〔摘要〕醫(yī)患共同決策是一種道德要求，源于醫(yī)務(wù)人員接受患者或患者家屬的基本權(quán)利，如自主權(quán)、知情同意權(quán)和選擇權(quán)。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共同決策，醫(yī)務(wù)人員和患者擔(dān)任了不同的角色，醫(yī)務(wù)人員的任務(wù)是引入專業(yè)知識(shí)和具體經(jīng)驗(yàn)，為患者提供診斷和治療選擇的多項(xiàng)建議，而患者的任務(wù)是根據(jù)其對(duì)治療效果目標(biāo)、健康價(jià)值、基本權(quán)利等醫(yī)學(xué)和倫理知識(shí)的理解程度，選擇其在共同決策中認(rèn)可的治療方案。從倫理視角出發(fā)，立足于醫(yī)患共同決策，深入分析其倫理意義，圍繞倫理基本要求，從醫(yī)生-患者共同參與模式、醫(yī)生-患者-家屬共同參與模式、醫(yī)生-護(hù)士-患者共同參與模式、醫(yī)務(wù)部介入的高風(fēng)險(xiǎn)病例談話模式、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作模式等多種實(shí)踐模式，展開多角度、深層次的探討，為進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)患共同決策的實(shí)現(xiàn)，提供一些參考依據(jù)。

〔關(guān)鍵詞〕醫(yī)患共同決策；醫(yī)學(xué)倫理；自主權(quán)；知情同意；選擇權(quán)

〔中圖分類號(hào)〕R-052 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕1001-8565（2024）03-0261-05

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 03. 02

*基金項(xiàng)目：長(zhǎng)沙市社科規(guī)劃一般項(xiàng)目“關(guān)于加快長(zhǎng)沙市三級(jí)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的研究”（2021csskkt01）

Multiple modes of doctors-patients shared decision-marking from the ethical perspective

MO Juan1， LIU Jiyang2

（1. Medical Department of the First Hospital of Changsha， Changsha 410005， China；2. Office of Changsha Municipal Health Commission， Changsha 410013， China）

Abstract： The shared decision marking between doctors and patients is a moral requirement，which stems from the basic rights of medical staff to accept patients or their families，such as autonomy，informed consent and choice.In order to achieve the shared decision marking between doctors and patients，medical staff and patients play different roles.The task of medical staff is to introduce professional knowledge and specific experience，provide patients with multiple recommendations for diagnosis and treatment choices，and the task of patients is to choose treatment plans recognized in the shared decision marking based on their understanding of medical and ethical knowledge such as treatment goals，health values，and basic rights. From the ethical perspective，based on the shared decision marking between doctors and patients，this study deeply analyzes its ethical significance. Centering on the basic requirements of ethics，this study explores various practical models such as the doctor-patient joint participation model，the doctor-patient-family joint participation model，the doctor-nurse-patient joint participation model，the high-risk case conversation model of medical intervention，and the multidisciplinary team collaboration model from multiple perspectives and depths，to further promote the implementation of the shared decision marking between doctors and patients and to provide some reference basis.

Keywords： doctor-patient shared decision-marking；medical ethics；autonomy；informed consent；choice

“共同決策”（shared decision marking，SDM）是一種科學(xué)合理的決策模式。在該模型中，醫(yī)生和患者共同決定臨床診斷和治療計(jì)劃，在SDM中，醫(yī)生告知患者治療計(jì)劃的功效、益處和風(fēng)險(xiǎn)；患者告知醫(yī)生其對(duì)疾病和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的看法和擔(dān)憂；最后，醫(yī)患雙方就醫(yī)療過程中的診療問題共同作出正確合理的選擇[1-3]。SDM概念一直被提倡作為一種倫理框架，特別是在對(duì)患者最佳醫(yī)學(xué)治療不確定的情況下可供選擇的作出決定的決策模式。醫(yī)患共同決策（shared decision marking between doctors and patients），描述了醫(yī)務(wù)人員與患者或患者家屬之間的討論、商定過程，旨在就診斷和治療方案達(dá)成雙方共同認(rèn)可、理解和支持的決策方案。本文從倫理視角出發(fā)，立足于醫(yī)患共同決策，深入分析其倫理意義和倫理要求，從多種實(shí)踐模式展開多角度、深層次、廣視角的探討，為進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)患共同決策的實(shí)現(xiàn)，提供一些參考。

