何習(xí)習(xí)

［DOI］10.3969/j.issn.1672-0407.2024.11.025

［摘 要］受國家宏觀政策調(diào)控影響，公立醫(yī)院內(nèi)部成本管理工作發(fā)生了較大的變革，尤其是在DIP/DGR支付方式推出后，原本不太關(guān)注成本管理的公立醫(yī)院逐漸開始重視病種成本、醫(yī)療項(xiàng)目成本等。醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中涉及的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目較復(fù)雜，病種種類較多，所以相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)成本費(fèi)用管理也復(fù)雜，病種成本核算難度加大，以至于阻礙了醫(yī)院成本管理的發(fā)展?；诖?，本文主要基于DIP付費(fèi)背景探討醫(yī)院內(nèi)部成本管理的相關(guān)事宜，分析DIP支付改革對醫(yī)院運(yùn)營產(chǎn)生的影響，匯總醫(yī)院成本管理路徑變遷，著重強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院內(nèi)部成本管理的難點(diǎn)和痛點(diǎn)，如病種成本核算受限、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算復(fù)雜、科室人員參與度低、信息化孤島問題嚴(yán)重、數(shù)據(jù)質(zhì)量低、成本核算結(jié)果落地等，最后文章提出合理的加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部成本管理的改進(jìn)建議。希望在本文的研究啟發(fā)下，更多醫(yī)院能夠靈活開展成本管理工作，加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息化管控，對成本管理結(jié)果進(jìn)行合理應(yīng)用，促進(jìn)醫(yī)院更好地提供臨床醫(yī)療服務(wù)。

［關(guān)鍵詞］成本管理；DIP付費(fèi)；醫(yī)院

［中圖分類號］F20文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

醫(yī)保支付方式變革符合現(xiàn)實(shí)發(fā)展需求，也是當(dāng)前時代發(fā)展背景下的必然產(chǎn)物。隨著社會經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療新技術(shù)、新藥品的創(chuàng)新及廣泛應(yīng)用，以及個性化醫(yī)療服務(wù)需求增加，使得廣大人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求呈現(xiàn)指數(shù)型增長態(tài)勢，各類醫(yī)療費(fèi)用也在持續(xù)上升，由此醫(yī)?；鸸芾砗蛥⒈Ｈ巳憾即嬖谥欢ǖ呢?fù)擔(dān)，其中“看病貴”的問題尤為突出，甚至隱隱有“看病更貴”的不良發(fā)展趨勢，由此醫(yī)保支付改革成為當(dāng)前醫(yī)改的首要任務(wù)。面對醫(yī)保支付改革力度加大、政策引導(dǎo)、后疫情時代收入緩慢等局勢，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局組織制定了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，著重強(qiáng)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部成本核算的重要性。本文以此為核心展開相關(guān)研究。

1 DIP支付改革對醫(yī)院產(chǎn)生的影響

DIP支付改革改變了醫(yī)院往常依據(jù)項(xiàng)目進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的方式，對醫(yī)院整體經(jīng)營管理、信息系統(tǒng)建設(shè)、患者診療成本、患者診療滿意度、收支架構(gòu)等都產(chǎn)生了一定的影響。其主要影響有兩點(diǎn)。其一，助力醫(yī)院費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化。分析其支付原理，醫(yī)保會預(yù)先制定每個病種的支付標(biāo)準(zhǔn)，超出該標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保無法全額支付醫(yī)院。因此，醫(yī)護(hù)人員為患者提供診療服務(wù)時，需要嚴(yán)格依據(jù)臨床路徑，合理預(yù)估其醫(yī)療資源消耗情況，倒逼醫(yī)院優(yōu)化診療方案，調(diào)整診療費(fèi)用架構(gòu)，嚴(yán)格控制零加成耗材和藥品支出，減少損失。但是這些改變都要遵循一個大前提，即保障診療服務(wù)質(zhì)量和安全。其二，助力醫(yī)院信息化系統(tǒng)快速建設(shè)。原有人工成本管理、核算方式已然無法滿足DIP付費(fèi)改革需求，醫(yī)院亟須從信息廣度和深度上進(jìn)行系統(tǒng)建設(shè)。廣度上要求醫(yī)院實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)一體化，使現(xiàn)有病患病案系統(tǒng)、檢查系統(tǒng)、HIS收費(fèi)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)等都能夠?qū)崿F(xiàn)互聯(lián)互通和信息共享；深度上要求醫(yī)院遵循科室、病種、項(xiàng)目、資源消耗等的順序深入挖掘與成本相關(guān)的數(shù)據(jù)，并分析其成本產(chǎn)生動因，精準(zhǔn)找到成本控制點(diǎn)［1］。

