【摘 要】 腧穴是一個三維立體的結(jié)構(gòu)，臨床應(yīng)用時往往需要針具以一定的角度刺入腧穴一定的深度，而刺激到不同層次的組織結(jié)構(gòu)，從而發(fā)揮不同的臨床效應(yīng)。文章通過經(jīng)典文獻(xiàn)回顧、不同深淺/角度針刺的穴效關(guān)系臨床研究和不同刺法的穴效關(guān)系機(jī)制研究等方面，探討腧穴的不同組織結(jié)構(gòu)對腧穴效應(yīng)的影響。并提出理解腧穴主治時，需基于腧穴的立體結(jié)構(gòu)與刺法，具體表述其同一腧穴不同刺法刺激到不同的組織結(jié)構(gòu)可治療的具體病癥，以期進(jìn)一步加深對腧穴的認(rèn)識。

【關(guān)鍵詞】 穴位；立體結(jié)構(gòu)；針刺深淺；針刺角度

【中圖分類號】R245

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2024）17-0018-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.17.zgmzmjyyzz202417006

View of Acupoint Baseded on Three-dimensional Structure and Needling Techniques

LIN Yuanquan CHEN Caiyi^*

Acupuncture and Moxibustion College，F(xiàn)ujian University of Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350122，China

Abstract：Acupoint is a three-dimensional structure. In clinical application， it is often necessary for needles to penetrate into acupoints at a certain angle and to stimulate different levels of tissue structure， thus exerting different clinical effects. This paper discusses the influence of different tissue structures of acupoints on acupoints’ effect through the review of classical literature， the clinical study of acupoints’ effect relationship with different depths/angles and the mechanism study of acupoints’ effect relationship with different needling methods. It is suggested that when understanding the indications of acupoints， it is necessary to express the specific diseases that can be treated by stimulating different tissues and structures at the same acupoint based on the three-dimensional structure and needling methods of acupoints， in order to further deepen the understanding of acupoints.

Key words：Acupoints; Stereo Structure; Acupuncture Depth; Needle Insertion Angle

穴位是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的特殊部位，既是疾病的反應(yīng)點(diǎn)，又是針灸臨床的刺激點(diǎn)。穴位的定位歷來都很受重視，也制定了《腧穴名稱與定位》的國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T 12346-2006），但穴位定位多是借助人體表面縱橫結(jié)合的二維結(jié)構(gòu)進(jìn)行定位，穴位主治也是基于臨床經(jīng)驗(yàn)的匯總，雖有描述穴位下的組織結(jié)構(gòu)，但對針刺入何種深度、何種方向到達(dá)何種組織來治療何種疾病的說明還比較少。而臨床治療疾病時需要應(yīng)用針具刺入皮膚到達(dá)一定深度而發(fā)揮療效，因此，很多人認(rèn)為穴位是一個立體的結(jié)構(gòu)。嚴(yán)振國教授^［1］曾經(jīng)通過解剖對穴位下的結(jié)構(gòu)進(jìn)行過一些研究，結(jié)果表明穴位是由多種組織共同組成的立體的空間結(jié)構(gòu)。已有實(shí)驗(yàn)^［2-3］證實(shí)同一穴位不同深度因刺激的結(jié)構(gòu)不同而導(dǎo)致抗炎效果有差異。本文以穴位的三維結(jié)構(gòu)為視角，通過古文獻(xiàn)、臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究等來探討對穴位的認(rèn)識，以期能夠更好地服務(wù)于臨床。

