〔摘要〕“醫(yī)院—社區(qū)”安寧療護(hù)模式涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求方、執(zhí)行方、主導(dǎo)方和籌資方等利益相關(guān)方，分析各利益主體的利益相關(guān)程度、政策影響力和政策執(zhí)行意愿，為晚期癌癥患者獲得連續(xù)、便捷、優(yōu)質(zhì)的安寧療護(hù)提供參考。衛(wèi)健部門和醫(yī)保部門是跨機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)的主要推動(dòng)力量，但二者的推動(dòng)路徑存在差異；財(cái)政部門是政策推行的重要保障者，需要保證其核心利益不受損失；社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是政策推行的重要推動(dòng)因素，但需要政策支持和醫(yī)院帶動(dòng)；醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)行意愿不強(qiáng)，在缺乏激勵(lì)補(bǔ)償機(jī)制的情況下，容易成為政策推行的阻礙因素；患者和家屬是重要受益者，但若缺少宣傳教育和互動(dòng)交流，也會(huì)產(chǎn)生排斥和抵觸情緒。因此需要發(fā)揮政策執(zhí)行部門之間的協(xié)作性和聯(lián)動(dòng)性；創(chuàng)新醫(yī)院發(fā)展模式，引領(lǐng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；促進(jìn)“醫(yī)—醫(yī)”“醫(yī)—患”的互動(dòng)交流和決策共享。

〔關(guān)鍵詞〕“醫(yī)院—社區(qū)”聯(lián)動(dòng)；利益相關(guān)者；安寧療護(hù)；晚期癌癥

〔中圖分類號(hào)〕R192 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕1001-8565（2024）03-0339-08

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 03. 14

*基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)家基金青年項(xiàng)目“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合視域下老年晚期癌癥患者‘醫(yī)院—社區(qū)’聯(lián)動(dòng)下的延續(xù)性姑息照護(hù)模式構(gòu)建及評(píng)價(jià)：基于系統(tǒng)、機(jī)構(gòu)、個(gè)體層面的實(shí)證研究”（72004232）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目“慢性應(yīng)激和家庭功能不良對(duì)失能失智老人照顧者抑郁焦慮癥狀的影響：基于非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷作用機(jī)制研究”（2024KY243）；杭州師范大學(xué)科研啟動(dòng)經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目（KYQD-2023-154）

Stakeholder research on hospice care under the“ hospital-community” coordination

YANG Yilong1， CUI Meng2， ZHAO Xinxin2， LI Na2， WANG Yumei2

（1. School of Public Health， Hangzhou Normal University， Hangzhou 311121， China；2. Ward of Hospice， Shengjing Hospital of China Medical University， Shenyang 110022， China）

Abstract： The “hospital-community” hospice care model involves multiple stakeholders，including demander，executor，leader，and fundraiser of medical and health services. The degree of benefit correlation，policy influence，and implementation willingness of various stakeholders were analyzed to provide reference for terminal cancer patients to obtain continuous，convenient，and high-quality hospice care.Health department and medical insurance department are the main driving forces for cross-institutional hospice care，but there are differences in their driving paths.The financial department is an important guarantor of policy implementation，and needs to ensure that its core interests are not lost.Community medical institutions are an important driving factor for policy implementation，but they require policy support and hospital drive. Medical staff in hospitals and communities，have weak willingness to implement policies，which can easily become obstacles to policy implementation in the absence of incentive and compensation mechanisms. Patients and their caregivers are important beneficiaries，but lack of publicity，education，and interactive communication can also lead to rejection and contradiction. Therefore，it is necessary to leverage the collaboration and coordination between policy enforcement departments，innovate the development model of hospitals，lead community medical institutions，and promote interactive communication and decision-making sharing of “doctor-doctor” and “doctor-patient”.

Keywords： “hospital-community” coordination； stakeholder； hospice care； terminal cancer

0 背景介紹

安寧療護(hù)為患有威脅生命健康的疾病的患者提供積極、整體、多學(xué)科的支持性照護(hù)，通過(guò)有效控制患者疼痛及其軀體癥狀，處理心理—社會(huì)—精神等一系列問(wèn)題，最大限度地改善患者及家屬的生活質(zhì)量和疾病負(fù)擔(dān)[1]?！丁笆奈濉苯】道淆g化規(guī)劃》（以下稱“《規(guī)劃》”）中強(qiáng)調(diào)發(fā)展安寧療護(hù)是我國(guó)“十四五”時(shí)期主要任務(wù)之一：完善安寧療護(hù)多學(xué)科服務(wù)模式，提高臨終患者生命質(zhì)量，為疾病終末期患者提供疼痛及其他癥狀控制、舒適照護(hù)等服務(wù)，為患者及家屬提供心理支持和人文關(guān)懷?；诶淆g化程度加深和癌癥患者人數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)，為晚期癌癥患者提供連續(xù)、全面、優(yōu)質(zhì)的安寧療護(hù)不僅能緩解患者身心癥狀、提高生存質(zhì)量和生存期，還能降低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用[2-3]。因此，在健康老齡化和供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的背景下，為晚期癌癥患者建立科學(xué)有效的安寧療護(hù)服務(wù)模式具有重要的醫(yī)療、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)意義，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面臨的重要任務(wù)和挑戰(zhàn)之一。

