīng)用，古人觀天地自然事物之表象以究其內(nèi)在本質(zhì)、規(guī)律及特點(diǎn)，系與具有相似屬性的其他事物中達(dá)到觸類旁通、舉一反三的效果。這一方法論存在于中醫(yī)學(xué)對人體生命的認(rèn)識和疾病的預(yù)防及治療中，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》提道：“故積陽為天，積陰為地……清氣在下，則生肝飧泄。濁氣再上，則生 月 真 脹。此陰陽反作，病之逆從也”?？梢娤荣t通過觀天地間陰陽之象歸納出陽之輕靈、陰之靜謐的特點(diǎn)而知陰陽各歸其位，才 能達(dá)到天地間的平衡，推測出在人體之中亦如此。老子《道德經(jīng)》記載：“人法地、地法天、天法道、道法自然” ?［12］ 。中醫(yī)學(xué)作為一門“天人相應(yīng)”的醫(yī)學(xué)，必得“來于自然”又“回歸自然”。

3 水循環(huán)的啟示

3.1 水循環(huán)淵源

中華傳統(tǒng)文化中流傳著“大禹治水”等膾炙人口的故事，展示出古人新修水利而安邦定國的智慧之道。有文人以水流為靈感激發(fā)出“君不見，黃河之水天上來，奔流到海不復(fù)回”的壯麗詩篇。水利在我國已有兩千多年的發(fā)展歷史，最早見于《呂氏春秋·慎人》，其記載：“掘地財，取水利”?？梢娝呐d廢與國家的盛衰存在著密切關(guān)系。水作為生命之源泉，核心要義在其不止的流通與循環(huán)之中，正如《呂氏春秋·盡數(shù)》所述：“流水不腐，戶樞不蠹，動也”?？芍纳υ谟诒剂鞑幌ⅰ，F(xiàn)代氣象學(xué)所述的水循環(huán)，是指地球上的水從地表蒸發(fā)，經(jīng)水汽輸送，降水到地表徑流，積累到水域或下滲到地下徑流，再次蒸發(fā)，進(jìn)行周而復(fù)始的循環(huán)過程。《素問·陰陽應(yīng)象大論》所論：“故清陽為天，濁陰為地。地氣上升為云，天氣下降為雨；雨出地氣，云出天氣”?？梢娤荣t洞察到大自然水循環(huán)之奧妙，其所述水循環(huán)過程與現(xiàn)代大自然水循環(huán)過程相近。

3.2 現(xiàn)代水循環(huán)重要過程

現(xiàn)代氣象學(xué)表明，蒸發(fā)、降水和徑流是水循環(huán)過程的3個主要環(huán)節(jié) ?［13.14］ 。蒸發(fā)是水循環(huán)中自降水到達(dá)地面后由液態(tài)或固態(tài)轉(zhuǎn)化為水汽返回大氣的過程。降水指大氣中的液態(tài)或固態(tài)水，在重力作用下，克服空氣阻力，從空中降落到地面的現(xiàn)象。徑流是指降水形成的、沿著流域地面和地下向河川、湖泊、水庫、洼地等流動的水流。各環(huán)節(jié)相互配合往復(fù)循環(huán)形成了生機(jī)勃勃的水循環(huán)過程。因此，認(rèn)為完整的水循環(huán)過程是一個閉環(huán)過程，各部分功能均發(fā)揮正常，這個閉環(huán)才能正常往復(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)，從而體現(xiàn)水的生命力。我國傳統(tǒng)哲學(xué)中亦強(qiáng)調(diào)整體觀，《莊子·齊物論》所論：“天地與我并生，而萬物與我為一”，整體觀念為中醫(yī)學(xué)之另一瑰寶。利用水循環(huán)過程分析中醫(yī)學(xué)對疾病的認(rèn)知是可行的。

4 從水循環(huán)探討IDH的病因病機(jī)

