摘要：隨著運動的多元化發(fā)展和參與運動的人群越來越多，各界對運動性腦震蕩的評估和管理的關(guān)注度越來越高。在此大環(huán)境和背景下，運動性腦震蕩的評估工作逐漸成為醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)工作人員的挑戰(zhàn)和壓力。運動性腦震蕩的本質(zhì)是大腦發(fā)生微創(chuàng)傷，因而對機體的影響多方面的，所以各領(lǐng)域研究人員以腦震蕩的評估方法為基礎(chǔ)進行延伸。文章綜合簡述目前國內(nèi)外關(guān)于腦震蕩的相關(guān)評估方法和運動性腦震蕩的標準化評估工具，意在為運動性腦震蕩發(fā)現(xiàn)與評估提供理論參考。

關(guān)鍵詞：腦震蕩；現(xiàn)狀；運動；評估

隨著大眾對運動的熱愛，現(xiàn)在越來越多年輕人喜愛的項目像橄欖球、飛盤、輪滑、滑雪等得到了發(fā)展。這些項目的出現(xiàn)，導(dǎo)致運動損傷的風險也隨之增加，尤其是腦震蕩的發(fā)生需要我們醫(yī)療工作者重點關(guān)注。

1 運動性腦震蕩概述

運動性腦震蕩不是一類疾病的統(tǒng)稱，而是一個公認的臨床癥狀，其病理生理學(xué)基礎(chǔ)尚不清楚。從字面意義上來說，運動性腦震蕩被描述為機體在運動過程中，大腦因外力作用發(fā)生輕度創(chuàng)傷性損傷時所表現(xiàn)出的一個即時的癥狀。癥狀表現(xiàn)基本可概括為平衡或記憶障礙、意識喪失、眼球運動遲緩、頭痛、精神錯亂、健忘、頭暈、惡心、言語不清、疲勞、對光敏感和睡眠障礙等^[1-2]。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，運動性腦震蕩在當今社會已然成為一個嚴峻的公眾衛(wèi)生問題，每年都有相當數(shù)量的運動愛好者或者專業(yè)運動員受到運動性腦震蕩的危害^[3]。由于運動性腦震蕩發(fā)生的年齡相對較小，如果發(fā)現(xiàn)不及時，患者本身可能會忽視自身的運動風險，隨著自身的運動參與和時間的推移，潛在的損傷可能會朝著不可控的方向發(fā)展^[4]。腦震蕩的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，基本無明顯的影像學(xué)陽性體征，因此，運動性腦震蕩早期的評估至關(guān)重要。

基于上述原因，本文主要就腦震蕩的評估方式進行總結(jié)，主要用于今后在運動中出現(xiàn)腦震蕩時的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，并可以推廣至運動隊中，為運動員的運動生涯提供一定的保障。

2 腦震蕩輔助性評估方法

2.1 視頻回顧分析

對醫(yī)務(wù)人員而言，要求其在賽場上對運動員的腦震蕩情況作出精準判斷是非常困難的。一方面，影響醫(yī)務(wù)人員對賽場上開展腦震蕩評估工作的因素較多，比如醫(yī)務(wù)人員對運動項目本身的不夠了解、腦震蕩癥狀演變、無法用肉眼觀察到的腦震蕩表現(xiàn)、不同情況下腦震蕩癥狀的表現(xiàn)不同以及出現(xiàn)的時間不同；另一方面，在有限的時間內(nèi)開展和精準判斷腦震蕩的評估工作的難度較大，比如運動員對重返賽場的渴望、運動員對腦震蕩癥狀的描述不夠、運動員不了解及時報告癥狀的重要性^[5]。在很多比賽中，發(fā)生腦震蕩的運動員無法在賽場上被及時發(fā)現(xiàn)，遺留了潛在的風險。如何在賽后對運動員進行腦震蕩的篩查也成為相關(guān)研究人員所考慮的問題。

Makdissi等隨機挑選了2012至2013年期間102場比賽視頻，通過對視頻的回顧分析找出了414個損傷事件中可能導(dǎo)致腦震蕩的212個事件，最后證明由這212個事件導(dǎo)致的腦震蕩的發(fā)生率很高，他們認為視頻回顧分析是一種能夠評估腦震蕩發(fā)生的輔助方式^[6]。