1 刺有淺深的古代針灸診療觀

對穴位的認(rèn)識，古人根據(jù)臨床實(shí)踐得到了很多經(jīng)驗(yàn)。《素問·刺要論》曰：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道?！?這是針灸治病的基本指導(dǎo)原則，根據(jù)疾病位置的淺深，針刺適當(dāng)?shù)纳疃取！端貑枴庋ㄕ摗吩疲骸皻庋ㄖ?，游針之居?！毖ㄎ皇墙?jīng)氣聚集的場所，也是針刺刺激的地方，臨床治療時根據(jù)疾病不同情況通過刺穴之不同深淺，調(diào)動經(jīng)氣而使氣至病所。在冶煉技術(shù)落后的新石器時代，針灸治療多是用砭石刺激“以痛為腧”的阿是穴，由于工藝落后，粗糙的砭石只能治療淺表疾病。隨著冶金術(shù)的發(fā)明，由青銅制作的針具出現(xiàn)后，于是有了可以治療不同疾病不同層次的九針，醫(yī)家對穴位的認(rèn)識在實(shí)踐中逐漸加深?！鹅`樞·官針》曰：“九針之宜，各有所為，長短大小，各有所施，不得其用，病弗能移。”根據(jù)病位的深淺選擇不同的針具對治療疾病有著重要作用?！鹅`樞·九針十二原》曰：“九針之名，各不同形……镵針者……去瀉陽氣；員針者……揩摩分間，不得傷肌肉者，以瀉分氣；鍉針者……主按脈，勿陷以致其氣；鋒針者，刃三隅以發(fā)痼疾，鈹針者，末如劍鋒，以取大膿……長針者，鋒利身薄，可以取遠(yuǎn)痹……故針陷脈則邪氣出，針中脈則濁氣出，針太深則邪氣反沉、病益。故曰：皮肉筋脈，各有所處?！奔膊⌒再|(zhì)、病位深淺和針刺深度有著密切關(guān)系。對于熱在肌表，常用镵針淺刺以瀉表熱；對于邪在肌肉，則用員針按壓肌表以瀉邪氣；對于邪在血脈，可用鍉針按脈祛邪或用鋒針開瘀瀉熱、刺絡(luò)放血；對于深邪久痹，則用長針深刺祛邪除痹?？梢姽湃藢ρㄎ皇且粋€立體結(jié)構(gòu)已經(jīng)有了初步的認(rèn)識，并用于疾病治療。

后世醫(yī)家在原有基礎(chǔ)上，總結(jié)出穴位的安全深度，再根據(jù)不同疾病選擇穴位深度?！夺樉拇蟪伞氛J(rèn)為，風(fēng)池穴的常規(guī)針刺深度為“一寸二分”，但由于臨床上疾病的不同，針刺深度也會根據(jù)實(shí)際情況有“三分”“五分”和“一寸半”的不同。《針灸大成》中治療頭痛時，“風(fēng)池針刺三分深”，而在治療癱瘓時，“風(fēng)池……各刺五分隨后瀉”。說明古人在不斷總結(jié)細(xì)化疾病和穴位的關(guān)系，認(rèn)識到因疾病不同，針刺深度也會隨之改變。