由于晚期癌癥患者病情進(jìn)展和疾病負(fù)擔(dān)，他們需要往返于不同場(chǎng)所（醫(yī)院、社區(qū)、家庭）接受延續(xù)性安寧療護(hù)服務(wù)。國(guó)家衛(wèi)健委在《規(guī)劃》中提出要建立醫(yī)院、基層和家庭相銜接的安寧療護(hù)工作機(jī)制和轉(zhuǎn)診流程。實(shí)際上，跨機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)本質(zhì)上是醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部臨床路徑和醫(yī)療資源的合理優(yōu)化配置，但在具體實(shí)施過(guò)程中涉及多個(gè)組織機(jī)構(gòu)及個(gè)人，各相關(guān)主體的角色定位、行為動(dòng)機(jī)、參與程度、利益相關(guān)度及政策影響力各不相同，甚至在不同層面上還可能存在沖突。因此，只有通過(guò)適宜的利益平衡機(jī)制，才能兼顧相關(guān)主體的利益訴求和行動(dòng)顧慮，有效協(xié)調(diào)各方的主觀動(dòng)機(jī)和實(shí)際行為，才有可能滿足晚期癌癥患者安寧療護(hù)延續(xù)性的需求。本研究以沈陽(yáng)市為案例地區(qū)，基于利益相關(guān)者理論，分析健康老齡化背景下跨機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)涉及的不同利益相關(guān)者的態(tài)度與行為，旨在為晚期癌癥患者獲得連續(xù)、協(xié)同、優(yōu)質(zhì)的安寧療護(hù)服務(wù)提供參考。

1 我國(guó)跨機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)現(xiàn)狀及其利益相關(guān)者研究

國(guó)內(nèi)現(xiàn)階段提供安寧療護(hù)的運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)主要包括三類：①公立醫(yī)院內(nèi)安寧療護(hù)病房；②獨(dú)立的安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)（護(hù)理院/寧養(yǎng)院）；③社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（住院或居家）。由于晚期癌癥患者情況嚴(yán)重、家庭結(jié)構(gòu)空巢化、安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)不足等原因，以公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，為患者提供住院醫(yī)療服務(wù)是我國(guó)目前主要的安寧療護(hù)模式。然而，受文化觀念、醫(yī)療資源、和醫(yī)保制度等因素的影響，我國(guó)安寧療護(hù)開展和研究尚處于起步階段，缺乏跨機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)路徑，各類機(jī)構(gòu)的照護(hù)服務(wù)處于獨(dú)立狀態(tài)，導(dǎo)致了“醫(yī)院—社區(qū)”聯(lián)動(dòng)不足以及安寧療護(hù)服務(wù)碎片化的狀態(tài)。

目前，我國(guó)關(guān)于跨機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的利益相關(guān)者研究主要聚焦于政策和人群視域。宏觀層面，大部分研究基于分級(jí)診療制度探討醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作各主體的利益相關(guān)度、政策影響力以及行動(dòng)意愿等[4-6]；微觀層面，研究者主要以慢性病患者為中心，揭示不同診治階段利益相關(guān)者的角色、立場(chǎng)、決策及分工特征等[7-9]。但是與其他慢性病（如高血壓、糖尿病、冠心?。┫啾?，晚期癌癥在病情進(jìn)展、治療形式、生存預(yù)后和疾病負(fù)擔(dān)等方面有其特殊性，跨機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)實(shí)施過(guò)程中也缺乏內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制和外在政策支持。由于跨機(jī)構(gòu)服務(wù)路徑和利益方協(xié)調(diào)機(jī)制的缺失，“醫(yī)院—社區(qū)”聯(lián)動(dòng)下各方的利益差別可能成為實(shí)施延續(xù)性安寧療護(hù)的障礙，無(wú)法形成集體理性的客觀決策，進(jìn)而加重晚期癌癥患者的身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 資料與方法

本研究通過(guò)頭腦風(fēng)暴法、文獻(xiàn)研究法、半結(jié)構(gòu)訪談法以及結(jié)合研究者參與項(xiàng)目調(diào)研的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在識(shí)別和分析跨機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)利益上有密切聯(lián)系的相關(guān)主體及其態(tài)度與行為。

2. 1 資料來(lái)源

2. 1. 1 文獻(xiàn)和政策資料

在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索關(guān)于跨機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和延續(xù)性照護(hù)的相關(guān)文獻(xiàn)，了解我國(guó)相關(guān)領(lǐng)域涉及的利益相關(guān)者的類別與分析維度；從各級(jí)政府及其相關(guān)部門官方網(wǎng)站收集關(guān)于新醫(yī)改、分級(jí)診療、安寧療護(hù)、姑息醫(yī)學(xué)、健康老齡化等相關(guān)的政策文件、統(tǒng)計(jì)年鑒、工作報(bào)告和年終總結(jié)等，了解政策與制度安排。