對于運動員和整場比賽而言，及時發(fā)現(xiàn)和排除腦震蕩是至關(guān)重要的，這也從側(cè)面突顯出視頻回顧分析輔助評估腦震蕩發(fā)生的實用性和價值，并且能夠發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)腦震蕩的原因，為今后的訓(xùn)練、技術(shù)動作分析提供了一定的參考。

2.2 視覺系統(tǒng)檢查

雖然腦震蕩是最輕微的創(chuàng)傷性腦損傷，但不排除這種輕微的創(chuàng)傷可能會累及視覺系統(tǒng)。視覺系統(tǒng)在人體分布較廣，損傷后容易發(fā)生神經(jīng)生理變化，導(dǎo)致出現(xiàn)視覺系統(tǒng)相關(guān)癥狀和眼球運動功能障礙。因此，基于視覺系統(tǒng)檢查的評估方式越來越多地被應(yīng)用到腦震蕩的檢測和評估中，主要包括King-Devick測試、MULES測試、眼球掃視測試、眼球跟蹤運動測試和雙目匯聚測試^[7]。以上測試內(nèi)容主要集中篩查評估對象的記憶力、注意力、眼球運動控制能力和分辨能力。

2.2.1 King-Devick測試

King-Devick測試由三張帶數(shù)字的卡片組成，評估對象需要在盡可能短的時間內(nèi)閱讀并記下這些數(shù)字，所用的時間和評估過程中所犯的錯誤將被納入最終的評定得分。評估對象在進行測試的過程中要求注意力、語言和眼球運動控制能力共同協(xié)調(diào)工作。所以該項測試在一定程度上反映了評估對象部分大腦功能的現(xiàn)有水平，大腦功能不足的腦震蕩患者因此被暴露出來。

2.2.2 MULES測試

MULES（Mobile Universal Lexicon Evaluation System）測試由54張不同樣的圖片組成，圖片內(nèi)容包括各種水果、常見的物品和動物。評估對象需要對目標卡片進行識別命名、顏色分辨和并對其進行分類。MULES測試法囊括了大腦對眼球運動的控制、情景語義內(nèi)容的識別和解讀。雖然目前MULES測試結(jié)果在正常人和腦震蕩患者之間存在差異，但是否可作為腦震蕩的輔助測試方式還需要更多的實驗研究來佐證。

2.2.3 眼球掃視運動測試

大腦中參與眼球掃視運動的功能區(qū)域主要集中在額葉視野部、背外側(cè)額葉皮層和輔助運動區(qū)等^[8]。Levin等研究發(fā)現(xiàn)當大腦發(fā)生閉合性損傷時，最容易受到累及的區(qū)域是額顳葉和前顳葉^[9]，所以當大腦發(fā)生腦震蕩時，這些區(qū)域也會在損傷發(fā)生的同時受到不同程度的影響，繼而發(fā)生功能障礙?，F(xiàn)有研究結(jié)果顯示，眼球運動障礙是輕度腦損傷患者以及腦震蕩患者的常見癥狀表現(xiàn)^[10-11]。

綜合以上病理生理學(xué)理論基礎(chǔ)和臨床研究成果，眼球掃視運動測試可以作為醫(yī)務(wù)人員評估腦震蕩的輔助工具，但最終結(jié)論的得出還需結(jié)合評估對象的病史。不僅如此，其科學(xué)性和針對性還需在以后的研究和投入使用的工作中進一步完善。

2.2.4 眼球跟蹤運動測試

眼球追蹤運動測試最早由Umeda等人提出，之后逐步應(yīng)用于腦震蕩的評估工作中^[12]?，F(xiàn)有研究觀察結(jié)果顯示，當腦震蕩患者眼球隨著目標物體做圓形軌跡的跟蹤運動時，該類患者對目標物體運動軌跡的把握和預(yù)測能力不夠，眼球運動相對滯后，需要自身進行多次調(diào)整才能勉強跟上目標物體的運動軌跡^[13]。這種不一樣的個體化差異不僅為腦震蕩的評估工作提供了新思路，而且成套的便攜式眼球跟蹤運動捕捉系統(tǒng)也為相關(guān)評估設(shè)備的研發(fā)和利用帶來了商業(yè)價值^[14]。由此可見，眼球跟蹤測試在腦震蕩的評估應(yīng)用中相對成熟可靠，可以作為相關(guān)工作人員的優(yōu)先選擇方式。