1 醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系是一種基本的社會(huì)關(guān)系，融洽互信的醫(yī)患關(guān)系能有效地推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)良性發(fā)展，而醫(yī)患沖突卻常常導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化，當(dāng)矛盾升級(jí)為醫(yī)療糾紛時(shí)，事態(tài)往往進(jìn)一步發(fā)展至復(fù)雜緊張而更難以處理。有研究[4]報(bào)道，醫(yī)生和患者對(duì)醫(yī)療糾紛的促成程度各不相同：86.1%與醫(yī)生有關(guān)，13.9%與患者有關(guān)。對(duì)于醫(yī)生來說，其中溝通不充分（28.80%）是醫(yī)方因素中最突出的因素；對(duì)患者而言，其中對(duì)治療方法的錯(cuò)誤理解（43.48%）是患方因素中最突出的因素。

從倫理視角來看，醫(yī)生和患者都應(yīng)該更多地加強(qiáng)同理心建設(shè)，增進(jìn)相互信任，進(jìn)而共同戰(zhàn)勝疾病。2020年3月，有研究者招募了509名醫(yī)生參與在線調(diào)查[5]，基于不確定性減少理論，該研究從醫(yī)生的角度考察了以患者為中心的溝通（patient-centered communication，PCC）與醫(yī)療沖突之間的關(guān)系，以及感知患者信任、醫(yī)生同理心和專業(yè)知識(shí)的作用，該研究表明，PCC與醫(yī)患沖突呈負(fù)相關(guān)，患者信任在醫(yī)患關(guān)系中起到積極作用，同時(shí)醫(yī)生的同理心更能進(jìn)一步取得患者信任。

近幾十年來，醫(yī)患關(guān)系模式發(fā)生了重大變化，從以醫(yī)生為主導(dǎo)進(jìn)行指導(dǎo)治療決策的家長(zhǎng)式模式轉(zhuǎn)變?yōu)榛谧鹬鼗颊咦灾鳈?quán)的醫(yī)患共同決策模式。醫(yī)患共同決策被描述為患者和醫(yī)生之間的積極對(duì)話，目的是就治療計(jì)劃達(dá)成相互理解和一致意見。醫(yī)患共同決策是一種道德要求，源于醫(yī)務(wù)人員接受患者或患者家屬的基本權(quán)利，如自主權(quán)、知情同意權(quán)和選擇權(quán)。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)他們的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，向患者全面闡述、綜合評(píng)估現(xiàn)有的多種醫(yī)學(xué)選擇方案。因此為實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共同決策，醫(yī)務(wù)人員和患者擔(dān)任了不同的角色，醫(yī)務(wù)人員的任務(wù)是引入專業(yè)知識(shí)和具體經(jīng)驗(yàn)，為患者提供診斷和治療選擇的多項(xiàng)建議，而患者的任務(wù)是根據(jù)其對(duì)治療效果目標(biāo)、健康價(jià)值、基本權(quán)利等醫(yī)學(xué)和倫理知識(shí)的理解程度，選擇其在共同決策中認(rèn)可的治療方案。

