朱文智 邱倩 譚宏宇

作者單位：北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所麻醉科，惡性腫瘤發(fā)病機制及轉化研究教育部重點實驗室（郵編100142）

作者簡介：朱文智（1979），男，副主任醫(yī)師，主要從事麻醉與疼痛方面研究。E-mail：sunseter@yeah.net

△通信作者 E-mail：maggitan@yeah.net

摘要：目的 探討術前焦慮對肝臟腫瘤切除手術患者術后蘇醒和短期預后的影響。方法 選擇行擇期開腹肝癌切除術的患者96例，美國麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅰ—Ⅱ級，據(jù)漢密爾頓焦慮量表（HAMA）將患者分為對照組41例（HAMA＜7分）和焦慮組55例（HAMA≥7分）。記錄患者入手術室心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、手術時間、術中出血量、術中補液量、術中瑞芬太尼消耗量；記錄蘇醒時間，拔管時間，蘇醒期躁動（EA）評分，拔出氣管導管后5 min（T1），術后6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）靜息及活動疼痛視覺模擬（VAS）評分，以及患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）累計有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物補救情況、術后胃腸道反應情況、術后排氣時間、術后5 d血清丙氨酸轉氨酶（ALT）與天冬氨酸轉氨酶（AST）值和術后住院天數(shù)。結果 與對照組相比，焦慮組入手術室HR和MAP增高，蘇醒時間、拔管時間延長；術中瑞芬太尼消耗量，EA評分，T1、T2、T3靜息及活動VAS評分，T4活動VAS評分，PCIA按壓次數(shù)，鎮(zhèn)痛藥物補救次數(shù)均增加，術后胃腸道反應的發(fā)生率升高，術后下床時間、排氣時間、進食時間和術后住院天數(shù)延長（P＜0.05）。結論 術前焦慮不利于肝臟腫瘤切除術患者麻醉蘇醒和短期預后。

關鍵詞：癌，肝細胞；焦慮；麻醉蘇醒延遲；手術后并發(fā)癥

中圖分類號：R749.72，R735.7文獻標志碼：ADOI：10.11958/20231376

The impact of preoperative anxiety on anesthesia and postoperative recovery in

patients with liver cancer

ZHU Wenzhi， QIU Qian， TAN Hongyu△

Department of Anesthesiology， Peking University Cancer Hospital and Institute， Key Laboratory of Carcinogenesis and

Translational Research （Ministry of Education/Beijing）， Beijing 100142， China

△Corresponding Author E-mail： maggitan@yeah.net

Abstract： Objective To investigate the effect of preoperative anxiety on postoperative recovery and short-term prognosis in patients with liver cancer resection. Methods A total of 96 patients underwent elective open hepatocellular carcinoma resection， with American Society of Anesthesiologists （ASA） grade Ⅰ-Ⅱ were included in this study. Patients were divided into the control group （41 cases， HAMA < 7 points） and the anxiety group （55 cases， HAMA ≥7 points） according to Hamilton Anxiety Scale （HAMA）. Heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） after entering the operating room， operative time， intraoperative bleeding， intraoperative fluid infusion and intraoperative remifentanil consumption were monitored in patients. Recovery time， extubation time， Emergence Agitation （EA） score， the resting and dynamic visual analogue scale （ VAS ） at 5 min after extubation （T1）， 6 h （T2）， 12 h （T3）， 24h （T4） and 48 h （T5） after surgery， the cumulative effective pressing times of patient controlled analgesia （PCA）， the remedy times of analgesic drugs， the postoperative gastrointestinal reaction， exhaust time， hospital stay， the serum alanine aminotransferase （ALT） and aspartate aminotransferase （AST） levels at the 5th day after operation were recorded. Results Compared with the control group， the heart rate and MAP in the anxious group were significantly increased after entering operating room， and the recovery time and extubation time were significantly prolonged （P＜0.05）. The incidence of intraoperative remifentanil consumption， EA score， T1， T2， T3 resting and dynamic VAS score， T4 dynamic VAS score， PCA pressing times， analgesic drug remedy times and postoperative gastrointestinal reactions were significantly higher in the anxious group than those in the control group （P＜0.05）， and incidence of gastrointestinal reactions， postoperative out of bed time， exhaust time， feeding time and hospital stay were significantly prolonged （P＜0.05）. Conclusion Preoperative anxiety is not conducive to anesthesia recovery and short-term prognosis in patients with liver tumor resection.