2. 1. 2 定性訪談

根據(jù)研究目的，項(xiàng)目組與專家討論后制定訪談提綱，于2022年3—4月，對(duì)“醫(yī)院—社區(qū)”聯(lián)動(dòng)下安寧療護(hù)涉及的利益相關(guān)主體進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，如跨機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)的制定者、 機(jī)構(gòu)的管理者、醫(yī)務(wù)人員及患者與其家屬等。

2. 2 研究方法

利益相關(guān)者定義為：任何能夠影響組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)或受到這種實(shí)現(xiàn)影響的團(tuán)體或個(gè)人[10]。目前利益相關(guān)者理論被廣泛應(yīng)用于分析衛(wèi)生組織機(jī)構(gòu)或個(gè)人在政策制定和實(shí)施中的行為、作用和影響，識(shí)別相關(guān)主體希望擁有和已經(jīng)擁有的資源，并已成為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理與衛(wèi)生政策分析等領(lǐng)域重要的研究工具和方法[4-9，11]。

本研究的利益相關(guān)者是指對(duì)跨機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)有某種利益訴求，能在不同程度上影響政策制定或目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，或在一定程度上受到直接影響的組織或者個(gè)人。項(xiàng)目組根據(jù)文獻(xiàn)分析和政策研究，確定“醫(yī)院—社區(qū)”安寧療護(hù)涉及的關(guān)鍵部門及人員，對(duì)相關(guān)主體的職責(zé)分工、利益訴求、擁有資源、利益相關(guān)度、政策影響力和政策執(zhí)行意愿進(jìn)行分析，結(jié)合訪談和觀察資料，探索利益相關(guān)者的態(tài)度、行為以及實(shí)施延續(xù)性安寧療護(hù)所面臨的問(wèn)題。

3 利益相關(guān)者分析

3. 1 利益相關(guān)者的界定和分類

“醫(yī)院—社區(qū)”聯(lián)動(dòng)下安寧療護(hù)模式的構(gòu)建和運(yùn)行涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主導(dǎo)方、籌資方、執(zhí)行方和需求方。具體利益相關(guān)者包括：衛(wèi)生行政部門、財(cái)政部門、醫(yī)療保障部門、醫(yī)院管理者、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員以及癌癥患者和家屬。相關(guān)方界定和分類如下：

①主導(dǎo)方：國(guó)家及地方的衛(wèi)生行政部門是延續(xù)性安寧療護(hù)及其相關(guān)政策的制定者、推行者和監(jiān)督者。通過(guò)制定政策、方針和法規(guī)等對(duì)“醫(yī)院—社區(qū)”安寧療護(hù)模式的發(fā)展進(jìn)行統(tǒng)籌布局，并給予政策傾斜和財(cái)政支持。

②籌資方：財(cái)政部門和醫(yī)療保障部門是安寧療護(hù)相關(guān)醫(yī)療資源的籌集者和分配者。財(cái)政部門是醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)償者與患者醫(yī)保報(bào)銷的支付者，醫(yī)保部門則是醫(yī)保政策的制定者以及醫(yī)保基金的分配者和管理者。財(cái)政部門和醫(yī)保部門在相互協(xié)調(diào)和博弈的過(guò)程中維持和促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置。

③執(zhí)行方：醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅是晚期癌癥患者安寧療護(hù)的實(shí)際提供者，也是“醫(yī)院—社區(qū)”分工協(xié)作政策的具體執(zhí)行者。本研究中執(zhí)行方進(jìn)一步細(xì)分為管理者和醫(yī)務(wù)人員，管理者即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人代表（院長(zhǎng)或醫(yī)院理事會(huì)），醫(yī)務(wù)人員主要是提供安寧療護(hù)的一線臨床工作者。

④需求方：晚期癌癥患者及其家屬是延續(xù)性安寧療護(hù)的目標(biāo)人群和受益者，患者在醫(yī)療服務(wù)的流程、空間和內(nèi)容等方面享受更為便捷和優(yōu)質(zhì)的安寧療護(hù)，也會(huì)減輕家屬的身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3. 2 各利益相關(guān)者的具體分析

基于文獻(xiàn)研究、關(guān)鍵信息檢索，掌握有關(guān)跨機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、延續(xù)性安寧療護(hù)等方面的研究脈絡(luò)以及不同主體的角色定位，結(jié)合深入訪談資料，對(duì)各利益相關(guān)者的職責(zé)、利益、資源以及利益相關(guān)程度、政策影響力和執(zhí)行意愿進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果見表1。