2 醫(yī)院成本管理路徑變遷

從2011年財(cái)政部發(fā)布《醫(yī)院會計(jì)制度》《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》開始，我國公立醫(yī)院重視成本管理，后續(xù)逐步構(gòu)建完善的成本管理、成本核算體系，其過程基本可劃分為三個主要階段。

第一階段的核心依據(jù)是，《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》首次提出醫(yī)療服務(wù)成本、科室成本、診次成本、床位日成本、病種成本等理念，但是該階段只有科室成本費(fèi)用有歸集和分?jǐn)偡绞剑t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種等都沒有詳細(xì)的核算細(xì)則和精準(zhǔn)的核算方式。各醫(yī)院此時基本處于初步探索、摸索階段，這期間醫(yī)保支付是依據(jù)項(xiàng)目付費(fèi)，還有藥品耗材加成紅利的誘惑，使得部分醫(yī)院一度出現(xiàn)了粗放式管理，關(guān)注整體營收、醫(yī)保結(jié)余，而忽略了成本管控。第二階段的核心依據(jù)是2015年出臺的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），醫(yī)改的深入以及藥品加成和耗材加成相繼取消，都是醫(yī)院成本管理進(jìn)入2.0時代的重要標(biāo)志。其中，《指導(dǎo)意見》的出臺背景是北京三級公立醫(yī)院基本形成了操作性較強(qiáng)的成本核算模式；后續(xù)醫(yī)改、加成取消等政策的出臺使得醫(yī)護(hù)人員被動參與醫(yī)院成本管控，但是實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)方式并沒有出現(xiàn)本質(zhì)上的變化。第三階段的核心依據(jù)是國家醫(yī)保局發(fā)布了《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》，標(biāo)志著醫(yī)院成本管理進(jìn)入3.0時代。這些宏觀政策的出臺，給醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來了較大的沖擊，倒逼醫(yī)院在強(qiáng)化成本管控的同時改變醫(yī)護(hù)人員思維，為主動進(jìn)行成本管控提出了正確方向。

3 醫(yī)院成本管理的痛點(diǎn)和難點(diǎn)

3.1 痛點(diǎn)

病種成本核算受限。多數(shù)醫(yī)院進(jìn)行病種成本核算都會選擇項(xiàng)目疊加法，所以各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的核算結(jié)果會直接影響其病種成本核算結(jié)果。多數(shù)醫(yī)院在計(jì)算出科室核算成本后基本會停止醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并不會進(jìn)一步細(xì)化至病種成本。由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算復(fù)雜，以往醫(yī)院會選擇時間驅(qū)動作業(yè)成本法進(jìn)行成本核算，但是這種方式整體實(shí)施周期長，對核算人員綜合技能要求高，且受作業(yè)成本原理的限制。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)對象千差萬別，醫(yī)療技術(shù)更新?lián)Q代速率快，各種設(shè)施設(shè)備升級更新迅猛，所以與之關(guān)聯(lián)的成本核算需求變動較大，核算難度較大。

3.2 難點(diǎn)