2 不同深淺針刺的穴效關(guān)系臨床研究

現(xiàn)代醫(yī)家通過不斷的臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)穴位下不同層次結(jié)構(gòu)對疾病療效有影響。韓桂華等^［4］發(fā)現(xiàn)B超下穴位埋線于深層的肌肉層和淺層的脂肪層均可改善女性腹型肥胖且安全；肌肉層穴位埋線對腹型肥胖及排便功能的改善優(yōu)于脂肪層穴位埋線。鄭敏麟等^［5］在治療慢性腹瀉時發(fā)現(xiàn)穴位注射足三里（3±0.5）cm的效果比注射足三里（0.8±0.3）cm好，穴位注射的深淺是影響臨床療效的一個關(guān)鍵性因素。Baldry^［6］發(fā)現(xiàn)深刺對于肌筋膜疼痛綜合征伴有神經(jīng)根壓迫痛的患者療效較好，而淺刺法對多數(shù)未伴有神經(jīng)根壓迫痛的患者具有比較好的效果，神經(jīng)根位置較深，淺部取穴達(dá)不到病變部位，所以病位深淺和取穴深淺有著密切關(guān)系。Ceccherelli等^［7］在治療腰肌筋膜疼痛時發(fā)現(xiàn)深刺于肌肉的效果較淺刺于皮膚下2 mm好。同樣說明取穴深度和病證有著非常重要的關(guān)系。張昕等^［8］發(fā)現(xiàn)使用透穴針刺2寸加內(nèi)外膝眼刺入關(guān)節(jié)腔的深刺法效果優(yōu)于常規(guī)刺0.8～1.2寸的淺刺法。有研究^［9］在用風(fēng)池治療頭痛時發(fā)現(xiàn)針刺深度為45～55 mm的深刺療法對于延遲頭痛的復(fù)發(fā)要顯著優(yōu)于針刺深度為20～25 mm的淺刺療法。以上研究發(fā)現(xiàn)相同的穴位，針刺深淺的不同，臨床效果也不同，這可能與病位深淺有關(guān)。不管深刺還是淺刺，都能治療相應(yīng)的疾病，但在臨床上要根據(jù)疾病性質(zhì)和嚴(yán)重程度來判斷其病位深度，病位深則取穴深，病位淺則取穴淺，如此才能得到良好療效。

3 不同角度針刺的穴效關(guān)系臨床研究

除了針刺深度，針刺方向、角度的改變也會導(dǎo)致臨床療效的不同。鄭魁山^［10］常用風(fēng)池穴和天宗穴通過不同針刺方向可引發(fā)針感傳導(dǎo)的不同，從而治療相當(dāng)?shù)募膊?。邱曼?sup>［^11］發(fā)現(xiàn)斜刺進(jìn)針法針向病所治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效優(yōu)于常規(guī)直刺進(jìn)針法。有研究者^［12］發(fā)現(xiàn)針刺三陰交治療痛經(jīng)大鼠時平刺法在改善子宮微循環(huán)方面較直刺效果好。楊兆鋼^［13］用芒針深刺秩邊穴根據(jù)疾病的不同而變換角度、方向和深度等來治療泌尿生殖系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病，針尖指向會陰部，深4～5寸可治療遺尿、陽萎、早泄；針尖斜向肛門，深4～6寸可治療慢性結(jié)腸炎、脫肛、痔瘡。而同是秩邊穴，李孟漢等^［14］研究發(fā)現(xiàn)秩邊進(jìn)針，斜向腰俞穴深處針刺，透刺至奇神經(jīng)節(jié)，治療原發(fā)性痛經(jīng)有很好的效果。有學(xué)者^［15］發(fā)現(xiàn)芒針透刺療法對腦卒中后肩手綜合征的臨床療效優(yōu)于常規(guī)針刺療法。張燦等^［16］研究發(fā)現(xiàn)芒針針刺秩邊時針刺角度與矢狀面呈20°角并讓會陰部有得氣感，對治療脊髓損傷后尿潴留方面較毫針針刺療效更優(yōu)。因此，治療疾病時，針刺某些腧穴可根據(jù)疾病性質(zhì)和位置改變針刺角度和方向以更好地發(fā)揮其治療作用。

4 腧穴效應(yīng)需基于腧穴的立體結(jié)構(gòu)與刺法

穴位不僅僅是一個輸注臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的體表點(diǎn)，而是一個立體結(jié)構(gòu)，需根據(jù)疾病情況、病位深淺等因素進(jìn)行不同角度/深淺的刺激。《針灸大成》曰：“蓋肌肉有淺深，病去有遲速，若肌肉厚實(shí)處，則可深，淺薄處，則宜淺?！碑?dāng)疾病在淺層或者組織結(jié)構(gòu)瘦薄時，施術(shù)者應(yīng)該淺刺，疾病在深層或者組織結(jié)構(gòu)肥厚時，施術(shù)者應(yīng)該深刺。