2 倫理要求

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對(duì)醫(yī)生提出了更高層次的要求，醫(yī)生不僅要履行一些職責(zé)，更要注重醫(yī)患關(guān)系中的患者個(gè)性化需求，結(jié)合具體患者的各種不同情況進(jìn)行精細(xì)化應(yīng)對(duì)。首先，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者及其家屬，以此保證患者自主作出合理的治療決策。研究[3]表明，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，醫(yī)生對(duì)SDM的強(qiáng)烈傾向反映了他們高度的醫(yī)德意識(shí)、強(qiáng)烈的責(zé)任感和積極的主觀意愿，由此強(qiáng)調(diào)醫(yī)生和患者在交流中應(yīng)彼此真誠(chéng)，相互尊重。其次，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者提供最大利益的診療方案，這要求醫(yī)生在SDM中，為患者提供正確、善于理解、可選的最優(yōu)方案。例如，研究[6]顯示，人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗可預(yù)防90%的由HPV感染引發(fā)的相關(guān)癌癥，基于HPV疫苗的接種而言，顯然對(duì)個(gè)人有益，HPV暴露發(fā)生之前接種更有效。因此，醫(yī)生有責(zé)任對(duì)患者進(jìn)行HPV疫苗和有效策略的宣教和溝通，以傳達(dá)建議背后的科學(xué)和基本原理，推薦符合條件者接種HPV疫苗顯然符合患者的最大利益。最后，在醫(yī)患共同決策中考量患者知情、選擇時(shí)，也應(yīng)關(guān)注到患者對(duì)待風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度。在掌握臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的背景下，醫(yī)生必須經(jīng)常為患者提供不同方案，但不同方案會(huì)有各自相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，不同的患者所承受風(fēng)險(xiǎn)的能力有所差別。研究[7]提出，患者面臨醫(yī)學(xué)治療的風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度在醫(yī)療決策中很重要。因此醫(yī)生的評(píng)估不僅包括對(duì)患者健康狀況的評(píng)估，還包括患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度的評(píng)估。

3 實(shí)施模式

3. 1 醫(yī)生-患者共同參與模式

臨床醫(yī)生和患者之間常存在溝通不夠的現(xiàn)象，包括雙方溝通過程不順暢、溝通信息不充分、醫(yī)生未解釋清楚治療方案，以及患者未向醫(yī)生表達(dá)治療期望值等[8]，通過醫(yī)生-患者共同參與模式，改善臨床醫(yī)患的有效溝通，以此提高患者對(duì)臨床治療的依從性，更有利于形成共同決策。

研究[9]發(fā)現(xiàn)，SDM已成為促進(jìn)以患者為中心的溝通的有用工具，并且高度適用于避孕決策，在避孕咨詢過程中，在很大程度上是通過患者和醫(yī)生之間反復(fù)來回的信息共享和審議，包括優(yōu)先考慮患者自主權(quán)和患者先前存在的偏好等，從而達(dá)到共同決策的目的。研究[10]報(bào)道，對(duì)22名65歲及以上的患有早期乳腺癌的老年女性探討部分乳房照射和全乳照射的決策過程，通過使用醫(yī)生-患者敘述訪談方式，收集定性數(shù)據(jù)展開主題內(nèi)容分析，發(fā)現(xiàn)在提供有關(guān)早期乳腺癌治療方案的信息時(shí)，應(yīng)考慮患者對(duì)副作用的感受，同時(shí)激發(fā)老年患者對(duì)乳腺癌治療的重視程度以及她們的治療目標(biāo)，從而推動(dòng)她們參與到治療決策過程中。國(guó)外有學(xué)者對(duì)耳鳴患者治療的決策過程進(jìn)行了深入研究[11]，發(fā)現(xiàn)不同臨床醫(yī)生對(duì)于處理耳鳴患者的治療效果存在差異，通過加深臨床醫(yī)生和患者之間的接觸、溝通和理解，能夠有效地促進(jìn)真正的共同決策，以此作出確定耳鳴診斷和治療的最佳方案。有研究[12]顯示，通過線上或線下調(diào)查共招募了中國(guó)902名醫(yī)生和1 432名患者（總體回復(fù)率為69.8%），使用中文版醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表（SEGUE）測(cè)量醫(yī)生和患者對(duì)醫(yī)生溝通技巧的看法，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生和患者都認(rèn)為醫(yī)生的同理心技能對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響大于溝通技巧，并且醫(yī)生的共情比他們的溝通具有更大的積極作用。因此，在醫(yī)生-患者共同參與模式中，醫(yī)生的共情有助于幫助患者共同實(shí)現(xiàn)最適合的決策方案。

