牟瑢　朱磊　沈洪

【摘 要】 “亢害承制”是中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典理論，歷代醫(yī)家借鑒其機理，清晰地揭示了事物之間的亢害承制關(guān)系，并將其運用于臨床疾病的診療過程之中。筆者結(jié)合“亢害承制”理論闡述反流性食管炎炎癌轉(zhuǎn)化的內(nèi)在機制，闡明炎癌轉(zhuǎn)化過程中虛、郁、痰、瘀、毒等病理因素“亢而為害”，臟腑之間的承制關(guān)系及功能失衡為主要病機，并以“從其勢，承而制之；治其反，平其所亢”為治則指導(dǎo)治療。

【關(guān)鍵詞】 亢害承制；反流性食管炎；炎癌轉(zhuǎn)化；中醫(yī)論治

【中圖分類號】R228 【文獻標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）10-0022-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.10.zgmzmjyyzz202410006

Treatment of Cancer Transformation of Reflux Esophagitis Based on the Theory of “Harmful Hyperactivity and Responding Inhibition”

MU Rong ZHU Lei SHEN Hong

Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210000，China

Abstract：“Harmful hyperactivity and responding inhibition” is a classic theory of traditional Chinese medicine.Doctors of all dynasties learned from its mechanism to clearly show the relationship between harmful hyperactivity and responding inhibition， and applied it in the diagnosis and treatment of clinical diseases. The author combined the theory of “harmful hyperactivity and responding inhibition” to explain the internal mechanism of the transformation of reflux esophagitis turns into cancer， clarified that the pathological factors such as deficiency， phlegm， blood stasis and poison in the transformation process of inflammation and cancer “hyperactivity and harm”， the relationship between the five organs and the imbalance of viscera function as the main pathogenesis， and “adjust the balance between zang-fu organs and restore their normal function， eliminate hyperactivity and harmful factors” is the guiding principle of treatment.

Key words：Harmful Hyperactivity and Responding Inhibition；Reflux Esophagitis， Transformation of Inflammation to Cancer；Traditional Chinese Medicine

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的表型之一，指胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管，引起食管黏膜炎性病變酸反流會損害食管遠(yuǎn)端黏膜屏障，使鱗狀上皮長期暴露于多種微生態(tài)系統(tǒng)，并誘發(fā)慢性炎癥［1］。持續(xù)的炎癥/氧化環(huán)境導(dǎo)致惡性循環(huán)，繼而損害健康的鄰近上皮細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞，日久可能誘發(fā)體細(xì)胞突變和腫瘤轉(zhuǎn)化［2］。

“亢害承制”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是運氣學(xué)說的核心內(nèi)容，歷代醫(yī)家對該理論不斷發(fā)展演變［3］，將其延伸至探討機體的生理病理現(xiàn)象以及指導(dǎo)疾病診治。本文基于“亢則害，承乃制”理論，闡述反流性食管炎的炎癌轉(zhuǎn)化機制，以期對臨床診療提供進一步思路?，F(xiàn)對該理論的內(nèi)涵及臨床意義詳述如下。

1 “亢害承制”理論源流

自先秦時期開始，中國哲學(xué)中“整體觀”的思想孕育了亢害承制調(diào)控機制的思想雛形，《素問·六微旨大論》記載：“亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病?！边\用五行生克制化關(guān)系闡釋了自然界六氣之間承制現(xiàn)象，指出自然界中某一行亢盛，必隨之有承制，以防過亢為害，從而維持萬物周流不息、生化不竭的動態(tài)平衡。唐代王冰在此基礎(chǔ)上拓展了自然承制學(xué)說：“熱盛水承，條蔓柔弱，湊潤衍溢，水象可見；……君火之位，大熱不行，蓋為陰精制承其下也?！保?］元代王履強調(diào)“亢而自制”是機體生理活動協(xié)調(diào)統(tǒng)一的內(nèi)在樞機，使五臟保持內(nèi)在平衡，周身氣機調(diào)暢，津血循經(jīng)運行，將早期敗亂之象消弭于無形［5］。