一是科室人員參與度低。病種成本模型的建立、醫(yī)療服務(wù)作業(yè)的開展都需要結(jié)合多個學(xué)科的內(nèi)容，一般醫(yī)院成本核算工作都由財(cái)務(wù)人員負(fù)責(zé)，并沒有引導(dǎo)其他科室人員積極參與核算工作，也沒有設(shè)置單獨(dú)的成本核算管理辦公室，而部分財(cái)務(wù)人員因?yàn)閭€人能力存在局限，在核算方面并沒有足夠的專業(yè)知識，以至于其出具的核算結(jié)果很難得到廣大科室人員認(rèn)可，由此阻礙了醫(yī)院成本核算的科學(xué)化、信息化、系統(tǒng)化建設(shè)［2］。二是信息孤島現(xiàn)象嚴(yán)重。醫(yī)院在實(shí)際發(fā)展過程中成本管理系統(tǒng)并未與其他各科室系統(tǒng)進(jìn)行對接，各系統(tǒng)間無法實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，相關(guān)的成本管理數(shù)據(jù)也無法實(shí)現(xiàn)共享，從而出現(xiàn)了系統(tǒng)間成本數(shù)據(jù)不匹配、誤差較大等問題，影響了成本管理質(zhì)量。三是數(shù)據(jù)質(zhì)量低。從實(shí)際調(diào)研結(jié)果來看，各醫(yī)院內(nèi)部成本數(shù)據(jù)超過80%要重新加工、多次處理才能被應(yīng)用，這期間很容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)失真、缺失等問題。四是成本核算結(jié)果無法落地。從內(nèi)部來看，醫(yī)院面臨的難題有成本核算結(jié)果在績效方案中難以融合、成本績效指標(biāo)不明確、成本分析不到位、醫(yī)保虧損、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與成本底線關(guān)系不平衡等。從外部看，由于不同區(qū)域醫(yī)院成本核算水平差異大，部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整滯后，導(dǎo)致成本核算結(jié)果很難在服務(wù)定價(jià)上得到體現(xiàn)；各區(qū)域醫(yī)保結(jié)余間的差異也會影響醫(yī)院成本核算結(jié)果在支付標(biāo)準(zhǔn)中的深入應(yīng)用。

4 DIP付費(fèi)背景下醫(yī)院成本管理的策略

4.1 建設(shè)完善的成本核算體系

醫(yī)院成本管理工作的核心是對醫(yī)院現(xiàn)有資源進(jìn)行科學(xué)合理的分配、使用，所以為了實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，醫(yī)院就要努力在成本、效率、質(zhì)量三者中找到平衡點(diǎn)，強(qiáng)化對運(yùn)營中各類設(shè)施設(shè)備、人力、物力等的管控，建設(shè)完善的成本核算體系，要求所有環(huán)節(jié)人員都能夠規(guī)范落實(shí)成本管理職責(zé)。

醫(yī)院需要持續(xù)研究診療技術(shù)、診療方案，不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平，在為患者提供合理診療服務(wù)時還要考慮各種資源結(jié)余的合理性。醫(yī)院成本核算體系建設(shè)涉及患者病歷填寫、臨床業(yè)務(wù)流程、績效考核評價(jià)、信息系統(tǒng)操作等內(nèi)容，這就要求醫(yī)院有與之相匹配的專業(yè)人員團(tuán)隊(duì)，才能實(shí)現(xiàn)科室成本核算精細(xì)化管控，也能夠?yàn)镈IP付費(fèi)提供真實(shí)依據(jù)，助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化成本控制目標(biāo)。

成本核算的對象是醫(yī)院所有醫(yī)療服務(wù)活動的費(fèi)用，方法是依據(jù)既定規(guī)則對各類費(fèi)用進(jìn)行歸集或分配，從而精準(zhǔn)進(jìn)行各環(huán)節(jié)成本核算。醫(yī)院有關(guān)崗位人員能夠借此機(jī)會找到本醫(yī)院診療服務(wù)的特點(diǎn)、自身發(fā)展規(guī)律，與行業(yè)對比發(fā)現(xiàn)其差異，從而制定更加可行的成本管控目標(biāo)，不斷調(diào)整成本結(jié)構(gòu)，力爭實(shí)現(xiàn)成本費(fèi)用管控，也促進(jìn)醫(yī)院增強(qiáng)市場競爭力。