3. 2 醫(yī)生-患者-家屬共同參與模式

目前，大部分民眾的醫(yī)學(xué)知識(shí)還相當(dāng)匱乏，當(dāng)遇到部分老年或者兒童患者對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)極其不熟悉的情況下，往往需要患者家屬參與一起決策，特別是接受過高等教育和溝通能力較強(qiáng)的家屬，能夠更有利于達(dá)成共同決策意見。例如，兒科中的醫(yī)患共同決策較為復(fù)雜，因?yàn)闆Q策涉及三方：兒童、父母和臨床醫(yī)生。此時(shí)患者家屬的參與就顯得尤為重要，兒科中的大多數(shù)醫(yī)療決策都涉及代理決策者。許多研究建議在醫(yī)生和兒童及其父母之間建立良好的溝通。研究[13]顯示，在管理小兒重癥哮喘時(shí)，聚集了兒科哮喘醫(yī)學(xué)專家、敘事醫(yī)學(xué)專家和患兒家屬，參與者一致認(rèn)為，良好的醫(yī)患關(guān)系會(huì)轉(zhuǎn)化為積極的結(jié)果，并就需要實(shí)施的治療策略達(dá)成共識(shí)。在針對(duì)患有慢性病的老年患者更愿意以何種形式接收有關(guān)其治療選擇和疾病進(jìn)展預(yù)后信息的橫斷面調(diào)查[14]中，研究發(fā)現(xiàn)76%的老年患者選擇了醫(yī)生傳統(tǒng)的口頭交流預(yù)后，并附上書面總結(jié)作為參考，并與家屬分享，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患有慢性病的老年住院患者想知道關(guān)于他們病情的一切信息，愿意討論臨終問題，了解他們的預(yù)后，并參與共同決策。

3. 3 醫(yī)生-護(hù)士-患者共同參與模式

由于患有癌癥的老年患者身體虛弱、認(rèn)知能力下降、合并基礎(chǔ)疾病等原因，使得醫(yī)患在達(dá)成決策的過程中充滿了復(fù)雜性和不確定性，而護(hù)士在支持患者作出合適決策方面的作用越來越重要[15]，護(hù)士的作用主要是激發(fā)患者更具體的健康和社會(huì)護(hù)理需求，尊重患者的喜好和價(jià)值觀，以促進(jìn)以患者為中心的醫(yī)生-護(hù)士-患者共同決策。在疾病治療中，醫(yī)生會(huì)提供比較多的治療選擇方案。例如，乳腺癌有多種治療方式，選擇根治術(shù)還是改良根治術(shù)；選擇術(shù)后放療、術(shù)后化療還是不放療不化療？醫(yī)生負(fù)責(zé)乳腺癌患者從診治到康復(fù)的全過程。護(hù)士為患者提供健康教育等重要信息，了解患者的偏好，并有效促進(jìn)患者和醫(yī)生之間進(jìn)行溝通。研究[16]顯示，在探討研究中國(guó)早期乳腺癌患者對(duì)初次手術(shù)決策的參與度時(shí)，護(hù)士向患者提供醫(yī)療信息、疾病科普和心理支持等，強(qiáng)調(diào)護(hù)士為面臨初次手術(shù)的早期乳腺癌患者在作出治療決策過程中起著非常重要作用。研究[17]提出，風(fēng)濕免疫病中藥物治療選擇方案時(shí)，需要兼顧治療效果和副作用發(fā)生率，提倡在醫(yī)師、護(hù)士及患者的合作下共同制定方案，最終真正踐行“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念。