2 RE炎癌轉(zhuǎn)化機制

食管癌是消化系統(tǒng)常見且死亡率高的惡性腫瘤，五年生存率不足20%［6］。全球每年新發(fā)食管惡性腫瘤患者中一半以上在我國，是食管癌發(fā)病率最高的國家［7］。其中，大多數(shù)病例發(fā)生在胃食管反流的背景下，巴雷特食管也被認(rèn)為是與食管惡性腫瘤相關(guān)的明顯特征。GERD從炎癥到基底細(xì)胞增殖再到低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變和食管癌的途徑，提示慢性炎癥可能在食管疾病從良性向惡性病變的進展中起關(guān)鍵作用［8］。

近年研究［9］認(rèn)為，RE發(fā)展為細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥損傷，RE會損害食管遠(yuǎn)端黏膜屏障，使鱗狀上皮長期暴露于多種微生物生態(tài)系統(tǒng)，并誘發(fā)慢性炎癥。同時，酸和膽鹽誘導(dǎo)上皮細(xì)胞分泌促炎細(xì)胞因子，募集大量炎癥細(xì)胞，這些細(xì)胞因子也誘導(dǎo)基底細(xì)胞增殖，最終介導(dǎo)上皮損傷的是炎癥細(xì)胞，而不是直接的酸燒傷。非可控性炎癥是指在一定條件下，致炎因素長期刺激，如感染、微生物生態(tài)失衡、肥胖、飲酒、吸煙和高熱量飲食等［10］，使炎癥反應(yīng)持續(xù)發(fā)生，轉(zhuǎn)為慢性炎癥［11］。一般來說，非可控性炎癥持續(xù)的時間與腫瘤發(fā)生的風(fēng)險成正相關(guān)。非可控性炎癥通過炎癥細(xì)胞釋放活性氮和活性氧介質(zhì)促使基因突變，包括抑癌基因的失活和原癌基因的活化，引起基因組不穩(wěn)定和DNA損傷被認(rèn)為是誘導(dǎo)腫瘤發(fā)生的主要機制［12-13］。另一方面，炎癥細(xì)胞也產(chǎn)生可溶性介質(zhì)，例如細(xì)胞因子、趨化因子、花生四烯酸的代謝物，其進一步將炎癥細(xì)胞募集到損傷部位并產(chǎn)生更具反應(yīng)性的物種而起作用。這些關(guān)鍵介質(zhì)可以激活信號轉(zhuǎn)導(dǎo)級聯(lián)反應(yīng)并誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子的變化，例如核因子κB （NF-κB）。激活NF-κB并釋放炎癥趨化因子（如白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-6和IL-8），上調(diào)的炎癥因子和炎癥細(xì)胞反過來進一步激活食管上皮中的NF-κB表達。這種持續(xù)的炎癥/氧化環(huán)境導(dǎo)致惡性循環(huán)，會損害健康的鄰近上皮細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞，形成有利于腫瘤萌生的炎癥微環(huán)境，刺激腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。

3 “亢害承制”理論對RE炎癌轉(zhuǎn)變的臨床指導(dǎo)意義

反流性食管炎和食管癌均為西醫(yī)學(xué)名詞，中醫(yī)古籍中也并未提及RE炎癌轉(zhuǎn)化，但在清代李用粹《證治匯補·吞酸》中明確記載：“吞酸小疾也，然可暫不可久，或以疾小或忽之，此不知其噎膈、反胃之漸也?！闭f明反酸日久，會導(dǎo)致食管損傷，發(fā)生食管癌風(fēng)險。病位在食管，屬胃氣所主，與肝脾肺密切相關(guān)。

3.1 病因病機 RE炎癌轉(zhuǎn)化是多種致病因素共同作用下的多階段、多層面的復(fù)雜過程，但總以本虛標(biāo)實為根本。凌昌全教授［14］提出，癌癥的演化包括平衡失調(diào)、癌毒形成和正虛邪積三級階段，機體平衡失調(diào)為初始原因，即“一級病因”。氣郁、痰濁、瘀血毒等“亢而為害”，刺激機體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，破壞免疫平衡和免疫自穩(wěn)狀態(tài)，促進RE炎癌轉(zhuǎn)化。國醫(yī)大師周仲瑛教授［15］也提出，癌毒受內(nèi)外多因素誘導(dǎo)而形成，與本病其他病理因素（虛郁痰瘀）互為搏結(jié)而凝聚，在至虛之處滋生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移。