Key words： carcinoma， hepatocellular; anxiety; delayed emergence from anesthesia; postoperative complications

2023年全球癌癥調查研究顯示，原發(fā)性肝癌是全球癌癥死亡的第4大原因［1］。盡管近年來我國肝癌發(fā)病率呈下降趨勢，但其病死率在我國各類型腫瘤中始終高居第2位［2］。術前焦慮常被描述為手術前不安的、緊張的、恐懼的不良情緒，是人對于現(xiàn)實的潛在挑戰(zhàn)或威脅的一種情緒反應，也是圍手術期患者最常見的、最典型的應激反應之一。研究顯示，外科手術本身引起的焦慮發(fā)生率為18%～35%，肝腫瘤患者術前焦慮的發(fā)生率為20％～80％［3］。當應激反應引起的心理變化無法調整至正常時，可能會導致患者心理障礙，影響手術預后［4］。目前，關于術前焦慮對肝腫瘤患者術后蘇醒和短期預后影響的研究較少。本研究擬采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）對患者進行評估，篩選出術前焦慮的患者，觀察術前焦慮對肝臟腫瘤患者術后蘇醒及短期預后的影響，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年8月—2020年2月于北京腫瘤醫(yī)院肝臟外科擇期行開腹肝癌切除術的患者96例，肝癌診斷標準符合《2019版肝癌診療指南》。納入標準：年齡18～75歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ—Ⅱ級。排除標準：肝切除手術同時行腸切除或其他器官切除的患者；存在焦慮抑郁病史，長期服用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥或抗抑郁藥；患有嚴重心、肺及肝腎功能不全者；認知障礙患者，未能或拒絕完成HAMA評分或疼痛視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分者。據(jù)患者術前24 h HAMA評估焦慮程度分為焦慮組（HAMA≥7分）55例和對照組（HAMA＜7分）41例。2組年齡、性別、體質量指數(shù)（BMI）、ASA分級及Child-pugh分級等差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（2019YJZ22-GZ02），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉誘導按照丙泊酚（規(guī)格：20 mL∶0.2 mg，批號：16ID0894，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）2 mg/kg、舒芬太尼（規(guī)格：1 mL∶50 μg，批號：H20054171，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）0.02 ?g/kg、順式阿曲庫銨（規(guī)格：?10 mg，批號210219BL，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.2 mg/?kg靜脈注射，氣管插管。術中維持給予1.5%七氟醚吸入與瑞芬太尼（規(guī)格：1 mg，批號：10A05131，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）靜脈滴注復合麻醉維持，每間隔40 min給予順式阿曲庫銨0.2 mg/kg維持肌松作用。手術結束前30 min停用肌松藥和瑞芬太尼。于手術結束時，停止吸入七氟醚，給予阿托品1 mg和新斯的明2 mg靜脈注射，拮抗肌松殘余效應。術畢入麻醉恢復室（PACU），在PACU拔管后接自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）泵。PCIA泵藥液配方：舒芬太尼注射液2.5 ?g/kg、托烷司瓊20 mg加入生理鹽水至100 mL。參數(shù)設定為預充量4 mL，單次按壓2 mL，背景輸注速率1 mL/h，鎖定時間15 min，患者蘇醒完全后送回病房。由專人對患者進行術后隨訪，記錄患者具體的術后疼痛、鎮(zhèn)痛及康復情況。術后采用VAS評分對患者進行評估。VAS評分≥4分時靜脈給予鹽酸羥考酮注射液（規(guī)格：1 mL∶10 mg，批號：TW210，萌蒂制藥有限公司）0.07 mg/kg。

1.2.2 觀察指標 （1）采集患者的人口統(tǒng)計學特征：性別、年齡、BMI，ASA分級，肝臟Child-pugh分級，既往病史，吸煙史與飲酒史。（2）術中麻醉管理［入手術室心率（HR）與平均動脈壓（MAP）、術中補液情況、瑞芬太尼消耗量］，手術相關因素（手術切除范圍、手術時間、術中補液情況、術中出血量），蘇醒相關情況［蘇醒時間、拔管時間、蘇醒期躁動（EA）評分］。（3）術后疼痛與鎮(zhèn)痛情況［拔出氣管導管后5 min（T1），術后6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）靜息及活動VAS評分，PICA按壓次數(shù)，鎮(zhèn)痛藥物補救］，術后恢復情況（術后下床時間、排氣時間、進食時間、術后胃腸道反應情況、術后5 d ALT和AST、術后住院天數(shù)）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以[[x] ±s

]表示，2組間比較用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術中及蘇醒情況比較 2組患者手術時間、術中補液與術中出血比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與對照組相比，焦慮組HR和MAP增高，蘇醒時間、拔管時間延長，術中瑞芬太尼消耗量、EA評分增加（P＜0.05），見表2。

2.2 2組患者疼痛及鎮(zhèn)痛情況比較 與對照組相比，焦慮組T1、T2、T3時靜息及活動VAS評分、T4活動VAS評分、PICA有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物補救比例增加（P＜0.05）；2組T5靜態(tài)與活動的VAS評分和T4靜態(tài)VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

2.3 2組患者術后恢復情況比較 與對照組比較，焦慮組術后下床時間、排氣時間、進食時間和術后住院天數(shù)延長，術后胃腸道反應的發(fā)生率升高（P＜0.05）。2組術后血清ALT與AST水平差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