4.1 腧穴的立體結(jié)構(gòu)與刺法的效應(yīng) 毫針針刺同一個穴位，其主治病癥，或者說其作用部位，更多地取決于針尖所及的位置，而不是體表的進(jìn)針點(diǎn)^［17］。例如，臨床上單純針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療變應(yīng)性鼻炎，常選用下關(guān)穴、“蝶腭”穴、顴髎穴三穴進(jìn)針，刺向的目標(biāo)都是蝶腭神經(jīng)節(jié)，可獲得相同的臨床療效，這時針灸醫(yī)生會很自然地將這三穴視為同一個穴，而不是三個不同的穴^［17］。傳統(tǒng)腧穴概念僅適用于毫針直刺，這樣才能描述一個腧穴時，其體表定位與深刺組織才能對應(yīng)。許軍峰等^［18］取秩邊穴使針尖朝向前列腺區(qū)，針深0.5～0.8寸的深刺法治療前列腺增生癥，同僅刺入皮下的淺刺法比較，發(fā)現(xiàn)深刺療效優(yōu)于淺刺。實(shí)驗(yàn)^［19-20］表明在超聲影像圖下針刺環(huán)跳治療坐骨神經(jīng)損傷時，針刺深度為12～14 mm且針刺至坐骨神經(jīng)干的深刺組的效果要優(yōu)于針刺至肌肉層不觸及神經(jīng)干、深度為5～8 mm的淺刺組，電針深刺“環(huán)跳”穴能明顯改善坐骨神經(jīng)功能，有助于坐骨神經(jīng)損傷運(yùn)動功能的恢復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)纖維的修復(fù)，抑制神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡。孫雪儀等^［21］發(fā)現(xiàn)天樞穴皮部刺激能升高結(jié)腸內(nèi)壓，而針刺全層結(jié)構(gòu)則抑制其運(yùn)動，且天樞穴區(qū)針刺每單一層次組織均產(chǎn)生類似的效果。任杰等^［22］發(fā)現(xiàn)直刺內(nèi)關(guān)穴使針尖到達(dá)肌肉的深層預(yù)處理能夠有效對抗房顫，縮短房顫持續(xù)時間，其療效優(yōu)于平刺內(nèi)關(guān)穴僅到達(dá)皮下的淺層預(yù)處理。崔晶晶等^［23］發(fā)現(xiàn)后三里深刺至肌肉層對慢性炎性痛大鼠能更明顯的提高機(jī)械痛閾，而淺刺至皮下組織對熱痛閾的提高更顯著。Silva等^［24］在研究不同穴位深度和針下電針的抗傷害效應(yīng)時發(fā)現(xiàn)電針刺激的效果不僅取決于針下電流密度的空間分布，還取決于腧穴部位或針刺深度。可見同一腧穴，因針刺深度不同、角度不同，刺激的組織結(jié)構(gòu)也不同，使得其臨床效應(yīng)也不一樣，這些都說明腧穴的效應(yīng)取決于針刺穴位的組織結(jié)構(gòu)。因此，認(rèn)識腧穴，需基于腧穴的立體結(jié)構(gòu)與刺法，而不是僅僅依賴于表面的進(jìn)針點(diǎn)。

4.2 不同刺法的穴效關(guān)系機(jī)制研究 現(xiàn)代研究^［25］發(fā)現(xiàn)，穴位中包括環(huán)層小體、觸覺小體、美克爾感受器及魯菲尼小體等感受器。針灸等治療手段通過機(jī)械力、溫度和傷害刺激，激活這些感受器，進(jìn)一步將各種刺激轉(zhuǎn)化為電信號，再經(jīng)過傳入纖維傳至中樞，借助于神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫三大系統(tǒng)釋放出相關(guān)物質(zhì)來治療疾病。