表1中的利益相關(guān)者分析需要注意以下四個(gè)方面：

一是財(cái)政部門和衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門同屬于政策執(zhí)行的宏觀推動(dòng)力量，政策影響力強(qiáng)。然而，財(cái)政部門在跨機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)過(guò)程中的作用與以上部門區(qū)別明顯，主要體現(xiàn)為：依據(jù)相關(guān)政策要求加大對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，與衛(wèi)生行政部門聯(lián)合出臺(tái)相關(guān)績(jī)效措施，通過(guò)相關(guān)激勵(lì)約束措施提高醫(yī)務(wù)人員實(shí)施跨機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)的積極性[4]。例如在調(diào)研中提到：“現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格逐漸跟不上技術(shù)進(jìn)步和成本增長(zhǎng)，尤其是安寧療護(hù)的盈利空間較小，實(shí)現(xiàn)收支平衡難度較大”，導(dǎo)致財(cái)政部門現(xiàn)階段的主要工作是配合其他部門提供財(cái)政支持，難以作為獨(dú)立的政策執(zhí)行方推動(dòng)跨機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)的積極開展。因此，本研究認(rèn)為財(cái)政部門的利益相關(guān)程度不大，政策執(zhí)行意愿不強(qiáng)。

二是由于目前我國(guó)缺少跨機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)的補(bǔ)貼政策和激勵(lì)制度，社區(qū)收入來(lái)源于完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政撥款，服務(wù)量和個(gè)人績(jī)效并不完全掛鉤，醫(yī)務(wù)人員并無(wú)太多時(shí)間和積極性承接下轉(zhuǎn)患者以及相關(guān)的進(jìn)修培訓(xùn)。此外，醫(yī)院和社區(qū)之間并未形成及時(shí)、有效的信息反饋渠道，被訪談的醫(yī)生提到：“和那邊（社區(qū)）醫(yī)生聯(lián)系并沒(méi)有特別多，我們與他們聯(lián)系更多一些，他們回復(fù)我們很少，聯(lián)系很少有后續(xù)的”。因此，本研究經(jīng)綜合考慮，認(rèn)為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員總體上政策執(zhí)行意愿較弱。

三是醫(yī)院管理者是分級(jí)診療過(guò)程中的關(guān)鍵利益相關(guān)者[4，12]，但他們?cè)谘永m(xù)性安寧療護(hù)中的作用可能相對(duì)有限。一方面，由于政策和資金因素，醫(yī)院對(duì)姑息醫(yī)學(xué)的支持和投入相對(duì)較低，延續(xù)性安寧療護(hù)服務(wù)主要由科室主任建立和牽頭。訪談中提出：“醫(yī)院前幾年投入比較多，但近幾年有所縮減；主要是病房主任幫著建立和協(xié)助社區(qū)日常診療”。另一方面，醫(yī)院的主要收入來(lái)源于醫(yī)療和醫(yī)保，下轉(zhuǎn)患者會(huì)失去部分醫(yī)療收入和醫(yī)保資源，科室的收入缺失也并未得到有效補(bǔ)償。盡管作為延續(xù)性安寧療護(hù)的牽頭者和帶動(dòng)者，醫(yī)院管理者與跨機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)的利益相關(guān)程度較大，但執(zhí)行延續(xù)性照護(hù)的意愿可能不強(qiáng)。

四是家屬對(duì)于患者就醫(yī)選擇權(quán)的影響。我國(guó)部分患者并不知道癌癥診斷和病情的嚴(yán)重性，研究者前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者中，有60.1%的人不知情[13]，揭彬等[14]發(fā)現(xiàn)有47.4%的早中期肝癌患者在住院期間被隱瞞診斷。家屬通常根據(jù)自己的認(rèn)知評(píng)價(jià)、就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)濟(jì)條件和文化水平等因素選擇患者的首診以及轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民收入提升，居民對(duì)醫(yī)保報(bào)銷比例的差距以及醫(yī)療價(jià)格的敏感度也可能逐漸降低。綜上所述，雖然延續(xù)性安寧療護(hù)可以為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但是患者家屬政策執(zhí)行意愿并不強(qiáng)。

4 “醫(yī)院—社區(qū)”安寧療護(hù)服務(wù)實(shí)施中存在的問(wèn)題

通過(guò)對(duì)影響利益相關(guān)者態(tài)度和行為的核心變量進(jìn)行矩陣分析，評(píng)價(jià)“醫(yī)院-社區(qū)”安寧療護(hù)服務(wù)面臨的動(dòng)力和阻力，明晰實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題（見表2）。

