摘 要：文章調(diào)取浙江省某三甲醫(yī)院近3年公立醫(yī)院綜合改革指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)合國家政策文件以及醫(yī)院具體實(shí)施工作方案進(jìn)行對(duì)比分析。分析該院“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“六醫(yī)統(tǒng)籌”的改革成效。結(jié)果表明：改革兩年后，門急診均費(fèi)（不含體檢、核酸檢測(cè)）369.79元，下降1.25%;住院均費(fèi)為12806.66元，下降8.85%;醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、衛(wèi)生材料、檢查化驗(yàn)收入）占比55.61%，增加8.63%;藥占比23.62%，降低9.64%;檢查化驗(yàn)收入占比19.03%，下降6.12%;百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）的醫(yī)療支出（不含藥品支出）108.54元，上升0.08元;百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）消耗衛(wèi)生材料費(fèi)用5.38元，上升8.91%;門診住院患者滿意率99.48%，上升1.51%。結(jié)果表明：實(shí)施“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“六醫(yī)統(tǒng)籌”政策，能夠促進(jìn)公立醫(yī)院以公益性為導(dǎo)向，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

關(guān)鍵詞：“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)” “六醫(yī)統(tǒng)籌” 浙江省某三甲醫(yī)院 改革成效

中圖分類號(hào)：F061.3;R197.3? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2024）06-240-02

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是聯(lián)結(jié)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三者的樞紐平臺(tái)，是醫(yī)療體制改革的核心。2020年5月，浙江省衛(wèi)健委發(fā)布《浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革聯(lián)席會(huì)議辦公室關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“六醫(yī)統(tǒng)籌”工作的通知》（浙醫(yī)改聯(lián)席辦【2020】2號(hào)），開啟綜合醫(yī)療體制改革，以藥品集中采購和使用為突破口，遵循“控總量、騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接、強(qiáng)監(jiān)管”的改革路徑，深化“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”聯(lián)動(dòng)改革，強(qiáng)化“醫(yī)院、醫(yī)生、中醫(yī)”統(tǒng)籌發(fā)展，推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。本研究以浙江省某醫(yī)院為例，分析改革成效，并提出應(yīng)對(duì)措施，為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供參考。

一、定義

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”即指醫(yī)保體制改革、衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制改革三者聯(lián)動(dòng)，通俗的說是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)領(lǐng)域聯(lián)動(dòng)配套改革?！傲t(yī)統(tǒng)籌”是指推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)院、醫(yī)藥、醫(yī)生和中醫(yī)的統(tǒng)籌，其涵蓋醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改革的方方面面。

本文通過收集和整理近年門、急診均次費(fèi)用（不含體檢、核酸檢測(cè)）（元）、住院均次費(fèi)用（元）、醫(yī)療服務(wù)收入占比（%）、百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出（元）、藥占比（%）、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費(fèi)用（不含藥品收入）（元）和檢查化驗(yàn)收入占比（%）等相關(guān)數(shù)據(jù)分析改革成效。

二、資料與方法

（一）資料來源

利用浙江省某三級(jí)專科醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)和財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，從中分別提取2020年、2021年和2022年相關(guān)醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

（二）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

根據(jù)醫(yī)院系統(tǒng)調(diào)取相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，針對(duì)門、急診均次費(fèi)用（不含體檢、核酸檢測(cè)）（元）、住院均次費(fèi)用（元）、醫(yī)療服務(wù)收入占比（%）、百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出（元）、藥占比（%）、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料（不含藥品收入）和檢查化驗(yàn)收入占比（%）等指標(biāo)逐年進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)，最后對(duì)各年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。

三、結(jié)果

（一）公立醫(yī)院改革指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)分析

門急診均次費(fèi)用，即醫(yī)院全年所有門、急診病人在該院門、急診過程中所發(fā)生費(fèi)用的平均數(shù)。住院均次費(fèi)用，即醫(yī)院全年所有住院病人在該院住院期間所發(fā)生費(fèi)用的平均數(shù)。門、急診均次費(fèi)用和住院均次費(fèi)用是患者看病費(fèi)用昂貴與否的直接體現(xiàn)。在既定的住院患者收治標(biāo)準(zhǔn)下，門、急診均次費(fèi)用和住院均次費(fèi)用的降低間接反映出醫(yī)療效率的提高。