穴位不同深淺的組織結(jié)構(gòu)其起效機(jī)制也不同。如皮膚中有許多游離神經(jīng)末梢和溫度感受器，它們主要由Aδ和C纖維傳導(dǎo)信息，而刺激皮膚可激活這些傳導(dǎo)纖維；皮下結(jié)締組織穴位處肥大細(xì)胞數(shù)量多于非穴處，針刺時穴位處肥大細(xì)胞脫顆粒率明顯提高，釋放大量具有廣泛生物活性的物質(zhì)，如 P物質(zhì)、5-羥色胺等，引起神經(jīng)傳入，從而得到治病效果^［26］。另外，有學(xué)者^［27］發(fā)現(xiàn)肌肉及皮膚感受野的分布并非均勻一致的，而是均有特定的密集區(qū)域。穴位和經(jīng)脈與這些密集區(qū)有密切關(guān)系，提示穴位的實(shí)質(zhì)即為傳入神經(jīng)末梢集中的區(qū)域，這些密集的傳入纖維在針刺時誘發(fā)針感及循經(jīng)感傳，并成為針刺取效的物質(zhì)基礎(chǔ)。針刺入肌肉會使患者產(chǎn)生酸脹重感。研究^［28］發(fā)現(xiàn)重脹感主要由Ⅲ類纖維傳導(dǎo)，酸感則主要由Ⅳ類纖維傳導(dǎo)。而骨骼肌中存在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ這4類傳入神經(jīng)纖維，因此針刺通過激活肌肉中的Ⅲ、Ⅳ類纖維而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果也是有可能的。針刺到血管時，由于血管壁上分布有豐富的游離神經(jīng)末梢，小動脈附近有血管旁游離末梢和血管旁包囊感受器，另外還見到與血管伴行的無髓神經(jīng)小束等。血管的感覺沖動可到達(dá)大腦兩半球的皮層。針刺到血管，可能激活交感神經(jīng)纖維有關(guān)。針刺直接刺激到神經(jīng)干、支，多會產(chǎn)生麻電感或向神經(jīng)支配區(qū)域傳導(dǎo)的觸電感，如深刺環(huán)跳時易刺激到坐骨神經(jīng)干而產(chǎn)生下肢麻電感，針刺到足三里處的腓深神經(jīng)時麻電感傳到足背，針刺到內(nèi)關(guān)處的正中神經(jīng)時麻電感放射到中指等^［29］。秩邊透刺奇神經(jīng)節(jié)通過激活交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)來達(dá)到治療作用^［14］。

相同穴位下不同組織結(jié)構(gòu)的電針刺激存在效應(yīng)量的差異，不同的組織結(jié)構(gòu)在決定經(jīng)穴特異性中起著關(guān)鍵作用^［30］。有學(xué)者^{［2， 31］}研究發(fā)現(xiàn)深部電針刺激能夠達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，是因興奮肌肉A纖維，激活脊髓背角的低閾值機(jī)械性神經(jīng)元（low threshold mechanical neuron，LTM），從而抑制脊髓背角廣動力型神經(jīng)元（wide dynamic range neuron，WDR）的自發(fā)放電發(fā)揮作用，淺部的艾灸和穴位涂抹辣椒素等皮膚刺激是通過激活C纖維而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。Nature期刊上刊載的LIU S等^［3］在研究電針的抗炎作用時發(fā)現(xiàn)不僅存在穴位特異性，其效應(yīng)還取決于刺激強(qiáng)度和針刺的深度，以0.5 mA的低強(qiáng)度電針刺激足三里深筋膜層可通過激活迷走神經(jīng)-腎上腺軸起到全身抗炎效應(yīng)，而足三里淺表皮內(nèi)0.5 mA電針刺激則沒有產(chǎn)生抗炎作用，是因?yàn)镻ROKR2標(biāo)記的背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元（dorsal root ganglion neuron，DRG）能夠支配深部肢體組織，包括骨骼和骨骼肌，但不支配皮膚表皮。這為針刺不同深度產(chǎn)生不同效應(yīng)提供了神經(jīng)解剖學(xué)解釋。正是由于不同層次組織結(jié)構(gòu)不同，刺激時激活感受器不同、引發(fā)傳導(dǎo)通路不同，使得在治療時產(chǎn)生的效果也不同，醫(yī)者在進(jìn)行臨床治療時應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度、病位深度來決定針刺深度。