通過(guò)利益關(guān)聯(lián)程度和政策影響力的矩陣分析，評(píng)價(jià)各利益方對(duì)跨機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)的態(tài)度和行為。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保部門的利益相關(guān)程度大且政策影響力也大，具備與其利益訴求相匹配的政策權(quán)力與執(zhí)行力，是政策的積極推動(dòng)者；財(cái)政部門的利益相關(guān)程度小但政策影響力大，是政策的重要保障者，需要爭(zhēng)取其支持和協(xié)助，否則會(huì)對(duì)“醫(yī)院—社區(qū)”安寧療護(hù)服務(wù)的良性運(yùn)作和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展產(chǎn)生負(fù)性影響；醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的利益相關(guān)程度大，但對(duì)政策影響力有限。管理者一般依據(jù)政策導(dǎo)向調(diào)整機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性產(chǎn)生一定影響，使機(jī)構(gòu)自身利益盡可能實(shí)現(xiàn)最大化。例如家庭醫(yī)生簽約制度不僅可以提升醫(yī)務(wù)人員工作積極性，也可促成患者下沉和分級(jí)診療格局的形成[15]；醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬的利益相關(guān)程度大、利益訴求強(qiáng)烈，但對(duì)政策影響力小。相對(duì)的弱勢(shì)地位使利益方無(wú)法積極參與決策和實(shí)施過(guò)程，因此醫(yī)務(wù)人員會(huì)基于自身利益和發(fā)展，有選擇性地參與和完成機(jī)構(gòu)或領(lǐng)導(dǎo)要求開展的臨床工作，忽視了安寧療護(hù)“以患者為中心”的基本理念和人文關(guān)懷?；颊呒凹覍賱t只能根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀、認(rèn)知水平、教育程度、交通便利度以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等因素，而非基于患者的醫(yī)療需求、價(jià)值偏好和醫(yī)生的專業(yè)建議選擇最優(yōu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及合適的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[16-17]。

采用利益關(guān)聯(lián)程度和政策執(zhí)行意愿的矩陣分析，分析各利益相關(guān)方對(duì)跨機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)的推動(dòng)和阻礙作用。衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的利益關(guān)聯(lián)程度大，執(zhí)行意愿也強(qiáng)，說(shuō)明政策總體目標(biāo)符合各利益相關(guān)方的利益訴求，進(jìn)而有動(dòng)力推動(dòng)和促成跨機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；晚期癌癥患者、醫(yī)院管理者及其醫(yī)務(wù)人員的利益關(guān)聯(lián)程度雖然也大，但是執(zhí)行意愿并不強(qiáng)烈，表明即使作為直接執(zhí)行者和最終受益者，相關(guān)利益方也并非能宏觀地、切身地認(rèn)識(shí)或體會(huì)到這些政策的重要性和惠民性，尤其在缺乏政策支持和臨床路徑的情況下還有可能產(chǎn)生排斥和抵觸；社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和患者家屬的利益相關(guān)程度大，但是執(zhí)行政策意愿較弱，說(shuō)明目前延續(xù)性安寧療護(hù)的推行并不完全符合他們的利益訴求和醫(yī)療預(yù)期。在缺乏激勵(lì)約束機(jī)制和姑息醫(yī)學(xué)認(rèn)知欠缺的情況下[18]，他們?nèi)菀壮蔀椤搬t(yī)院—社區(qū)”聯(lián)動(dòng)下安寧療護(hù)的阻礙因素。

5 對(duì)策建議

如圖1所示，“醫(yī)院—社區(qū)”安寧療護(hù)模式既有推動(dòng)因素，也有阻礙因素，涉及主導(dǎo)方、籌資方、執(zhí)行方和需求方，圖中虛線表明相關(guān)利益方缺失或者聯(lián)結(jié)有待加強(qiáng)。因此，基于宏觀-中觀-微觀層面，相關(guān)建議和措施在盡量避免阻礙者利益受損的同時(shí)，也符合推動(dòng)者的核心利益訴求，保持推動(dòng)和阻礙因素之間的動(dòng)態(tài)平衡，保障延續(xù)性安寧療護(hù)的順利實(shí)施和推廣，達(dá)到政府的政策預(yù)期和患者的服務(wù)預(yù)期。

5. 1 加強(qiáng)政府各部門之間的協(xié)作和聯(lián)動(dòng)

跨機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)不僅需要衛(wèi)生行政部門的主導(dǎo)和推動(dòng)，還需要醫(yī)保、財(cái)政等部門的分工協(xié)作和共同參與。衛(wèi)生行政部門通過(guò)行政化手段對(duì)醫(yī)療體系和資源進(jìn)行整體統(tǒng)籌、規(guī)劃和分配，基于“醫(yī)院—社區(qū)”兩級(jí)差異化功能定位與服務(wù)優(yōu)勢(shì)，為癌癥患者提供連續(xù)、協(xié)同的安寧療護(hù)服務(wù)。本研究相關(guān)的綱領(lǐng)性文件是《健康中國(guó)行動(dòng)-癌癥防治實(shí)施方案（2019—2022年）》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》）和《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》（以下簡(jiǎn)稱《發(fā)展規(guī)劃》）?！秾?shí)施方案》強(qiáng)調(diào)推進(jìn)安寧療護(hù)試點(diǎn)工作；《發(fā)展規(guī)劃》指明加快發(fā)展安寧療護(hù)，增加安寧療護(hù)中心和床位數(shù)量，健全完善不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間定位明確、分工協(xié)作的護(hù)理服務(wù)體系。