醫(yī)療服務(wù)收入占比是指醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療總收入的百分比。適當(dāng)調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，提高醫(yī)療服務(wù)收入占比，促進(jìn)公立醫(yī)院優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，利于激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性和專業(yè)能力水平的提高，利于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體的醫(yī)療服務(wù)能力。藥占比表示醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥品收入占醫(yī)療總收入的比例，是衛(wèi)生監(jiān)管部門用以評(píng)估患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的參考指標(biāo)，降低藥占比有助于激勵(lì)醫(yī)院提高醫(yī)療產(chǎn)出，提升醫(yī)院的運(yùn)行效率。近年來，通過制定基藥目錄、醫(yī)保藥品目錄、藥品集中帶量采購、藥品零差價(jià)和合理用藥考核等精細(xì)化管理手段，醫(yī)院藥占比指標(biāo)實(shí)現(xiàn)了大幅下降，藥品費(fèi)用的支出顯著減少。檢查化驗(yàn)收入占比表示醫(yī)療機(jī)構(gòu)中檢查化驗(yàn)收入占醫(yī)療總收入的比例。醫(yī)療服務(wù)收入占比提高，藥占比和檢查化驗(yàn)收入占比總體降低，意味著“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”盈利模式的轉(zhuǎn)變，以及對(duì)醫(yī)務(wù)人員高強(qiáng)度、高難度技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的充分肯定，是公立醫(yī)院服務(wù)理念和人才理念的理性回歸。

百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出（不含藥品），指獲得一百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）消耗的成本（不含藥品支出）。指標(biāo)越低，說明成本管控越好，醫(yī)院運(yùn)行效率越高。在醫(yī)院的績效考核方案中，將百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出作為最核心的考核指標(biāo)。

2021年，門、急診均次費(fèi)用（不含體檢、核酸檢測(cè)）374.85元，同比增幅0.1%，略有上漲;住院均費(fèi)為12836.6元，同比下降8.64%，大大降低了老百姓住院看病的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)收入）占比52.16%，同比增加1.89%;藥占比25.09%，同比降低4.02%，藥品集中采購后，降低了老百姓看病的藥品費(fèi)用;檢查化驗(yàn)收入占比20.37%，同比增加0.49%。百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）的醫(yī)療支出（不含藥品支出）106.81元，同比下降1.52%。醫(yī)院收不抵支現(xiàn)象依然存在，醫(yī)院良性運(yùn)營仍有壓力，但整體而言醫(yī)院發(fā)展態(tài)勢(shì)良好，對(duì)地方財(cái)政撥款的依賴有所減弱。該院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）的醫(yī)療支出費(fèi)用（不含藥品支出）低于全省平均值，醫(yī)院的成本管控相對(duì)較好。百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）消耗衛(wèi)生材料費(fèi)用5.39元，同比增加9.11%。門診住院患者滿意率98.99%，較上一年上升1.01%。

2022年，門、急診均費(fèi)（不含體檢、核酸檢測(cè)）369.79元，比2020年下降1.25%;住院均費(fèi)為12806.66元，比2020年下降8.85%。醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、衛(wèi)生材料、檢查化驗(yàn)收入）占比55.61%，比2020年增加8.63%;藥占比23.62%，比2020年降低9.64%;檢查化驗(yàn)收入占比19.03%，比2020年下降6.12%。百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）的醫(yī)療支出（不含藥品支出）108.54元，比2020年上升0.08元;百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）消耗衛(wèi)生材料費(fèi)用5.38元，比2020年上升8.91%。門診住院患者滿意率99.48%，較2020年上升1.51%。

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“六醫(yī)統(tǒng)籌”改革后，門急診均費(fèi)（不含體檢、核酸檢測(cè)）和住院均費(fèi)雙雙下降;醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、衛(wèi)生材料、檢查化驗(yàn)收入）占比連續(xù)增加，藥占比連續(xù)下降，檢查化驗(yàn)收入占比總體下降，醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)逐步調(diào)整;百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）的醫(yī)療支出（不含藥品支出）總體穩(wěn)定，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）消耗衛(wèi)生材料費(fèi)用上升?？傮w而言，改革在降低老百姓看病支出和改善醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)兩方面效果明顯。

四、討論

（一）“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“六醫(yī)統(tǒng)籌”改革成效

近幾年改革推進(jìn)的過程中，盡管有疫情的不斷襲擾，改革的各項(xiàng)工作仍在有條不紊地開展，改革在有些方面的成效依然顯著。通過藥品集中采購，該院有效降低藥品費(fèi)用支出，藥占比逐年穩(wěn)定下降，同時(shí)門、急診均次費(fèi)用和住院均次費(fèi)用均降低，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕。通過醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目改革，拓展醫(yī)療服務(wù)范圍和領(lǐng)域，適度合理提升復(fù)雜型治療項(xiàng)目的價(jià)格，促使醫(yī)療服務(wù)收入占比逐年增加，部分程度抵消因取消藥品加成導(dǎo)致的醫(yī)院醫(yī)療收入減少。