5 小結(jié)

綜上所述，穴位不只是人體表面的一個二維結(jié)構(gòu)，而是根據(jù)治病需要使針刺入皮膚，通過改變針刺角度或深度到達(dá)不同組織而發(fā)揮療效的立體結(jié)構(gòu)。古人認(rèn)為“病有浮沉，刺有淺深”，針刺深淺應(yīng)根據(jù)疾病性質(zhì)和位置決定；后代醫(yī)家根據(jù)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)針刺穴位的角度和方向亦能影響療效，這主要和針尖刺激到的穴位組織結(jié)構(gòu)有關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)家通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)不同深淺、角度的刺法，刺激到同一腧穴的不同組織結(jié)構(gòu)是腧穴效應(yīng)的基礎(chǔ)，但其背后的效應(yīng)機(jī)制研究還處在探索階段，對刺入同一個穴位下不同組織結(jié)構(gòu)，或者不同穴位下同一個組織結(jié)構(gòu)的療效研究還很少，在探索穴位下不同組織結(jié)構(gòu)與治療不同疾病的關(guān)系任重而道遠(yuǎn)。

而現(xiàn)在臨床對腧穴的認(rèn)識多注重腧穴體表定位，而涉及同一體表定位下，不同刺法刺激到不同組織產(chǎn)生不同的效應(yīng)尚未引起足夠的重視，例如理解秩邊穴的主治時，需結(jié)合具體刺法刺激到具體的組織結(jié)構(gòu)，直刺1.5～2.5寸的肌肉層可治療腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛、梨狀肌綜合征等，斜刺向肛門針深4～6寸的肌肉層可治脫肛、痔瘡等肛腸疾病，針刺至奇神經(jīng)節(jié)可治原發(fā)性痛經(jīng)。而不是籠統(tǒng)的描述秩邊穴可治療以上這些病癥，不談具體的刺法與刺激到的具體組織結(jié)構(gòu)。這樣基于腧穴的立體結(jié)構(gòu)與刺法理解腧穴的治療效應(yīng)，才對臨床更有指導(dǎo)意義。

因此，對于腧穴的認(rèn)識，要有三維立體結(jié)構(gòu)的觀念，而不僅僅是體表的定位點(diǎn)或進(jìn)針點(diǎn)。在描述某一體表位置的腧穴功效主治時，不能僅僅描述其可治療哪些病癥，還需基于腧穴的立體結(jié)構(gòu)與刺法，具體表述其同一腧穴不同刺法刺激到不同的組織結(jié)構(gòu)可治療的具體病癥。這可能也是今后經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)相關(guān)教材建設(shè)中表述腧穴主治時需要注意的問題。對針灸臨床或?qū)嶒?yàn)研究也有一定的啟示意義，在描述相關(guān)腧穴的干預(yù)時，特別是基于何種針灸干預(yù)，刺激到具體何種組織結(jié)構(gòu)的表述要詳細(xì)而具體，比如可以借助肌骨超聲等儀器明確刺激腧穴下的組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上開展臨床與基礎(chǔ)研究，對今后更全面地認(rèn)識腧穴的主治規(guī)律大有裨益。因此，基于腧穴的立體結(jié)構(gòu)與刺法，研究穴位下組織結(jié)構(gòu)和疾病之間的作用規(guī)律，進(jìn)一步闡述在立體結(jié)構(gòu)視角下的腧穴主治特點(diǎn)，以更好地為針灸臨床提供參考，是針灸研究未來需要加以重視的一個問題。

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（收稿日期：2023-12-06 編輯：劉 斌）