醫(yī)保部門作為籌資支付方，應(yīng)綜合考慮區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)需求、居民經(jīng)濟(jì)水平以及醫(yī)?；鸬陌踩缘纫蛩?，依據(jù)以強(qiáng)基層為重點(diǎn)的醫(yī)保發(fā)展戰(zhàn)略，凸顯不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷比例差距，改革醫(yī)保支付方式和支付政策，吸引符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的晚期癌癥患者在社區(qū)獲得適宜的安寧療護(hù)服務(wù)。通過(guò)發(fā)揮更加積極的促進(jìn)作用，醫(yī)保部門可以進(jìn)一步協(xié)同衛(wèi)生行政部門規(guī)劃和推動(dòng)“醫(yī)院—社區(qū)”安寧療護(hù)服務(wù)，使患者和家屬更加主動(dòng)和自發(fā)地適應(yīng)和接受這種制度安排與服務(wù)路徑。

跨機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)的運(yùn)作和發(fā)展也需要財(cái)政部門的密切配合和協(xié)調(diào)支持。顯性方面，財(cái)政部門通過(guò)穩(wěn)定投入和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)撥款，提升社區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)能力，如機(jī)構(gòu)擴(kuò)增建設(shè)、信息共享平臺(tái)構(gòu)建以及全科醫(yī)師進(jìn)修培訓(xùn)等；隱性方面，財(cái)政部門可以與衛(wèi)生行政部門共同建立安寧療護(hù)分工協(xié)作的激勵(lì)補(bǔ)償機(jī)制，例如因?yàn)橄罗D(zhuǎn)患者失去部分醫(yī)療收入和醫(yī)保資源的補(bǔ)償機(jī)制，以及由于承接下轉(zhuǎn)患者增加工作量的績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施延續(xù)性安寧療護(hù)的積極性。

5. 2 創(chuàng)新醫(yī)院的發(fā)展模式、強(qiáng)化醫(yī)院的引領(lǐng)作用

“醫(yī)院—社區(qū)”聯(lián)動(dòng)下的安寧療護(hù)可能意味著醫(yī)院門診量和醫(yī)保資源的流失，在激勵(lì)補(bǔ)償和利益分配機(jī)制缺失的情況下，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)收入下降、醫(yī)生工作積極性降低。研究者認(rèn)為需要重新定位醫(yī)院的發(fā)展模式，放棄舊有的以擴(kuò)大規(guī)模、提高盈利、追求診療數(shù)為核心利益的逐利機(jī)制。首先，醫(yī)院牽頭跨機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)不僅能逐步回歸醫(yī)院應(yīng)有的公益屬性和社會(huì)責(zé)任，還可以借機(jī)創(chuàng)新醫(yī)院發(fā)展理念，摒棄以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向的粗放發(fā)展模式，轉(zhuǎn)變以優(yōu)化分級(jí)診療效率為出發(fā)點(diǎn)的協(xié)同發(fā)展模式。其次，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)安寧療護(hù)壓力較大[19]，導(dǎo)致科室盈利空間較小，收支平衡難度較大。通過(guò)將下轉(zhuǎn)患者量/率、服務(wù)質(zhì)量及患者滿意度等指標(biāo)納入考評(píng)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生職業(yè)價(jià)值與績(jī)效薪酬的匹配。最后，三甲醫(yī)院作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)提供方和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源管理方，醫(yī)院推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的同時(shí)，也可以擴(kuò)大醫(yī)院的輻射范圍、提升人文關(guān)懷的品牌形象以及提高患者認(rèn)可度和滿意度。

由于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的利益關(guān)聯(lián)程度大、執(zhí)行意愿強(qiáng)，“醫(yī)院—社區(qū)”聯(lián)動(dòng)對(duì)社區(qū)安寧療護(hù)的積極影響體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：①充分發(fā)揮醫(yī)院的醫(yī)療資源、管理經(jīng)驗(yàn)、品牌效應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，激活和帶動(dòng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高社區(qū)安寧療護(hù)能力。例如，通過(guò)高水平臨床實(shí)踐和科研教學(xué)平臺(tái)，醫(yī)院可以為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供進(jìn)修和培訓(xùn)機(jī)會(huì)，充實(shí)社區(qū)醫(yī)療隊(duì)伍力量。②醫(yī)院通過(guò)合理下沉晚期癌癥患者，實(shí)現(xiàn)與社區(qū)共享醫(yī)療資源和照護(hù)經(jīng)驗(yàn)。既增加社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)收入和工作積極性，又提高基層醫(yī)療資源的可及性和利用率，避免床位閑置和科室萎縮。③醫(yī)院通過(guò)在區(qū)域內(nèi)的品牌效應(yīng)、競(jìng)爭(zhēng)力和影響力，提升基層安寧療護(hù)能力（業(yè)務(wù)培訓(xùn)、進(jìn)修平臺(tái)、人才引進(jìn)），使晚期癌癥患者享受價(jià)廉、就近的安寧療護(hù)服務(wù)，提高患者和家屬的信任度和滿意度，提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)地位。