改革推進(jìn)兩年后，部分問題尚未能解決，表現(xiàn)最為突出的是醫(yī)療成本控制不理想。2021年百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出降至106.81元，但2022年形勢(shì)反轉(zhuǎn)，百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出增至108.54元，相比改革前略有增長。百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)用相比改革前增長0.44元，在一定程度推高了醫(yī)療成本。雖然政府財(cái)政撥款能發(fā)揮出改善公立醫(yī)院的經(jīng)營狀況的作用，但是公立醫(yī)院從加強(qiáng)自身財(cái)務(wù)管理方面著手，實(shí)現(xiàn)更為積極穩(wěn)健的經(jīng)營目標(biāo)亦不可忽視。

醫(yī)院應(yīng)結(jié)合業(yè)務(wù)開展的特征，選取合理的財(cái)務(wù)分析方法，提升預(yù)算執(zhí)行效率，對(duì)實(shí)際運(yùn)營的收支結(jié)構(gòu)以及包括衛(wèi)生材料和醫(yī)療設(shè)備在內(nèi)的資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率進(jìn)行系統(tǒng)梳理，通過橫向和縱向兩條線的對(duì)標(biāo)分析，掌握醫(yī)院運(yùn)營和發(fā)展過程中醫(yī)療收入構(gòu)成比例、醫(yī)療支出構(gòu)成比例和存貨變現(xiàn)能力，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，減少不合理成本支出，降低存貨資金占用率，促使各項(xiàng)經(jīng)營業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)有序、高效進(jìn)行。

（二）“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“六醫(yī)統(tǒng)籌”改革經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1.加大藥品耗材管理力度。該院積極推進(jìn)國家組織的藥品集中采購，不斷擴(kuò)大國家組織的集中采購和使用藥品品種范圍，對(duì)未納入國家組織和使用的部分用藥量大、金額比較高的藥品開展帶量、帶預(yù)算采購，促使藥品價(jià)格大幅度降低，患者用藥負(fù)擔(dān)明顯減輕，藥占比連續(xù)降低。加強(qiáng)合理用藥管理，建立重點(diǎn)藥品監(jiān)控機(jī)制，落實(shí)處方審核、處方點(diǎn)評(píng)等工作措施，做到用藥合理、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)。

2.采用DRGs點(diǎn)數(shù)法支付模式。采用DRGs支付模式有利于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的同時(shí)，還可以提升醫(yī)療服務(wù)效率。將疾病劃分為不同的診斷組，處于同一診斷組內(nèi)的疾病診療費(fèi)用基本相同。對(duì)于醫(yī)院來說，可以根據(jù)病種來進(jìn)行治療，有效避免了過度醫(yī)療、過度檢查等情況，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用的下降，同時(shí)還可以縮短病人的住院天數(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)效率的改進(jìn)。DRGs支付模式有助于提升醫(yī)療付費(fèi)的透明度，減少醫(yī)療糾紛以及實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間的信任度，醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府機(jī)構(gòu)等各司其職，確保疾病診療以及費(fèi)用的更加合理。

3.動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的調(diào)價(jià)原則，降低藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)等費(fèi)用，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。該院提高了森田治療、作業(yè)療法、經(jīng)顱磁治療、多抽搐電休克治療等相關(guān)治療費(fèi)用，醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入的比例不斷提高，促使醫(yī)生工作心態(tài)逐漸轉(zhuǎn)變，激發(fā)醫(yī)生工作熱情，努力提供更加全面、更加專業(yè)、更加個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平。

4.大力推進(jìn)人事薪酬制度改革。在醫(yī)療費(fèi)用總量控制、群眾總體受益的前提下，該院通過降低藥品耗材費(fèi)用、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等方式增加醫(yī)院可支配收入，用于公立醫(yī)院薪酬分配，落實(shí)薪酬水平和總量與醫(yī)療服務(wù)收入、醫(yī)院績效考核結(jié)果和醫(yī)保支付方式改革等因素掛鉤，與藥品、耗材和檢查化驗(yàn)收入脫鉤，積極探索公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分配自主權(quán)，允許在核定的薪酬總量內(nèi)進(jìn)行自主分配。

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[作者簡介：吳蕾（1988—），女，管理學(xué)學(xué)位，研究方向：公共管理，衛(wèi)生健康政策研究，醫(yī)院管理政策研究，公共衛(wèi)生管理政策研究，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，人力資源等。]

（責(zé)編：若佳）