2.2.5 雙目匯聚測試

雙目匯聚測試的內(nèi)容是為了試探出評估對象雙目自鼻平面靠近體部的最短成像距離，一般來說正常人的成像距離為5～10 cm，成像距離越長意味著雙目匯聚成像能力不足或成像功能障礙。Samadani等研究比較了結(jié)構(gòu)性腦損傷組、腦震蕩組、非頭部損傷組和健康對照組之間的雙目匯聚差異，研究結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)性腦損傷組患者和腦震蕩組患者雙目匯聚能力不足，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義^[15]。

雙目匯聚測試未來可能會發(fā)展為評估腦震蕩的方式之一，但如何將這種差異從腦損傷組的結(jié)果中個體化獨立出來，需要后續(xù)的研究人員在實驗設(shè)計與干擾因素的排除方面做到更精準細化的把控。雙目匯聚測試可作為腦震蕩的輔助性評估方法，其結(jié)果有一定的參考意義。

輔助性評估方法有一定程度的局限性，該方法只能評估腦震蕩的發(fā)生與否，并不能評估腦震蕩的嚴重程度。但對于運動性腦震蕩而言，此結(jié)果并不能滿足醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)工作者的需求。比如，賽場上的隊醫(yī)不僅要在短時間內(nèi)了解運動性腦震蕩發(fā)生與否，還需要在此期間對其的嚴重程度做出精準判斷。故而研究人員將工作重心逐步轉(zhuǎn)移至該領(lǐng)域的研究中，推動了運動性腦震蕩的標準化評估工具的制定與發(fā)展。

3 運動性腦震蕩標準化評估工具

3.1 SCAT5的研究發(fā)展

2004年11月，McCrory等組成的運動性腦震蕩研究小組在布拉格組織舉辦了第二屆運動性腦震蕩國際研討會，并在會議上提出了運動性腦震蕩標準化評估工具SCAT^[16]。該方法囊括了腦震蕩的分級癥狀檢查、認知狀態(tài)檢查和大腦神經(jīng)功能檢查，當時主要應(yīng)用于公眾群體的教育和醫(yī)務(wù)人員的臨床輔助工作。

2008年11月，McCrory等在蘇黎世舉辦了第三屆運動性腦震蕩國際研討會，在原有的基礎(chǔ)上進行了改良，提出了運動性腦震蕩標準化評估工具SCAT2^[17]_。McCrory等基于對當時實證文獻的回顧總結(jié)，納入了當時研究學(xué)者們對腦震蕩相關(guān)癥狀表現(xiàn)和影響的成果，逐步完善了SCAT評估工具的有效性。與SCAT相比較，SCAT2囊括了8個腦震蕩嚴重程度分級評分、身體體征評分、認知功能評分、Maddocks問題調(diào)查評分、平衡能力評分、Glasgow昏迷量表、延遲性單詞回憶和簡單的身體協(xié)調(diào)能力評估^[18-22]。SCAT2每部分評分內(nèi)容相對獨立，各部分評分總和為100分。SCAT2評估法主要優(yōu)點在于將運動性腦震蕩的嚴重程度和身體現(xiàn)階段狀態(tài)數(shù)據(jù)化，醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)工作者通過對總分和各部分內(nèi)容評分的分值結(jié)果分析即可初步判斷評估對象目前發(fā)生運動性腦震蕩的整體狀態(tài)。結(jié)合SCAT評估內(nèi)容不難發(fā)現(xiàn)，SCAT2評估內(nèi)容不局限于對腦震蕩程度的了解，更多地開始關(guān)注運動性腦震蕩對機體造成的損害程度評估，便于相關(guān)工作者對個體運動能力和運動能否做出判斷。由于該方法操作簡單，結(jié)果客觀，也可以作為非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員評估判定運動性腦震蕩的實用性工具。