從“承制不及”角度來看，RE炎癌轉(zhuǎn)化的內(nèi)在因素以脾虛為本，《四圣心源·勞傷解·中氣》謂：“中氣衰則升降窒。”中虛氣逆夾雜酸水蝕穢之物，席卷逆激于上，侵傷食管，黏膜失于榮養(yǎng)，易損難復(fù)。張景岳認(rèn)為：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。”后天脾胃失養(yǎng)，無力抗邪，邪毒鴟張，導(dǎo)致氣機升降失調(diào)，氣血津液紊亂，打破促瘤抑瘤平衡，聚而成毒，日久成癥瘕。正如《醫(yī)宗必讀》云：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之?！币虼耍裟茉诎┣安∽冸A段阻斷或者逆轉(zhuǎn)其發(fā)展，將對食管癌的防治產(chǎn)生重要意義。“承制不及”，從免疫學(xué)方面來看，被認(rèn)為是免疫監(jiān)視及免疫清除能力不足，若機體不能及時調(diào)整自身狀態(tài)，使陰平陽秘、邪正盛衰不能恢復(fù)，導(dǎo)致免疫功能下降或紊亂，進而加速“炎癌轉(zhuǎn)化”的進程。故培本扶正，調(diào)暢氣機應(yīng)貫穿于炎癌轉(zhuǎn)化治療的全過程。

3.2 論治

3.2.1 從其勢，承而制之 秉著“資其化源”“治病必求于本”的原則，脾胃為倉廩之本，氣血生化之源，位居中州，升降相因，健運為常，以補為體，以通為用。陳氣宿血久稽不去，癌毒盤踞，膠結(jié)流注，最善攻脾。臨證從中焦立法，培本扶正，調(diào)暢氣機，《脾胃論》云：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣?！背Ｓ命h參、人參、茯苓、白術(shù)、薏苡仁等益氣補中。人參的主要有效成分為人參皂苷，可抑制食管癌細(xì)胞的增殖、遷移及上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化［16］，進而延緩上皮內(nèi)瘤變進展為癌。白術(shù)能抑制食管黏膜上皮細(xì)胞的異型增殖，延緩癌變進程，可預(yù)防食管癌發(fā)生［17］。并根據(jù)脾胃運化特點，寓通于補，臨床常用陳皮、廣木香、香附等，恢復(fù)脾土正常承制功能，使亢而有制，生化不息。方選四君類加減，以參、苓、術(shù)、草健運中州，轉(zhuǎn)動中焦樞機，以求恢復(fù)脾胃運化之功。此外，健脾同時常添補肺之品，體現(xiàn)虞摶“子來救母”之說，正如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所言：“人之臟腑，一氣貫通，若營壘連絡(luò)，互為倚角。一處受攻，則他處可為之救應(yīng)?！?/p>

3.2.2 治其反，平其所亢 疏肝解郁，理氣和胃：病初，多在氣分，情志不遂，肝氣不舒；思慮傷脾，脾虛則木賊趁虛而入，伐橫中州；二者皆會導(dǎo)致肝郁氣滯，郁而不舒可使臟腑氣機紊亂。法當(dāng)平肝木，安胃土。周慎齋根據(jù)“亢害承制”理論拓展出：“瀉其有余，因不足者瀉之；補其不足，因有余者補之。”木氣亢盛，是因為肺氣虧虛，應(yīng)當(dāng)瀉南方火以制肝，火瀉則制金之力減弱，木就不會偏亢，而肺亦自清。臨床常用左金丸制肝安胃，左金有“佐金平木”之義，方中只有吳茱萸和黃連兩味藥，吳茱萸性溫，黃連苦寒入心經(jīng)。一清一溫，通過黃連來間接瀉肝火，體現(xiàn)了“實則瀉其子”的承制思想。五行相生，火為木之子，肝郁而化火，心肝邪熱亢盛，血不養(yǎng)神，神魂被擾，臨床上患者易合并焦慮、煩躁、失眠等癥狀?，F(xiàn)代研究［18］也發(fā)現(xiàn)，緊張、焦慮等慢性應(yīng)激負(fù)荷可引發(fā)C反應(yīng)蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子、血管緊張素Ⅱ等炎癥因子的表達，并且在持續(xù)的高壓環(huán)境脅迫下，活性氧會長期產(chǎn)生，可能對細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能造成重大損害，繼而惡變。因此，除了和胃降逆，還需清肝降火，以條達肝木曲直之性。常配伍焦梔子除煩，丹參、赤芍清熱涼血，郁金、枇杷葉、合歡花疏肝解郁，蒲公英清肝瀉熱，炒谷芽、炒麥芽疏肝健胃消食，白及、木蝴蝶生肌護膜等。