3. 4 醫(yī)務(wù)部介入的高風(fēng)險(xiǎn)病例談話模式

患者是一個(gè)復(fù)雜的個(gè)體，尤其當(dāng)醫(yī)生面對(duì)一位基礎(chǔ)疾病較多、病情較復(fù)雜、治療措施風(fēng)險(xiǎn)較高、心理較脆弱的患者時(shí)，更需要不同專業(yè)學(xué)科的醫(yī)生們共同集體商議。因此，在面臨病情特殊、復(fù)雜、疑難的患者時(shí)，醫(yī)院常由醫(yī)務(wù)部作為主導(dǎo)，召集各個(gè)專業(yè)的醫(yī)生、患者、家屬、律師等組成談話主體，以患者為中心，開展高風(fēng)險(xiǎn)病例談話，共同抉擇治療方案。高風(fēng)險(xiǎn)病例談話的內(nèi)容包括：疾病診斷、存在風(fēng)險(xiǎn)、可能預(yù)后、可供選擇的診療措施、可替代醫(yī)療方案、需患者及家屬配合的事項(xiàng)等。啟動(dòng)流程為醫(yī)生確定談話病例，填寫《高風(fēng)險(xiǎn)談話申請(qǐng)表》并上報(bào)醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部審核通過后，確定談話時(shí)間和參加人員，由醫(yī)務(wù)部工作人員主持，在醫(yī)患溝通辦公室進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)談話，全程錄音錄像，不僅充分告知患者及其家屬相關(guān)病情、風(fēng)險(xiǎn)等，更體現(xiàn)了醫(yī)院管理部門、醫(yī)生對(duì)患者的高度重視，真誠(chéng)幫助患者及其家屬共同作出決策。研究[18]顯示，醫(yī)院對(duì)老齡人、高危產(chǎn)婦、重癥兒童等開展手術(shù)治療時(shí)，組織高風(fēng)險(xiǎn)談話，能有效地減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)患雙方都能較好地相互理解，更有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共同決策，提升患者滿意度。

3. 5 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式

在危重疾病面前，生命往往是脆弱的，尤其是在難以抉擇的情況下，僅憑單個(gè)科室的力量較難達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)，因此，每一步治療決策常常需要多個(gè)學(xué)科一起討論適合患者的最佳治療方案。醫(yī)院會(huì)組建各種專業(yè)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，共同協(xié)作、齊心協(xié)力地挽救各個(gè)瀕危的生命。

卒中救治都有“黃金時(shí)間窗”，中風(fēng)急救就好比一場(chǎng)接力賽，第一棒是患者及其家屬，家人和親友便成了挽救患者生命的第一決策人。因此，醫(yī)患作好共同決策尤為重要。醫(yī)院設(shè)立專門的卒中急診，推行神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心（包括神內(nèi)、神外、介入、重癥監(jiān)護(hù)）、放射影像及急診醫(yī)學(xué)等多學(xué)科協(xié)作，通過建立快速高效的急性期腦血管病多學(xué)科聯(lián)合救治模式，與患者及家屬充分溝通，為腦血管病急救提供“精準(zhǔn)診療”，為拯救生命、降低病殘爭(zhēng)取黃金時(shí)間。

時(shí)間就是生命，以急性胸痛為主要表現(xiàn)（包括急性心肌梗死等疾病）的急危重癥患者更是如此，醫(yī)院胸痛中心由急診科、心血管內(nèi)科、心胸外科、放射科等多學(xué)科組成，整合資源、通力協(xié)作，采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案，提供診療綠色通道，積極與患者家屬共同決策，為患者搭建起了一條“心”的快速通道，為胸痛患者救治提供全面保障，從而提高胸痛患者救治效果。

HIV感染者因自身常有自卑心理和低落情緒，更需要得到社會(huì)理解和醫(yī)生關(guān)愛，研究[19]顯示，心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）是HIV感染者發(fā)病率和死亡率的主要原因，基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的模式，傳染科醫(yī)生、心血管內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師和營(yíng)養(yǎng)師等加入共同決策，關(guān)注患者社會(huì)心理和身體健康素養(yǎng)等綜合因素，一起參與啟動(dòng)CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并提供可具操作性、考慮周全的建議。

面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜、困難重重的疑難病情，醫(yī)務(wù)人員常常需要運(yùn)用集體的智慧來共同呵護(hù)生命健康，圍繞倫理基本要求，在敬佑生命、救死扶傷的崇高職業(yè)精神引導(dǎo)下，以醫(yī)生-患者共同參與模式、醫(yī)生-患者-家屬共同參與模式、醫(yī)生-護(hù)士-患者共同參與模式、醫(yī)務(wù)部介入的高風(fēng)險(xiǎn)病例談話模式、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作模式等多種實(shí)踐模式，充分考慮患者所需與意愿，醫(yī)患共同決策，真正做到以患者為中心，以健康為目的，使患者的治療獲益最大化，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

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