4.1 水循環(huán)緩慢——肝郁氣滯

《素問·八正神明論》所論：“天溫日明，則人血淖液而衛(wèi)氣浮，故血易瀉，氣易行；天寒日陰，則人血凝泣而衛(wèi)氣沉”。在大自然水循環(huán)過程中可見氣候變冷，空氣流動滯澀且干燥，使得萬物不得舒展，這是大自然氣機(jī)郁滯的一種狀態(tài)。此時整個水循環(huán)過程變得緩慢，蒸發(fā)過程將極大減緩，降水和徑流過程也相應(yīng)變緩慢。朱丹溪《格致余論》云：“司疏泄者，肝也”。肝在人體氣機(jī)疏泄中發(fā)揮著重要作用，金代劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集》云：“故此臟氣平則敷和，太過則發(fā)生，不及則委和”?？梢姼螝鈼l達(dá)、疏泄正?？删S持人體的氣機(jī)平衡。IDH病人常見頭暈?zāi)垦?、胸悶不舒、脘痞腹脹等肝郁氣滯癥狀。類比大自然水循環(huán)過程，推斷人體肝郁氣滯導(dǎo)致“蒸騰”過程減緩，且正常的血液“徑流”過程將受到影響，《本草綱目》卷五十二記載：“故曰氣者血之帥也。氣升則升，氣降則降；氣熱則行，氣寒則凝”。氣郁則血行緩，滯澀的“徑流”長久易產(chǎn)生代謝的淤積。因此，肝郁氣滯使人體水循環(huán)減緩為IDH及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

4.2 水循環(huán)壅積——痰濕積聚

通過大自然水循環(huán)可見降水過多，水濕停滯，徑流與蒸發(fā)的壓力劇增。降水猛增到一定的量，蒸發(fā)與徑流過程將陷入相對癱瘓，使降水無法迅速代謝運(yùn)轉(zhuǎn)，發(fā)生水澇 ?［15］ ?！稌x書·袁甫傳》所言：“雨久成水，故其域恒澇也”。當(dāng)代社會中，人們的飲食結(jié)構(gòu)逐漸向高脂肪、高糖、高鹽偏移，加之工作模式的轉(zhuǎn)變和交通工具的便捷，使得人們處于攝入過多、缺乏運(yùn)動的生活模式中。溫病大家王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》提及：“蓋太飽則脾困，過逸則脾滯，脾氣困滯而少健運(yùn)，飲停濕聚”?？梢姡柺巢还?jié)、嗜食肥甘傷及脾胃，困阻脾氣運(yùn)化而為“脾困”；氣貴于升降出入，缺少運(yùn)動則一身氣機(jī)失暢，脾胃之氣亦受影響，則脾胃呆滯而為“脾滯”。困滯相合，內(nèi)濕由生。肝主疏泄的功能對其他四臟氣機(jī)的暢達(dá)尤為重要，肝氣暢達(dá)可幫助脾氣疏泄水谷 ?［16］ 。唐容川《血證論·臟腑病機(jī)論》所述：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之……設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷”。肝氣郁滯一則肝氣疏泄不及影響脾氣疏泄，另外肝木克犯脾土，也使土運(yùn)不及。再者濕為陰邪，日久易損脾陽，《溫?zé)嵴摗ね飧袦責(zé)崞酚涊d：“濕勝則陽微”，或有嗜食生冷，脾陽虛損，脾運(yùn)無力。恰如水循環(huán)中“蒸發(fā)”和“徑流”過程的“癱瘓”，于身體中成“澇”。當(dāng)濕阻上焦、清陽郁遏可見頭目昏重，濕阻中焦可見脘痞腹脹，濕注下焦可見大便黏滯、便溏不爽。不良的生活飲食方式直接或間接導(dǎo)致了IDH代謝壅滯的發(fā)生發(fā)展，極大危害人體健康。

5 IDH的治療

5.1 疏肝解郁、助肝疏泄

《丹溪心法》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁”。故疏肝解郁，順應(yīng)風(fēng)木之臟的通達(dá)之性貫穿治療的始終。治療方面主用風(fēng)藥順應(yīng)肝氣生發(fā)條達(dá)，恢復(fù)整體氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。李東垣“風(fēng)升生”一類藥物中的柴胡、升麻、防風(fēng)、荊芥、川芎等藥，以其氣味輕薄，透散開郁之性以疏解肝郁。肝體陰而用陽，其陰陽互為根用，體陰不足亦可加重肝氣不舒。治療時應(yīng)注意體用兼顧、剛?cè)嵯酀?jì)，以辛溫香燥之品梳理肝氣時，應(yīng)兼以柔養(yǎng)肝陰之品，動靜相伍 ?［17］ 。四逆散中白芍與柴胡相伍養(yǎng)血柔肝、條達(dá)肝氣；逍遙散以柴胡薄荷解肝郁與當(dāng)歸白芍養(yǎng)肝陰并投，使肝之體用相濟(jì)。肝郁日久可暗耗肝陰，如此體用并治也含先安未受邪之地之意。再者，情志內(nèi)傷、素體或久病體虛者可見肝氣虛無力疏泄而致郁者 ?［18］ ，遵張錫純之補(bǔ)肝氣思想，于梳肝氣之品中，加黃芪、桂枝、人參等品以溫補(bǔ)肝氣 ?［19］ 。肝之疏泄得以通達(dá)，則氣血條暢，清陽得伸，一身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)通順，則人體“水循環(huán)”之“蒸發(fā)”“徑流”才可恢復(fù)正常。