健全的成本核算管理體系落地需要借助醫(yī)院信息化系統(tǒng)平臺，在系統(tǒng)中構(gòu)建包含所有臨床業(yè)務(wù)流程的功能板塊，要求系統(tǒng)能夠自動采集、整合、梳理、核算相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并實(shí)時把相應(yīng)分析結(jié)果反饋給有關(guān)崗位人員。一般情況下，醫(yī)院成本管理系統(tǒng)需要與患者病案信息、醫(yī)保結(jié)算信息、醫(yī)院HIS、人力資源、資產(chǎn)管理等系統(tǒng)相連接［3］。

4.2 強(qiáng)化績效管理

在DIP付費(fèi)背景下，醫(yī)院不僅要格外關(guān)注臨床管理路徑和成本核算相關(guān)內(nèi)容，還要時刻關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，需要對DIP病種的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)等級進(jìn)行合理績效評估，并依據(jù)現(xiàn)有學(xué)科體系、病種結(jié)構(gòu)等提出可靠參照依據(jù)。調(diào)整績效評價(jià)工作的核心有兩個方面。其一，增強(qiáng)成本管理效果與績效考核評價(jià)間的關(guān)聯(lián)，考察患者診療成本和標(biāo)準(zhǔn)DIP付費(fèi)間的差異。其間，對于診療費(fèi)用控制較好的科室及醫(yī)護(hù)人員，可給予適當(dāng)獎勵；反之，表現(xiàn)較差的科室或人員則要受到相應(yīng)懲罰，從而引導(dǎo)醫(yī)院其他科室人員逐漸重視成本管理相關(guān)工作。各科室醫(yī)護(hù)人員積極參與成本管控，能夠有效改善醫(yī)院現(xiàn)有經(jīng)營管理方式，強(qiáng)化對各類耗材和藥品的管控，優(yōu)化患者檢測流程，減少不必要的、重復(fù)性質(zhì)的項(xiàng)目檢查，改變原來重創(chuàng)收輕成本的方式，逐漸向重管控方向轉(zhuǎn)變。其二，把可能影響DIP付費(fèi)監(jiān)管的所有指標(biāo)（醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、病案質(zhì)量、患者滿意度、患者去向等）融入績效考核體系，以此引導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)科室人員更好地發(fā)揮個人職能，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，降低醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛、推諉責(zé)任等情形的發(fā)生概率，最大化地降低成本風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 增強(qiáng)臨床路徑管控

在DIP付費(fèi)背景下，每個單獨(dú)病種的收費(fèi)都有著固定標(biāo)準(zhǔn)，部分醫(yī)院會為了獲得更高盈利額盲目控制成本費(fèi)用支出，如此會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的降低，影響病患診療效果和滿意度。為了改變這種狀況，醫(yī)院需要按照臨床管理路徑實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的診療，所有檢查、藥材消耗、治療、化驗(yàn)、護(hù)理等都要按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化診療，以此保障病患診療服務(wù)質(zhì)量和安全性。醫(yī)院也可以強(qiáng)化住院流程管控，對各種檢查項(xiàng)目的合理性、藥材消耗的合理性進(jìn)行判斷，提高病床周轉(zhuǎn)率和醫(yī)院運(yùn)行效率，在確保病患得到安全診療的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)對診療費(fèi)用的控制，由此實(shí)現(xiàn)對住院費(fèi)用的合理管控［4］。

4.4 強(qiáng)化數(shù)據(jù)治理工作

醫(yī)院相關(guān)人員在執(zhí)行成本核算管理體系和工作流程時，需要保證各業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)流程的數(shù)據(jù)質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，對此只有強(qiáng)化基礎(chǔ)數(shù)據(jù)治理工作，才能保證其數(shù)據(jù)質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)化要求。一方面，全面梳理當(dāng)前信息流、數(shù)據(jù)流；另一方面，實(shí)現(xiàn)各業(yè)務(wù)流程間的串聯(lián)，實(shí)現(xiàn)所有環(huán)節(jié)成本類數(shù)據(jù)信息的共享，可設(shè)計(jì)一個融合多職能部門的聯(lián)動機(jī)制，為核算及數(shù)據(jù)質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。