5. 3 促進(jìn)“醫(yī)—醫(yī)”“醫(yī)—患”的互動(dòng)交流和共同決策

訪談中發(fā)現(xiàn)社區(qū)承接患者后，醫(yī)院和社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員之間聯(lián)系較少，社區(qū)也較少提供反饋信息。醫(yī)生在訪談中提出：“希望有一個(gè)更大的交流的平臺(tái)；我們跟社區(qū)之間聯(lián)系緊密一點(diǎn)，患者有什么問(wèn)題，可以隨時(shí)咨詢我們，可以互相聯(lián)系一下”。還有醫(yī)生提到“照護(hù)小團(tuán)體”：“如果有網(wǎng)絡(luò)連起來(lái)就好了，我們能隨時(shí)隨地查看患者情況。這邊醫(yī)生和那邊醫(yī)生，加上患者和家屬，可作為一個(gè)小團(tuán)體”。另一方面，項(xiàng)目組在實(shí)地調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，與其他慢性病患者的分級(jí)診療不同[4，9，12]，家屬在晚期癌癥患者轉(zhuǎn)診過(guò)程中擁有部分甚至全部的就醫(yī)選擇權(quán)?？紤]心理壓力以及極端想法或行為，家屬可能對(duì)患者隱瞞病情，獨(dú)自作出治療決策和就醫(yī)選擇。然而，晚期癌癥患者的極端想法或行為（放棄治療、活著沒(méi)意思、自殺行為）跟病情知曉情況并無(wú)相關(guān)[20]。在缺乏患者和醫(yī)生共同參與的臨床決策下，家屬根據(jù)自己的固有認(rèn)知和情感需求作出的就醫(yī)選擇可能會(huì)阻礙患者享受連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、便利的安寧療護(hù)服務(wù)。

促進(jìn)“醫(yī)—醫(yī)”“醫(yī)—患”的互動(dòng)交流和共同決策需要四個(gè)逐次遞進(jìn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一是建立醫(yī)療信息服務(wù)平臺(tái)。利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)和通信技術(shù)建立“醫(yī)—醫(yī)”“醫(yī)—患”信息溝通平臺(tái)，采用遠(yuǎn)程醫(yī)療、線上咨詢、檢查結(jié)果互認(rèn)等方式增進(jìn)互聯(lián)互通。二是強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員之間的分工協(xié)作。圍繞“醫(yī)—醫(yī)”互動(dòng)交流和共享決策，醫(yī)院提供出院后醫(yī)療計(jì)劃，社區(qū)承接后續(xù)安寧療護(hù)服務(wù)。三是重視對(duì)患者家屬的宣傳教育。醫(yī)務(wù)人員以改善就醫(yī)感受和服務(wù)質(zhì)量為抓手，采用多種渠道提高家屬對(duì)延續(xù)性安寧療護(hù)的理解和認(rèn)知，引導(dǎo)家屬理性就醫(yī)。四是促進(jìn)患者及家屬參與臨床決策。由于我國(guó)普遍對(duì)癌癥患者實(shí)行“保護(hù)性醫(yī)療”，家屬往往主導(dǎo)患者的就醫(yī)決策，醫(yī)生較難積極、公開地談?wù)摬∏楹驮\療方案。缺乏共同臨床決策會(huì)產(chǎn)生兩個(gè)不利影響：一是患者喪失決策自主權(quán)會(huì)影響參與治療的積極性和依從性，造成醫(yī)患關(guān)系緊張或家庭矛盾升級(jí)；二是家屬回避交流和討論病情會(huì)弱化癌癥患者家庭功能的積極作用，降低家屬對(duì)于患者的情感支持，破壞彼此間的真誠(chéng)度和信任度。因此，醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)醫(yī)學(xué)教育、人文關(guān)懷、積極溝通等方式建立醫(yī)患信任，建立由患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員組成的決策共享模式，促進(jìn)患者及家屬積極參與安寧療護(hù)決策過(guò)程。

〔參考文獻(xiàn)〕

[1]KELLEY A S，MORRISON R S.Palliative care for the seriously ill[J]. New England Journal of Medicine，2015，373（8）：747-755.

[2]HOERGER M，WAYSER G R，SCHWING G， et al. Impact of interdisciplinary outpatient spe？ cialty palliative care on survival and quality of life in adults with advanced cancer：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Annals of Behav？ ioral Medicine，2019，53（7）：674-685.

[3]MAY P，NORMAND C，MORRISON R S.Eco？ nomics of palliative care for cancer：interpreting current evidence，mapping future priorities for re？ search[J].Journal of Clinical Oncology，2020，38（9）：980-986.

[4]徐芳，王偉，嚴(yán)非.分級(jí)診療背景下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的利益相關(guān)者分析：基于蘇州市兩區(qū)的實(shí)證研究[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2020，23（6）：608-613.

[5]何光秀，湯少梁.分級(jí)診療背景下縣域醫(yī)療共同體建設(shè)中的利益相關(guān)者博弈研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2020，23（13）：1611-1614. HE G X，TANG S L.Game theory on stakehold？ ers in the construction of county-level medical al？ liance under the background of hierarchical diag？ nosis and treatment system[J]. Chinese General Practice，2020，23（13）：1611-1614.