宣通散結(jié)，順氣化痰：疾病進展，木克脾土導(dǎo)致脾虛，脾虛則水濕失于運化，乃生痰濁。《經(jīng)驗丹方匯編》曰：“郁氣生痰，痰則塞而不通，氣則上而不下，妨礙道路，飲食難進，噎膈所由成也。”噎膈由噎至膈漸進，是由氣聚無形之邪而成痰瘀有形實體的過程?；跀?shù)據(jù)挖掘的噎膈用藥規(guī)律分析［19］得出，理氣藥位居首位，氣聚則形成，氣散則形亡，氣機調(diào)暢有助于有形實體的消散，常用陳皮、木香、丁香、人參等芳香化濕，行氣化痰之品。半夏作為化痰藥代表，也是葉天士治療噎膈反胃的核心藥物之一，具有辛開散結(jié)之功效，現(xiàn)代藥理分析［20］也表明其核心成分豆甾醇、β-谷甾醇等均具有抗炎活性，進而能保護胃食管黏膜。除理氣化痰外，常選鵝管石、急性子、王不留行、威靈仙、橘絡(luò)等宣通行氣［21］。若以年高不耐攻伐者，以輕劑清降，選用梔子、豆豉除熱化腐，舒暢清陽之氣，杏仁、瓜蔞、枳殼降肺化痰開郁，故“上焦得通，津液自下”，是又古人有形至無形論內(nèi)化出妙用。

活血化瘀，通絡(luò)止痛：RE遷延日久，則深入血分，可及絡(luò)脈，致痰瘀交阻。如《臨證指南醫(yī)案》提出“氣血兼有”理論。津液暗耗，劫傷胃陰，食管澀滯，食谷不下，發(fā)展為虛實夾雜之證?；颊吲R床常表現(xiàn)為胸骨后隱痛、痛處固定，進食梗噎，面色晦黯，乏力懶言，伴有胸悶心慌、夜寐不安等癥狀，舌下絡(luò)脈迂曲，胃鏡下常表現(xiàn)食管黏膜粗糙，局部狹窄、增生。此時，辨證治療時，當(dāng)氣血同調(diào)，以化瘀血，理氣機為原則，使絡(luò)通氣達，瘀血得化。常用丹參-砂仁構(gòu)成藥組，酌加當(dāng)歸、赤芍、醋五靈脂、郁金，佛手、枳殼、醋香附等，氣血同調(diào)，祛瘀生新，絡(luò)脈暢達，效若桴鼓。擬方常用通幽湯，具有活血化瘀、滋陰潤燥的功效，可有效緩解食管癌前病變患者津枯血燥、瘀血內(nèi)停的癥狀。研究［22］發(fā)現(xiàn)通幽湯不僅能抑制食管上皮細(xì)胞的增殖、遷移、侵襲，還對血管新生具有一定抑制作用。