4.5 選用組合型核算方式

鑒于診療服務(wù)的多樣性、復(fù)雜性以及核算方式的局限性，單純地依靠一種方式已然無法滿足所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的要求，需要采用多種方式組合進(jìn)行業(yè)務(wù)核算。常見成本核算方式有費(fèi)用成本轉(zhuǎn)化法、成本比例系數(shù)法、作業(yè)成本法、資源消耗分類法等，醫(yī)院要依據(jù)實(shí)際科室業(yè)務(wù)量、業(yè)務(wù)特點(diǎn)、資源消耗情況等靈活選擇核算方式。同時，進(jìn)行病種成本和項(xiàng)目成本管控?！豆⑨t(yī)院成本核算規(guī)范》強(qiáng)調(diào)了DRG成本，也加入了成本收入比法和自上而下法。前者對患者診療費(fèi)用按照服務(wù)單元進(jìn)行劃分，精準(zhǔn)計(jì)算各服務(wù)單元涉及的成本收入比值，把收入再轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?；后者對衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)等的單獨(dú)計(jì)算，對于患者診療涉及的其他成本核算費(fèi)用，可依據(jù)診療時間、占用病床數(shù)等進(jìn)行分?jǐn)?，最終累積得到病種總成本。與自下而上項(xiàng)目累積方式相比，這兩種方式在醫(yī)院科室進(jìn)行病種項(xiàng)目成本核算更加靈活，操作更加便捷、高效［5］。

4.6 以醫(yī)囑為立足點(diǎn)展開核算

現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的核算主要依靠設(shè)施設(shè)備、物資消耗、人工工時消耗等成本動因開展，并沒有充分考慮技術(shù)難度、醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等因素，為此醫(yī)院后續(xù)可結(jié)合實(shí)際診療方案、診療技術(shù)水平，把標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑當(dāng)作項(xiàng)目核心依托，適當(dāng)加入技術(shù)強(qiáng)度、操作風(fēng)險(xiǎn)難度等指標(biāo)權(quán)重，以便更加精準(zhǔn)地反映醫(yī)療服務(wù)全過程成本核算費(fèi)用。

4.7 加大核算結(jié)果應(yīng)用力度

首先，制定綜合成本分析體系，與學(xué)科體系、醫(yī)保支付相融合，不能過分局限于對財(cái)務(wù)管理、核算結(jié)果的分析，可以對比各病種成本結(jié)果，選擇波士頓矩陣分析法，找到最佳診療方案和缺陷診療方案。其次，實(shí)現(xiàn)診療服務(wù)全過程追蹤管控，對所有涉及核算虧損的項(xiàng)目進(jìn)行單獨(dú)深入分析，對存在虧損的原因和相應(yīng)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，還要對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)，并在權(quán)威專業(yè)人員的配合下合理進(jìn)行業(yè)務(wù)流程、項(xiàng)目價(jià)格、成本管理方式等的調(diào)整。最后，借助核算績效考核機(jī)制，把核算結(jié)果更加深入地應(yīng)用到醫(yī)院各科室管理中，通過分析核算考核結(jié)果發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，從而增強(qiáng)醫(yī)院各科室醫(yī)護(hù)人員對成本管理、成本核算工作的重視程度［6］。

5 結(jié)語

總而言之，DIP付費(fèi)政策體系的出臺及應(yīng)用，為醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部成本管理提供了強(qiáng)有力的政策引導(dǎo)，也是促進(jìn)醫(yī)院改革的根本動力。本文分析了DIP付費(fèi)背景下醫(yī)院成本管理理論知識及現(xiàn)狀，并針對其不足提出了可行的改進(jìn)建議，如建設(shè)完善的成本核算體系、強(qiáng)化績效管理、增強(qiáng)數(shù)據(jù)治理、選用組合型核算方式、以醫(yī)囑為立足點(diǎn)展開核算、加大核算結(jié)果應(yīng)用力度等。

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