[6]李相榮，湯榕.基于利益相關(guān)者視角下的醫(yī)聯(lián)體模式動(dòng)力和阻力影響因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2018，16（5）：33-35. LI X R，TANG R.Analysis on factors influencing the dynamics and resistance of the medical group model from the perspective of stakeholders[J]. Modern Hospital Management，2018，16（5）：33-35.

[7]黃靖，陳憲澤，林嘉玲.“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理體系的利益相關(guān)者分析[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2021，22（3）：18-23. HUANG J，CHEN X Z，LIN J L. Analysis on the interested parties of “Internet +” community chronic disease management system[J]. Journal of Fujian Medical University （Social Science Edi？ tion），2021，22（3）：18-23.

[8]何敏，江智霞，何興松，等.基于利益相關(guān)者理論的ICU后綜合征全程管理模式探討[J].護(hù)理研究，2021，35（9）：1532-1538. HE M，JIANG Z X，HE X S，et al.Research on the whole-course management model of post-in？ tensive care syndrome based on stakeholder theory[J]. Chinese Nursing Research，2021，35（9）：1532-1538.

[9]晉聰聰，商臨萍.利益相關(guān)者理論在慢性病護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2020，35（23）：102-105. JIN C C，SHANG L P. Application of stake？ holder theory in chronic disease nursing：a review[J]. Journal of Nursing Science，2020，35（23）：102-105.

[10]FREEMAN R E.Strategic management：a stake？ holder approach[M].Cambridge：Cambridge Uni？ versity Press，1984.

[11]王瑩，倪紫菱，周利華，等.基于利益相關(guān)者分析的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實(shí)施策略[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2018，38（7）：5-7. WANG Y，NI Z L，ZHOU L H，et al.Implemen？ tation strategy of modern hospital management system based on stakeholder analysis[J].Chinese Hospital Management，2018，38（7）：5-7.

[12]王清波，胡佳，代濤.建立分級(jí)診療制度的動(dòng)力與阻力分析：基于利益相關(guān)者理論[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2016，9（4）：9-15. WANG Q B，HU J，DAI T.Analysis on the impe？ tus and resistance to tiered health care system：based on the stakeholders theory[J]. Chinese Journal of Health Policy，2016，9（4）：9-15.

[13]YANG Y，SUN G，DONG X，et al.Preoperative anxiety in Chinese colorectal cancer patients：the role of social support，self-esteem and coping styles[J]. Journal of Psychosomatic Research，2019，121：81-87.

[14]揭彬，馬寬生，邱琰.對(duì)肝癌患者隱瞞診斷的可行性調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2019，40（4）：36-38. JIE B，MA K S，QIU D.Investigation on the fea？ sibility of concealment of diagnosis for patients with hepatocellular carcinoma[J]. Medicine and Philosophy，2019，40（4）：36-38.

[15]景日澤，來(lái)曉真，馮黃于飛，等.基于兩水平方差成分模型的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)對(duì)家庭醫(yī)生診療行為和患者醫(yī)療費(fèi)用的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2021，24（4）：392-399. JING R Z，LAI X Z，F(xiàn)ENG H Y F，et al.Impact of contracted service fee on family physicians’practice behaviors and patients’ healthcare cost：a study based on a two-level variance component model[J].Chinese General Practice，2021，24（4）：392-399.

[16]杜濤，劉珍珍，楊嘉領(lǐng).醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2022，39（2）：40-44. DU T，LIU Z Z，YANG J L.Research on the pa？ tients’ choice behavior of preferred medical insti？ tutions in the regional medical association[J]. Health Economics Research，2022，39（2）：40-44.

[17]趙璐，王曉雯，孔祥金，等.行為經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下三甲醫(yī)院患者首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇行為的影響因素調(diào)查[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2021，40（5）：52-55. ZHAO L，WANG X W，KONG X J，et al.Sur？ vey on the influencing factors of choice behavior of first-visit medical institutions of patients in grade： a tertiary hospitals from the perspective of behavioral economics[J]. Chinese Health Eco？ nomics，2021，40（5）：52-55.

[18]吳滿滿，師子秋，白珊珊，等.老年慢性病患者家屬對(duì)緩和醫(yī)療的態(tài)度及影響因素分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2019，25（3）：346-350. WU M M，SHI Z Q，BAI S S，et al.Attitude to？ wards palliative care of family members among el？ derly chronic diseases patients and its influencing factors[J]. Chinese Journal of Modern Nursing，2019，25（3）：346-350.

[19]黃子芯，張崇楷，原彰.我國(guó)安寧療護(hù)試點(diǎn)發(fā)展研究[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2022，36（6）：22-27. HUANG Z X，ZHANG C K，YUAN Z.Research on the development of the pilot of hospice care in China[J].Soft Science of Health，2022，36（6）：22-27.

[20]彭望連，肖棋予.晚期癌癥患者家屬病情告知態(tài)度調(diào)查[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2019，10（19）：64-66. PENG W L，XIAO Q Y.Attitude of family mem？ bers on truth telling for advanced cancer patients[J]. China Health Standard Management，2019，10（19）：64-66.