2012年11月，McCrory等在蘇黎世舉辦了第四屆運動性腦震蕩研討會，該會議對SCAT2進行了進一步的制定與修改，提出了SCAT3以及供非醫(yī)學(xué)背景工作者使用的Pocket CRT^[23]。SCAT3的提出主要參考Guskiewicz等對運動性腦震蕩相關(guān)文獻的系統(tǒng)性回顧，一方面完善了SCAT2的評估內(nèi)容，另一方面主張并提出了針對13歲以下兒童運動性腦震蕩的評估方法Child-SCAT3^[24]。SCAT3移除了SCAT2中的部分評估量表，并對其余評估內(nèi)容做出了細化與調(diào)整。SCAT3具體內(nèi)容包括腦震蕩的急性指征、腦震蕩的潛在指征、Glasgow昏迷量表、Maddocks問題調(diào)查評分、病史調(diào)查、腦震蕩相關(guān)癥狀檢查、認知功能評分、頸部檢查、平衡能力檢查和協(xié)調(diào)能力檢查^[25]。由此可見，SCAT3更加注重對評估對象本身身體狀況的評估與了解。在當時的研究成果和背景下，尚無明確文獻能夠支持SCAT2中的8個腦震蕩嚴重程度評分和最后總分能夠反映腦震蕩嚴重程度的有效性和科學(xué)性，這可能是McCrory等在研究制定SCAT3時移除了這兩部分內(nèi)容的主要原因。不過SCAT3依然延用了SCAT2中其余的評分內(nèi)容，并在此基礎(chǔ)上增加了新的內(nèi)容。

2016年10月，專家學(xué)者們在柏林召開的第五屆運動性腦震蕩研討會上提出了運動性腦震蕩最終修訂版評估工具SCAT5以及CRT5^[26]。SCAT5歷經(jīng)了5輪激烈的討論和改進，由當時世界上多名在腦震蕩領(lǐng)域取得杰出成就的專家學(xué)者共同研究制定。最終該評估工具具體內(nèi)容定為腦震蕩癥狀量表即時記憶測試、注意力測試、平衡測試、步態(tài)測試和協(xié)調(diào)性測試^[27]。SCAT5評估內(nèi)容除對腦震蕩嚴重程度了解以外，還涉及對大腦主要功能受損的判斷。大腦作為人體的高級神經(jīng)中樞與人體正常的功能活動息息相關(guān)，把控著人體記憶、運動控制和精細動作等。SCAT5評估內(nèi)容有利于醫(yī)務(wù)人員對評估對象身體綜合運動能力與運動能否的把控，這也是SCAT5作為運動性腦震蕩標準化評估工具的特色。

3.2 CRT5的研究發(fā)展

CRT5的制定與發(fā)展起源于SCAT2，主要為非醫(yī)學(xué)背景工作者評估運動性腦震蕩設(shè)計。專家學(xué)者們分別在第四屆和第五屆運動性腦震蕩研討會上對SCAT2進行了制定與修改，并將其更名為Pocket CRT最終發(fā)展為CRT5^[28]。該方法擴大了評估內(nèi)容，主要通過可以觀察到的癥狀或跡象來識別腦震蕩，比如意識喪失、運動不協(xié)調(diào)、頭痛、頭暈以及視力障礙。CRT系列有別于SCAT系列的是，CRT新增了很多危險的示警信號和相關(guān)處理建議。例如，當評估對象出現(xiàn)了精神混亂、反復(fù)嘔吐、癲癇發(fā)作或抽搐時，這可能表明需要緊急送往醫(yī)院接受治療。研究人員還明確說明了如何處理疑似腦震蕩的運動員，例如不要移動運動員，不要摘下護具等。

4 結(jié)束語

綜上所述，運動性腦震蕩是一種當今社會流行的潛在危害，早期的發(fā)現(xiàn)與嚴重程度的判斷對受累群體而言至關(guān)重要。無論是視頻回顧分析、視覺系統(tǒng)檢查還是標準化評估工具的使用，皆有助于運動性腦震蕩的了解發(fā)現(xiàn)和嚴重程度的判斷，相關(guān)工作人員應(yīng)結(jié)合工作環(huán)境和背景選擇合適的方法。

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