3 討論

既往研究表明，術前焦慮會使患者處于應激狀態(tài)，刺激下丘腦釋放促腎上腺皮質激素釋放激素，交感神經(jīng)興奮性增加，從而使腎上腺素和去甲腎上腺在血漿中的濃度迅速升高，引起患者心輸出量增加，心率加快和血壓升高［5］。本研究結果亦顯示，焦慮組入手術室HR、MAP高于對照組，考慮原因是：為了減輕術中患者心率、血壓升高引起的血流動力學紊亂，臨床必然會加大阿片類藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥物及心血管活性藥物的使用量，增加了藥物不良反應的發(fā)生率，從而增加了患者的圍手術期風險［6］。

目前，大多數(shù)全身麻醉藥物均需經(jīng)過肝臟代謝；而接受手術的肝臟腫瘤患者均會出現(xiàn)不同程度的肝功能障礙，因此也會影響到麻醉藥物的代謝，進而延遲患者的蘇醒［7］?；颊咛K醒的快慢則會直接影響到術后的康復速度。降低肝臟腫瘤切除術患者的蘇醒延遲發(fā)生率對實現(xiàn)快速康復的理念意義較大。本研究中，焦慮組術中瑞芬太尼總的消耗量大于對照組，考慮與患者焦慮時體內應激狀態(tài)提升有關；其蘇醒時間和拔管時間長于對照組，考慮與焦慮組術中瑞芬太尼的用量增加，也協(xié)同加強了術中其他麻醉藥物的鎮(zhèn)靜作用，影響了患者的蘇醒［8］。焦慮是恐懼感覺的延伸，這種狀態(tài)在術后蘇醒期的延續(xù)可能會導致躁動等異常的精神行為。由于在麻醉恢復期麻醉藥還有部分殘余作用，麻醉藥對中樞的抑制作用尚未完全消失，大腦皮質和上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的功能尚未完全恢復，此時不良的刺激均可能誘發(fā)患者的躁動［9］。有研究表明，術前焦慮是發(fā)生全麻術后躁動的重要危險因素［10］。本研究結果也顯示，焦慮組的EA評分高于對照組。

肝腫瘤手術創(chuàng)傷較大，屬于重度疼痛的手術［11］。肝癌術后急性疼痛的發(fā)生不僅影響患者術后的早期情緒和康復活動，甚且還延遲了術后肝功能的恢復［12］。在本研究中，焦慮組拔出氣管導管后5 min，術后6 h、12 h靜息及活動VAS評分，24 h活動VAS評分，PICA按壓次數(shù)，鎮(zhèn)痛藥物補救次數(shù)顯著高于對照組，表明術前焦慮能夠增加患者術后疼痛的敏感性，尤其在術后24 h內。有研究顯示，焦慮會抑制人體內啡肽物質的分泌，增加了痛覺感受器的敏感性［13］。Cho等［14］研究顯示，術前焦慮與術后VAS評分呈正相關，患者術前焦慮狀況越嚴重，術后疼痛越嚴重，鎮(zhèn)痛藥物使用量也會高于術前低焦慮者。本研究發(fā)現(xiàn)，從VAS評分看，焦慮組患者在24 h內的疼痛程度明顯高于對照組，下床活動時間晚于對照組，可見控制好術前焦慮對于術后早期下床活動有益，進而也縮短了排氣時間和進食時間，實現(xiàn)早期快速康復，這也與以往的研究一致［15］。

術后胃腸道反應包括惡心與嘔吐，術前焦慮被認為與患者術后惡心嘔吐發(fā)生密切相關［8］。本研究結果也顯示，焦慮組胃腸道反應的發(fā)生率高于對照組。有研究報道，術前焦慮狀態(tài)可以導致體內5-羥色胺分泌增加，引起胃排空延遲，導致患者惡心嘔吐［16］。此外，血清ALT和AST作為反映肝細胞損傷的指標，ALT存在于肝細胞胞漿中，肝細胞膜受損時，血清中ALT含量增加。AST存在于肝細胞的線粒體中，血清中AST升高往往提示肝細胞損傷已到細胞器水平。相關研究顯示，ALT和AST水平對肝癌患者術后肝功能的恢復有一定預測作用［17］。然而，術前焦慮是否會影響術后血清中ALT與AST水平鮮見報道。本研究結果顯示，2組術后ALT和AST差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，術前焦慮對肝臟腫瘤患者的術后蘇醒和短期預后可能會產(chǎn)生不利影響，但本研究未能檢測患者圍手術期血液兒茶酚胺的含量，直觀地反映患者的應激狀態(tài)，后續(xù)有待增加這一指標的分析。

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（2023-12-19收稿 2024-02-20修回）

（本文編輯 陸榮展）