益氣養(yǎng)陰，扶正解毒：疾病發(fā)展后期出現(xiàn)咽干口干，大便干結(jié)，肌膚甲錯，脈澀等津枯血涸表現(xiàn)，主要表現(xiàn)在胃、肺與大腸，其基本病機為“陰枯而陽結(jié)”，此胃汁漸枯，已少胃氣下行之旨。葉天士認(rèn)為：“腑宜通即是補，甘濡潤，胃氣下行，則有效驗?！币浴督饏T要略》中清養(yǎng)肺胃之麥門冬湯化裁用藥，沙參、麥冬、玉竹、鮮生地、干石斛、桑葉、生甘草等甘涼濡潤之品使陽明胃汁得復(fù)；又防滋膩過甚，胃宜降為和，常配伍竹茹、旋覆花等藥。兼陰血虧虛者配生地、當(dāng)歸、白芍、首烏藤、枸杞子、桑椹等。

根據(jù)疾病后期的痰熱瘀互結(jié)、毒踞之象，酌加解毒之品。如半枝蓮和白花蛇舌草常構(gòu)成清熱解毒藥對組在腫瘤防治中發(fā)揮重要作用。研究［23］表明，白花蛇舌草提取物可以通過下調(diào)NF-kBp65信號通路從而達到抑制腫瘤的目的。半枝蓮具有廣譜的抗菌作用，半枝蓮的乙醇和乙酸乙酯提取物通過抑制NF-κB活性來降低iNOS，COX-2等的表達，從而減少促炎介質(zhì)（包括NO，PGE）的分泌［24］。同時，據(jù)臨床經(jīng)驗所得，半枝蓮可明顯緩解燒心癥狀。中藥壁虎又稱天龍、守宮，咸寒有小毒，具有搜風(fēng)軟堅、解毒散結(jié)的功效，治療消化道腫瘤療效確切，其活性成分守宮硫酸多糖及提取物壁虎醇通過抑制腫瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、分化，影響腫瘤相關(guān)基因表達等多途徑發(fā)揮抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)作用［25］。當(dāng)然，除了恢復(fù)臟腑之間“承制”平衡及祛邪“平亢”外，調(diào)整生活方式是改善RE癥狀并預(yù)防癌變的重要管理手段之一［26］，幫助患者配合治療，以鞏固療效。如囑咐患者減少煙酒攝入，調(diào)整飲食、起居，勞逸結(jié)合；關(guān)注患者身心健康，及時發(fā)現(xiàn)并疏導(dǎo)其消極情緒；天人合一，順應(yīng)四時起居，建立良好的生活習(xí)慣，預(yù)防炎癥向癌癥轉(zhuǎn)化。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，西醫(yī)學(xué)已經(jīng)明確炎癥和癌癥發(fā)展是由多種免疫和細(xì)胞信號力量共同作用的結(jié)果，二者存在因果關(guān)系，但仍缺乏有效的阻斷策略，并且反流性食管炎的抑酸治療，也非治本之策，PPI等抑酸藥物過久服用和濫用會增加胃底腺息肉發(fā)生、骨質(zhì)疏松、腸道感染等風(fēng)險，影響藥物代謝、鐵和維生素吸收，引起胃腸道不適等［27］?！翱汉Τ兄啤笔侵嗅t(yī)經(jīng)典理論，對于幫助理解反流性食管炎炎癌轉(zhuǎn)化的發(fā)病機制、探索臨床用藥具有指導(dǎo)性的意義。運用該理論減少炎癌轉(zhuǎn)化過程中虛、郁、痰、瘀、毒等病理因素“亢而為害”，調(diào)理肝肺脾胃“承制不及”，資源固本以抵邪外出，阻斷炎癥向上皮化生及癌癥轉(zhuǎn)化，充分發(fā)揮中醫(yī)治未病思想。同時，中醫(yī)治療從整體觀出發(fā)，將消化道作為脾胃系統(tǒng)一個整體看待，多靶點、多角度調(diào)節(jié)機體臟腑及氣血津液，使機體逐漸恢復(fù)至陰平陽秘的狀態(tài)。

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（收稿日期：2023-10-09 編輯：劉 斌）

基金項目：作者簡介：牟瑢（1997—），女，東鄉(xiāng)族，碩士，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科（脾胃病方向）。E-mail：M1346517810@163.com

作者簡介：沈洪（1959—），男，漢族，博士，主任中醫(yī)師，教授、博土研究生導(dǎo)師，研究方向為消化系統(tǒng)疾病的診斷與中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail：shenhong999@njucm.edu.cn