5.2 燥濕化痰、健脾助運(yùn)

“脾為生痰之源”，脾運(yùn)化失司，則水濕內(nèi)生，日久生痰。故治療以燥濕化痰、健脾助運(yùn)為主。二陳湯中半夏、橘紅、茯苓、生姜為基本組成，隨證加減。吳鞠通認(rèn)為“氣化則濕亦化”，參照三仁湯三焦同調(diào)之法，以杏仁開上、白蔻仁暢中、薏苡仁滲下，并注重杏仁調(diào)肺氣，增強(qiáng)肺氣通調(diào)以助化濕之功。李東垣謂“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也”，因此，治濕法可輔以升陽除濕湯中羌活、防風(fēng)等風(fēng)藥升發(fā)清氣，以啟勝濕之功用。濕為陰邪，其性重濁黏滯，易郁久化熱，依據(jù)李時珍《本草綱目》上焦?jié)駸峥蛇x黃芩、中焦?jié)駸峥蛇x黃連、下焦?jié)駸峥蛇x黃柏、知母等，隨濕與熱偏重適當(dāng)配伍?！安√碉嬚撸?dāng)以溫藥和之”是張仲景擬定之治療痰飲大法，提示在清熱化濕并用時，藥性不應(yīng)寒涼傷陽?！蹲C治匯補(bǔ)·痰癥》提出：“脾虛不運(yùn)清濁，停留津液而痰生”。水濕積聚為標(biāo)，脾失健運(yùn)為本，補(bǔ)脾助運(yùn)應(yīng)貫穿于治濕始終，常配以四君子湯類如黨參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾助運(yùn)。痰濕得化，脾復(fù)健運(yùn)，則水“澇”得消，人體“水循環(huán)”得以正常流通。

因IDH發(fā)病具有年輕化、易合并代謝異常的特點(diǎn)，治療時注意調(diào)整病人代謝不良的狀態(tài)，防止IDH的進(jìn)一步發(fā)展，及時截斷其發(fā)展的源流。腎為先天之本，腎氣蒸騰是氣血津液代謝的原動力，腎氣封藏為腎藏精納氣的關(guān)鍵，一升一降，主導(dǎo)人體一身之氣的升降。若腎氣化失司，人體水循環(huán)蒸發(fā)、降水和徑流均處于“癱瘓”狀態(tài)，導(dǎo)致瘀血、脂濁等病理產(chǎn)物潴留，除從疏肝運(yùn)脾論治IDH外，治療時應(yīng)注意顧護(hù)先天，根據(jù)病理產(chǎn)物靈活配以活血化瘀，降脂消濁之品。

6 小結(jié)與展望

天人本一，為元?dú)馑龅牟煌螒B(tài)，具有本質(zhì)一致性 ?［20］ 。運(yùn)用取象比類的思維方式，將存在于自然界已知的客觀現(xiàn)象類比人體未知的抽象的生理、病理現(xiàn)象，是探索疾病病機(jī)及相關(guān)治法的有效途徑。以自然界水循環(huán)宏觀可見的正常環(huán)節(jié)及異?，F(xiàn)象類比因人體“水循環(huán)”異常而致的諸多癥狀，使其更加直觀，有助于進(jìn)行針對性治療。時代在發(fā)展，社會在進(jìn)步，隨之而來的是代謝相關(guān)性疾病日益增高的發(fā)病率。以水循環(huán)類比的方法不僅適用于探索IDH的病機(jī)和治療，也可廣泛運(yùn)用于分析代謝相關(guān)性疾病，提供行之有效的治療思路。本文僅從人體“水循環(huán)”角度對IDH病機(jī)進(jìn)行探討，難免局限，IDH相關(guān)的諸多病機(jī)仍需進(jìn)一步深入探索。

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（收稿日期：2023.02.07）

（本文編輯 薛妮）